Asuhan Keperawatan Pada Ny.C dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di Kelurahan
Harjosari II Lingkungan IX Kecamatan Medan Amplas
Karya TulisIlmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Devita Sari
122500053
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
Lembar Pengesahan
KARYA TULIS ILMIAH
Asuhan Keperawatan Pada Ny.C dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Mobilisasi di Kelurahan Harjosari II
Lingkungan IX Kecamatan Medan Amplas
Medan, 01 Juli 2015
Pembimbing
Rosina Tarigan S.Kp, M.Kep, Sp.KMB
NIP 197310312001122002
Penguji
Cholina T Siregar S.Kep,Ns,M.Kep Sp, Kmb NIP19770726 200212 2 001
Prodi DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan Ketua,
Nur Afi Darti S.Kp,M.Kep
NIP 197103122000032 001
Wakil Dekan I
Erniyati, S.Kp, MNS
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan
judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. C dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di Kelurahan Harjosari II Lingkungan IX Kecamatan Medan Amplas”, yang merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Erniyati, S.Kp., MNS. selaku Wakil Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Nur Afi Darti, S.Kp., M.Kep. selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Mula Tarigan, S.Kp., M.Kes selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Rosina Tarigan S.Kp., M.Kep., Sp.KMB selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktu untuk membimbing saya menyelesaikan KTI 6. Cholina T Siregar S.Kep.,Ns.,Sp, Kmb. Mkeb selaku dosen penguji yang
memberikan saran dan kritik.
7. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya jurusan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang telah banyak mendidik penulis selama proses perkuliahan dan Staff non akademik yang telah banyak membantu penulis di bidang administrasi.
8. Teristimewa ayah Juhar Sihombing dan ibu Diana Roida Manurung yang telah membesarkan serta mendidik saya sehingga mampu menyelesaikan perkuliahan saya, serta kakak saya Elda Sari Sihombing yang selalu memberi saya motivasi dan dukungan materi kepada saya,adik saya Cindy,Beta, Josua, Aron Sihombing yang mendukung dan telah selalu mendoakan dan memberi motivasi.
9. Kepadateman dekat saya Yon Pranata Sitorus yang selalu mendukung dan membantu saya dalam menyelesaikan tugas ini.
10.Sahabat- sahabattercintasaya, Arvina, Natalia, Elsi, Haryati, Ewi yang selalumemberimotivasi.
11.Teman-temankostsaya Riski Lestari ,Mega dan kakak kos saya yang selalu memberi dukungan kepada saya.
12.Temanseperjuangankuuntukmenyusun KTI Ellisa, Fera, Rina, dan Mega 13.Serta kak Tantri sebagai kakak kelompok di KMK yang selalu memberi
motivasi kepada saya.
Akhir kata, penulis mengharapkan Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan bagi semua pihak yang memerlukan.
Medan, Juni 2015
Penulis
Devita Sari Sihombing
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar isi ... iv
Bab I Pendahuluan ... 1
A. Latar belakang ... 1
B. Tujuan ... 3
C. Manfaat ... 4
Bab II Pengelolaan Kasus ... 5
A. Konsep Dasar Mobilisasi.... ... 5
1. Pengkajian... ... 10
2. Analisa data ... 14
3. Rumusan masalah ... 15
4. Perencanaan ... 16
B. Asuhan Keperawatan Kasus... ... 19
1. Pengkajian ... 19
2. Analisa data ... 26
3. Rumusan masalah ... 28
4. Perencanaan ... 29
5. Implementasi dan Evaluasi ... 32
Bab III Kesimpulan dan Saran ... 34
A. Kesimpulan ... 34
B. Saran ... 35
Daftar Pustaka ... 36
Lampiran ... 37
Lampiran I: Catatan Perkembangan ... 37
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Kebutuhan dasar manusia adalah hal-hal seperti makanan, air, keamanan, dan cinta yang merupakan hal yang paling penting untuk bertahan hidup dan kesehatan. Kebutuhan dasar menurut Maslow mempunyai lima tingkat, yang paling dasar meliputi kebutuhan fisiologis seperti udara, air,dan makanan .Tingkat kedua meliputi kebutuhan keselamatan dan keamanan yang melibatkan keamanan fisik dan psikologis.Tingkat yang ketiga mencakup kebutuhan cinta dan rasa memiliki, termasuk persahabatan,hubungan sosial dan cinta seksual. Tingkat yang keempat meliputi kebutuhan rasa berharga dan hrga diri. Tingkat yang terahir ialah kebutuhan aktualisasi diri (Potter dan Perry, 2005).
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri,meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri ( harga diri dan citra tubuh ( Wahid Ikbal Mubarak,2008 ).
Mobilisasi mengacu pada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas, dan imobilisasi mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas .mobilisai dan imobilisasi berada pada suatu rentang dengan banyak tingkatan imobilisasi parsial diantaranya beberapa klien mengalami kemunduran dan selanjutnya berada diantara mobilisasi – imobilisasi, tetapi pada klien lain ,berada pada kondisi mutlak dan berlanjut sampai jangka waktu tidak terbatas ( Potter & Perry 2006 ).
B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Untuk memperoleh gambaran asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan dasar nutrisi pada Ny.C di kelurahan harjosari II lingkungan IX kecamatan medan amplas
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Ny.C b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.C
c. Mampu melakukan perencanaan tindakan keperawatan pada Ny.C d. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada Ny.C
C. Manfaat Penelitian a. Pendidikan
Dapat menjadi bahan bacaan bagi mahasiswa keperawatan serta perawat yang ada di rumah sakit untuk mengambil langkah-langkah asuhan keperawatan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan khususnya asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny.C
b. Perawat
Dapat menjadi bahan bacaan dalam menentukan asuhan keperawatan padamasalah kebutuhan dasar manusia mobilisasi dengan diagnosa Hipertensi.
c. Pasien dan keluarga
Memperoleh pengetahuan tentang penyakit hipertensi pada Ny.C serta meningkatkan kemandirian bagi keluarga dalam merawat anggota keluarga yang mengalami penyakit hipertensi dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny.C dan sebagai masukan bagi keluarga untuk membantu mobilisasi pasien.
d. Penuli
Dapa memperoleh pengetahuan dan pengalaman dalam
melaksanakanasuhan keperawatan pada diagnosa medis Hipertensi dengan masalah prioritas kebutuhan dasar mobilisasi.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Mobilisasi
Mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya ( A. Ajis Alimul.H, 20009)
Imobilisai merupakan sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik ,perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapat mengakibatkan instruksi pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring ,pembatasan gerak fisik selama penggunaan alat bantu eksternal ( misalnya : gips atau traksi rangka ) pembatasan gerakan volunter atau kehilangan fungsi motorik ( Potter & Perry 2006 )
Jenis mobilisasi antara lain :
2. Mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang denganpemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
b. Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.
Faktor yang mempengaruhi mobilisasi seseorang anatara lain : 1. Gaya hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilisasi seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari – hari .
2. Proses penyakit / cedera
3. Kebudayaan
Kemampuan melakukan mobilisasi dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Sebagai contoh orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh jauh memiliki kemampuan mobilisasi yang kuat, sebaliknya ada orang yang mengalami gangguan mobilisasi ( sakit ) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas.
4. Tingkat energi
Energi adalah sumber untuk melakukan mobilisasi. Agar seseorang dapat melakukan mobilisasi dengan baik ,dibutuhkan energi yang cukup
5. Usia dan status perkembangan
Terdapat perbedaan kemampuan mobilisasi pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.
Jenis Imobilitas
1. Imobilitas fisik merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada pasien dengan hemipiegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan di daerah paralisis sehingga tidak dapat mengubah posisi tubuhnya untuk mengurangi tekanan.
2. Imobilisasi intelektual,merupakan keadaan ketika seseoran mengalami keterbataan daya fikir seperti pada pasien yang mengalami kerusakn otak akibat dari suatu penyakit
4. Imobilitas sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi perannya dalam kehidupan sosial.
Menurut Alimul Aziz (2006) dampak dari imobilitas fisik dalam tubuh dapat memengaruhi sistem Tubuh, seperti :
a. perubahan metabolisme
secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal ,mengingat imobilisai dapat menyebabkan turunnyakan kecapatan metabolisme dalam tubuh hal tersebut dapat dijumpai pada menurunnya basal metabolisme rate ( BMR ), yang menyebabkan beerkurangnya energi untuk perbaikan sel-sel tubuh,sehingga dapat memengaruhi gangguan oksigenasi sel.
b. Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit
Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektolit sebagai dampak dari imobilitas akan mengakibatan persediaan protein menurun dan konsentrasi protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh. Disamping itu, berkurangnya perpindahan cairan dari intravaskular ke interstisial dapat menyebabkan edema sehingga terjadi ketidakseimbangan cairan dan elekrolit .
c. Gangguan pengubahan zat gizi
d. Gangguan fungsi gastrointestinal
Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal. Hal ini disebabkan karena imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna sehingga penurunan jumlah masukan yang cukup dapat menyebabkan keluhan seperti perut kembung ,mual dan nyeri lambung yang dapat menyebabkan gangguan proses eliminasi.
e. Perubahan sistem pernafasan
Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan. Akibat imobilitas, kadar hemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan terjadinya lemah otot yang dapat menyebabkan proses metabolisme terganggu. Terjadinya penurunan kadar hemoglobin dapat menyebabkan penurunan aliran oksigen dari alveoli ke jaringan, sehingga mengakibatkan anemia. Penurunan ekspansi paru dapat terjadi karena tekanan yang meningkat oleh permukaanparu.
f. Perubahan kardiovaskular
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).
Menurut Alimul Aziz (2006), Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut :
a. Riwayat keperawatan sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita
c. Kemampuan fungsi motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis. d. Kemampuan mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :
Tingkat
aktivitas/mobilisasi
Kategori
Tingkat 0 Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3
Tingkat 4
Mampu merawat diri sendiri secara penuh. Memerlukan penggunaan alat.
Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain. Memerlukan bantuan pengawasan, pengawasan orang lain dan peralatan.
e. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion – motion ) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.
Gerak sendi
Derajat rentang normal Bahu
Abduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan, menghadap ke posisi yang paling jauh.
Siku
Fleksi : angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu
Pergelangan tangan
Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah .
Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi. Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.
Abduksi :tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas
Adduksi : tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.
Tangan dari jari
Fleksi : buat kepalan tangan
Ekstensi : luuskan jari.
Hiperekstensi : tekuk jari- jari tangan ke belakang sejauh mungkin
Abduksi : kembangkan jari tangan
Adduksi : rapatkan jari- jari tangan dari posisi abduksi
180
150
80-90
80-90 70-90
0-20
30-50
f. Perubahan intoleransi aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain : suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian perubahan intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :
Skala
Persentasi kekuatan
Normal Karakteristik 0
1
2
3 4
5
0 10
25
50 75
100
Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan ,kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan.
h. Perubahan Psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain.
2. Analisa Data
Analisa Data menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadinya masalah ( Potter & Perry,2005).
Kemungkinan data yang ditemukan :
1. Gangguan dalam pergerakan 2. Keterbatasan dalam pergerakan 3. Menurunnya kekuatan otot 4. Nyeri saat pergerakan 5. Kontraksi dan atrofi otot
6. Kesulitan membolak-balik posisi 7. Dispnea setelah beraktivitas 8. Gerakan bergetar
9. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus 10.Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar 11.Keterbatasan rentang pergerakan sendi
12.Ketidakstabilan postur 13.Pergerakan lambat
14.Pergerakan tidak terkoordinasi 15.Tremor akibat pergerakan
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadi masalah ( Potter & Perry, 2005 ).
Diagnosa keperawatan NANDA untuk ketidaktepatan mekanika tubuh dan hambatan mobilisasi :
Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan :
1. Kesejajaran tubuh yang buruk 2. Penurunan mobilisasi
Resiko cedera yang berhubungan dengan :
1. Ketidaktepatan mekanika tubuh 2. Ketidaktepatan posisi
3. Ketidaktepatan teknik
Pemindahan
Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :
1. Penurunan rantang gerak 2. Tirah baring
3. Penurunan kekuatan
Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan:
1. Stasis sekresi paru
2. Ketidaktepatan posisi tubuh
Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan :
1. Penurunan pengembangan
Paru
2. Penumpukan sekresi paru 3. Ketidaktepatan posisi tubuh
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan :
1. Pola napas tidak simetris 2. Penurunan pengembangan paru 3. Penumpuka sekresi paru
Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan :
1. Keterbatasan mobilisasi 2. Tekanan permukaan kulit 3. Gaya gesek
Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan :
1. Keterbatasan mobilisasi 2. Resiko infeksi
3. Retensi urin
Resiko infeksi yang berhubungan dengan :
1. Stasisnya sekresi paru 2. Kerusakan integritas kulit 3. Stasisnya urin
Inkontinensia total yang berhubungan dengan :
1. Perubahan pola eliminasi 2. Keterbatasan mobilisasi
Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan:
1. Penurunana asupan cairan
Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan :
1. Pengurangan tingkat
aktivitas
2. Isolasi social
Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan :
4.Perencanaan
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik. (Potter & Perry, 2005)
Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik Faktor yang berhubungan :
1. Intoleran aktivitas 2. Ansietas
3. Kontraktur
4. Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia 5. Fisik tidak bugar
6. Penurunan ketahanan tubuh 7. Penurunan kendali otot 8. Penurunana massa otot 9. Penurunan kekuatan otot
10. Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik 11. Ketidaknyamanan
13. Kerusakan integritas struktur tulang 14.Gangguan muskuloskeletal
15.Gangguan neuromuskuloskeletal 16. Nyeri
17.Program pembatasan gerak 18.Keengganan memulai pergerakan 19.Gangguan sensoriperseptual
( NANDA, 2012)
Perencanaan Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil :
1. Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat
paling tinggi yang mungkin
2. Mempertahankan posisi fungsional
3. Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan
mengkompensasi bagian tubuh
4. Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan
Aktivitas
Intervensi Rasional Mandiri
1. Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.
2. Dorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan (contoh :radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)
3. Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasif/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
1. Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan keterbatasan fisik
actual, memerlukan
informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan
2. Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial
4. Bantu/dorong perawatan
diri/kebersihan (contoh : mandi, mencukur)
5. Awasi TD dengan melakukan Aktivitas
6. Auskultasi bising usus
Kolaborasi
7. Konsul dengan ahli terapi fisik
4. Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung
5. Hipotensi postural adalah
masalah umum menyertai tirah
baring lama dan dapat
memerlukan intervensi khusus
4. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian pasien
Pada tanggal 18 mei sampai dengan 22 mei 2015 mahasiswa keperawatan USU melaksanakan praktik di Kelurahan Harjosari II Lingkungan IX Kecamatan Medan Amplas. Hari pertama praktek tanggal 18 mei 2015 pukul 09.00 ditemukan pasien kelolaan Ny. C di Kelurahan Harjosari II Lingkungan IX Kecamatan Medan Amplas. Pukul 09.30 WIB dilakukan pengkajian tentang biodata pasien antara lain Ny. C (Perempuan) berusia 61 tahun, bercerai, dan agama Islam. Ny.C adalah seorang ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir adalah SLTP, tinggal di jalan Bajak II H Harjosari II. Ny. C masuk rumah sakit Mitra Sejati Medan pada tanggal 7 Mei 2015, dan telah pulang tanggal 15 mei 2015.
yang susah untuk melakukan aktivitas. Tanda-tanda vital pasien, TD=2000/100 mmHg, HR=85x/menit, RR=20x/menit, Temp=36,5 C.
Pukul 12.00 WIB ditegakkan diagnosa keperawatan pertama yaitu gangguan mobilitas fisik. Kemudian dilakukan intervensi keperawatan pada pukul 12.30 WIB kepada pasien. Pukul 14.30 dilakukan evaluasi kepada pasien dengan intervensi keperawatan yang telah dilakukan sebelumnya dengan hasil gangguan mobilitas belum teratasi
Tanggal 19 mei 2015 pukul 08.30-10.00 WIB dilakukan pemeriksaan fisik kepada pasien. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan pada ubun-ubun, kebersihan kepala terjaga. Rambut tumbuh merata, kulit kepala bersih dan tidak berminyak.
Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak kuning langsat dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah, lembab, konjungtiva anemis, sklera coklat muda, pupil coklat muda, kornea bulat merata, iris simetris berbatas jelas, ketajaman penglihatan kurang baik,karna ada penumpukan protein di sklera ,dilakukan visus pasien tidak mampu lagi melihat tanpa bantuan lensa, tekanan pada saat penekanan bola mata tidak terasa sakit. Saat pengkajian ditemukan juga adanya kantung mata bengkak, terdapat lingkar hitam pada mata, dan setelah dikaji pasien mengatakan susah tidur nyenyak, sering terbangun pada malam hari.
Pada pemeriksaan hidung, posisi septum nasi simetris, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasan cuping hidung. Bentuk daun telingan normal, dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.
bersih tidak ada jamur, pita suara baik. Posisi trachea normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.
Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen terjaga dengan baik karena pasien selalu dibantu keluarga untuk mandi. Akral hangat, warna kulit normal, tidak ada cianosis, turgor kulit kurang baik, CRT 5 detik, kelembaban kulit baik, kelainan pada kulit tidak ada kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan thoraks/dada normal, simetris, pernafasan (frekuensi, irama) 28x/menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler.
Pada pemeriksaan jantung tidak didapati sianosis, tampak denyut jangtung pada celah intercosta 4, 5, 6 sebelah kiri, pulsasi teraba, suara dullnes saat perkusi, bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada bunyi tambahan. Abdomen terlihat normal, simetris, ditemukan pembesaran hati, ada nyeri saat di tekan bagian kuadran kanan bawah. Frekuensi peristaltik usus : 9x/menit. Perkusi (suara abdomen) timpani pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya genitalia (rambut pubis, lubang uretra) Tidak ada kelainan pada anus perineum). Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas(kesimetrisan, kekuatan otot, edema). Ekstremitas atas Tidak ada edema, jumlah jari lengkap, kekuatan otot kanan 5, kiri 4.Ekstremitas bawah edema, jumlah jari kaki lengkap, kekuatan otot kaki kanan 4, kaki kiri 2. Pemeriksaan neorologi (nervus cranialis)
N III, IV, VI : Baik N V : Baik
N VII : Persepsi pengecapan baik
N VIII : Keseimbangan klien kurang baik N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik N XI : Baik
N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik
Tanggal 21 mei 20015pukul 14.45 WIB dilakukan pengkajian kembali kepada pasien tentang kebiasaan makan sehari-hari pasien. Pola kebiasaan makan sehari-hari pasien makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam), namun sejak di rawat di rumah sakit pasien sering tidak selera makan, mual dan muntah ketika makan dan setelah makan. Jumlah makanan satu piring setiap makan , jenis makanan lembek dan berlemak. Berat badan pasien saat ditimbang BB=65 kg. Penulis menyadari bahwa pasien mengalami masalah pada nutrisi sejak hari pertama. Tapi pada hari keempat penulis mendapatkan data tambahan yang menunjukkan bahwa nutrisi pasien lebih dari berat badan pasien.
Dari hasil pengkajian tersebut diperoleh masalah nutrisi pada pasien dan pukul 15.30 WIB ditegakkan diagnosa keperawatan tentang nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pukul 16.00 WIB dilakukan intervensi kepada pasien dengan diagnosa gangguan pola tidur yang belum teratasi dan Pukul 17.30 dilakukan intervensi keperawatan kepada pasien dengan diagnosa keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pukul 19.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil gangguan pola tidur sudah teratasi dan nutrisi kurang dari kebutuhan tidur belum teratasi.
2. Analisa Data
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 18 mei 2015 dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek.
Tabel 2.1. Analisa data subjektif, data objektif, etiologi dan masalah
Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit Mitra sejati medan tanggal 9 mei dan pulang dari rumah sakit tanggal 15 mei akibat tekanan darah yang tinggi
Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada ekstremitas sebelah kanan bawah
DO :
klien tidak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, kekuatan otot 2, tingkat kemampuan aktivitas klien 2,ekstremitas kanan bawah klien tidak dapat lagi digerakkan, drajat kekuatan otot 4, pergeseran sendi lutut kanan, lutut kanan bengkak ,jika dipalpasi sendi lutut tidak lagi menyatu sendi kanan ekstremitas bawah lutut susah digerakkan
DS:
Klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakannya pada persendian ekstremitas bawah khususnya ekstremitas
Tekanan/kekerasan
Nyeri pada sendi
↓
Hambatan mobilitas fisik
3.
sebelah kiri dibagian sendi lutut ,pasien sering terbangun DO: (meningkat) ,gelisah, mata bengkak ,dan berlingkar hitam, jumlah jam tidur 4 jam,
DS : klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan yang tinggi lemak.
DO :
TB 160cm
BB Saat ditimbang 65 kg IMT : 25,39
Tingkat aktivitas kurang gerak
Obat obatan perangsang selera makan
Pemenuhan makanan yang tidak memenuhi kebutuhan sehari hari
Mengkonsumsi makanan yang tinggi dengan lemak
3. Rumusan Masalah 1. Hambatan mobilitas fisik 2. Gangguan pola tidur 3. Gangguan nutrisi
Diangnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada lutut sebelah kanan, klien tampak terbatas melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada sendi akibat meninkatnya asam urat, ditandai dengan lingkar mata hitam,mata pasien tampak bengkak,pasien tampak lesu dan tak berkonsentrasi.
4. Perencanaan
Tujuan dan kriteria hasil
1. Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling
tinggi yang mungkin
Mempertahankan posisi fungsional
2. Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh
3. Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas
Rencana tindakan Rasional 1. Kaji derajat imobilitas
yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
2. Dorong partisipasi pada aktivitas
terpeutik/rekreasi.
Pertahankan rangsang lingkungan (contoh : membuka ruangan sirkulasi
udara,menciptakan lingkungan yang bersih, mendengar radio, menonton tv, Koran, kunjungan
keluarga/teman)
3. Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
sosial
Tujuan dan kriteria hasil:
a. Jumlah jam tidur tidak terganggu
b. Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat
c. Perasaan segar setelah tidur atau istira Rencana keperawatan Rasional
1. Kaji pola tidur pasien
2. Kaji faktor penyebab gangguan tidur pasien
3. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang pada pasien
4. Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur
5. Ajarkan klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur
1. Untuk mengetahui bagaimana pola tidur pasien 2. Membantu
menentukan tindakan intervensi
3. Lingkungan yang tenang dapat membantu pasien memenuhi
kebutuhan tidur 4. Minum air hangat
dapat membantu klien lebih relaksasi dan lebih nyaman 5. Membantu klien
6. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur
6. Mencegah
terganggu nya waktu tidur
Tujuan dan kriteria hasil: a. Nutrisi terpenuhi
b. Berat badan dalam batas normal Rencana asuhan keperawatan Rasional
1. Kaji status nutrisi pasien 2. Diskusikan bersama
pasien tentang penyebab perubahan pola makan
3. Timbang berat badan sesuai indikasi
4. Anjurkan makan dalam jumlah kecil dan sering secara teratur
5. Menetapkan jumlah berat badan harian yang diinginkan.
6. dorong pasien untuk menekankan pentingnya buah-buahan, sayuran, seluruh biji-bijian, bebas lemak atau susu rendah lemak dan produk-produk susu, daging tanpa lemak, ikan, kacang-kacangan, dan telur.
7. dorong penggunaan pengganti gula, yang dalam melakukan intervensi.
3. Mengetahui status nutrisi pasien untuk dalam keadaan ideal
6. Supaya
5. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
Implementasi Evaluasi
1 Hambatan
1. Mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi dengan cara pasien dianjurkan untuk menghadap saya kemudian tangan pasien diekstensikan untuk melawan gravitasi yang telah saya buat.
2. Mendorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi.
3. Mempertahankan
rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan
keluarga/teman)
4. Menginstruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
S : Nadi: 74 x/menit Suhu : 37o C
bantuan ,tingkat mobilitas : 3, latihan rentang gerak yang diajarkan perawat A :
Masalah hambatan
mobilitas fisik belum teratasi P :
2 Gangguan
1. Mengkaji pola tidur pasien 2. Mengkaji faktor penyebab
gangguan tidur pasien 3. Memberikan lingkungan
yang nyaman dan tenang pada pasien
4. Menganjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur
5. Mengajarkan jarkan klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur
6. menganjurkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur
S: Pasien
mengatakan masi terbangun pada saat tengah
Pasien tampak lelah
A:
masalah tidur teratasi sebagian
1. Mengkaji status nutrisi pasien
2. Mendiskusikan bersama pasien tentang penyebab perubahan pola makan 3. Menimbang berat badan
sesuai indikasi
4. Menganjurkan makan dalam jumlah kecil dan sering secara teratur
5. Menetapkan jumlah berat badan harian yang diinginkan.
6. mendorong pasien untuk menekankan pentingnya buah-buahan, sayuran, seluruh biji-bijian, bebas lemak atau susu rendah lemak dan produk-produk susu, daging tanpa lemak, ikan, kacang-kacangan, dan telur.
7. Mendorong penggunaan pengganti gula, yang sesuai
S: - O:
BB:64 kg
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
a. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi pada Ny.C yaitu adanya ketidakmampuan klien dalam melakukan pergerakan dan aktivitas fisik
b. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal
c. Rencana asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada Ny.C yaitu pertahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman, lakukan latihan aktif maupun pasif, monitor kulit yang tertekan, tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi dan pertahankan nutrisi yang adekuat
d. Implementasi asuhan keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik pada Ny.C yaitu memeprtahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman, melakukan latihan aktif dan pasif, memonitor kulit yang tertekan, meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi dan mempertahankan nutrisi yang adekuat
B. Saran
a) Institusi Pendidikan
Agar dapat memotivasi mahasiswa untuk lebih mengembangkan ilmu pengetahuan melalui melalui asuhan keperawatan yang lebih inovatif lagi .
b) Pasien dan keluarga
DAFTAR PUSTAKA
Potter, P & Perry, A. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarata : EGC.
Allimul H, Aziz A dan Chayatin,Nurul.(2006 ).Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta : Salemba Medika.
Mubarak dan Nurul. (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar manusia : teori dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : EGC.
Nanda.(2012). Diagnosis Keperawatan :Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC.
Potter, P & Perry, A. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarata : EGC.
Mubarak, Wahid Iqbal. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar manusia : teori dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : EGC.
LAMPIRAN
1. Catatan Perkembangan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No
DX
Hari / tanggal / pukul
Implementasi Evaluasi
1 Hambatan
5. Mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi dengan cara pasien dianjurkan untuk menghadap saya kemudian tangan pasien diekstensikan untuk melawan gravitasi yang telah saya buat.
6. Mendorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi.
1. Mempertahankan
rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)
2. Menginstruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
S : Nadi: 74 x/menit Suhu : 37o C latihan rentang gerak yang diajarkan perawat A :
Masalah hambatan
P :
2. Mengkaji faktor penyebab gangguan tidur pasien
3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang pada pasien
4. Menganjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur
5. Mengajarkan jarkan klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur
6. menganjurkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur
S: Pasien
mengatakan masi terbangun pada saat tengah
Pasien tampak lelah
A:
masalah tidur teratasi sebagian
1. Mengkaji status nutrisi pasien
2. Mendiskusikan bersama pasien tentang penyebab perubahan pola makan 3. Menimbang berat badan
sesuai indikasi
4. Menganjurkan makan dalam jumlah kecil dan sering secara teratur 5. Menetapkan jumlah berat
badan harian yang diinginkan.
6. mendorong pasien untuk menekankan pentingnya buah-buahan, sayuran, seluruh biji-bijian, bebas
S: - O:
BB:64 kg
Pola makan mulai teratur
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
14.45 kacang-kacangan, dan telur.
7. Mendorong penggunaan pengganti gula, yang
Implementasi Evaluasi 1 Hambatan
1. Mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi dengan cara pasien dianjurkan untuk menghadap saya kemudian tangan pasien diekstensikan untuk melawan gravitasi yang telah saya buat.
2. Mendorong partisipasi pada aktivitas terpeutik/rekreasi.
3. Mempertahankan
rangsang lingkungan (contoh : radio, tv, Koran, kunjungan keluarga/teman)
4. Menginstruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit
A : Masalah hambatan
mobilitas fisik sebagian teratasi
2. Mengkaji faktor penyebab gangguan tidur pasien
3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang pada pasien
4. Menganjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur
5. Mengajarkan jarkan klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur
S: Pasien
mengatakan masi terbangun pada saat tengah
Pasien tampak lelah
A:
masalah tidur teratasi sebagian
1. Mengkaji status nutrisi pasien
2. Mendiskusikan bersama pasien tentang penyebab perubahan pola makan 3. Menimbang berat badan
sesuai indikasi
S: Pasien
mengatakan porsi makan telah berkurang dan mulai
kebutuhan metabolik
12.57 wib 13.07 wib
13.20 wib
13.40 wib
14.00 wib
4. Menganjurkan makan dalam jumlah kecil dan sering secara teratur 5. Menetapkan jumlah berat
badan harian yang diinginkan.
6. mendorong pasien untuk menekankan pentingnya buah-buahan, sayuran, seluruh biji-bijian, bebas lemak atau susu rendah lemak dan produk-produk susu, daging tanpa lemak, ikan, kacang-kacangan, dan telur.
7. Mendorong penggunaan pengganti gula, yang sesuai
sendiri O:
BB:64 kg
Pola makan mulai teratur
A:
Masalah sebagian teratasi
P: