DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae
Nama : Yasothai A/P Rajendran
NIM : 120100525
Alamat : Resident-K,No.7&9, Jl.Kamboja,
Setiabudi, Medan
Nomor Telepon : 083199059077
Email : yasothairajendran@gmail.com
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Perak. 12 September 1994
Warga Negara : Malaysia
Agama : Hindu
Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah Menengah Kebangsaan Sultan Ahmad Shah, Pahang, Malaysia 2. Nirwana College, Kuala Lumpur,
Malaysia
3. Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia
LEMBAR PENJELASAN
Saya yang bernama Yasothai Rajendran adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara yang akan melakukan penelitian yang berjudul “ Gambaran Bakteri Aerob pada Ulkus Kaki Pasien Diabetes Melitus di Astri Wound Care Centre, Medan pada tahun 2015.” Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran bakteri aerob pada ulkus kaki pasien DM di Astri Wound Care Centre.
Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Ibu/Bapak untuk membenarkan saya umtuk mengambil sample dari ulkus kaki yang akan diperiksa oleh peneliti untuk mengenali jenis bakteri yang terdapat pada ulkus kaki responden.
Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam rangka menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada semester keenam dan ketujuh. Partisipasi Ibu/Bapa dalam penelitian ini bersifat sukerela sehingga Ibu/Bapa bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Data peribadi dan jawaban yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Ibu/Bapa bersedia menjadi responden, silakan menandatangani lembar persetujuan. Atas perhatian dan kesediaan Ibu/Bapa menjadi responden dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan, ... 2015 Peneliti,
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Gambaran Bakteri Aerob pada Ulkus Kaki Pasien Diabetes Melitus di Astri Wound Care Centre, Medan pada tahun 2015,” maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut berpartisipasi sebagai salah seorang responden dalam penelitian ini. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, ……… 2015 Peserta,
STATUS PENELITIAN ( REKAM MEDIK PASIEN )
Gambaran Bakteri Aerob pada Ulkus Kaki Pasien Diabetes Melitus di Astri Wound Care Centre, Medan pada tahun 2015.
NOMBOR URUT PENELITIAN : ________
I. Karekteristik Responden NAMA : UMUR :
JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan ALAMAT :
PEKERJAAN : TINGKAT PENDIDIKAN : AGAMA/BANGSA : TANGGAL PENELITIAN :
II. Anamesis :
A. Keluhan Utama :
B. Keluhan Tambahan :
III. Pemeriksaan Fisik :
IV. Pemeriksaan Laboratorium :
Hasil kultur bakteri pada Agar Darah dan Mac Conkey
Proteus sp. Klebsiella sp.
Klebsiella sp.
Pewarnaan Gram
Hasil Pewarnaan Gram
Pemeriksaan Reaksi Kimia
Sebelum reaksi kimia
Sesudah reaksi kimia
Klebsiella sp.
Proteus sp.
44
DAFTAR PUSTAKA
Amin, S., 2006. Kajian Analisa Kos Pembekal Perkhidmatan Kesihatan Bagi Rawatan Diabetic Foot Wad Ortopedik Pusat Perubatan Universiti Kebangsaan Malaysia Dalam Tahun 2006. Jurnal of Community Health 2009, pp. 33-36.
Brooks, G. F., 2007. Jawetz, Melnick, & Adelberg's Medical Microbiology.24th ed. USA: Mc Graw-Hill Companies.
Catterall, R., 1968. The Diabetic Foot. In: W. G. Oakley, ed. Clinical Diabetes And Its Biochemical Basis. London: Blackwell Scientific Publications, pp. 580-582.
Coleman, W. C., 2005. Diabetic Foot. In: S. E. Inzucchi, ed. The Diabetes Mellitus Manual. 6th ed. Singapore: Mc Graw-Hill Companies, pp. 429-438.
Dharod, M., 2010. Microbiology, pathogenesis dan glycan studies. Diabetic Foot, pp. 15-16.
Dzen, S. M., 2003. Bakteriologi Medik. 1st ed. Jawa Timur: Bayumedia Publishing.
Ferawati, I., 2014. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Ulkus Diabetikum pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2, pp. 2-3.
Firman, A., 2012. Latar Belakang. Kualitas Hidup Pasien Ulkus Diabetik .
Grace, P. A. & Barley, N. R., 2007. At A Glance Ilmu Bedah. 3rd ed. Jakarta: Penerbit Erlangga Medical Series.
Hakimansyah, 1999. Peranan Infeksi Terhadap Kejadian Amputasi pada Kaki Diabetik, pp. 1-2.
Hastuti, R. T., 2008. Faktor-Faktor Risiko Ulkus Diabetika pada Penderita Diabetes Melitus , p. 90.
45
Levinson, W., 2014. In: M. Weitz & K. J. Davis, eds. Review of Medical Microbiology and Immunology. United States of America: McGraw Hill Education, pp. 1-219.
Murray, P. R., Rosenthal, K. S. & Pfaller, M. A., 2013. In: P. R. Murray, ed. Medical Microbiology. China: Elsevier Saunders, pp. 19-340.
Notoatmodjo, S., 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. 3rd ed. Jakarta: PT Rineka Cipta.
Ryan, K. J., 2004. Sherris Medical Microbiology. 4th ed. USA: Mc Graw-Hill Companies.
Stokes, E. J., n.d. Clinical Bacteriology. 5th ed. London: Edward Arnold.
Supriyanto, 2001. Hubungan antara Derajat Kaki Diabetik dengan Neuropati Perifer dan Iskemi Perifer pada Penderita DM Tipe 2. p. 1.
Tentolouris, N., 2010. Introduction. In: N. Katsilambros, et al. eds. Atlas of The Diabetic Foot. 2nd ed. Singapore: Blackwell Publishing, pp. 1-2.
Tri Sunaryo, S., 2014. Diabetic Exercise, Diabetic Foot Ulcers. Pengaruh Senam Diabetik Terhadap Penurunan Risiko Ulkus Kaki Diabetik pada Pasien DM Tipe 2, Volume III, p. 2.
Warsa, U. C., 1994. Kokus Gram Positif dan Bakteriologi Medik. In: B. Aksara, ed. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, pp. 103-122.
Waspadjl, S., 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing.
23
BAB III
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1. Kerangka Konsep
Ulkus kaki pasien Gambaran Diabetes Melitus pemeriksaan kultur, pewarnaan Bakteri Aerob
gram dan reaksi kimia
Gambar 3.1: Kerangka Konsep
3.2. Definisi Operasional 3.2.1. Ulkus kaki pasien DM
Ulkus kaki pasien DM adalah luka yang terdapat pada kaki yaitu antara lutut dan pergelangan kaki, pergelangan kaki serta pada plantar kaki atau jari-jari kaki menurut klasifikasi Wages dengan grade 3, grade 4 dan grade 5, pada pasien yang dikenali sebagai penderita DM, melalui anamesis.
Cara Ukur : Wawancara atau anamesis
Alat Ukur : Alat tulis dan status penelitian (status rekam medik pasien) Hasil Ukur : Pasien yang pertama kali mengunjungi pusat perawatan luka Astri Wound Care Centre dan pasien dengan riwayat DM Skala pengukuran : Nominal
3.2.2. Bakteri aerob
Bakteri aerob adalah bakteri yang terdapat pada sampel dari swab ulkus kaki pasien DM yang dapat diinkubasikan dibawah kondisi aerobik pada suhu 37 derajat celcius.
Cara Ukur : Pemeriksaan kultur
Alat Ukur : Agar darah dan agar Mac Conkey
24
Hasil Ukur : Bakteri Staphylokokus sp.,Streptokokus sp.,Enterococcus sp., Acinetobacter sp., Pseudomonas aeruginosa dan
Enterobacteriae. Skala pengukuran : Nominal
3.2.3. Kultur bakteri
Kultur bakteri adalah pembiakan/penanaman sampel dari swab ulkus kaki pasien DM pada piring media yang terdiri dari agar darah dan agar Mac Conkey yang akan diinkubasikan pada suhu 37 derajat celcius selama 24 jam.
Cara Ukur : Pemeriksaan kultur
Alat Ukur : Agar darah dan agar Mac Conkey
Hasil Ukur : Bakteri Staphylokokus sp.,Streptokokus sp.,Enterococcus sp., Acinetobacter sp., Pseudomonas aeruginosa dan
Enterobacteriae. Skala pengukuran : Nominal
3.2.4. Pewarnaan gram
Pewarnaan gram adalah mewarnai sampel dengan hasil kultur dari sampel swab ulkus kaki pasien DM yang telah difiksasi pada gelas objek terlebih dahulu, yang bertujuan untuk mengidentifikasi bakteri aerob berdasarkan hasil yang dilihat secara mikroskopik, yaitu bakteri gram positif dan bakteri gram negatif. Cara Ukur : Pewarnaan gram
Alat Ukur : Mikroskop, gelas objek, bunsen, fuchsin-air, aceton alkohol, larutan lugol, aquadest dan karbol genital violet Hasil Ukur : Bakteri gram positif dan bakteri gram negatif
Skala pengukuran : Nominal
3.2.5. Reaksi kimia
25
Voges-proskauer, Citrate, urease, molititas, uji TSI dan uji fermentasi yang akan diinkubasikan pada suhu 37 derajat celcius selama 24 jam.
Cara Ukur : Uji produksi Indole, Methyl red, Voges-proskauer, Citrate, urease, molititas, uji TSI dan uji fermentasi Alat Ukur : Medium glukosa, sukrosa, laktosa, manitol, maltose, methyl-red, produksi indole, voges-proskauer, citrate, urease dan medium untuk TSI
Hasil Ukur : Bakteri gram negatif batang
26
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1. Jenis Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian yang bersifat deskriptif observational, dengan desain cross sectional study.
4.2. Waktu dan Tempat Penelitian 4.2.1. Waktu penelitian
Penelitian ini dilakukan pada bulan Juli sampai Desember 2015.
4.2.2. Tempat penelitian
Penelitian ini dilakukan dipusat perawatan luka Astri Wound Care Centre, yang terletak di Jln. Suluh gg. Mahmud No.14, Medan. Pusat perawatan luka tersebut dapat dihubungi dengan nomor 081361712243. Seterusnya, sampel dari swab ulkus kaki pasien DM dibawa ke Laboratorium Mikrobiologi FK USU, yang berlokasi di Jln. Universitas No.1 Kelurahan Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Provinsi Sumatera Utara, untuk melakukan pemeriksaan kultur, pewarnaan gram dan reaksi kimia.
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian 4.3.1. Populasi penelitian
Populasi dalam penelitian ini adalah pasien-pasien DM dengan ulkus kaki yang mengunjungi pusat perawatan Astri Wound Care Centre mulai bulan Oktober hingga bulan November 2015.
4.3.2. Sampel penelitian
Pengambilan sampel dilakukan pada pasien DM yang pertama kali datang kepusat perawatan luka Astri Wound Care Centre dengan ulkus kaki, pada bulan Oktober sampai bulan November 2015.
27
Pasien yang menjadi responden harus bersedia untuk berpartisipasi berdasarkan kriteria inklusif dan eksklusif.
Kriteria inklusif adalah sebagai berikut:
1. Pasien yang pertama kali mengunjungi pusat perawatan luka Astri Wound Care Centre.
2. Pasien DM yang bersedia untuk menandatangani surat inform consent untuk menjadi responden dalam penelitian.
3. Pasien DM yang mempunyai ulkus dikaki, yaitu pada bagian antara lutut dan pergelangan kaki, pergelangan kaki serta plantar kaki atau jari-jari kaki.
4. Pasien yang mempunyai ulkus dikaki menurut klasifikasi Wages dengan Grade, grade 4 dan grade 5.
Kriteria eksklusif adalah sebagai berikut:
1. Pasien DM yang tidak koperatif dan tidak bersedia untuk menandatangani surat inform consent untuk menjadi responden dalam penelitian.
4.4. Teknik Pengumpulan Data
Pengambilan sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah Total Sampling yang merupakan salah satu metode non-random sampling, dengan jumlah sampel yang diambil pada bulan Oktober hingga bulan November 2015.
4.5. Bahan dan Cara Kerja
Pada penelitian ini sampel dari swab ulkus kaki pada pasien DM diambil dan dibawa ke Laboratorium Mikrobiologi FK USU dengan media transport Amies untuk pemeriksaan kultur, pewarnaan gram dan pemeriksaan reaksi kimia.
4.5.1. Peralatan dan bahan 1. Alat-alat yang digunakan
a. Untuk pengambilan sampel
28
b. Pemeriksaan kultur
Kulkas, piring kultur dan lensa tangan. c. Pemeriksaan gram
Gelas objek, kain bersih, bunsen, pensil kaca atau spidol, sengkelit dan mikroskop cahaya.
2. Bahan yang digunakan a. Untuk pengambilan sampel
Sampel dari ulkus kaki, kapas steril dan media transport Amies. b. Untuk pemeriksaan kultur
Sampel dari ulkus, agar darah dan agar Mac Conkey. c. Untuk pemeriksaan gram
Aquadest, sampel dari ulkus kaki, karbol-gential violet, air kran, larutan lugol, aceton alkohol dan fuchsin-air (safranin).
d. Untuk pemeriksaan reaksi kimia
Tabung-tabung dengan media uji produksi Indole, Methyl Red, Voges-Pro skauer, Simmons’ Citrate, urease, motilitas, uji TSI, uji fermentasi dan reagensia Covac, reagensia Methyl red, reagensia Naptol serta reagensia KoH 40%.
4.5.2. Cara kerja
1. Cara Pengambilan Sampel
29
Laboratorium Mikrobiologi FK USU dengan segera untuk mempertahankan kelangsungan hidup organisme aerobik.
2. Pemeriksaan kultur
Letakkan sampel pada agar darah, inkubasikan secara aerobik dan tambah 5 hingga 10 persen carbon dioksida pada agar Mac Conkey, lalu dinginkan sampel yang tersisa di kulkas. Selanjutnya, inkubasikan sediaan tersebut pada suhu 37 derajat celcius dan diamkan semalam. Setelah itu, periksa piring kultur tersebut dengan lensa tangan dengan cahaya yang baik. Apabila sediaan tersebut sudah menjadi steril, maka inkubasikan lagi. Setelah pertumbuhan terlihat, gambar setiap koloni yang terdapat pada piring kultur tersebut dan lakukan pemeriksaan gram, lalu identifikasi bakteri yang didapati dengan membandingkan penampilan bakteri yang bisa dilihat dibawah mikroskop cahaya.
3. Pewarnaan gram
30
Selanjutnya, cuci sediaan tersebut dengan air kran dan genangi sediaan dengan fuchsin-air (safranin) selama 1 hingga 2 menit. Setelah itu, cuci kembali sediaan dengan air kran dan keringkan. Setelah sediaan kering, lihat dibawah mikroskop cahaya, maka akan terlihat elemen-elemen bakteri seperti warna bakteri dan bentuk bakteri.
4. Pemeriksaan reaksi kimia
Bakteri yang tumbuh pada agar darah dan agar Mac Conkey diperiksa untuk mengidentifikasi pertumbuhan jenis bakteri. Jika dijumpai pertumbuhan dari bakteri gram negatif batang, maka akan dilanjutkan untuk melakukan pemeriksaan reaksi kimia. Media yang tumbuh pada agar Mac Conkey dimasukkan ke dalam tabung-tabung yang digunakan untuk melakukan uji produksi Indole, Methyl red, Voges-Proskauer, citrate, urease, motilitas, uji TSI dan uji fermentasi. Selanjutnya, tabung-tabung tersebut diinkubasi pada suhu 37 derajat celcius selama 24 jam. Selepas 24 jam perubahan warna dapat dilihat pada tabung-tabung tersebut, kecuali pada uji produksi Indole, Methyl red dan Voges-Proskauer. Pada tabung uji produksi Indole, ditambahkan 3 hingga 5 tetes reagensia Covac dan hasilnya dapat dilihat. Selanjutnya, perubahan warna pada tabung uji Methyl red dapat dilihat setelah 3 hingga 5 tetes reagensia methyl red diteteskan. Setelah itu, teteskan 3 tetes reagensia naptol dan 1 tetes reagensia KoH 40% untuk melihat perubahan warna pada tabung uji Voges-Proskauer. Perubahan warna yang berlaku pada tabung-tabung uji tersebut digunakan untuk menentukan jenis bakteri.
4.5.3. Pembacaan dan interpretasi hasil
31
media-medianya untuk memastikan jenis bakteri gram negatif batang yang terdapat pada sampel dari swab ulkus kaki pasien DM, berdasarkan perubahan warna yang terjadi pada media-media tersebut.
4.6. Pengumpulan Data
Jenis data yang diperoleh selama penelitian ini berlangsung, berupa data primer dimana peneliti akan mengambil sampel dari swab ulkus kaki pasien DM yang pertama kali mengunjungi pusat perawatan luka Astri Wound Care Centre. Sebelum melakukan pemeriksaan pengambilan sampel, peneliti akan meminta persetujuan dari responden terlebih dahulu dengan mendapatkan tandatangan pada surat Informed Concent. Setelah pengambilan sampel, sampel tersebut akan dibawa ke Laboratorium Mikrobiologi FK USU dengan media transport Amies untuk diperiksa dengan pemeriksaan kultur, pewarnaan gram serta reaksi kimia. Data disajikan secara deskriptif.
4.7. Analisa Data
Hasil data yang diperoleh akan ditabulasi agar mudah diolah dan dibahas serta dianalisa secara deskriptif.
4.8. Ethical Clearance dan Informed Concent
Tindakan ini harus dilakukan untuk dihindari terjadinya tindakan tidak etis dalam penelitian. Untuk memastikan ini peneliti harus mendapatkan persetujuan responden terlebih dahulu dengan mendapatkan tandatangan responden pada surat Inform Concent. Etika penelitian ini disampaikan kepada Komisi Etika Penelitian
32 dikunjungi oleh pasien dengan luka diadetes, luka bakar, ulkus arteriol dan lain-lain. Setelah sampel diambil, langsung dibawa ke Laboratorium Mikrobiologi FK USU yang berlokasi di Jln, Universitas No. 1 Kelurahan Padang Bulan, Kecamatan Medan Baru, Provinsi Sumatera Utara.
5.1.2. Deskripsi karakteristik responden penelitian
Dalam penelitian ini, yang menjadi responden adalah pasien DM dengan ulkus kaki. Enam belas orang pasien DM dengan ulkus kaki menjadi responden dalam penelitian ini. Dari keseluruhan responden gambaran karakteristik yang diamati meliputi umur, jenis kelamin, pekerjaan, lama mengalami DM, lama mengalami ulkus diabetik, grade ulkus kaki responden dan KGD responden.
Tabel 5.1 Distribusi umur ulkus kaki pasien DM
No. Umur n Persentase(%) Yang kedua adalah responden yang berumur 40-49 tahun yang berjumlah 4 orang
33
(25,0%). Selanjutnya responden yang berumur 50-59 tahun yang berjumlah 3 orang (19,0%). Terdapat juga responden yang berumur 70-79 tahun yang berjumlah 2 orang (12,5%). Jumlah responden yang paling rendah adalah golongan responden yang berumur 80-89 tahun yang berjumlah satu orang (6,0%) saja.
Golongan responden yang paling banyak adalah responden yang berumur 60-69 tahun. Selain itu, golongan responden yang paling rendah adalah responden yang berumur 80-89 tahun.
Tabel 5.2 Distribusi jenis kelamin ulkus kaki pasien DM
No. Jenis Kelamin n Persentase (%)
Tabel 5.3 Distribusi pekerjaan ulkus kaki pasien DM
34
juga seorang responden (6,0%) yang bekerja sebagai pensiunan dan terdapat juga seorang responden (6,0%) yang bekerja sebagai karyawan.
Golongan responden yang paling banyak adalah responden yang bekerja sebagai ibu rumah tangga. Selain itu, golongan responden yang paling rendah adalah responden yang bekerja sebagai pensiunan, karyawan dan yang tidak bekerja.
Tabel 5.4 Distribusi lama mengalami DM pada ulkus kaki pasien DM
No. Lama Mengalami DM n Persentase(%) mempunyai riwayat DM kurang dari setahun adalah 3 orang (19,0%) dan jumlah responden yang mempunyai riwayat DM sekitar 1 tahun hingga 10 tahun adalah 6 orang (37,0%) dan jumlah responden yang mempunyai riwayat DM sekitar 11 tahun hingga 20 tahun adalah 7 orang (44,0%).
Tabel 5.5 Distribusi lama mengalami ulkus diabetik pada ulkus kaki pasien DM
No. Lama Mengalami Ulkus Diabetik n Persentase (%)
35
tahun sebanyak 2 orang (12,5%) dan responden yang mengalami ulkus kaki diabetik selama 6 tahun hingga 10 tahun sebanyak 2 orang (12,5%) juga.
Tabel 5.6 Distribusi grade ulkus kaki pada ulkus kaki pasien DM No. Grade Ulkus Kaki n Persentase(%)
1. III 2 12,5
2. IV 12 75,0
3. V 2 12,5
JUMLAH 16 100
Berdasarkan tabel di atas, dapat diketahui bahwa jumlah responden yang mempunyai ulkus kaki dengan grade III sebanyak 2 orang (12,5%) dan jumlah responden yang mempunyai ulkus kaki dengan grade IV sebanyak 12 orang (75,0%). Selain itu, jumlah responden yang mempunyai ulkus kaki dengan grade V sebanyak 2 orang (12,5%).
Tabel 5.7 Distribusi KGD ulkus kaki pasien DM
No. KGD (mg/dL) n Persentase(%)
1. < 200 3 19,0%
2. 200 – 400 8 50,0%
3. 400 – 600 5 31,0%
JUMLAH 16 100
Berdasarkan Tabel 5.7, dapat diketahui bahwa jumlah responden yang mempunyai KGD kurang dari 200mg/dL sebanyak 3 orang (19,0%). Selanjutnya, jumlah responden yang mempunyai KGD sebanyak 200mg/dL hingga 400mg/dL sebanyak 8 orang (50,0%). Selain itu, jumlah responden yang mempunyai KGD sebanyak 400mg/dL hingga 600mg/dL sebanyak 5 orang (31,0%).
5.1.3. Deskripsi hasil pemeriksaan laboratorium
36
ini tidak ada sampel yang memberikan hasil bakteri gram positif kokkus, bakteri gram positif batang dan bakteri gram negatif kokkus.
Berdasarkan hasil pewarnaan gram, pemeriksaan reaksi kimia dilakukan terhadap bakteri gram negatif batang. Data yang diperoleh terdapat pada tabel berikut:
Tabel 5.8 Distribusi hasil pemeriksaan reaksi kimia pada bakteri gram negatif batang
No. Bakteri Gram Negatif Batang N Persentase(%) 1. Enterobacteriaceae hasil Enterobacteriaceae sebanyak 15 sampel (94,0%), dengan Proteus sp. sebanyak 3 sampel (19,0%) dan Klebsiella sp. sebanyak 7 sampel (44,0%) serta E.coli sebanyak 5 sampel (31,0%). Selain itu, didapati juga 1 sampel (6,0%) yang memberikan hasil Pseudomonas aeruginosa.
37
Pseudomonas aeruginosa (6,0%). Selain itu, bakteri gram negatif batang pada bakteri aerob yang terdapat pada responden yang mempunyai riwayat DM lebih dari 10 tahun adalah bakteri Enterobacteriaceaae (44,0%) saja.
Tabel 5.10 Distribusi perbandingan bakteri aerob dengan lama mengalami ulkus diabetik pada ulkus kaki pasien DM batang pada bakteri aerob yang terdapat pada responden yang mempunyai riwayat ulkus diabetik kurang dari setahun adalah bakteri Enterobacteriaceaae (75,5%) sahaja. Selain itu, bakteri gram negatif batang pada bakteri aerob yang terdapat pada responden yang mempunyai riwayat ulkus diabetik lebih dari setahun adalah bakteri Enterobacteriaceaae (18,5%) dan bakteri Pseudomonas aeruginosa (6,0%).
5.2. Pembahasan
38
responden yang berumur 60-69 tahun adalah sebanyak 6 orang (37,5%), responden yang berumur 70-79 tahun adalah sebanyak 2 orang (12,5%) dan terdapat satu orang (6,0%) yang berumur 80-89 tahun. Berdasarkan golongan umur responden, responden yang paling banyak mempunyai ulkus kaki pada pasien DM adalah responden yang berumur 60-69 tahun. Sedangkan golongan responden yang paling rendah mempunyai ulkus kaki pada pasien DM adalah responden yang berumur 80-89 tahun.
Menurut penelitian Amin (2006) menyatakan bahwa golongan pasien DM yang mempunyai ulkus kaki adalah golongan dengan rata-rata umur 60 tahun. Selain itu, peneliti Missoni (2006) juga menyatakan bahwa golongan pasien DM yang banyak mengalami ulkus kaki adalah rata-rata yang berumur 53-80 tahun, dimana purata umur adalah 67,1 tahun. Ini membuktikan bahwa golongan penderita DM yang banyak mempunyai ulkus kaki adalah golongan yang berumur 60-69 tahun.
Pada penelitian ini didapatkan, responden laki-laki sebanyak 5 orang (33%) dan responden perempuan sebanyak 10 orang (67%). Berdasarkan jenis kelamin golongan responden dengan DM yang banyak mempunyai ulkus kaki
adalah golongan responden perempuan. Melalui penelitian ini, didapati ratio laki-laki : perempuan adalah 0.5:1.
39
tempat penelitian dilakukan. Oleh sebab itu, penelitian ini dapat disokong oleh penelitian Supriyanto yang dilakukan di Semarang, Indonesia.
Pada penelitian ini, didapati responden yang menderita DM kurang dari setahun sebanyak 3 orang (20%). Selanjutnya, responden yang menderita DM selama 1-10 tahun sebanyak 5 orang (33%) dan responden yang menderita DM selama 11-20 tahun sebanyak 7 orang (47%). Berdasarkan golongan responden yang menderita DM, golongan yang paling banyak mengalami ulkus kaki adalah golongan responden yang mempunyai riwayat DM selama 11-20 tahun. Golongan responden DM yang kurang mengalami ulkus kaki adalah golongan responden yang mempunyai riwayat DM selama setahun.
Menurut penelitian Dharod (2006), menyatakan bahwa kedua jenis kelamin harus memiliki riwayat DM rata-rata selama 13 tahun. Peneliti Missoni (2006) juga menyatakan bahwa rata-rata durasi riwayat DM didiagnosa pada responden selama 11,3 tahun. Hasil kedua peneliti ini dapat membuktikan bahwa golongan responden DM yang paling banyak mengalami ulkus kaki adalah responden yang mempunyai riwayat DM selama 11-20 tahun.
Pada penelitian ini, ditemukan bahwa responden yang mengalami ulkus kaki diabetik kurang dari 1 bulan sebanyak 2 orang (12,5%). Selanjutnya, responden yang mengalami ulkus kaki diabetik selama 1 bulan hingga 11 bulan sebanyak 10 orang (62,5%) dan responden yang mengalami ulkus kaki diabetik selama 1 tahun hingga 5 tahun sebanyak 2 orang (12,5%) dan responden yang mengalami ulkus kaki diabetik selama 6 tahun hingga 10 tahun sebanyak 2 orang (12,5%) juga.
40
responden yang tidak bekerja adalah sebanyak seorang (6,0%) sahaja. Selain itu, terdapat seorang responden (6,0%) yang bekerja sebagai pensiunan dan terdapat seorang responden (6,0%) yang bekerja sebagai karyawan. Golongan responden yang paling banyak adalah responden yang bekerja sebagai ibu rumah tangga serta golongan responden yang paling rendah adalah responden yang bekerja sebagai pensiunan, karyawan dan yang tidak bekerja.
Menurut penelitian Ferawati (2014), menyatakan bahwa responden yang bekerja sebagai petani adalah 14 responden (38,9%), yang bekerja sebagai pekerja buruh adalah 11 responden (30,6%) dan responden yang bekerja sebagai pegawai negeri adalah 3 responden (8,3%) serta responden yang tidak bekerja adalah 8 responden (22,2%). Peneliti ini menjelaskan bahwa golongan responden DM yang lebih melakukan pekerjaan yang berat seperti pertanian dan kerja buruh yang paling banyak mengalami ulkus dikaki sewaktu mempunyai riwayat DM, dimana golongan responden yang melakukan pekerjaan yang ringan seperti pegawai negeri dan yang tidak bekerja kurang megalami ulkus di kaki. Ini tidak membuktikan bahwa golongan responden yang melakukan pekerjaan ringan yang lebih banyak mengalami ulkus di kaki pada pasien DM, sedangkan golongan responden yang melakukan pekerjaan yang berat, peluang untuk terjadinya ulkus kaki pada pasien DM kurang.
Pada penelitian ini, ditemukan bahwa responden yang mempunyai ulkus kaki dengan grade III sebanyak 2 orang (12,5%) dan jumlah responden yang mempunyai ulkus kaki dengan grade IV sebanyak 12 orang (75,0%) dan jumlah responden yang mempunyai ulkus kaki dengan grade V sebanyak 2 orang (12,5%).
41
dengan penelitian ini yang menyatakan grade ulkus kaki yang palimg banyak pada pasien DM adalah grade IV.
Pada penelitian ini ditemukan bahwa jumlah responden yang mempunyai KGD kurang dari 200mg/dL sebanyak 3 orang (19,0%). Selanjutnya, jumlah responden yang mempunyai KGD sebanyak 200mg/dL hingga 400mg/dL sebanyak 8 orang (50,0%) dan jumlah responden yang mempunyai KGD sebanyak 400mg/dL hingga 600mg/dL sebanyak 5 orang (31,0%).
Menurut penelitian Supriyanto (2001) menyatakan bahwa KGD minimal adalah antara 74mg/dL hingga 79mg/dL, dimana KGD maksimal adalah antara 500mg/dL hingga 600mg/dL. Mean KGD pada pasien DM adalah diantara 160mg/dL hingga 250mg/dL. Penelitian Supriyanto ini, dengan mean KGD antara 160mg/dL hingga 250mg/dL menyokong penelitian ini yang mempunyai KGD yang paling banyak antara 200mg/dL hingga 400mg/dL.
5.2.2. Bakteri gram negatif batang pada bakteri aerob
42
sp. sebanyak 7 sampel (47%) serta E.coli sebanyak 5 sampel (33%). Selain itu, terdapat juga 1 sampel bakteri Pseudomonas aeruginosa. Ini dapat menjelaskan bahwa bakteri aerob yang banyak terdapat pada ulkus kaki pasien DM adalah bakteri Klebsiella sp. dari golongan Enterobacteriaceae.
Menurut penelitian Missoni (2006), menyatakan bahwa bakteri yang paling sering diisolasi dari ulkus kaki pasien DM adalah bakteri gram negatif dengan spesies Enterobacteriaceae (Proteus sp., Serratia sp., Morganella sp.) dan Pseudomonas sp.. Hasil peneliti ini dapat membuktikan bahwa penelitian ini benar di mana hasilnya adalah bakteri Enterobacteriaceae dan bakteri Pseudomonas aeruginosa.
Pada penelitian ini, ditemukan bahwa bakteri gram negatif batang pada bakteri aerob yang terdapat pada responden yang mempunyai riwayat DM kurang dari setahun adalah bakteri Enterobacteriaceaae (50,0%) dan bakteri Pseudomonas aeruginosa (6,0%). Selain itu, bakteri gram negatif batang pada bakteri aerob yang terdapat pada responden yang mempunyai riwayat DM lebih dari 10 tahun adalah bakteri Enterobacteriaceaae (44,0%) saja.
43
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Berdasarkan tujuan dan hasil penelitian, maka dapat ditarik kesimpulan-kesimpulan sebagai berikut:
1. Keseluruhan 16 sampel yang diambil dari ulkus kaki pasien DM, mempunyai bakteri Enterobacteriaceae dan Pseudomonas aeruginosa. 2. Dari hasil pemeriksaan reaksi kimia, bakteri Enterobacteriaceae yang
paling banyak adalah Klebsiella sp yaitu sebanyak 7 sampel (44%).
3. Berdasarkan karakteristik responden, golongan responden yang paling banyak mempunyai ulkus kaki DM adalah golongan responden perempuan yang berumur 60-69 tahun, dengan KGD 200mg/dL hingga 400mg/dL yang mempunyai riwayat DM selama 11 hingga 20 tahun dan riwayat ulkus diabetik selama sebulan hingga 11 bulan serta mempunyai grade ulkus kaki IV.
6.2. Saran
Berdasarkan hasil penelitian, dapat dibuat saran-saran sebagai berikut: 1. Kepada pasien DM, diharapkan riwayat DM mereka berada dalam
keadaan kontrol, agar DM mereka tidak menjadi lebih parah.
2. Kepada pusat perawatan, diharapkan pasien DM dengan ulkus kaki dapat diberi pengobatan yang tepat dan benar berdasarkan hasil yang didapati dari swab ulkus kaki pasien DM tersebut.
3. Kepada peneliti lain, diharapkan untuk melakukan penelitian lanjutan untuk mengetahui obat yang resisten terhadap bakteri pada ulkus kaki pasien DM.
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Ulkus Kaki Diabetes 2.1.1. Definisi
Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronis diabetes melitus, yang paling ditakuti. Sering kaki diabetes berakhir dengan kecacatan dan kematian (Waspadjl, 2009). Ulkus kaki diabetes didefinisikan sebagai daerah diskontinuitas permukaan epitel yang terdapat pada bagian antara lutut dan pergelangan kaki, pergelangan kaki lateral dan pada bagian plantar kaki atau jari-jari kaki. Istilah kaki diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus sampai gangren yang terjadi pada orang dengan diabetes akibat neuropati atau iskemia perifer atau keduanya (Grace, 2007).
Gangren diabetikum adalah kematian jaringan yang disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah (ischemic necrosis) karena adanya mikroemboli aterotrombosis akibat penyakit vaskular perifir oklusi yang menyertai penderita diabetes sebagai komplikasi menahun dari diabetes itu sendiri. Ulkus kaki diabetes dapat diikuti oleh invasi bakteri sehingga terjadi infeksi dan pembusukan, yang dapat terjadi di setiap bagian tubuh terutama di bagian distal tungkai bawah (Yasa, 2012).
2.1.2. Epidemiologi
Prevalensi ulkus kaki pada populasi diabetes umum adalah 4-10%, terutama pada pasien yang lebih tua. Insiden tahunan ulkus kaki berkisar dari 1% menjadi 3,6% di antara pasien dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2. Diperkirakan bahwa sekitar 5% dari pasien dengan diabetes memiliki riwayat ulkus kaki, sedangkan risiko seumur hidup untuk komplikasi ini adalah 15%. Ulkus kaki lebih sering terjadi pada pasien Caucasions daripada pasien di Asia dari anak benua India. Selain itu, 60-80% dari ulkus kaki akan sembuh, 10-15% akan tetap aktif,
6
dan 5-24% akan berakhir di amputasi dalam jangka waktu 6-18 bulan setelah evaluasi pertama. Hal yang menarik adalah, 3,5-13% dari pasien dengan ulkus aktif akan meninggal, akibat co = morbiditas, termasuk penyakit arteri koroner dan nefropati pada pasien dengan ulkus kaki (Tentolouris, 2010).
2.1.3. Etiologi
Pada telapak kaki pasien mungkin dapat mengalami kerusakan oleh kekuatan eksternal dalam satu atau lebih dalam tiga hal, seperti berikut :
Pertama adalah tekanan yang tak henti-henti, dan rendah, seperti dari sepatu ketat yang dapat menyebabkan nekrosis iskemik atau nyeri tekan. Patologi yang ini mirip dengan ulkus dekubitus. Kedua adalah tekanan yang lebih tinggi dapat menyebabkan kerusakan mekanik langsung, ketika kaki terpijak pada batu yang tajam, serpihan kaca, atau paku payung, dan ia menembus kulit atau mengakibatkan kulit rusak. Ketiga adalah jika tekanan moderat terus berulang dengan setiap langkah dapat menyebabkan peradangan pada titik-titik tekanan tinggi, yang diikuti dengan pembentukan ulkus atau blister. Patologinya bukan nekrosis iskemik, karena aliran darah tidak diblokir secara terus-menerus, tetapi ia lebih konsisten dengan peradangan autolisis enzimatik. Ketiga-tiga faktor patogenik ini diistilahkan sebagai iskemia, kerusakan mekanik dan peradangan autolisis (Coleman, 2005).
2.1.3.1. Iskemia
7
2.1.3.2. Kerusakan mekanikal
Kerusakan langsung ke telapak kaki mungkin terjadi jika seluruh berat 144-lb seseorang beristirahat di area seluas 1/9 inci persegi. Dengan demikian, tidak mungkin bahwa seseorang yang memakai sepatu bisa menderita kerusakan langsung dari setiap kekuatan eksternal kecuali, jika benda tajam yang kecil berada di bawah kaki di dalam sepatu. Penderita diabetes tidak boleh berjalan tanpa alas kaki karena krusakan bisa terjadi akibat berjalan kaki dengan menggunakan kaus kaki atau kaki telanjang di atas benda yang tajam. Selain kerusakan langsung dari tekanan yang sangat tinggi, maka kerusakan langsung dari panas, dingin, atau bahan kimia korosif juga harus dipertimbangkan. Semua orang dengan neuropati perifer perlu waspada terhadap bahaya tersebut dan mempertahankan batas keselamatannya (Coleman, 2005).
2.1.3.3. Peradangan autolisis
Peradangan autolisis adalah penyebab yang paling umum dari ulkus pada kaki diabetes. Tekanan yang menyebabkan jarak antara 20 sampai 70 psi dan sangat mirip dengan tekanan yang turut ditoleransi oleh individu norrmal yang berolahraga atau berjalan cepat dengan menggunakan sepatu bersol. Tekanan tersebut tidak membahayakan kaki yang normal atau kaki diabetes kecuali pada mereka yang sering mengulanginya setiap hari pada area yang sama pada kakinya, jaringan yang sudah mengalami peradangan sebagai akibat dari stres mekanik yang berlebihan dan struktur yang abnormal sebagai akibat dari ulkus sebelumnya serta jaringan parut (Coleman, 2005).
8
akhirnya menghasilkan pembentukan blister berlawanan ke callus atau pemecahan pada kulit (Coleman, 2005).
2.1.4. Faktor risiko
9
Tabel 2.1: Klasifikasi pasien diabetes berdasarkan risiko yang
10
2.1.5. Patofisiologi
Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan menyakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot (Waspadjl, 2009).
Neuropati sensorik biasanya derajatnya cukup dalam (>50%) sebelum mengalami kehilangan sensasi proteksi yang berakibat pada kerentanan terhadap trauma fisik dan termal sehingga meningkatkan resiko ulkus kaki. Tidak hanya sensasi nyeri dan tekanan yang hilang, tetapi juga propriosepsi yaitu sensasi posisi kaki juga menghilang. Neuropati motorik mempengaruhi semua otot-otot di kaki, mengakibatkan penonjolan tulang-tulang abnormal, arsitektur normal kaki berubah, deformitas yang khas seperti hammer toe dan hallux rigidus. Sedangkan neuropati autonom atau autosimpatektomi, ditandai dengan kulit kering, tidak berkeringat, dan peningkatan pengisian kapiler sekunder akibat pintasan arteriovenous di kulit, hal ini mencetuskan timbulnya fisura, kerak kulit, semuanya menjadikan kaki rentan terhadap trauma yang minimal. Kelainan pada pembuluh darah adalah aterosklerosis. Hal ini karena penyakit vaskuler perifer terutama mengenai pembuluh darah femoropoplitea dan pembuluh darah kecil dibawah lutut. Risiko ulkus, dua kali lebih tinggi pada pasien diabetes dibanding dengan pasien non-diabetes (Yasa, 2012).
Seterusnya, kalainan pada neuropati akan menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas.Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes (Waspadjl, 2009).
2.1.6. Gejala Klinis
11
plantar, terdapat artropati degeneratif pada sendi charcot, terdapat pulsasi sering teraba dan adanya sepsis akibat infeksi bakteri atau infeksi jamur. Seterusnya, gambaran iskemia pada kaki diabetik adalah adanya nyeri saat istirahat, terdapat ulkus yang nyeri di sekitar daerah yang tertekan, adanya riwayat klaudikasio intermiten, pulsasi tidak teraba dan adanya sepsis karena infeksi bakteri atau infeksi jamur (Grace, 2007).
2.1.7. Klasifikasi
Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dengan yang sederhana seperti klasifikasi Edmonds dari Kings’s College Hospital London, klasifikasi Liverpool yang sedikit lebih rewet, sampai klasifikasi Wagner yang lebih terkait dengan pengelolaan kaki diabetes, dan juga klasifikasi Texas yang lebih kompleks tetapi juga lebih mengacu kepada pengelolaan kaki diabetes (Waspadjl, 2009).
Klasifikasi Liverpool terbagi kepada dua yaitu klasifikasi primer dan klasifikasi sekunder. Kelainan vaskular, neuropati dan neuroiskemik digolongkan di bawah klasifikasi primer. Seterusnya, ulkus sederhana, tanpa komplikasi dan ulkus dengan komplikasi digolongkan di bawah klasifikasi sekunder (Waspadjl, 2009).
12
Tabel 2.2: Klasifikasi Texas (University of Texas)
STADIUM 0 1 2 3 Working Group on Diabetic Foot (klasifikasi PEDIS 2003).
Tabel 2.3: Klasifikasi PEDIS 2003 (International Working Group on Diabetic
Foot)
Classification Score Explanation for score
Impaired Perfusion 1 None
1 Superficial fullthickness, not deeper than dermis
2 Deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous structures, fascia, muscle or tendon
3 All subsequent layers of the foot involved including bone and joint
Infection 1 No symptoms or signs of infection
13
Dengan klasifikasi PEDIS akan dapat ditentukan kelainan apa yang lebih dominan, vaskular, infeksi, atau neuropatik, sehingga arah pengelolaan pun dapat tertuju dengan lebih baik. Suatu klasifikasi lain yang juga sangat praktis dan sangat erat dengan pengelolaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah kaki diabetes (Edmonds 2004-2005) seperti di bawah:
Klasifikasi yang berdasarkan pada perjalanan alamiah kaki diabetes, terbagi kepada enam tahap. Tahap 1 adalah normal foot, tahap 2 adalah high risk foot, tahap 3 adalah ulcerated foot, tahap 4 adalah infected foot, tahap 5 adalah
necrotic foot dan tahap 6 adalah unsalvable foot.
Untuk tahap 1 dan 2, peran pencegahan primer sangat penting, dan semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer. Untuk tahap 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik. Untuk tahap 5, apalagi tahap 6, jelas merupakan kasus rawat inap, dan jelas sekali memerlukan sesuatu suatu kerja sama tim yang sangat erat (Waspadjl, 2009).
Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetes, pada setiap tahap harus diingat berbagai faktor yang harus dikendalikan, yaitu mechanical control-pressure control, metabolic control, vascular control, educational control, wound control, dan microbiological control-infection control. Pada tahap yang berbeda diperlukan optimalisasi hal yang berbeda pula. Misalnya, stadium 1 dan 2 tentu saja faktor wound control dan infection control belum diperlukan, sedangkan untuk stadium 3 dan selanjutnya tentu semua faktor tersebut harus dikendalikan, disertai keharusan adanya kerjasama multidisipliner yang baik (Waspadjl, 2009).
2.1.8. Penegakan diagnosa
14
Selain itu, ia juga menilai sifat dari setiap pembengkakan dan abses atau arthropati. Getaran rasa mungkin tidak terdapat di neuropatik, lesi, tetapi temuan ini bukan bukti yang dapat diandalkan neuropati pada usia lanjut (Catterall, 1968).
2.1.9. Penatalaksanaan
2.1.9.1. Wound control
Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Debridement yang baik dan adekuat tentu akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian tentu akan sangat mengurangi produksi pus/cairan dari ulkus/gangren. Berbagai terapi topikal dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka, seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau iodine encer dan senyawa silver sebagai bagian dari dressing (Waspadjl, 2009).
2.1.9.2. Microbiological control
Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang berbeda. Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik dengan spectrum luas, mencakup kuman gram positif dan negatif (seperti misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti misalnya metronidazol)
(Waspadjl, 2009).
2.2. Bakteri Aerob yang Terdapat pada Ulkus Kaki Diabetes
15
Bakteri aerob gram–negatif seperti Citrobacter sp, Escherichia coli (E. coli), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter dan Serratia sp., adalah contoh dari flora normal yang sering dikulturkan dari luka diabetes (Dharod,2010).
2.2.1. Bakteri Staphylococcus sp.
Stafilokokus berasal dari perkataan staphyle yang berarti kelompok buah anggur dan kokus yang berarti benih bulat. Kuman ini sering ditemukan sebagai kuman flora normal pada kulit dan selaput lendir pada manusia. Kuman
staphylococcus aureus tidak bergerak, tidak berspora dan positif gram. Hanya kadang-kadang yang gram negatif dapat ditemukan pada bagian tengah gerombolan kuman, pada kuman yang telah difagositosis dan pada biakan tua yang hampir mati (Warsa,1994).
Bahan untuk memeriksa kuman ini dapat diperoleh dengan cara swabbing, atau langsung dari darah, pus, sputum atau likuor serebrospinalis. Biasanya kuman dapat dilihat jelas, terutama jika bahan pemeriksaan berasal dari pus sputum. Pada sediaan langsug dari nanah, kuman terlihat tersusun tersendiri, berpasangan, bergerombol dan bahkan dapat tersusun seperti rantai pendek. Bahan yang ditanam pada lempeng agar darah akan menghasilkan koloni yang khas setelah pengeraman selama 18 jam pada suhu 37 derajat celcius, tetapi hemolisis dan pembentukan pigmen baru terlihat setelah beberapa hari dibiarkan pada suhu kamar. Atas dasar pigmen yang dibuatnya, kuman ini dapat dibagi dalam beberapa spesies. Yang berwarna kuning keemasan dinamakan Staphylococcus aureus, yang putih Staphylococcus albus dan yang kuning
dinamakan Staphylococcus citreus. Jika bahan pemeriksaan mengandung bermacam-macam kuman, dapat dipakai suatu pembenihan yang mengandung NaCl 10% (Warsa, 1994).
16
kemampuannya yang variable dalam pembentukan asam pada peragiaan karbohidrat dalam suasana tertentu, kuman ini dapat dibagi lagi dalam 4 biotip. Misalnya, Staphylococcus epidermidis biotip 1 dapat menyebabkan infeksi kulit yang kronis pada manusia (Warsa, 1994). Berikut ini adalah gambar bakteri Staphylokokkus sp.:
Gambar 2.1 : Bakteri Staphylokokkus sp. secara mikroskopik dan kultur pada agar darah
Sumber: Kayser (2005)
2.2.2. Bakteri Streptococcus sp.
Sterptokokus terdiri dari kokus yang berdiameter 0.5-1 mikro meter. Dalam bentuk rantai yang khas, kokus agak memanjang pada arah sumbu rantai. Streptokokus patogen jika ditanam dalam perbenihan cair atau padat yang cocok sering membentuk rantai panjang yang terdiri dari 8 buah kokus atau lebih. Streptokokus yang menimbulkan infeksi pada manusia adalah positif gram, tetapi varietas tertentu yang diasingkan dari tinja manusia dan jaringan binatang ada yang gram negatif. Kuman ini dapat menyebabkan penyakit epidemik antara lain scarlet fever, erisipelas, radang tenggorokan, febris puerpuralis, rheumatic fever, dan bermacam-macam penyakit lainnya (Warsa,1994).
17
tidak tumbuh dalam suatu pembenihan, harus dipikirkan kemungkinan kumannya bersifat anaerob. Pemeriksaan langsung dari usap tenggorokan kurang begitu bernilai, karena normal selalu ditemukan adanya Streptococcus viridans di tempat ini. Sediaan ini dibuat dari perbenihan kaldu yang berumur 2-3 jam dapat diberi pewarnaan khusus untuk pemeriksaan imunofluoresensi. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya Streptokokus grup A secara cepat baik pada penderita ataupun pada carrier. Umumnya, Streptokokus bersifat anaerob fakultatif, hanya beberapa jenis yang bersifat anaerob obligat.Kuman ini tumbuh baik pada pH 7.4-7.6, suhu optimum untuk pertumbuhan 37 derajat celcius, pertumbuhannya cepat berkurang pada 40 derajat celcius (Warsa,1994).
Kuman ini juga mudah tumbuh dalam semua enriched media. Untuk isolasi primer harus dipakai media yang mengandung darah lengkap, serum atau transudat misalnya cairan asites atau pleura.Bahan pemeriksaan ditanam pada lempeng agar darah, jika diduga kumannya bersifat anaerob juga ditanam dalam perbenihan tioglikolat. Untuk mendapatkan hemolisis yang jelas sehingga mudah dibeda-bedakan maka dipergunakan darah kuda atau kelinci dan medis tidak boleh mengandung glukosa.Streptokokus yang memberikan hemolisis tipe-alfa juga disebut Streptococcus viridians. Yang memberikan hemolisis tipe beta disebut Streptococcus hemolyticus dan dari tipe gamma sering disebut sebagai Streptococcus anhemolyticus (Warsa,1994). Berikut ini adalah gambar bakteri Streptokokkus sp.:
18
Gambar 2.3 : Kultur Bakteri Streptokokus sp. pada agar darah Sumber: Kayser (2005)
2.2.3. Bakteri Enterococci
19
2.2.4. Bakteri Acinetobacter sp.
Bakteri genus Acinetobacter adalah bakteri aerob, kokobasil Gram negatif, dan banyak terdapat pada tanah dan air. Acinetobacter dapat juga diisolasi dari kuit, mukosa atau cairan tubuh. Bakteri tersebut tumbuh pada banyak media perbenihan yang biasanya digunakan untuk mengisolasi mikroba pathogen, sehingga seringkali dikelirukan dengan bakteri yang patogen. Namun demikian Acinetobacter bersifat komensal dan dapat menyebabkan infeksi nosokomial yang sukar diobati karena resisten terhadap banyak golongan obat antimikroba (Dzen, 2003).
Spesies di dalam genus Acinetobacter baumannii (dahulu disebut Acinetobacter calcoaceticus varanitratus), Acinetobacter lwoffii, dan Acinetobacter haemolyticus (Dzen, 2003). Acinetobacter baumannii telah diisolasi dari darah, dahak, kulit, cairan pleura, dan urin, biasanya pada infeksi perangkat terkait. Acinetobacter johnsonii yang merupakan patogen nosokomial dari virulensi rendah dan telah ditemukan di kultur darah pasien dengan kateter intravena plastic (Brooks, 2007).
2.2.5. Bakteri Pseudomonas Aeruginosa
Genus Pseudomonas mempunyai habitat normal di tanah dan air, di mana bakteri-bakteri ini berperan dalam proses dekomposisi bahan-bahan organic. Beberapa spesies Pseudomonas bersifat pathogen terhadap tumbuh-tumbuhan dan binatang. Meskipun pada umumnya bakteri tersebut tidak menginfeksi manusia, tetapi Pseudomonas merupakan patogen oportunistik penting yang sering menginfeksi hospes yang mengalami gangguan status imunitas. Infeksi pada manusia sering kali didapatkan di rumah sakit, dan biasanya cukup berat serta sulit diobati (Dzen, 2003).
20
ukuran lebar 0,5-1 mikrometer dan panjang 3-4 mikrometer, dan bersifat aerob. Infeksi pada manusia biasanya bersifat oportunistik dan merupakan salah satu penyebab infeksi nosokomial (Dzen, 2003).
Pseudomonas aeruginosa dapat tumbuh dengan baik pada media perbenihan yang digunakan untuk membiakkan bakteri enterik, maupun pada media perbenihan yang bersihat alkalis untuk isolasi Vibrio cholera. Bakteri tersebut dapat menggunakan lebih dari 80 macam bahan organik untuk pertumbuhannya, dan meskipun merupakan organisme aerob, tetapi karena dapat menggunakan arginin dan nitrat sebagai elektron akseptor maka juga dapat tumbuh secara anaerob. Pseudomonas aeruginosa dapat tumbuh pada suhu antara 35 derajat celcius hingga 42 derajat celcius, dan bila dibiakkan pada medium agar darah akan memberikan hemolisa tipe beta. Pseudomonas aeruginosa menghasilkan pigmen khas berwarna kehijauan yang didistribusikan ke dalam media perbenihan disebut piosianin, tetapi tidak semua galur menghasilkan pigmen piosianin. Selain piosianin, juga dihasilkan beberapa pigmen berfluoresensi lainnya yang dapat dilihat pada dilihat pada jaringan penderita yang mengalami infeksi dengan menggunakan sinar lampu woods. Beberapa galur menghasilkan pigmen berwarna merah. Terhadap disinfektans dan antiseptika, pseudomonas lebih tahan dibandingkan dengan bakteri batang Gram negatif lainnya. Pada suasana lembab, bakteri Pseudomonas aeruginosa dapat tumbuh dengan baik pada berbagai tempat dan alat (Dzen, 2003).
Bahan pemeriksaan untuk diagnosis etiologis disesuaikan dengan kelainan klinis yang terjadi. Dari bahan pemeriksaan tersebut dilakukan pemeriksaan langsung menggunakan pewarnaan Gram, pembiakan pada medium yang biasa digunakan untuk bakteri enteric, selanjutnya dilakukan reaksi biokimia untuk identifikasi (Dzen, 2003).
2.2.6. Bakteri Enterobacteriaceae
21
Pertumbuhan enterobacteriaceae adalah cepat di bawah kedua kondisi aerobik dan anaerobik, menghasilkan koloni 2mm sampai 5mm pada media agar dan kekeruhan menyebar dalam kaldu setelah diinkubasi selama 12 sampai 18 jam. Semua enterobacteriaceae merupkan fermentasi glukosa, nitrat berubah menjadi nitrit, dan negatif oksidase. Antigen O, K, dan H yang digunakan untuk membagi beberapa spesies menjadi beberapa serotipe. Spesies yang paling berbahaya bagi manusia adalah Scherichia, Shigella, Salmonella, Klebsiella dan Yersinia. Genera medis lain yang kurang umum dan penting adalah Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella dan Providencia (Ryan, 2004).
22
Gambar 2.4 : Bakteri E.coli secara mikroskopik dan kultur pada endo agar
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi Diabetes Melitus (DM) yang ditandai dengan adanya penyulit vaskular (mikrovaskuler dan makrovaskuler) ditambah dengan neuropati perifer dan kemudian infeksi sehingga terjadi ulkus diabetik yaitu neuropati, iskemi, dan infeksi, diantaranya yang paling sering adalah neuropati dan iskemi, sedangkan infeksi sebagai akibat lebih lanjut kedua faktor tersebut (Supriyanto, 2001).
Iskemi terjadi dari arterosklerosis, dimana biasanya pada kedua kaki. Iskemi perifer adalah kelainan pembuluh kapiler yang dapat terjadi ulkus pada kaki. Neuropati ditandai rasa panas, mati rasa, rasa kering, kadang sakit pada kaki dimana pulsasi arteri masi teraba. Ini berlawanan dengan iskemi pada kaki yang teraba dingin dan pulsasi arteri tak teraba sampai timbul komplikasi tidak teraba sakit saat terjadi luka pada daerah yang mendapat tekanan bahkan terjadi nekrosis dan gangren (Supriyanto, 2001).
Health care system as Diabetik foot ulcer (DFUs) menghitung 20% pengunjung rumah sakit didiagnosa DM. Hal lainnya yaitu 8-10% amputasi yang bukan disebakan dari kecelakaan berasal dari penderita DM, dan 85% diantaranya merupakan amputasi yang disebabkan oleh ulkus diabetik. DFUs mengasumsikan bahwa ulkus diabetik dapat memberikan efek negatif kepada emosional, fisik, dan ekonomi (Firman, 2012).
Selain itu, Vileikyte (2003) menambahkan bahwa pasien DM dengan ulkus diabetik dapat mempengaruhi keadaan psikologis, gangguan dalam proses berfikir dan konsentrasi serta gangguan dalam hubungan sosial. Semua kondisi tersebut akan menyebabkan menurunnya kualitas hidup pasien dengan ulkus diabetik.
Menurut Hastuti (2008), jumlah penderita ulkus diabetika di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada tahun 2005 sebanyak 362 orang dan meningkat pada
2
tahun 2006 menjadi 487 orang. Jumlah penderita ulkus diabetika pada tahun 2006 meningkat 25 % dibandingkan pada tahun 2005. Prevalensi ulkus diabetika di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada tahun 2005 sebesar 2,6% dan meningkat pada tahun 2006 menjadi 3,2%. Jumlah penderita ulkus diabetika bulan Januari-Agustus 2007 terdapat 402 orang.
Menurut Ferawati (2008) data rekam medik di RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto menunjukkan kasus DM dengan ulkus diabetikum tahun 2010 mencapai 592(rawat inap yaitu 63 kasus, rawat jalan yaitu 529 kasus).Pada tahun 2011 diabetes melitus dengan ulkus diabetikum terdapat 772 kasus (di rawat inap yaitu 562 kasus, di rawat jalan yaitu 205 kasus). Sedangkan ulkus diabetikum dan pada tahun 2013 periode januari-oktober pasien DM tipe 2 mecapai 149 kasus (rawat inap 10 kasus, di rawat jalan 139 kasus).
Komplikasi kaki diabetik merupakan penyebab tersering dilakukannya amputasi yang didasari oleh kejadian non traumatik. Risiko amputasi 15-40 kali lebih sering pada penderita DM dibandingkan dengan non-DM. Komplikasi akibat kaki diabetik menyebabkan lama rawat penderita DM menjadi lebih panjang. Lebih dari 25% penderita DM yang dirawat adalah akibat kaki diabetik. Sebagian besar amputasi pada kaki diabetik bermula dari ulkus pada kulit (Tri Sunaryo, 2014).
Menurut Dharod (2010) penelitian mikrobiologi yang dilakukan pada 27 sampel nanah bersama dengan 73 biopsi jaringan dari pasien kaki diabetik dari India dan 25 sampel nanah dari pasien kaki diabetik dari UK. Dari 27 sample nanah dari kaki diabetik pasien India mempunyai 30 bakteri aerob dan 20 bakteri anaerob sedangkan dari 25 sampel pus dari UK mempunyai 35 bakteri aerob dan 5 bakteri anaerob.
3
Di Rumah Sakit Minneapolist Veteran Administration Medical Center dilakukan penelitian terhadap faktor-faktor yang berpengaruh terhadap prognosis dan peranan antimikroba terhadap 51 penderita DM dengan osteomyelitis di kaki, sebagian besar penderita tua dengan pulsasi yang menurun.Selain itu, didapati 7 penderita dengan kultur darah positif dan pada kultur jaringan didapatkan kuman anaerob, pada kultur deep tissue didapatkan kuman yang berbeda dengan kuman yang ada pada superficial tissue (Hakimansyah,1999).
Data di pusat perawatan luka Astri Wound Care Centre menunjukkan kasus luka pada bulan Mei 2015 mencapai 142 kasus. Didapati 6 kasus luka bakar, 5 kasus luka ulkus arteriol, 12 kasus ulkus venous, 15 kasus dehiscence wound, 4 kasus ulkus akibat tekanan dan 6 kasus wound absess serta 92 kasus ulkus kaki diabetes. Untuk itu peneliti ingin mengetahui gambaran bakteri aerob pada ulkus kaki pasien DM di pusat perawatan luka Astri Wound Care Centre.
1.2. Perumusan Masalah
Bagaimana identifikasi bakteri aerob pada ulkus kaki pasien DM di Astri Wound Care Centre, Medan pada tahun 2015?
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengidentifikasi bakteri aerob pada ulkus kaki pasien DM di Astri Wound Care Centre.
1.3.2. Tujuan Khusus
4
1.4. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat :
1. Kepada masyarakat (pasien), membantu mereka untuk mendapatkan pengetahuan tentang penyakit ulkus kaki DM serta jenis bakteri yang terdapat pada ulkus kaki DM.
2. Kepada pusat perawatan, institusi pendidikan dan institusi kesehatan, membantu pihak pusat perawatan untuk mengidentifikasi jenis bakteri yang menginfeksi ulkus kaki pasien DM, sehingga mereka dapat
memberikan perawatan yang tepat untuk menyembuhkan pasien-pasien tersebut.
ii
ABSTRAK
Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi diabetes melitus(DM) yang ditandai dengan adanya penyulit vaskular ditambah dengan neuropati perifer dan kemudian infeksi sehingga terjadi ulkus diabetik. Sebagian besar amputasi pada kaki diabetik bermula dari ulkus pada kulit . Penderita ulkus DM didapatkan kuman Staphylococcus aureus, Streptococcus sp., sisanya terdiri dari kuman Enterobacter dan kuman anaerob.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi bakteri aerob pada ulkus kaki pasien DM di Astri Wound Care Centre. Tujuan seterusnya, adalah untuk mengetahui karakteristik pasien seperti umur, jenis kelamin, lama mengalami DM, lama mengalami ulkus diabetik, grade ulkus kaki dan kadar gula darah (KGD) pada pasien DM dengan ulkus kaki di Astri Wound Care Centre. Penelitian ini merupakan penelitian yang bersifat deskriptif observational, dengan desain cross sectional study yang dilakukan dengan mengambil sampel dari ulkus kaki pasien DM di pusat perawatan luka Astri Wound Care Centre dan sampel dibawa ke Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedoktoran Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilakukan dengan cara total sampling. Data dianalisa secara deskriptif.
Hasil pemeriksaan pewarnaan gram didapati bahwa jenis bakteri yang terdapat pada sampel ulkus kaki pasien DM adalah bakteri gram negatif batang sebanyak 16 sampel (100%) dengan bakteri Enterobacteriaceae and Pseudomonas aureginosa. Golongan bakteri yang paling banyak adalah bakteri Enterobacteriaceae dengan bakteri Klebsiella sp. sebanyak 7 sampel (44,0%).
iii
ABSTRACT
Diabetic foot is one of the complications of diabetes mellitus(DM) which is characterized by coupled vascular complications with peripheral neuropathy and infection causing diabetic ulcers. Most amputations in diabetic foot ulcers starts from theulcers in skin. DM ulcer patients obtained Staphylococcus aureus, Streptococcus, and the rest are Enterobacter bacteria as well as anaerobic bacteria.
The aim of this study is to identify the aerobic bacteria in diabetic foot ulcers in DM patients at Astri Wound Care Centre. Next aim, is to determine the characteristics of DM patients at Astri Wound Care Centre such as age, sex, type of work, periode of DM, periode of diabetic ulcers, grade of diabetic foot and glucose level of DM patients.
This is a descriptive observational study with a cross-sectional design
which is done by taking samples from diabetic patients’ foot ulcer in Astri Wound
Care Centre and then samples was taken to Laboratory of Microbiology, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. This study was conducted by using total sampling. Data was analyzed manually.
The type of bacteria found from gram stain examination in the samples of DM foot ulcer patientsare gram negative rod bacteria as many as 15 samples (100,0%) with Enterobacteriaceaea and Pseudomonas auroginosa. The most bacteria found in DM patients’leg ulcer was Klebsiella sp. as many as 7 samples (44,0%).
KARYA TULIS ILMIAH
IDENTIFIKASI BAKTERI AEROB PADA
ULKUS KAKI PASIEN DIABETES MELITUS
Oleh :
YASOTHAI A/P RAJENDRAN 120100525
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
IDENTIFIKASI BAKTERI AEROB PADA
ULKUS KAKI PASIEN DIABETES MELITUS
KARYA TULIS ILMIAH
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran
Oleh :
YASOTHAI A/P RAJENDRAN 120100525
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
ii
ABSTRAK
Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi diabetes melitus(DM) yang ditandai dengan adanya penyulit vaskular ditambah dengan neuropati perifer dan kemudian infeksi sehingga terjadi ulkus diabetik. Sebagian besar amputasi pada kaki diabetik bermula dari ulkus pada kulit . Penderita ulkus DM didapatkan kuman Staphylococcus aureus, Streptococcus sp., sisanya terdiri dari kuman Enterobacter dan kuman anaerob.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi bakteri aerob pada ulkus kaki pasien DM di Astri Wound Care Centre. Tujuan seterusnya, adalah untuk mengetahui karakteristik pasien seperti umur, jenis kelamin, lama mengalami DM, lama mengalami ulkus diabetik, grade ulkus kaki dan kadar gula darah (KGD) pada pasien DM dengan ulkus kaki di Astri Wound Care Centre. Penelitian ini merupakan penelitian yang bersifat deskriptif observational, dengan desain cross sectional study yang dilakukan dengan mengambil sampel dari ulkus kaki pasien DM di pusat perawatan luka Astri Wound Care Centre dan sampel dibawa ke Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedoktoran Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilakukan dengan cara total sampling. Data dianalisa secara deskriptif.
Hasil pemeriksaan pewarnaan gram didapati bahwa jenis bakteri yang terdapat pada sampel ulkus kaki pasien DM adalah bakteri gram negatif batang sebanyak 16 sampel (100%) dengan bakteri Enterobacteriaceae and Pseudomonas aureginosa. Golongan bakteri yang paling banyak adalah bakteri Enterobacteriaceae dengan bakteri Klebsiella sp. sebanyak 7 sampel (44,0%).
iii
ABSTRACT
Diabetic foot is one of the complications of diabetes mellitus(DM) which is characterized by coupled vascular complications with peripheral neuropathy and infection causing diabetic ulcers. Most amputations in diabetic foot ulcers starts from theulcers in skin. DM ulcer patients obtained Staphylococcus aureus, Streptococcus, and the rest are Enterobacter bacteria as well as anaerobic bacteria.
The aim of this study is to identify the aerobic bacteria in diabetic foot ulcers in DM patients at Astri Wound Care Centre. Next aim, is to determine the characteristics of DM patients at Astri Wound Care Centre such as age, sex, type of work, periode of DM, periode of diabetic ulcers, grade of diabetic foot and glucose level of DM patients.
This is a descriptive observational study with a cross-sectional design
which is done by taking samples from diabetic patients’ foot ulcer in Astri Wound
Care Centre and then samples was taken to Laboratory of Microbiology, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. This study was conducted by using total sampling. Data was analyzed manually.
The type of bacteria found from gram stain examination in the samples of DM foot ulcer patientsare gram negative rod bacteria as many as 15 samples (100,0%) with Enterobacteriaceaea and Pseudomonas auroginosa. The most bacteria found in DM patients’leg ulcer was Klebsiella sp. as many as 7 samples (44,0%).
