Format Pengkajian Klien di Lingkungan V Kelurahan Harjo Sari II kecamatan
Amplas Kota Medan
I. BIODATA
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.U
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 80 tahun Status perkawinan : Menikah Agama : Kristen Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Lingkungan V kelelurahan Harjo Sari II Amplas kota Medan
Golonagan darah : B
Tanggal Pengkajian : 18/05-2015
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan nyeri di ekstremitas bawah seperti tertusuk-tusuk
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya :
Nyeri disebabkan karna penyakit rematiknya 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
1. Bagaimana dirasakan :
Klien merasakan nyerinya tajam dan menyebar 2. Bagaimana dilihat :
Klien tampak hati-hati merubah posisi dan menahan langkah kakinya C. Region
1. Dimana lokasinya : Pada ekstermitas bawah 2. Apakah menyebar :
Nyeri menyebar ke regional suprapubik D. Severity :
Keadaan ini menggangu aktivitas klien karena hamper semua aktivitas klien terganggu
E. Time :
Keluhan dirasakan klien secara tiba-tiba mis, setelah mandi dan makan daging
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakait yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak memilik penyakit B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan jika sakit klien berobat kampung C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah D. Lama dirawat
Klien tidaak pernah dirawat E. Alergi
F. Imunisasi
Klien tidak mengiggat pernah atau tidak di imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
- Ayah klien memiliki riwayat rematik - Ibu klien tidak mengalami sakit serius B. Saudara kandung
- Klien memiliki 6 saudara kandung - Dua saudara klien mengalami rematik C. Penyakit keturunana yang ada
Keluarga memiliki penyakit keturunan atritis reumatik D. Anggota keluarga yang meninggal
Ayah, ibu, suaminya dan 3 saudaranya sudah meniggal E. Penyebab meniggal
Karena faktor usia
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Presepsi pasien tentang penyakitnya :
klien mengatakan penyakitnya mungkin tidak akan sembuh B. Konsep Diri :
- Gambaran diri :
Klien merasa tubuhnya sangat lemah - Ideal diri :
Klien merasa sangat menggagu keluarganya - Harga diri :
Klien merasa malu karena berjalan sangat lambat - Peran diri :
Klien adalah seorang lansia yang tinggal di rumah sendiri bersama anaknya
C. Keadaan emosi :
Emosi klien terkontrol degan baik D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti :
Klien dekat dengan seorang cucunya - Hubungan dengan keluarga :
Klien berhunbungan baik dengan seorang anaknya dan cucunya - Hubungan degan orang lain :
Klien berinteraksi baik dengan orang lain mis,tentangganya - Hambatan dalam berhubungan dengan ornag lain :
Klien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain apabila nyeri muncul
E. Spritual
- Nilai dan keyakinan :
Klien berdoa selalu agar penyakitnya sembuh - Kegiatan ibadah :
Klien rajin beribadah setiap hari minggu
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Klien tampak pucar dan berkeringat B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 360 C
- Tekanan darah : 130/90 mmHg - Nadi : 80 kali/menit - Pernafasan : 24 kali/menit - Skala nyeri : 8
- TB : 162 cm
- BB : 53 kg
Kepala dan rambut
- Bentuk : Simetris - Ubun-ubun : Normal - Kulit kepala : Kurang bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Tidak merata
- Bau : Sedikit berbau
- Warna kulit : Agak keputihan
Wajah
- Warnah kulit : Sawo matang - Struktur wajah : Simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Jumlah lengkap dan simetris - Palpebra : Tidak ada kelainan
- Konjugtiva dan sclera : Tidak pucat,tidak ikterik - Pupil : Diameter pupil normal,respon
terhadap cahaya baik
- Cornea dan iris : Cornea tidak ada kelainan, iris berwarna coklat
- Visus :Tidak dilakukan pemeriksaan visus - Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Letak normal di medial - Lubang hidung : Lubang hidung lengkap dan
bersih
- Cuping hidung : Cuping hidung normal
- Bentuk telinga : Bentuk normal
- Ukuran telinga : Ukuran telinga normal - Lubang telinga : Lubang telinga normal
- Ketajaman pendengaran : Dapat mendengar dengan baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Bentuk bibir normal,Kering - Keadaan gusi dan gigi : Gusi merah ,gigi tingal sepuluh - Keadaan lidah : Lidah bersih
Leher
- Posisi trachea : Posis trachea normal media - Thyroid : Tidak ada tampak kelainan - Suara : Suara bersih dan jelas
- Kelenjar limfe : Tidak ada tampak pembengkakan
- Vena jugularis : Tidak ada tampak pembesaran vena vena jugularis
- Denyut nadi karotis : Denyut teraba normal
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kulit bersih - Kehangatan : Kulit hangat - Warna : Sawo matang - Tugor : Kembali < 3 detik
- Kelembaban : Kulit lembab dan berkeringat - Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukurandan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Aksilla dan clavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks normal, tidak ada kelainan bentuk
- Pernafasan : Frekuensi 24 x/menit,irama reguler - Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas,tidak tampak
pernafasan cuping hidung Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Terasa simetris kanan dan kiri - Perkusi : Resonan
- Auskultasi : Suara nafas bersih,tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Tidak tampak kelainan atau pembesaran - Palpasi : Tidak teraba pembesaran
- Perkusi : Dullnes
- Auskultasi : Denyut jantung terdengar normal, 80 x/menit
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Abdomen terlihat normal
- Auskultasi : Terdengar suara peristaltic normal
- Palpasi : Abdomen teraba soepel,tidak ada distensi - Perkusi : Tympani
- Genetalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anus dan perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan muskulosketal/ekstremitas :
- Kekuatan otot : Skala kekuatan otot 3 dengan presentasi 50% - Edema : Tedapat edema di ekstremitas bawah,
gastrocnemius, edema 4mn dengan derajat 2
Fungsi neurologi (Nervus Cranialis) : Glasgow Coma Scale 13, E=4, M=4, V=5
Fungsi sensorik
- Identitas sentuhan ringan : klien dapat mengidentifikasi sentuhan kapas tanpa melihat
- Tes tajam-tumpul : klien dapat membedakan sentuhan tajam dan tumpul
- Tes panas dingin : klien dapat membedakan sensasi panas dingin - Tes getaran : klien dapat merasakan getaran pada ujung-ujung
ekstremitas atas dan bawah
- Steognosis test : klien dapat mengidentifikasi benda yang diletakan ditelapak tangan kanan dan kiri
Refleks
- Refleks bisep : fungsi berkurang, - Refleks trisep : fungsi berkurang
- Refleks brachiordalis : fungsi fungsi berkurang - Refleks pattelar : fungsi berkurang
- Refleks tendon Achilles : fungsi berkurang
- Frekuensi makanan : 3 kali/hari
- Nafsu makan : Kurang nafsu makan - Nyeri di ulu hati : Tidak ada nyeri uku hati - Alergi : Tidak alergi makanan - Mual dan muntah : Klien tidak mengalami
mual,muntah
- Waktu makan : Pagi 07.00, siang 12.00 dan malam 19.00
- Masalah makan dan minum :Kesulitan menelan dan mengunyah 2. Perawatan diri
- Kebersihan tubuh : Kebersihan tubuh klien kurang
- Kebersihan gigi dan mulut : Terjaga dengan baik
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku tampak kurang bersih
3. Pola kegiatan/aktivitas
- Aktivitas klien : klien dapat mandi dan makan secara mandiri
IX. POLA ELIMINASI 1. BAB
- Pola BAB : Klien biasanya BAB dua kali sehari - Karakter feses : Lembek
- Riwayat pendarahan : Tidak pernah mengalami pendarahan - BAB terakhir : Pada pagi hari
- Diare : Tidak mengalami diare 2. BAK
- Pola BAK : 5-6 kali hari - Karakter urin : Kekuniggan
- Nyeri//rasa terbakar/kesulitan/kesulitan BAK Kelaianan saat BAK : Tidak ada nyeri/kelainan saat BAK
CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Hari Pertama (Rabu, 20/05-2015)
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
NO. DX Hari/tanggal Pukul Tindakan
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri
Rabu/ 20/05-2015
09.45 wib a. mengavaluasi teknik nafas dalam klien b. Mendengarkan keluhan klien
c. Mengkaji tanda-Tanda vital klien d. Mengavaluasi nyeri klien
EVALUASI (SOAP)
S :
- Klien mengatakan nyeri berkurang dan mulai dapat mengintoleransi nyeri klien
O:
- Klien tampak tenang - TTV :
RR=26x/menit T=360C Skala nyeri 4 A :
- Maslah teratasi sebagian P :
- Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk meletih tarik nafas dalam
2. Gangguan mobilitas fisik
Rabu/ 20/05-2015
11.30 wib a. Melatih mobilitas klien
b. Mengkaji tanda-tanda vital klien
c. Mengavaluasi ADL klien yang sudah dibuat (pada pagi hari bangun tidur tarik napas dalam , merapikan tempat tidur klien dan berjalan disekeliling rumah klien)
EVALUASI(SOAP) S :
- Klien mengatakan mudah lelah dan nyeri saat berjalan seperti ditusuk-tusuk
- Klien tampak berhati-hati berjalan dan duduk - Klien tampak lemas
TD=130/90mmHg HR= 82x/menit RR=23x/menit T=360C Skala nyeri 4 A :
- Masalah teratasi sebagian P :
- Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk mengawasi ADL klien
3. Gangguan pola tidur Rabu 20/05-2015
13.45 wib a. Mengavaluasi pola tidur klien
b. Mengevaluasi keberhasilan manajemen tidur klien c. Mengkaji kepuasan tidur klien
EVALUASI(SOAP) S:
- Klien mengatakan tidurnya memuaskan
tiga kali tetapi tidak dialami klien pada malam hari O :
- Klien tampak segar dan tidak mengantuk lagi - Klien tampak tidak berkeringat
A :
- Masalah teratasi sebagian P :
- Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk memberi suasanan aman nyaman tidur klien
CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
NO. DX Hari/tanggal Pukul Tindakan
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri
Kamis/ 21/05-2015
10.45 wib a. mengavaluasi teknik nafas dalam klien b. Mendengarkan keluhan klien
c. Mengkaji tanda-Tanda vital klien d. Mengavaluasi nyeri klien
EVALUASI (SOAP)
S :
- Klien mengatakan nyeri berkurang dan mulai dapat mengintoleransi nyeri klien
O:
- Klien tampak tenang - TTV :
A :
- Maslah teratasi sebagian P :
- Intervensi dilanjutkan oleh keluarga melatih cara tarik nafas dalam
2. Gangguan mobilitas fisik
Kamis/ 21/05-2015
12.30 wib a. Melatih mobilitas klien
b. Mengkaji tanda-tanda vital klien
c. Mengavaluasi ADL klien yang sudah dibuat (pada pagi hari bangun tidur tarik napas dalam , merapikan tempat tidur klien dan berjalan disekeliling rumah klien)
EVALUASI(SOAP) S :
- Klien mengatakan mudah lelah dan nyeri saat berjalan seperti ditusuk-tusuk
O :
- Klien tampak berhati-hati berjalan dan duduk - Klien tampak lemas
HR= 82x/menit RR=23x/menit T=360C Skala nyeri 4 A :
- Masalah teratasi sebagian P :
- Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk mengawasi ADL klien
3. Gangguan pola tidur Kamis/ 21/05-2015
14.45 wib a. Mengavaluasi pola tidur klien
b. Mengevaluasi keberhasilan manajemen tidur klien c. Mengkaji kepuasan tidur klien
EVALUASI(SOAP) S:
- Klien mengatakan tidurnya memuaskan
- Klien mengatakan biasanya dia terbangun dua atau tiga kali tetapi tidak dialami klien pada malam hari O :
- Klien tampak tidak berkeringat A :
- Masalah teratasi sebagian P :
Daftar Pustaka :
Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana asuhan keperawatan : Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC
Hidayat A. Aziz Alimut. (2008). Keterampilan Dasar Praktik Klinik untuk Kebidanan.___Cetakan kedua____Jakarta : Salemba Medika
Mubarak Wahit Iqbal . (2007). Buku Ajar : Kebutuhan Dasar Manusia :teori & aplikasi dalam praktik. Jakarta : EGC.
Potter & Perry. (2005). Buku Ajar : Fundamental Keperawatan : konsep , proses, dan prakti.. Edisi 4. Jakarta : EGC.
Smeltzer. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Edisi 2. Jakarta : EGC.
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan intervensi NIC dan Kriteria Hasil. Jakarta : EGC
35
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilaksanakan pada tanggal 18 sampai 22 mei 2015 di Kel.Harjosari II Kec. Medan Amplas dapat diambil kesimpulan bahwa yang menjadi prioritas masalah keperawatan pada Ny. U dengan diagnosa Atritis rheumatoid adalah Gangguan Rasa Nyaman : nyeri. Data – data yang mendukung yaitu klien mengatakan nyeri, kekakuan, kesemutan, linu pada kedua kaki dan bengkak pada betis klien. Setelah dilakukan pengkajian intensitas nyeri, Skala nyeri berada dalam intensitas berat yaitu 7.
Intervensi yang diimplementasikan terkait dengan masalah Gangguan rasa Nyaman : nyeri adalah mengkaji lokasi dan tingkatan nyeri, mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam, memberikan kompres hangat pada daerah yang nyeri, mengukur TTV klien, mengajarkan ROM dan mempertahankan posisi tegak klien saat berjalan.
Dari Implementasi yang telah dilakukan diperoleh hasil evaluasi bahwa masalah teratasi sebagian yaitu klien mengatakan nyeri berkurang, dengan skala 4 dan intervensi dilanjutkan oleh keluarga klien yang sudah diberikan pendidikan kesehatan yang diberikan tehnik relaksasi (tarik napas dalam) dan kompres hangat pada daerah yang nyeri.
3.2. Saran
6 BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman : Nyeri
Konsep pengkajian nyeri
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unit, universal, dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu dengan yang lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien (Asmadi, 2008)
Nyeri merupakan kondisi perasaan yang tidak menyenangkan sifatnya sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, hanya orrang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Hidayat, 2008).
Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan. Donahue (1989) dalam Potter & Perry (2005) meringkaskan melalui rasa nyaman dan tindakan untuk mengupayakan kenyamanan klien perawat memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan-bantuan. Berbagai teori keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang merupakantujuan pemberian asuhan keperawatan (Potter & Perry, 2005)
Klasifikasi Nyeri
Nyeri dapat diklasifikasikan dalam beberapa golongan, yaitu berdasarkan pada tempat, sifat, berat ringannya, dan waktu (Asmadi, 2008).
a Nyeri berdasarkan tempatnya :
- Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tuubuh misalnya pada kulit, mukosa.
7 - Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda,bukan daerah asal nyeri.
- Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus, dan lain-lain.
b Nyeri berdasarkan sifatnya :
- Incidental pain, yaitu nyeri timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
- Stedy pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.
- Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ± 10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.
c Nyeri berdasarkan berat ringannya:
- Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah - Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi - Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi
d Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :
- Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka operasi, ataupun pada suatu penyakit arteriosclerosis pada arteri koroner. - Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri
8 Tabel 2.1 Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Sumber Sebab eksternal atau penyakit dari dalam.
Tidak diketahui atau pengobatan yang terlalu lama.
Serangan Mendadak. Bila mendadak,
berkembang, dan terselubung.
Waktu Sampai enam bulan. Lebih dari enam bulan, sampai bertahun-tahun. Pernyataan nyeri Daerah nyeri tidak
diketahui dengan pasti.
Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya, sehingga sulit dievaluasi (perubahan perasaan). Gejala-gejala klinis Pola respons yang khas
dengan gejala yang lebih jelas.
Pola respon yang bervariasi, sedikit gejala-gejala (adaptasi)
Pola Terbatas. Berlangsung terus
sehingga dapat bervariasi
Perjalanan Biasanya berkurang setelah beberapa saat
Penderitaan meningkat setelah beberapa saat. Sumber: Hidayat, 2008
Teori Nyeri
a. Teori Pemisahan (Specificity Theory)
Teori ini menyatakan reseptor nyeri tertentu di stimulasi oleh tipe stimulus sensorik spesifik yang mengirimkan impuls ke otak. Teori ini menguraikan dasar fisiologis adanya nyeri tetapi tidak menjelaskan komponen-komponen fisiologis dari nyeri maupun derajat toleransi nyeri (Anik, 2010)
b. Teori Pola (Pattern Theory)
Teori ini menyatakan bahwa nyeri berasal dari tanduk dorsal spinal cord. Pola impuls saraf tertentu diproduksi dan menghasilkan stimulasi reseptor kuat yang dikodekan dalam system saraf pusat (SSP) dan menandakan nyeri (Anik, 2010)
c. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)
9 menjelaskan nyeri dalam persalinan. Dasar pemikiran pertama gate control theory adalah bahwa keberadaan dan intensitas pengalaman nyeri tergantung pada transmisi tertentu pada impuls-impuls saraf. Kedua, mekanisme gate/pintu sepanjang sistem saraf mengontrol transmisi nyeri. Akhirnya, jika
gate terbuka, impuls yang menyebabkan sensasi nyeri dapat mencapai tingkat
kesadaran. Jika gate tertutup, impuls tidak mencapai tingkat kesadaran dan sensasi nyeri tidak dialami (Hidayat, 2008)
d. Endogenous Opiate Theory
Suatu teori pereda nyeri yang relative baru dikembangkan oleh Avron Goldstein, dimana ia menemukan bahwa terdapat substansi seperti opiate yang terjadi secara alami di dalam tubuh. Substansi ini disebut endorphine. Endorphine mempengaruhi transmisi impuls yang diinterpretasikan sebagai nyeri. Endorphine mempengaruhi transmisi impuls yang diinterpretasikan sebagai nyeri. Endorphine kemungkinan bertindak sebagai neurotransmitter meupun neuromudulator yang menghambat transmisi dari pesan nyeri. Jadi, adanya endorphine pada sinaps sel-sel saraf menyebabkan status penurunan dalam sensasi nyeri (Hidayat, 2008)
Fisiologi Nyeri
Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku. Cara yang paling baik untuk memahami pengalaman nyeri, akan membantu untuk menjelaskan tiga komponen fisiologis berikut, yakni : respsi, presepsi, dan reaksi. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan implus melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki modula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam massa berwarna abu-abu di modula spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau diransmisikan tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterprestasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri (Potter & Perry, 2005)
10 (SG) pada modula spinalis bekerja layaknya pintu gerbang yang memungkinkan atau menghalangi masuknya impuls nyeri menuju otak. Pada mekanisme nyeri, stimulus nyeri ditransmisikan melalui serabut saraf berdiameter kecil melewati gerbang. Akan tetapi, serabut berdiameter besar yang juga melewati gerbang tersebut dapat menghambat transmisi implus nyeri dengan cara menutup gerbang itu. Inplus yang berkonduksi pada serabut berdiameter besar bukan sekedar menutup gerbang, tetapi juga merambat langsung ke korteks agar dapat diidentifikasi dengan cepat (Mubarak, 2007)
Nyeri sangat berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-unjung saraf sangat bebas yang memilikin sedikit meilin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kantong empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa kimiawi, termal, listrik, atau mekanis. Stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan berupa implus-implus nyeri ke sumsum tulang belakang oleh dua jenis serabut, yaitu serabut A (delta) yang bermielin rapat dan serabut lamban (serabut C). Implus-implus yang ditransmisikan oleh serabut A mempunyai sifat inhibitor yang ditransmisikan ke serabut C. Serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada dorsal horn. Di antara lapisan dua dan tiga membentuk substansia gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls, implus nyeri menyeberangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan bersambung ke jalur spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamictract (STT) atau jalur spinothalamus dan spinoreticular tract (SRT) yang membawa informasi mengenai sifat dan lokasi nyeri.Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur nonopiate (Hidayat, 2008)
Faktor-faktor yang mempengaruhi Respon terhadap Nyeri a. Kecemasan dan Ketakutan
11 individu yang percaya bahwa mereka mampu mengontrol nyeri yang meraka mampu mengontrol nyeri yang mereka rasakan akan mengalami penurunan rasa takut dan kecemasan yang akan menurunkan presepsi nyeri mereka (Mubarak, 2007)
b. Pengalaman Nyeri yang Lalu
Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti indivudu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah pada masayang akan datang. Apabila individu sejak lama sering mengalami serangkaian episode nyeri tanpa pernah sembuh atau menderita nyerin yang berat, maka ansietas bahkan rasa takut dapat muncul. Sebaliknya, apa bila individu mengalami nyeri, dengan jenis yang sama berulang-ulang, tetapi kemudian nyeri tersebut dengan berhasil dihilangkan, akan lebih mudah bagi individu tersebut untuk menginterprestasikan sensasi nyeri. Akibatnya, klien akan lebih siap untuk melakukan tindakan- tindakan yang diperlukan untuk menghilangkan nyeri (Potter & Perry, 2007)
c. Budaya
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaiman berekasi terhadap nyeri. Ada perbedaan makna dan sikap yang dikaitkan dengan nyeri di berbagai kelompok budaya. Suatu pemahaman tentang nyeri dari segi makna budaya akan membantu perawat dalam merancang asuhan keperawatan yang relevan untuk klien yang mengalami nyeri (Potter & Perry, 2005)
d. Pengertian Nyeri
Makna nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara dekat dengan latar belakang budaya individu tersebut. Individu akan mempersepsikan nyeri dengan cara berbeda-beda, apabila nyeri tersebut member kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan (Potter & Perry, 2005)
e. Sistem Pendukung
12 pencahayaan, dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut (Mubarak, 2007)
Pengukuran Intensitas Nyeri
Nyeri tidak dapat diukur secara objektif misalnya dengan X-Ray atau tes darah. Namun tipe nyeri yang muncul dapat diramalkan berdasarkan tanda dan gejalanya. Kadang-kadang perawat hanya bisa mengkaji nyeri dengan bertumpu pada ucapan dan perilaku klien karena hanya klien yang mengetahui nyeri yang dialaminya. Oleh sebab itu perawat harus mempercayai bahwa nyeri tersebut memang ada. Gambaran skala dari berat nyeri merupakan makna yang lebih objektif yang dapat diukur. Gambaran skala nyeri tidak hanya berguna dalam mengkaji beratnya nyeri, tetapi juga dalam mengevaluasi perubahan kondisi klien (Potter dan Perry, 2005)
Menurut Hayward (1975) dalam Mubarak (2007), mengembangkan sebuah alat ukur nyeri (painometer) dengan skala longitudinal yang pada salah satu ujungnya tercantum nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya nilai 10 (untuk kondisi nyeri paling hebat). Untuk mengukurnya, penderita memilih salah satu bilangan yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subyektif dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dengan beberapa kategori (Mubarak, 2007)
Tabel 2.2. Nyeri Menurut Hayward
Skala nyeri menurut Hayward
Skala Keterangan
0 Tidak Nyeri
1-3 Nyeri Ringan : secara objekstif klien dapat berkomunikasi dengan baik
4-6
Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik
13 dapatmengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi. 10 Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi,memukul
Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scale, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsikan kata dengan menggunakan skala analog visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri. Skala nyeri yang digunakan yaitu:
a. Numerik (0-10)
Dan skala wajah, yakni Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan kognisi dan komunikasi (Mubarak, 2007).
b. Face Rating Scale
Tindakan Non farmakologis dan Farmakologis Mengatasi Nyeri a. Tindakan non farmakologis
14 mengubah persepsi klien tentang nyer, mengubah perilaku nyeri, dan member klien rasa pengendalian yang lebih besar (Potter & Perry, 2005)
Potter & Perry (2005) menjelaskan beberapa tindakan non farmakologis dalam mengatasi nyeri yaitu :
1. Distraksi
Mengalihkan perhatian klien ke hal yang lain dan dengan demikian menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri. Distraksi berkerja member pengaruh paling baik untuk jangka waktu yang singkat, untuk mengatasi nyeri intensif hanya berlangsung beberapa menit, misalnya, selama pelaksanaan prosedur invasive atau menunggu kerja analgesik.
2. Hipnosis
Membantu mengubah presepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif. Suatu pendekatan kesehatan holistik, hipnosis menggunakan sugesti dan kesan tentang perasaan yang rileks dan damai. Individu memasuki keadaan rileks menggunakan berbagai ide pikiran dan kemudian kondisi-kondisi yang menghasilkan respon tertentu bagi mereka. Hipnosis sama seperti dengan melamun. Konsentrasi yang intensif mengurangiketakutan dan stress karena individu berkonsentrasi hanya pada satu pikiran.
3. Mengurangi Presepsi Klien
Salah satu cara sederhana untuk menigkatkan rasa nyaman ialah membuang atau mencegah stimulus nyeri , misalnya seorang klien yang dibiarkan mengalami konstipasi akan menderita distensi dank ram abdomen. Perawat secara aktif melakukan intervensi untuk memastikan bahwa proses eliminasi pada klien terus berlangsung dengan normal. Sebelum klien berjalan ke kamar mandi, perawat terlebih dahulu memastikan adanya tempat duduk toilet yang tinggi. Klien kemudian dibantu duduk dan bangkit dengan rasa tidak nyaman yang minimal. Upaya ini hanya membutuhkan suatu pertimbangan sederhana tentang rasa tidak nyaman yang klien alami dan sedikit waktu ekstra dalam upaya menghindari situasi yang menyebabkan nyeri.
15 Stimulasi kulit yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri. Masase, mandi air hangat, kompres menggunakan kantong es, dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS) merupakan langkah-langkah sederhana dalam upaya menurunkan persepsi nyeri. Teori gate control mengatakan bahwa stimulasi kutaneus mengaktifkan transmisi serabut saraf sensori A-beta yang lebih besar dan lebih cepat. Apabila individu mempersepsikan sentuhan sebagai stimulus untuk rileks, kemudian akan muncul respons relaksasi.
b. Terapi Nyeri Farmakologi
Beberapa agens farmakologis digunakan untuk menangain nyeri. Semua agens tersebut memerlukan resep dokter. Keputusan perawat dalam penggunaan obat-obatan dan penatalaksanaan klien yang menrima terapi farmakologis, membantu dalam upaya memastikan penanganan nyeri yang mungkin dilakukan (Potter & Perry, 2005)
Potter & Perry (2005) menjelaskan beberapa tindakan farmakologis dalam mengatasi nyeri yaitu:
a. Penatalaksaanan Nyeri Akut
Pendekatan terapi mempunyai cakupan dari terapi tanpa suatu rangkaian strategi sampai terapi yang menggunakan pendekatan tim yang komprehensif. Pendekatan sistematik memungkinkan tenaga kesehatan berespon cepat terhadap ketidaknyamananyang klien alami. Kunci sukses pendekatan ini adalah evaluasi terapi yang terus-menerus : Apakah nyeri hilang? Apakah ada efek samping obat yang tidak bisa diterima? Tim perawatan kesehatan berkolaborasi untuk menemukan kombinasi terapi yang paling baik bagi klien.
b. Analgesik
16 episiotomy, dan masalah pada punggung bagian bawah. Analgesik opiat atau narkotika umumnya direspkan untuk nyeri yang sedang sampai berat, seperti nyeri pascaoperasi dan nyeri maligna. Adjuvan, seperti sedative, anticemas, dan relaksan otot menigkatkan control nyeri atau menghilangan gejala lain yang terkait dengan nyeri, seperti depresi dan mual. Angens tersebut diberikan dalam bentuk tunggal atau disertai analgesik.
c. Analgesik Dikontrol Pasien (ADP)
Sistem pemberian obat, yang disebut ADP, merupakan metode yang aman untuk penatalaksanaan nyeri kanker, nyeri pascaoperasi, dan nyeri traumatik. ADP merupakan pompa infus yang dapat dibawa, yang berisi ruang untuk tempat spuit atau merupakan alat yang khusus dirancang seperti pengatur dosis yang menggunkan jam tangan yang diperlengkapi pengaturan dini pemberian obat dalam dosis kecil dan system tersebut dirancang untuk pemberian obat dalam dosis yang tidak melebihi dosis dengan jumlah tertentu atau mengatur pemberian dosis setiap jam atau setiap 4 jam (tergantung pada pompa) untuk menghindari overdosis.
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang aktul dan akurat dibutuhkan untuk menetapkan data dasar, untuk menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, untuk menyeleksi terapi yang cocok, dan untuk mengevaluasi respon klien terhadap nyeri. Pengkajian nyeri merupakan aktifitas yang paling umum dilakukan perawat, pengkajian nyeri merupakan salah satu yang paling sulit dilakukan. Nyeri merupakan kondisi perasaan yang tidak menyenangkan sifatnya sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.
17 menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subyektif dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dengan beberapa kategori komunikasi (Mubarak, 2007).
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian dalam menangani masalah-masalah klien sehingga dapat menentukan tindakan keperawatan yang tepat. Pada anamnesis, keluhan utama yang paling sering ditemukan adalah nyeri. Pengkajian dengan pendekatan PQRST dapat membantu perawat dalam menentukan rencana intervensi yang sesuai (Muttaqin, 2011).
Tabel 2.1 Pengkajian nyeri dengan pendekatan PQRST (Muttaqin, 2011) :
Variabel Deskripsi dan Pertanyaan
Faktor Pencetus
(P: Provoking
Incident)
Pengkajian untuk mengindentifikasi faktor yang menjadi predisposisi nyeri.
- Bagaimana peristiwa sehingga terjadi nyeri? - Faktor apa saja yang bisa menurunkan nyeri?
Kualitas (Q: Quality
of Pain)
Pengkajian untuk menilai bagaimana rasa nyeri dirasakan secara subyektif. Karena sebagian besar deskripsi sifat dari nyeri sulit ditafsirkan.
- Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan pasien? - Bagaimana sifat nyeri yang digambarkan pasien?
Lokasi (R: Region)
Pengkajian untuk mengindentifikasi letak nyeri secara tepat, adanya radiasi dan penyebabnya.
- Dimana (dan tunjukan dengan satu jari) rasa nyeri paling hebat mulai dirasakan?
- Apakah rasa nyeri menyebar pada area sekitar nyeri?
18 (S: Scale of
Pain)
dirasakan pasien. Pengkajian ini dapat dilakukan berdasarkan skal nyeri dan pasien menerangkan seberapa jauh rasa sakit memengaruhi kemampuan fungsinya. Berat ringannya suatu keluhan nyeri bersifat subyektif.
- Seberapa berat keluhan yang dirasakan. - Dengan menggunakan rentang 0-9.
Keterangan:
0 = Tidak ada nyeri 1-2-3 = Nyeri ringan 4-5 = Nyeri sedang 6-7 = Nyeri hebat 8-9 = Nyeri sangat 10 = Nyeri paling hebat Waktu
(T: Time)
Pengkajian untuk mendeteksi berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari. - Kapan nyeri muncul?
- Tanyakan apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu juga?
- Tanyakan apakah gejala-gejala timbul secara terus-menerus atau hilang timbul.
- Tanyakan kapan terakhir kali pasien merasa nyaman atau merasa sangat sehat.
19 a. Numerik (0-10)
Dapat juga menggunakan skala wajah, yakni Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalam gangguan kognisi dan komunikasi (Mubarak, 2007)
b. Face Rating Scale
Pada saat mengkaji riwayat kesehatan dan riwayat keadaan psikososial diketahui faktor penyebab nyeri pada klien yakni ketidakmampuan klien untuk mengontrol nyeri yang tiba-tiba muncul sehingga menimbulkan presepsi klien terhadap ketakutan, kecemasaan dan klien mengatakan mudah lemas, berkeringat, klien merasa membebani keluarganya dan mengatakan dia sebagai orang tua yang lemah
2. Analisa data
Data yang telah dikumpulkan dari hasil pegkajian dikelompokan dan dianalisa untuk mengelompokkanya dibagi menjadi dua data yaitu, data subjektif yaitu data yang langsung diperoleh dari klien dan data objektif yaitu data yang diperoleh dari observasi langsung terhadap klien (Mubarak, 2007)
N
O Problem Etiologi Sign town
20 rasa nyaman :
nyeri
kulit, jaringan dan integritas
- Munculnya saluran dan selang
- Melaporkan rasa sakit DO :
- Perubhan pada tonus otot - Distraksi/panjangaan/ting
kah laku protektif - Pemfokusan diri ;
pandangan yang sempit - Respon autonomik
3. Rumusan masalah
Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang dapat digunakan untuk gambaran nyeri pada klien, yaitu akut dan nyeri kronis (Smelzer, 2002). Dalam diagnosa keperawatan NANDA untuk nyeri dalam Prasetyo (2010), rumusan masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan gangguan nyeri yaitu :
1. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronik 2. Nyeri berhubungan dengan:
a. Cedera fisik / trauma
b. Penurunan suplai darah ke jaringan c. Proses melahirkan
3. Nyeri kronik berhubungan dengan: a. Kontrol nyeri yang tidak adekuat b. Jaringan parut
c. Kanker maligna
4. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan: a. Nyeri musculoskeletal
b. Nyeri insisi
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan
21 Hari/
Tangga l
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Selasa/
- Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/dihilangkan
Kriteria hasil :
a. Klien melaporkan nyeri berkurang b. Skala nyeri 1-3
c. Klien tampak rileks
d. Tanda-tanda vital dalam batas normal e. Ikut serta dalam aktivitas sesuai
kemampuan
Rencana Tindakan Rasional a. Kaji nyeri, lokasi
nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri b. Kaji tanda-tanda vital
klien mis, TD, RR, relaksasi nafas dalam saat nyeri berlangsung
e. Berikan kesempatan klien untuk menceritakan
keluhanya
f. Beri kompres hangat di daerah nyeri g. Anjurkan keluarga
22
- Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas inisiatif sendiri
- Kemampuan untuk bergerak dengan maksud tertentu
Kriteria Hasil
- Pasien akan melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi
- Pasien mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan pada tingkat realistis - Menununjukan penggunaan alat bantu yang
benar
- Meninta bantuan resposisi sesuai dengan kebutuhan
Rencana Tindakan Rasioanal a. Lakukan pengkajian
tingkat mobilitas pasein secara terus – menerus
b. Kaji tingkat kesadaran c. Kaji kekuatan otot dan
mobilitas sendi (rentang pergerakan) d. Kaji tanda-tanda vital
klien mis, TD, RR, Hr,
f. Dampingin klien saat mobilsisasi untuk pemenuhan ADL g. Latih rentang gerak
pergerakan aktif/pasif klien
h. Dorong klien mempertahankan postur tegak dan duduk
23
- Klien akan menunjukkan tidur yang baik - Gangguan pola tidur teratasi
Kriteria Hasil :
- Jumlah jam tidur tidak tergangu
- Tidak ada masalah dengan pola, kualitas dan rutinitas tidur atau istirahat
- Perasan segar setelah tidur atau istirahat - Tidur siang yang sesuai usia
- Terjaga dengan waktu yang sesuai
- Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar
Rencana Tindakan Rasional a. Tentukan efek
samping pengobatan pada pola tidur b. Tentukan kebiasan
tidur biasanya dan perubahan yang terjadi
c. Berikan suasana tidur yang aman dan nyaman
d. Anjurkan
mendegarkan musik atau menonton tv e. Anjurkan mematikan
24 yang membantu klien tidur e. Memberikan
situasi kondusif untuk tidur f. Penggubahan
posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat tidur
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. Pengkajian
Dari pengkajian yang dilakukan diketahui klien bernama NY.U, berjenis kelamin perempuan, berumur 80 tahun, sudah menikah, pendidikan SD, bekerja sebagai pensiunan,memiliki keluhan nyeri pada daerah ektremitas bawah dengan nyeri sangat menggangu, dirasakan seperti tertusuk tajam dan menyebar ke jari tangan disakan secara tiba-tiba saat bungun tidur. Klien mengatakan penyebab nyeri karena rematiknya kambuh disebabkan lupa minum obatnya.
Klien tidak memliki masalah kesehatan masa lalu dibuktikan dengan klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang berat, klien tidak pernah dioprasi, dirawat dan tidak pernah mengalami alergi. Dalam riwayat kesehatan keluarga klien mengatakan orang tua tidak memiliki riwayat penyakit begitu juga dengan saudara kandung. Klien mengatakan angota keluarga meninggal karena faktor usia. Pada riwayat keadaan psikososial klien mengatakan penyakitnya tidak dapat disembuhkan, klien merasakan tubuhnya sangat lemas, klien merasa menjadi beban keluarganya, klien adalah orang tua yang sudah lemah. Klien tampak ramah dengan emosi terkontrol, klien mengatakan dekat dengan cucunya, berhubungan baik dengan anak-anaknya, berinteraksi baik dengan tetangganya, klien memiliki hambatan untuk berhubungan dengan orang lain apabila nyeri muncul. Klien sangat taat beribada dan selalu berdoa agar penyakitnya sembuh.
25 Pada pemeriksaan fisik diperoleh data seperti, keadaan umum klien tampak selalu berkeringat dan tampak pucat, dan diperoleh tanda-tanda vital klien, suhu tubuh 360 C, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 90 kali/menit, pernafasan 24 kali/menit, tinggi badan 162 cm, berat badan 53 kg dan skala nyeri 8. Pada pemeriksaan head to toe dimulai dari kepala bentuk normal/simetris penyebaran rambut tidak merata, wajah simetris warna sawo matang, mata simetris dengan kelengkapan normal, hidung simetris, lengkap dan normal, telinga bentuk simetris kiri kanan dan normal. Mulut dan faring bentuk normal dan simetris, leher simetris dan normal, pemeriksaan integumen keberishan baik, lembab, kulit hangat, tugor kembali < 3 detik. Pada pemeriksaan payudara tidak dilakukan pemeriksaan, pemeriksaan thoraks bentuk normal, frekuensi 24 kali//menit irama regular, tidak ada kesulitan bernafas, Pemeriksaan paru terasa simsetris kiri kanan, resonan, suara nafas bersih, pemeriksaan jantung tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan abdomen tampak normal, terdengar suara peristaltic usus, tidak ada distensi, tympani. Periksaan Kelamin dan daerah sekitarnya tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas skala kekuatan otot 3 dengan presentase 50%, terdapat edema di ekstremitas bawah pada gastrocnemius dengan derajat 2 edema 4mn. Fungsi neurologi dengan Glasgow coma scale 14 E=5, M=4, V=5. Pada pemeriksaan fungsi sensorik klien dapat membedakan sentuhan tajan tumpul, sensasi panas, merasakan getaran dan mengidentifikasi benda dile\takan ditelapak tangan dan refleks klien berkurang.
b. Pengkajian kebiasaan sehari-hari
26 2. Analisa masalah
NO DATA PENYEBAB MASALAH
KEPERAWATAN 1 DS :
- Klien mengeluhkan nyeri pada lokasi ekstremitas bawah - Klien suka makan
daging dan kecap - Klien mengatakan
nyeri menigkat bila bergerak misal, berjalan berdiri lama
DO :
- Klien tampak lemas - Klien berhati-hati
27 Gangguan Rasa
Nyaman 2 DS :
- Klien mengatakan sudah tidak sanggup lagi berjalan/bekerja lama
- Klien mengatakan penurunan kekuatan otot
- Klien mengatakan mudah lemah. DO :
- Klien tampak berhati-hati berjalan dan
- Klien mengatakan dia sering terbangun pada malam hari
Peningkatan asam urat
28 3. Rumusan Masalah
a. Masalah keperawatan 1. Nyeri
2. Gangguan mobilitas fisik 3. Gangguan pola tidur
b. Diagnosa keperawatan (prioritas) pada saat tidur
karena nyerinya
DO :
- Wajah klien tampak ngantuk, lemas dan
sering menguap - Klien tampak
berkeringat
atritis rheumatoid
Proses inflamasi sendi
Reseptor nyeri terstimulasi
implus dikirim otak bagian thalamus
nyeri dipersepsikan
Sering terbangun pada malam hari
29 1. Gangguan rasa nyaman nyeri ditandai dengan skala nyeri 7, klien
tampak meringis, berhati-hati bergerak dan banyak berkeringat
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri di ekstremitas bawah ditandai dengan membatasi rentang gerak
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun dimalam hari ganguan rasa nyeri ditandai dengan nyeri skala 7, wajah pucat dan lemas
4. Perencanaan Hari/
Tanggal No.
Dx Perencanan Keperawatan
Senin/
18/05-2015
1. Tujuan:
- Nyeri berkurang/teradaptasi Krieria hasil:
- Klien melaporkan nyeri berkurang - Skala nyeri 1-3
- Klien tampak senang
- Tanda-tanda vital dalam batas normal Rencana Tindakan Rasional a. Kaji nyeri, lokasi nyeri,
karakteristik nyeri, skala nyeri
b. Kaji tanda-tanda vital klien mis, TD, RR, Hr, Suhu.
c. Berikan klien posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk
d. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri berlangsung
e. Berikan kesempatan klien untuk menceritakan keluhanya
f. Anjurkan keluarga untuk berbincang dengan klien juga pada saat klien sedang tidak nyeri
g. Anjurkan penggunaan analgetik dengan
a. Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan keefektifan program b. Mengetahui keadaan
umum klien melalui tanda-tanda vital
c. Memberikan
kenyamanan pada klien untuk mengurangi nyeri yang dirasakan
d. Membantu mengurangi ketengagan akibat nyeri e. Membantu menurunkan
stress klien dalam keadaan sakit
f. Menurunkan stress klien dan membantu klien mengalihkan perhatian dari rasa nyeri
30 konsultasi ke pelayanan
kesehatan terdekat
- Mempertahankan fungsi posisi tubuh Kriteria hasil:
- Klien mampu melakukan aktivitas kembali Rencana Tindakan Rasional a. kaji tanda-tanda vital berikan bantuan jika diperlukan
d. Dampingin klien saat mobilsisasi untuk pemenuhan ADL
a. Mengetahui keadaan umum klien melalui tanda-tanda vital b. Mengetahui nilai
tingkat
akttivitas/mobilitas c. Mencegah kekakuan
otot
- Gangguan pola tidur teratasi atau berkurang
Kriteria hasil:
- Melaporkan perbaikan dalam pola tidur
- Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar
Rencana Keperawatan Rasional a. Tentukan kebiasan tidur
biasanya dan perubahan yang terjadi
b. Berikan suasana tidur yang aman dan nyaman c. Anjurkan mendegarkan
musik atau menonton tv d. Anjurkan mematikan
g. Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi
intervensi yang tepat h. Meningkatkan
kenyamanan tidur dan ketenagan tidur
31 lampu sebelum tidur
e. Dorong posis nyaman,bantu dalam mengubah posisi
suporafik, menigkatkan sintesis, serotonin, neurotransmitter yang membantu klien tidur j. Memberikan situasi
kondusif untuk tidur k. Penggubahan posisi
32
5. Imlementasi dan Evaluasi
Hari/tanggal No.dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Senin /
18/05-2015
1. Gangguan rasa nyaman :nyeri
a. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri b. Mengkaji tanda-tanda vital klien (td,
hr,rr, suhu)
c. Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam untuk meminimalisir rasa nyeri d. Mendengarkan klien menceritakan
keluhanya
e. Menganjurkan penggunaan analgesik paracetamol 500mg 1 tablet dengan konsultasi ke faselitas kesehatan terdekat mis, klinik.
S :
- klien mengatakan nyeri berkurang O :
- Klien tampak lemas dengan wajah pucat A :
- Masalah teratasi sebagian P :
Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk melatih tarik nafas dalam klien
Selasa / 19/05-2015
2. Gangguan mobilitas fisik
a. Mengkaji keluhan klien
b. Mengkaji tanda-tanda vital klien c. Mengkaji kemampuan mobilitas klien d. Mendiskusikan dengan klien untuk
membuat ADL
S :
- Klien mengatakan nyeri pada ekstremitas bawah dan menyatakan jika berjalan akan tersa sakit seperti ditusuk
O :
- Klien tampak berjalan dengan hati-hati - Klien tampak lemas
- Klien antusias degan ADL yang dibuat - TTV :
33
- Tingkat aktivitas/mobilitas 2 (Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain). - Derajat kekuatan otot 3 dengan presentase
50% (Gerakan yang normal melawan gravitasi)
A :
- Masalah teratasi sebagian P :
- Intervensi dilanjutkan oleh keluaraga untuk mengawasi ADL klien
Rabu / 20/05-2015
3. Gangguan pola tidur
a. Mendiskusikan kebiasan tidur klien b. Menyarakan klien tidur dengan
meamtikan lampu
c. Memberikan suasan nyaman tidur pada klien
d. Menyarankan klien sebelum tidur mendengar musik atau menonton tv
S :
- Klien mengatakan sering terbangun karna merasa nyeri
O :
- Klien tampak tidak segar, sering menguap dan berkeringat
- Klien tampak antusia dengan saran dan yang diberikan
A :
- Masalah teratasi sebagian P :
34 6.Evaluasi
Setelah penulis membahas asuhan keperawatan pada pasien atritis rheumatoid dengan prioritas masalah kebutuhan dasar nyaman: nyeri, penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan nyaman : nyeri dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.
Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan kesulitan dalam pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan keluarga pasien dapat diajak kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis menemukan kesamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh lansung dari pasien.
Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, pada diagnosa pertama penulis mengoservasi skala nyeri dengan skala face rating scale (frs), mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, dan menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup. Setelah diberikan intervensi pasien tampak tidak gelisah, dan cemas. Pada diagnosa kedua penulis melakukan intervensi seperti ; mempertahankan posisi tubuh tetap (khususnya untuk bagian ekstremitas), melakukan latihan rentang gerak secara aktif maupun pasif, mendorong parstipasi dalam melakukan semua aktivitas sesuai kemampuan, dan mendorong dukungan dan bantuan keluarga pada latihan rentang gerak.
1 BAB I
PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Kebutuhan adalah segala sesuatu yang dibutuhkan manusia untuk mempertahankan hidup serta untuk memperoleh kesejahteraan dan kenyamanan. Kebutuhan juga merupakan keinginan manusia terhadap benda atau jasa yang dapat memberikan kepuasan jasmani maupun kebutuhan rohani. Kebutuhan manusia tidak terbatas pada kebutuhan yang bersifat konkret (nyata) tetapi juga bersifat abstrak (tidak nyata), misalnya rasa aman, ingin dihargai, atau dihormati, maka kebutuhan manusia bersifat tidak terbatas (Hidayat, 2008).
Kebutuhan dasar manusia terdiri atas unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia untuk mempertahankan kehidupan dan kesehataan manusia. Kebutuhan dasar manusia menurut teori Hirarki Abraham Maslow terdiri atas kebutuhan fisiologis, keamanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi diri (Potter dan Patricia, 1997). Teori Hirarki merupakan teori yang dapat digunakan perawat untuk memahami kebutuhan dasar manusia ketika mengaplikasikan asuhan keperawatan (Potter & Perry, 2005).
Kenyamanan adalah konsep sentra tentang kiat keperawatan. Berbagai teori keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, soaial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992) dalam (Potter & Perry, 2005) mendefinisikan kenyamanan dengan cara konsisten pada pengalaman subjektif klien, sehingga penting bagi perawat untuk memahami makna nyeri bagi setiap individu karena nyeri bersifat subjektif dan sangat individual (Potter & Perry, 2005).
2 dirusak sehingga individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri (Hidayat, 2008).
Menurut Long (1996) dalam Mubarak (2007), nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat mengevaluasi perasaan tersebut. Menurut Priharjo (1992) dalam Mubarak (2007), nyeri dapat didefenisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat (Mubarak, 2007).
Setiap individu pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu. Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan. Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering terjadi di bidang medis, nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk menghilangkan nyeri. Perawat menggunakan berbagai intervensi untuk menghilangkan nyeri atau mengembalikan kenyamanan. Perawat tidak dapat melihat atau merasakan nyeri yang klien rasakan. Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada dua kejadian nyeri yang sama menghasilkan respons atau perasaan yang identik pada seorang individu. Nyeri merupakan sumber penyebab frustasi, baik klien maupun tenaga kesehatan. Asosiasi Internasional untuk Penelitian Nyeri (International Association for the Study of Pain, IASP) mendefenisikan nyeri sebagai “suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian di mana terjadi kerusakan”. Nyeri dapat merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit. (Potter & Perry, 2005).
3 juta) dari pada populasi Amerika Serikat mengeluhkan penyakit artritis atau penyakit sendi (Cush, J.J. dan Lipsky, P.E, 2005).
Arthritis rhematoid adalah suatu penyakit autoimun dimana pada lapisan persendian mengalami peradangan sehingga menyebabkan rasa nyeri, kekakuan, kelemahan, penyakit ini terjadi antara umur 20 – 50 tahun. Arthritis rhematoid merupakan penyakit inflamasi sistemik kronis yang menyerang beberapa sendi, sinovium, yang terjadi pada proses peradangan yang menyebabkan kerusakan pada tulang sendi (Khitchen, 2011).
Nyeri yang timbul sebagai akibat adanya kerusakan jaringan tulang rawan pada daerah sendi merupakan masalah utama muskulosksletal khususnya bagi mereka yang berusia lanjut, kerusakan daerah sendi juga mengakibatkan kekakuan sehingga menggangu fungi pergerakan. Penyakit yang ditandai dengan nyeri, kekakuan sendi dan gangguan fungsi akibat kerusakan tulang rawa pada daerah sendi ini disebut dengan osteoarthritis (Smeltzer & Bare, 2008).
Arthritis rhematoid merupakan penyakit muskuloskeletal yang sering terjadi pada warga usia lanjut di abad 21 (Isbagio, 2006). Menurut survey yang diakukukan dari 5 juta penduduk di Inggris, 80% dari penderita osteoarthritis adalah berusia diatas 70 tahun. Demikian juga dari 40 juta penduduk Amerika, diperkirakan 70-90% penderita osterartritis adalah usia 75 tahun. Secara umum prevalensi penyakit sendi di Indonesia sangat tinggi sebesar 30,3%. Pada usia 45-54 prevalensinya sebesar 46,3%, usia 55-64 sebesar 56,4%, usia 65-74 sebesar 62,9 dan usia lebih dari 75 sebesar 65,4% (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan ,Depkes RI, 2008). Secara khusus prevalensi osteatritis di Indonesia cukup tinggi yaitu 5% pada usia <40% tahun, 30% pada usia 40-60 tahun dan 65% pada usia> 61 tahun (Handayani, 2008). Prevalensi osteoatritis usia di bawah 70 tahun di Malang Jawa Timur juga cukup tinggi, yaitu sekitar 21,7% menyerang pada usia 49-60 tahun, yang terdiri 6,2% pria dan 15,5% wanita (Helwi, Pramantara & Pramono, 2009).
4 Nyaman : Nyeri di Lingkungan V Kelurahan Harjo sari II Kecamatan Medan Amplas Medan sebagai judul untuk penulisan Karya Tulis.
B. Tujuan Penulisan karya tulis
1. Tujuan umum
Penulis dapat memberi asuhan keperawatan kepada klien dengan prioritas kebutuhan dasar aman nyaman nyeri, pada Ny U di lingkungan V Kelurahan Harjo Sari II Kecamatan Amplas Medan.
2. Tujuan khusus
Tujuan khusus penyusunan karya tulis ini adalah agar mahasisiwa lebih memahami :
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian masalah keperawatan dengan masalah kebutuahan dasar ganguan rasa nyaman nyeri pada pada Ny.U
b. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa masalah keperawatan dengan masalah kebutuahan dasar ganguan rasa nyaman nyeri pada pada Ny.U
c. Mahasiswa mampu melakukan perencanaan tindakan masalah keperawatan dengan masalah kebutuahan dasar ganguan rasa nyaman nyeri pada pada Ny.U
d. Mahasiswa mampu intervensi masalah keperawatan dengan masalah kebutuahan dasar ganguan rasa nyaman nyeri pada pada Ny.U
e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan masalah keperawatan dengan masalah kebutuahan dasar ganguan rasa nyaman nyeri pada pada Ny.U
C. Manfaat penulisa karya tulis
5 Menjadi referensi bagi institusi pendidikan khususnya mahasiswa tentang asuhan keperawatan yang bersangkutan dengan kebutuhan dasar Aman/Nyaman : Nyeri
2. Bagi Pelayanan kesehatan
- Menambah informasi tentang asuhan keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan dasar nyaman (nyeri)
- Menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan dasar aman/nyaman (Nyeri)
3. Bagi Klien
Asuhan Keperawatan pada Ny U dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri
Di Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Coky Pridolinus Sinaga
122500094
PROGRAM STUDI DIII
KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
iv KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan berkatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah
ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.U dengan Prioritas Masalah Kebutuhan
Dasar Nyaman : Nyeri di Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas ”.
Adapun maksud penulis menbuat laporan ini adalah untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
2. Erniyati, S.Kep, Ns, MNS, selaku wakil Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
3. Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan II Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
4. Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan III Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
5. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
6. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes, selaku sekretaris prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
7. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes, selaku dosen penguji yang telah meluangkan waktu dan memberi masukan dalam Karya Tulis Ilmiah ini.
v dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis
10. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2012 yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua .
Medan, Juli 2015
vi DAFTAR ISI
Lembar Sampul ……….. i
Lembar Originalitas ……… ii
Lembar Pengesahan ..……… iii
Kata Pengantar ……….. iv
Daftar Isi ………... vi
BAB I PENDAHULUAN………. 1
A. Latar Belakang ……… 1
B. Tujuan ………. 4
C. Manfaat ……… 5
BAB II PENGELOLAAN KASUS.……… 6
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman : Nyeri ………. 6
1. Pengkajian ………... 16
2. Analisa Data ………. 20
3. Rumusan Masalah ……… 20
4. Perencanaan ………. 21
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS……….. 25
1. Pengkajian ………... 25
2. Analisa Data ……… 26
3. Rumusan Masalah ……… 29
4. Perencanaan ……… 29
5. Implementasi ………... 32
6. Evaluasi ……….. 34
BAB II KESIMPULAN DAN SARAN……..………... 35
vii
B. Saran ………. 35
Daftar Pustaka Lampiran
Format Pengkajian
