SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi
syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh :
HAMDI ANSORI
NIM : 040600055
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Fakultas Kedokteran Gigi
Unit Radiologi Kedokteran Gigi
Tahun 2009
Hamdi Ansori
Gambaran Radiografi Adenoma Pleomorfik Pada Kelenjar Saliva
vi + 31 Halaman
Meskipun Adenoma Pleomorfik merupakan tumor jinak kelanjar saliva tetapi mempunyai kapasitas untuk tumbuh membesar dan berubah menjadi malignant membentuk carsinoma. Penyebab Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva belum diketahui pasti, diduga keterlibatan lingkungan dan faktor genetik. Di Amerika,
Adenoma Pleomorfik di jumpai sebanyak 80% dari seluruh tumor jinak kelenjar
saliva. Untuk mengenal tumor ini, gambaran klinis, histopatologi, biopsi dan
gambaran radiografi sangat diperlukan.
CT dan MRI berguna untuk mendeteksi lesi, batas tumor, batas lesi, aspek
lesi, kontras antara lesi dan jaringan sekitarnya, gambaran intensitas dari lesi,
keberhasilan dalam pemakaian medium kontras, aspek lesi setelah injeksi medium
kontras, deteksi kapsul nya dan resorpsi tulang yang terjadi pada lesi tersebut.
Secara umum, Adenoma Pleomorfik dirawat dengan bedah eksisi, tetapi
radioterapi dibutuhkan sebagai perawatan tambahan dan kemoterapi sebagai
perawatan paliatif bila tumor kambuh dan bermetastase. Prognosa Adenoma
dapat menjadi residif apabila pengambilan tidak bersih bahkan cenderung menjadi
malignant.
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan
di hadapan tim penguji skripsi
Medan, 10 Desember 2009
Pembimbing Tanda Tangan
H. Asfan Bahri, drg., Sp.RKG
TIM PENGUJI SKRIPSI
Skripsi ini telah dipertahankan dihadapan tim penguji
pada tanggal , 10 Desember 2009
TIM PENGUJI SKRIPSI
KETUA : Hj. Trelia Boel, drg., M. Kes., Sp.RKG
ANGGOTA : 1. H. Asfan Bahri, drg., Sp. RKG
2. H. Amrin Thahir, drg
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur sebesar-besarnya kepada Allah SWT beserta salawat dan
salam kepada Nabi Besar Muhammad SWA atas limpahan kemudahan yang
diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini sebagai salah satu
syarat guna mendapat gelar Sarjana Kedokteran Gigi pada Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Sumatera Utara.
Dengan setulus hati penulis mempersembahkan skripsi ini kepada kedua
orang tua tercinta ayahanda Amiruddin Lubis (Alm) dan ibunda Rossanna
Batubara yang begitu ikhlas mendoakan ananda dan tetap memberikan nasehat serta
kesabaran yang luar biasa sejak ananda dilahirkan ke dunia ini. Ucapan terima kasih
juga penulis persembahkan buat kakak dan adik tersayang Noni Iriani Lubis, Hilpan
Safri Lubis, Erni Sari Lubis serta Riski Hamdani Lubis yang telah memberikan
dukungan sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini.
Dalam penulisan skripsi ini penulis banyak memperoleh bimbingan dan
pengarahan serta juga dorongan semangat sehingga skripsi ini dapat selesai. Untuk itu
dengan segala kerendahan hati, penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada :
1. Hj. Trelia Boel, drg., M. Kes., Sp.RKG selaku ketua Departemen Radiologi
2. H. Asfan Bahri, drg., Sp.RKG Staf Departemen Radiologi Dental selaku
pembimbing penulis untuk menyelesaikan skripsi ini, yang telah bersedia
meluangkan waktunya untuk membimbing dan memberi petunjuk kepada penulis
untuk menyelesaikan skripsi ini.
3. Sayuti Hasibuan, drg.,Sp.PM , selaku dosen pembimbing akademik yang telah
membimbing dan mengarahkan penulis selama menjalani pendidikan di Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
4. Seluruh staf pengajar dan pegawai di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas
Sumatera Utara yang telah mendidik, membimbing dan membantu penulis selama
menuntut ilmu di masa pendidikan.
5. Mardhiatul Husna, Bangun Fiqri Utama Lubis yang ikut membantu penulis dalam
menyelesaikan penulisan skripsi ini.
6. Taman-taman setambuk 2004 khususnya Ririn, Harmi, Rayni, Lia, Indri, El,
Beby, Agus, Ratna, Lenggo dan Risma.
7. Semua pihak yang telah banyak membantu penulis hingga selesai skripsi ini.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga skripsi ini dapat bermanfaat dan
memberikan sumbangan pemikiran kepada kita semua, amin.
Medan, 10 Desember 2009 Penulis,
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ...
HALAMAN PERSETUJUAN ...
HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ...
KATA PENGANTAR ... iv
BAB 3 GAMBARAN KLINIS, HISTOPATOLOGI, RADIOGRAFI ADENOMA PLEOMORFIK PADA KELENJAR SALIVA ... 6
3.1 Gambaran Klinis ... 6
3.2 Gambaran Histopatologi ... 9
3.3 Gambaran Radiografi ... 14
4.2 Perawatan Pasca Pembedahan ... 23
4.3 Prognosa ... 23
4.4 Diferensial Diagnosa... 24
BAB 5 KESIMPULAN ... 25
DAFTAR RUJUKAN ... 26
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 3.1. Gambaran Klinis dan Tipe Histopatologi Adenoma
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 3.1. Adenoma Pleomorfik pada kelenjar parotid ... 6
Gambar 3.2. Adenoma Pleomorfik pada kelenjar parotid ... 6
Gambar 3.3. Adenoma Pleomorfik pada kelenjar submandibularis ... 7
Gambar 3.4. Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva
minor di palatum... 7
Gambar 3.5. Bengkak pada servical waktu kurang dari 2 minggu, ... dianggap infeksi akut dari gigi ... 7
Gambar 3.6. Adenoma Pleomorfik pada kiri parotid. Nodul
elevasi dari lobus telinga ... 7
Gambar 3.7. Adenoma Pleomorfik pada Palatum lunak ... 8
Gambar 3.8. Massa yang tumbuh di tengah-tengah kelenjar parotid ... 8
Gambar 3.9A. Adenoma Pleomorfik dengan kapsul fibrous yang
memisahkan tumor dari jaringan normal kelenjar parotid... 10
Gambar 3.9B. Adenoma Pleomorfik dengan lebih sedikit pocal kapsul yang absen. Nodul-nodul kecil pada satelit tumor menonjol
diluar kumpulan tumor mayor ... 10
Adenoma Pleomorfik... 10
Gambar 3.11 Tubulus atau formasi duktus pada Adenoma Pleomorfik lnner epitel terdiri dari sel cuboidal, dengan sitoplasma eusinopilic meliputi satu atau lebih lapis dari mioepitel sell dengan sitoplasma jernih. Diantara stroma berisi
spindle dan epiteloid mioepitel sel... 11
Gambar3.11B Susunan tubulur bisa dilihat, tetapi lipatan mioepitel tidak dapat digambarkan. Stroma di tengah - tengah menunjukkan sel mioepitel spindle. Pada gambar ini
natur bland sel absen dari atipi sel... 11
gambar3.12 Pasien usia 69 tahun setelah operasi menentukan sifat
bengkak FNAB dilakukan... 13
Gambar 3.13A Tumor tidak homogen, intensitas signal intrermediet
pada CTI ... 17
Gambar 3.13B Setelah pemakaian medium kontras tumor menunjukkan
peningkatan yang tidak homogen pada CE CTI ... 17
Gambar 3.13C T1-weighted MRI menunjukkan intensitas massa
Intermediet... 17
Gambar 3.13D T2-weighted MRI FS teknik menunjukkan intensitas
massa tidak homogen ... 17
Gambar 3.13E Setelah pemakaian medium kontras tumor menunjukkan
peningkatan CE T1-weighted menggunakan FS teknik .... . 17
Gambar 3.13F Resorpsi tulang pada tulang palatal dapat di deteksi dengan
koronal CE T1-weighted MRI menggunakan FS teknik ... 17
Gambar 3.14A Tumor tidak homogen, intensitas signal intrermediet
pada CTI ... 18
Gambar 3.14B Setelah pemakaian medium kontras tumor menunjukkan
peningkatan yang tidak homogen pada CE CTI ... 18
Gambar 3.14C T1-weighted MRI menunjukkan intensitas massa
intermediet. ... 18
Gambar 3.14D T2-weighted MRI FS teknik menunjukkan intensitas
Gambar 3.14E Tumor menunjukkan batas lobular pada corona
T2-weighted MRI menggunakan FS teknik ... 18
Gambar 3.14F Setelah pemakaian medium kontras tumor menunjukkan
peningkatan CE T1-weighted menggunakan FS teknik ... 18
Gambar 3.15A Tumor tidak homogen, intensitas signal intrermediet
pada CTI ... 19
Gambar 3.15B Setelah pemakaian medium kontras tumor menunjukkan
peningkatan yang tidak homogen pada aksial CE CTI ... 19
Gambar 3.15C Intensitas tumor ditunjukkan coronal CE CTI ... 19
Gambar 3.15D Pada aksial T1-weighted MRI menunjukkan
intensitas massa tinggi ... 19
Gambar 3.15E Pada aksial T2-weighted MRI menggunakan FS teknik menunjukkan tumor tidak homogen intensitas
massa tinggi ... 19
Gambar 3.15F Tumor menunjukkan batas lobus tidak homogen dan intensitas signal tinggi pada koronal T2-weighted MRI ...
menggunakan FS teknik ... 19
Gambar 4.1. Spesimen sedang operasi... 23
BAB 1 PENDAHULUAN
Adenoma Pleomorfik adalah tumor kelenjar saliva umumnya terdapat pada kelenjar saliva mayor dan minor dan paling banyak terjadi pada kelenjar parotid. Hal ini menunjukkan dari 60% sampai 80% dari semua tumor jinak berada didalam kelenjar saliva mayor dan 40% sampai 70% berada pada kelenjar saliva minor.1
Meskipun tumor ini digolongkan jinak, jika tidak dilakukan tindakan, sewaktu-waktu dapat berubah menjadi ganas. Hal ini diduga disebabkan oleh faktor genetik dan lingkungan. Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran klinis: massa tumor tunggal, pertumbuhan lambat, tanpa rasa sakit, nodul tunggal. Suatu nodul
yang terisolasi umumnya tumbuh di luar dari pada normal, dari suatu nodul utama
dibandingkan dengan suatu multinodular.2,3
Secara histologi, Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran yang ber-
variasi. Karakteristiknya merupakan satu campuran epitel poligonal dan elemen
myoepitel spindle-shaped membentuk unsur dengan latar belakang stroma oleh
mukoid, myxoid, kartilago atau hyalin. Diagnosa histopatologi dari Adenoma
Pleomorfik dapat juga dilakukan dengan prosedur- prosedur sampling termasuk fine
needle aspiration biopsy (FNAB) dan coore nedlee biopsy (bigger needle comparing
to byopsi). Pemeriksaan radiografi berguna untuk membantu menegakkan diagnosa
pada penderita Adenoma Pleomorfik. CT dan MRI berperan penting untuk
Secara umum, Adenoma Pleomorfik dirawat dengan bedah eksisi dengan
memperlebar margin. Oleh karena itu sebelum operasi pemeriksaan gambaran
radiologi Adenoma Pleomorfik memainkan peranan penting dalam rencana
pembedahan.1
Apabila Adenoma Pleomorfik kambuh dan malignant, radiasi dan kemoterapi
digunakan sebagai perawatan tambahan. Indikasi terapi radiasi sesudah operasi jika
tingkat malignansi tinggi. Kemoterapi digunakan sebagai perawatan paliatif bila
tumor kambuh dan bermetastase.2,4
Permasalahan yang akan dibahas dalam skripsi ini adalah gambaran klinis, histopatologi dan radiografi Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva. Dalam skripsi
ini akan dijelaskan mengenai definisi, etiologi, perawatan, prognosa dan diferensial
diagnosa dari Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva.
BAB 2
DEFINISI DAN ETIOLOGI ADENOMA PLEOMORFIK
2.1 Definisi
Adenoma Pleomorfik adalah tumor kelenjar saliva dan paling umum di
jumpai pada kelenjar parotid. Tumor ini merupakan tumor campuran (benign mixed
tumor), yang terdiri dari komponen epitel, mioepitel dan mesenkim dan tersusun
dalam beberapa variasi komponennya.2,.3,5,6,,7,8,9,10,11
Kelenjar saliva dikategorikan kedalam kelenjar saliva mayor dan minor.
Kelenjar saliva mayor ada 3 (tiga ) : parotid, submandibularis, sublingualis. Kelenjar
saliva minor terdapat disepanjang aerodigestif bagian atas submukosa : palatum,
bibir, pharynx, nasophrynx, larynx, ruang parapharyngeal.3,9 Pada kelenjar saliva
mayor Adenoma Pleomorfik paling sering di jumpai pada kelenjar parotid, sedangkan
pada kelenjar saliva minor Adenoma Pleomorfik lebih sering dijumpai pada palatum
dan bibir atas.5
Adenoma Pleomorfik dapat terjadi pada semua umur, baik anak-anak maupun
dewasa. Pada sebagian besar kasus menunjukkan 45% sampai 75% dari semua
neoplasma kelenjar saliva, timbulnya penyakit 2 sampai 35 kasus per 100,000 orang.
Adenoma Pleomorfik lebih sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki dengan
perbandingan 2:1. Adenoma Pleomorfik paling sering terjadi diantara dekade ke- 3
sampai ke- 6, dengan presentase usia rata-rata 43-46 tahun. Di Amerika, Adenoma
β-catenin adalah suatu molekul yang dihubungkan dengan invasi dan
metastase dari karsinoma–karsinoma dari kepala dan leher, esopagus, lambung,
colon, hati, paru, genital wanita, prostat, kandung kemih, pankreas dan melanoma.8
2.2 Etiologi
Penyebab Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva belum diketahui secara
pasti, diduga karena keterlibatan lingkungan dan faktor genetik. Pemaparan radiasi
dihubungkan dengan pekembangan tumor jinak dan carsinoma mukoepidermoid
malignant.3,5,6
Satu studi mengatakan, bahwa simian virus (SV 40) memainkan peranan
penting dalam perkembangan Adenoma Pleomorfik.6 Virus Epstein-Barr merupakan
salah satu faktor didalam perkembangan tumor-tumor limphoephitelial kelenjar
saliva. Perubahan-perubahan genetik, seperti kehilangan allelic, monosomi dan
polisomi, dan penyusunan kembali strukturnya.3,5
Secara umum β-catenin memainkan peranan penting di dalam perkembangan
Adenoma Pleomorfik. Tidak hanya dalam perubahan bentuk yang malignant, tetapi
juga didalam pengaturan fungsi-fungsi fisiologis. Ekspresi molekul-molekul adhesi
didalam neoplasma-neoplasma kelenjar saliva telah diselidiki.8
Study saat ini mengatakan, percobaan untuk memperjelas peran sel di dalam
onkogenesis dan sitodiferensiasi Adenoma Pleomorfik dan karsinoma dari kelenjar
saliva. Ekspresi dari β-catenin adalah immunohistochemical yang di uji dalam
5
Gen β-catenin adalah CTNNB1, yang dipetakan pada kromosom 3p21.9 β
-catenin tercakup didalam tranduksi isyarat (Wingless/WNT) dan spesifikasi dari sel
selama embryogenesis. Study terbaru menunjukkan β-catenin secara langsung
berhubungan dengan anggota keluarga dari faktor transkripsi yang melibatkan aktifasi
dari gen target yang spesifik.8
Beberapa kelompok cacat genetik didalam Adenoma Pleomorfik sebagian
besar ditandai dengan penyimpangan struktur, khususnya translokasi resiprokal.
Subgrup yang besar ditandai oleh penyusunan kembali regu 8p12. Gen kromosom
8p12 dikembangkan dari regulasi zinc finger gene, menunjukkan PLAG1.8
Secara fungsional adalah signifikan, sebagaimana mempunyai pengaruh
dalam stabilitas dan translatabilitas dari hasil fusi mRNA dan sebagai
konsekuensinya juga pada konsentrasi PLAG1 dan β-catenin. Studi ini
mengkonfirmasikan reduksi ekspresi molekul adhesi didalam sel-sel neoplasma dari
tumor jika dibandingkan dengan duktus kelenjar sel. Hal ini dapat dihubungkan
dengan translokasi antara PLAG1 dan CTNNB1.8
Adanya kecenderungan sel-sel neoplasma mengorganisir struktur duktus dan
berlanjut ke β-catenin didalam lapisan-lapisan sel, clusters dan sheets, sehingga
BAB 3
GAMBARAN KLINIS, HISTOPATOLOGI, RADIOGRAFI
ADENOMA PLEOMORFIK PADA KELENJAR SALIVA
3.1 Gambaran Klinis
Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran klinis: massa tumor tunggal,
keras, bulat, bergerak (mobile), pertumbuhan lambat, tanpa rasa sakit, nodul tunggal.
Suatu nodul yang terisolasi umumnya tumbuh di luar dari pada normal, dari suatu
nodul utama dibandingkan dengan suatu multinodular.2,3,5,6
Adenoma Pleomorfik biasanya mobile, kecuali di palatum dapat menyebabkan
atropy ramus mandibula jika lokasinya pada kelenjar parotid. Ketika ditemukan di
ekor kelenjar parotid, tumor ini akan menunjukkan satu bentuk cuping telinga (ear
lobe).2
Gambar 3.1. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotid,dilihat nodul tunggal9
7
Meskipun Adenoma Pleomorfik digolongkan sebagai tumor jinak, tetapi
mempunyai kapasitas tumbuh membesar dan berubah menjadi malignant membentuk
carsinoma.2
Gambar 3.5. Bengkak pada servical waktu kurang dari 2 minggu, dianggap
infeksi akut dari gigi4
Gambar 3.6. Adenoma Pleomorfik pada kiri parotid. Nodul elevasi dari
lobus telinga12 Gambar 3.3. Adenoma Pleomorfik
pada kelenjar submandibularis9
Meskipun Adenoma Pleomorfik tumor “jinak” tumor ini adalah aneuploid,
dan dapat kambuh setelah reseksi, menyerang jaringan normal, bermetastase jauh
dalam jangka waktu yang lama.2
Gejala dan tanda tumor ini tergantung pada lokasinya. Ketika di jumpai pada
kelenjar parotid kelumpuhan nervus fasialis jarang di jumpai, tetapi apabila tumor ini
bertambah besar mungkin kelumpuhan nervus fasialis bisa di jumpai. Seperti ketika
tumor ini menjadi malignant.6
Apabila tumor ini di jumpai pada kelenjar saliva minor, gejala yang timbul
bermacam-macam tergantung pada lokasi tumor. Gejala yang timbul seperti :
dysphagia, dyspnea, serak ,susah mengunyah, dan epistaxsis.6
Gambar 3.7. Adenoma Pleomorfik pada palatum lunak9
9
3.2 Gambaran Histopatologi
Secara histologi, Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran yang ber-
variasi. Secara klasik Adenoma Pleomorfik adalah bifasik dan karakteristiknya
merupakan satu campuran epitel poligonal dan elemen myoepitel spindle-shaped
membentuk unsur dengan latar belakang stroma oleh mukoid, myxoid, kartilago atau
hyalin.2,3,5
Elemen-elemen epitel disusun membentuk struktur seperti duktus, sheets,
lembaran-lembaran yang poligonal, spindle atau stellate-shaped cells (bentuk
pleomorphism). Area squamous metaplasia dan ephitel pearls bisa di lihat. Adenoma
Pleomorfik tidak mempunyai kapsul, tetapi diselubungi oleh pseudocapsul yang
berserat dari bermacam-macam ketebalannya. Tumor ini meluas dari keadaan normal
melalui parenkim kedalam bentuk pseudopodia seperti jari. Tetapi bukan suatu tanda
perubahan bentuk yang malignant.2,5
Pada kelenjar parotid, Adenoma Pleomorfik biasanya dikelilingi oleh sebuah
kapsul yang fibrous, dengan bermacam-macam ketebalan yang tidak sempurna
terutama dalam tumor-tumor mukoid (gambar 3.9 A dan B). Pada kelenjar saliva
minor tidak adanya kapsul bisa di lihat. Secara mikroskopis satelit tumor dengan
nodul kecil-kecil, pseudopodia, dan penetrasi kapsul bisa di lihat diluar kapsul
(gambar 3.10). Penyebab kambuhnya Adenoma Pleomorfik dalam kasus perawatan
dengan simple enuclease atau pada kasus dimana reseksi bedah inadequat dalam
.
Gambar 3.9 : Kapsul di dalam Adenoma Pleomorfik. (a) Adenoma Pleomorfik dengan kapsul
fibrous yang memisahkan tumor dari jaringan normal kelenjar parotid. (b)
Adenoma Pleomorfik dengan lebih sedikit pokal kapsul yang absen.
Nodul-nodul kecil pada satelit tumor menonjol diluar massa tumor mayor.6
.
Gambar 3.10 : Reccuren Adenoma Pleomorfik dengan mikroskopis dua nodul-nodul kecil jinak
muncul. Tumor dengan multinodular muncul merupakan karakteristik dari
11
Komponen epitel terdiri dari epitel dan mioepitel sel dengan pertumbuhan
yang menyimpang, termasuk trabekular, tubular, solid, cystic, dan papillary.
(gambar 3.11) Sel epitel murni dan sebagian kuboidal. Sel-sel mioepitel
memperlihatkan gambaran plasmasytoid, epiteloid, spindle, oncocytic, dan bentuk sel
jernih. Pada beberapa studi, tipe myoepitel sel lebih sering muncul dengan bentuk sel
plasmasytoid kemudian tipe spindle sel. Semua elemen seluler muncul dengan
cytologic lembut tanpa akivitas mitotik.6
Gambar 3.11 : Sel dalam Adenoma Pleomorfik. (a) Tubulus atau formasi duktus pada Adenoma
Pleomorfik. lnner epitel terdiri dari sel kuboidal, dengan sitoplasma eusinopilic
meliputi satu atau beberapa lapis sel dari mioepitel sel dengan sitoplasma jernih.
Diantara stroma berisi spindle dan epiteloid mioepitel sel. (b) Susunan tubulur bisa
di lihat, tetapi lipatan mioepitel tidak dapat digambarkan. Di antara stroma
menunjukkan spindle mioepitel sel. Pada gambar ini natur bland sel absen dari atipi
Adenoma Pleomorfik seringkali muncul dengan karakteristik kromosom
translokasi diantara kromosom 3 dan 8, hal ini menyebabkan gen PLAG1 menjadi
sejajar ke gen β-catenin. Hal ini mengaktifkan lintasan β-catenin menuju arah
pembelahan sel yang abnormal.2
Penyelidikan terhadap 12 wanita dan 4 laki-laki dengan Adenoma Pleomorfik.
Rata-rata usia 44 tahun,6 bulan.(tabel 1).8
TABEL 3.1. Gambaran Klinis dan Type Histopatologi Adenoma Pleomorfik
13
Beberapa kasus menunjukkan, 71% Adenoma Pleomorfik ukuran tumor
rata-rata 3 cm menunjukkan gambaran yang tidak lazim secara histopatologi. Sel-sel
neoplastik dengan tampilan yang berbeda-beda, hypercelulery, dan hyperhcromatism.
Sel-sel yang tidak beraturan dengan nukleus dominan atau tanpa hyprkromatism, dan
nukleus kecil dengan mitosis yang sedikit. Proliferasi sel tumor dapat dilihat di area
yang padat atau lapisan-lapisan diantara struktur tubular, kumpulan sel-sel hyalin
yang rapat atau sel plasmocytoid dan kumpulan stelata yang longgar atau sel
polyhidral.8
Diagnosa histopatologi Adenoma Pleomorfik dapat juga dilakukan dengan
prosedur-prosedur sampling termasuk fine needle aspiration biopsy (FNAB) dan
coore nedlee biopsy (bigger needle comparing to byopsi). Kedua prosedur ini bisa
dilakukan pada pasien rawat jalan.2 FNAB ini sangat akurat dan merupakan satu cara
yang dilakukan untuk mendiagnosa tumor dari inflamasi sebelum reseksi bedah
dilakukan. Alat-alat FNAB ini terdiri dari 22-25 gauge needle, 20mL syringe,dan
syringe holder spesial untuk vakum yang baik. Aspirasi preparat sebelum teknik
citology dilakukan.4
Gambar 3.12 Pasien usia 69 tahun setelah operasi
FNAB dioperasikan dengan mengunakan tangan, apabila Adenoma
Pleomorfik malignant secara alami dengan keakuratan sekitar 90%.2 FNAB juga
dapat mendeteksi tumor primer kelenjar saliva dari metastase. Core needle biopsy
lebih akurat dibanding dengan FNAB dengan ketelitian diagnostik lebih besar dari
97%.2
3.3 Gambaran Radiografi
Gambaran CT Adenoma Pleomorfik (benign mixed tumor) adalah suatu
penampang yang tajam dan pada dasarnya mengelilingi lesi homogen yang
mempunyai suatu kepadatan yang lebih tinggi dibanding glandular tisssue. T1-
weighted MRI menunjukkan Adenoma Pleomorfik (benign mixed tumor) dengan area
yang relatif mempunyai intensitas signal rendah (area gelap/radiolusen) dibanding
glandular tisssue.10
Tumor mempunyai intensitas yang lebih besar ke area terang (intermediate
brightness) dengan proton density-weighted MRI dan kelihatan sebagai aspek
homogen dengan kepadatan yang tinggi (terang/radiopak) pada area T2- weighted.
Foci dengan intensitas signal rendah (area gelap/radiolusen) biasanya menunjukkan
area fibrosis atau kalsifikasi distropik. Kalsifikasi ditunjukkan dengan tanda kosong
(signal void) pada neoplasma parotid sebagai tanda Adenoma Pleomorfik (mixed
benign tumor) sewaktu hasil diagnosa.10
Pemeriksaan radiografi berguna untuk membantu menegakkan diagnosa pada
penderita Adenoma Pleomorfik. CT dan MRI berperan penting untuk mendeteksi
15
Dengan CTI, deteksi tumor 77% pada bidang aksial dan 90% pada bidang
aksial dengan CE CT. Sedangkan dengan MRI, deteksi tumor 86% pada bidang aksial
T1- weighted dan 88% pada bidang aksial T2- weighted, dan 85% pada bidang aksial
CE T1- weighted.1
Pemeriksaan Adenoma Pleomorfik dengan CTI dan MR oleh radiolog untuk
mengetahui lokasi dan besar tumor, deteksi lesi, batas tumor, batas lesi, aspek lesi,
kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya, gambaran intensitas dari lesi,
keberhasilan pemakaian medium kontras, aspek lesi setelah injeksi medium kontras,
deteksi kapsul nya dan resorpsi tulang yang terjadi di sekitar lesi tersebut.1
Deteksi lesi dapat diklasifikasikan menjadi positif atau negatif. Pinggir lesi
dapat diklasifikasikan menjadi kurang jelas atau semuanya jelas. Batas lesi dapat
diklasifikasikan menjadi halus atau berlobus. Aspek lesi dapat diklasifikasikan
menjadi homogen atau tidak homogen. Kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya
dapat diklasifikasikan menjadi tinggi atau rendah. Gambaran intensitas dari lesi
dengan otot disebelah lesi diklasifikasikan kedalam empat kelompok: tinggi,
intrermediet, rendah, atau gabungan tinggi dengan rendah. Aspek lesi terhadap injeksi
medium kontras diklasifikasikan menjadi homogen, tidak homogen dan perifer.
Deteksi kapsul nya dan resorpsi tulang diklasifikasikan menjadi positif atau negatif.1
Dari beberapa laporan kasus, tampilan CTI Adenoma Pleomorfik
menunjukkan margin tumor smooth, tumor kecil seperti spherical dan tumor besar
lobular. Setelah keberhasilan dalam pemakaian medium kontras Adenoma
Bogeart et al, melaporkan Adenoma Pleomorfik pada kelenjar parotid
menunjukkan pola inhomogenous pada sebagian besar kasus CTI. Lev at al,
melaporkan bahwa pada CTI, penigkatan variabel ditemukan didalam Adenoma
Pleomorfik pada kelenjar parotid dengan pola penigkatan homogenous dengan
bahan-bahan kontras dari waktu ke waktu.1
Dari tampilan MRI, Adenoma Pleomorfik menunjukkan pola homogenous
dengan intensitas signal intermediete atau rendah (radiolusen) pada T1- weighted
images, intensitas signal tinggi (radiopak) dengan pola inhomogenous pada
T2-weighted images, dan peningkatan pola inhomogenous pada CE T1-T2-weighted images.1
Tsushima et al, dan Joe at al, melaporkan intensitas tinggi atau terang dengan
T2- weighted menunjukkan Adenoma Pleomorfik. Ikeda at al, melaporkan MRI
menunjukkan pola kapsul komplit, kontur lobus, intensitas signal T2 tinggi untuk
17
Gambar 3.13 : Adenoma Pleomorfik di palatum laki-laki, 59 tahun. Pinggir tumor, batas tumor,dan resorpsi tulang dapat di deteksi dengan CT dan MRI. (A) Tumor tidak homogen, intensitas signal intermediet pada CTI. (B) Setelah pemakaian medium kontras tumor menunjukkan peningkatan yang tidak homogen pada CE CTI. (C)
T1-weighted MRI menunjukkan intensitas massa intermediet. (D) T2-T1-weighted MRI FS
teknik menunjukkan intensitas massa tidak homogen. (E) Setelah pemakaian medium kontras tumor menunjukkan peningkatan CE T1- weighted menggunakan FS teknik. (F) Resorpsi tulang pada tulang palatal dapat di deteksi dengan koronal
Gambar 3.14 : Adenoma Pleomorfik pada kelenjar parotid wanita, 57 tahun. Pinggir tumor, batas tumor di deteksi dengan CT dan MRI. Kalsifikasi di deteksi dengan CTI (A) Tumor tidak homogen, intensitas signal intrermediet pada CTI. (B) Setelah pemakaian medium kontras tumor menunjukkan peningkatan yang tidak homogen pada CE CTI. (C) T1- weighted MRI menunjukkan intensitas massa intermediet. (D) T2- weighted MRI FS teknik menunjukkan intensitas massa tidak homogen. (E) Tumor menunjukkan batas lobular pada korona T2- weighted MRI menggunakan FS teknik. (F) Setelah pemakaian medium kontras tumor menunjukkan peningkatan CE
19
Gambar 3.15 : Adenoma Pleomorfik pada kelenjar submandibularis wanita, 55 tahun. Pinggir tumor, batas tumor di deteksi dengan CT dan MRI. (A) Tumor tidak homogen, intensitas signal intrermediet pada CTI. (B) Setelah pemakaian medium kontras tumor menunjukkan peningkatan yang tidak homogen pada aksial CE CTI. (C) Intensitas tumor ditunjukkan koronal CE CTI. (D) Pada aksial T1- weighted MRI menunjukkan intensitas massa tinggi. (E) Pada aksial T2- weighted MRI menggunakan FS teknik menunjukkan tumor tidak homogen intensitas massa tinggi. (F) Tumor menunjukkan batas lobus tidak homogen dan intensitas signal tinggi pada koronal T2- weighted MRI
menggunakan FS teknik.1
BAB 4
PERAWATAN, PROGNOSA DAN DIFERENSIAL DIAGNOSA
Adenoma Pleomorfik pada kelenjar parotid selalu dirawat dengan
parotidektomi sebagian atau total dengan menjaga nervus fasialis.1,5 Adenoma
Pleomorfik pada kelenjar submandibularis umumnya dirawat dengan total eksisi.
Sedangkan perawatan Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva minor dirawat
dengan total eksisi dengan pengambilan seluruh jaringannya.1
4.1 Perawatan Pembedahan
Adapun perawatan pembedahan Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva
mayor dan minor adalah sebagai berikut:
1. Kelenjar Parotid dengan Parotidektomi
Kunci prosedur perawatan ini adalah melokalisir nervus fasialis di batang
utama bagian proksimal kelenjar saliva dengan aman. Kemungkinan parotidektomi
total sebelum operasi harus menjadi perhatian agar nervus fasialis terhindar dari
pemotongan.13
Parotidektomi superfisialis merupakan prosedur awal untuk tumor jinak
kelenjar saliva parotid. Insisi biasanya dari anterior ke garis spiral solenoid telinga,
meluas kebawah cuping (lobe) telinga, kemudian bergerak ke anterior dengan sudut
paralel terhadap rahang dengan jarak 2 cm. Pembedahan biasanya menggunakan alat
tajam menuju fasia parotid yang suferfisialis. Lalu, flap ditutup dan di jahit dengan
21
Pembedahan harus menyingkapkan sisa kelenjar di anterior, perbatasan dari
otot strenocleidomastoid. Pada lokasi ini, nervus telinga semakin besar dikenal dan di
jaga karena nervus ini membawa sensasi ke lobus telinga dan menyediakan pilihan
yang terbaik untuk oklusi nervus. Adakalanya tumor kelenjar parotid lebih dalam
sehingga waktu memindahkan nervus fasialis ke lokasi superfisial mudah terluka.13
Kelenjar parotid pertamakali di operasi, rangsangan nervus fisialis tidak
digunakan untuk mengidentifikasi nervus fasialis selama perawatan pembedahan.
Ketika nervus digunakan untuk menguji dan mengkonfirmasikan integritas cabang
nervus fasialis perlu suatu kelainan fungsi tubuh yang temporer yang menjadi acuan
sesudah operasi.13
2. Perawatan Kelenjar Submandibularis
Insissi dibuat pada prosesus mastoideus dan membengkok sepanjang aspek
inferior mandibula, mendekati midline. Panjang insisi kira-kira 4-6 cm. Insisi dibuat
turun ke otot platisma, meninggalkan otot yang terkait dengan kulit sebagai penutup
muskulokutaneus.13
Pada posisi ini, cabang marginal nervus fasialis ditandai dan dijaga bila
secara langsung terlibat dengan tumor. Nervus ditempatkan dibawah otot superfisialis
pembuluh darah. Hati-hati membagi aspek inferior dan posterior dari pembuluh darah
Pembedahan kelenjar di mulai dari tulang hyoid dan aspek yang lebih rendah
dari kelenjar. Pada saat membuka, identifikasi otot penting sebab nervus hipoglosus
dengan pembuluh darah diantara kelenjar dan otot yang dibuka. Pembedahan
berikutnya pada aspek posterior dari kelenjar, arteri fasialis superior lebih baik
dilokalisir.13
Ditingkat ini, suplay darah menjadi berkurang. Nervus yang berkenaan
dengan lidah ditarik kembali ke anterior otot milohiod, kemudian dengan hati-hati
pedikel kelenjar dikurangi, perhatian batang nervus lingualis. Kemudian duktus
wartolin diidentifikasi untuk menyimpulkannya kembali. Untuk melengkapi
prosedur, dilakukan hemostasis lalu dikeringkan dengan section ( tanpa dilakukan
penekanan dengan kapas pada bagian luar ) lalu kembalikan kepada cosmetic layered
closur ( penutup semula ) .13
3. Perawatan kelenjar Saliva Minor (Minor Salivary Gland Resection)
Perawatan pembedahan tergantung pada lokasi, sejarah dan tingkatan
penyakit. Tumor bibir dan palatum, dapat dirawat dengan eksisi lokal dengan penutup
utama. Tumor-tumor yang besar diruang paraparingeal memerlukan prosedur
kompleks, seperti reseksi intraoral tidak direkomendasikan.13
Pilihan perawatan ke ruang paraparingeal termasuk ke servikal parotid
(parotid insisi dengan servikal ektensi) atau servikal-parotid dengan mandibuloktomi.
Untuk mengakses ruang, posterior belly dibuka dan otot styloideus harus dibagi,
23
4.2 Perawatan Pasca Pembedahan
Apabila Adenoma Pleomorfik kambuh dan menyebar, radiasi digunakan
sebagai perawatan tambahan. Indikasi radioterapi sesudah operasi jika tingkat
penyebarannya tinggi dan bertambah besar.2,5 Kemoterapi digunakan sebagai
perawatan paliatif bila tumor kambuh dan bermetastase.4
4.3 Prognosa
Recurren Adenoma Pleomorfik dilaporkan antara 1-50%. Tingkat reccuren
Adenoma Pleomorfik dihubungkan dengan prosedur pembedahan. Study mengatakan
pasien dangan perawatan enuclease menunjukkan tingkat reccuren yang tinggi.
Degenerasi Adenoma pleomorfik menular dilaporkan antara 2-5%. Bagaimanapun,
sudah diperkirakan hampir 25% dari semua Adenoma Pleomorfik menular jika tidak
dirawat terkait dengan jalannya waktu. Oleh karena degenerasi menular tinggi,
Adenoma Pleomorfik harus direseksi sepenuhnya.1
Secara umum prognosa Adenoma Pleomorfik adalah baik apabila dilakukan
pengambilan secara sempurna. Namum dapat menjadi residif bila pengambilan tidak
bersih dan bahkan cenderung menjadi malignant.
4.4 Diferensial Diagnosa
Adapun diferensial diagnosa Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva
adalah sebagai berikut : 6,8
a. Adenoid Cystic Carsinoma f. Myoepithelioma
b. Epithelial-myoepithelial carcinoma h. Myxoid neurofibrom
c. Mukoepidermoid carcinoma i. Myxsoma
BAB 5 KESIMPULAN
Adenoma Pleomorfik adalah tumor jinak kelenjar saliva tetapi mempunyai kapasitas untuk tumbuh membesar dan berubah menjadi malignant membentuk carsinoma. Penyebab Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva belum diketahui
pasti, diduga keterlibatan lingkungan dan faktor genetik. β- catenin memainkan
peranan penting dalam perubahan bentuk malignant, tetapi juga didalam pengaturan
fungsi-fungsi fisiologis.
Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran klinis: tumor biasanya tunggal,
massa pertumbuhan lambat, tanpa rasa sakit, nodul tunggal. Diagnosa dari tumor
kelenjar saliva mempergunakan baik berupa sampel histopatologi dan analisis
radiografi, lalu prosedur sampel histopatologi termasuk FNAB (fine needle aspiration
biopsy). Gambaran CT maupun MR Adenoma Pleomorfik menunjukkan batas yang
jelas, pinggiran halus, aspek tidak homogen, kontras tinggi atau rendah, intensitas
signal intermediet atau tinggi.
Secara umum perawatan Adenoma Pleomorfik adalah dengan bedah eksisi.
Prognosa Adenoma Pleomorfik adalah baik apabila dilakukan pengambilan
sempurna. Namum dapat menjadi residif apabila pengambilan tidak bersih dan
bahkan cenderung bersifat malignant. Apabila Adenoma Pleomorfik kambuh dan
menular, radiasi digunakan sebagai perawatan tambahan. Kemoterapi digunakan
DAFTAR RUJUKAN
1. Kakimoto N, Gamoh S, Tamaki J, Kishino M, Murakami S, Furukawa S. CT
and MR images of pleomorphic adenoma in major and minor salivary glands :
EJR, 2007 : 11-21.
2. Pleomorfik Adenoma – Wikepedia, the free encyclopedia < http:// www.
Pleomorphic Adenoma.htm> (Juli 2009)
3. Fadi Chahin, MD. Salivary Gland Tumors, Minor, Benign : medicine Speciaties
: Nov, 2008.
4. Joseph A.R, Sol Silverman JR, Davit W.Eisele. Malignant Salivary Gland
Tumors ; oral canser. 2001.
5. Charles W. C, Paul W. F, Lee A. H, et al. Commings Otolaryngology Heat &
Neck Surgery .4th ed. Elselver Mosby : Maryland , 1998 : 1348-76.
6. Shariff Said M. Pleomorphic Adenoma, medicine Speciaties : 14 juli 2009.
7. Andrew LW, MD. Parotid, Pleomorphic Adenoma. eMedicine Specialties
Radiology :Apr 18, 2007.
8. Prado RF, Konsolaro A, Taveira LA. Expression of β-catenin in pleomorphic
adenoma, pleomorphic adenoma and salivary gland: An immunohistochemical
study. Med Oral Cir. 2006; (11): 357-251.
9. Bechara Y.Ghorayeb, MD. Ficrures of Pleomorphic Adenoma.Texas,july 5,
27
10. White, Stuarat C. Oral Radiology : principles and interpretation / (edited by)
Pharoah, Michael J. 4ed. Mosby : Toronto, 2000 : 617-18.
11. Martins C, foncesa I, Pereira T, et al. PLAG 1 gene alterations in salivary gland
pleomorphi adenoma and carcinoma ex pleomorphic adenoma : a combinet
study using chromosome banding, in situ hybridization and
immunocytochemistry. Mod Pathol. 2005 Aug ; 18 (8) : 1048-55.
12. Lawler B, Pierce A, Sambrook PJ, Jones RHB, Goss AN. The Diagnosis and
Surgical Management of Major Salivary Gland Pathology : Aust Den Jou,
2004; 49 (1) : 9-15.
13. Fadi Chahin, MD. Salivary Gland Tumors, Minor, Benign : Treatment,
medicine Speciaties : Nov, 2008
14. .Breeze J, Ramesar K, Williams MD, Howlett DC. Pleomorphic Adenoma
Arasing From Accessory Parotid Tissue Presenting As Dysphonia. JR Army
Lampiran
• Adenoma : tumor jinak kelenjar saliva yang berasal dari epitel
dan jaringan ikat, menggangu fungsi organ dapat
berubah menjadi ganas membentuk karsinoma.
• Adhesi : kekuatan yang menyebabkan dua benda saling
melekat satu sama lain akibat tarik-menarik antara
molekul ke dua benda.
• Allelic : variasi dari suatu gen atau penanda DNA
pleomorfik yang terdapat dalam anggota suatu
spesies.
• Atropy : suatu bentuk kemunduran sel yang menyebabkan
ber tambah kecilnya organ.
• Aspiration biopsy : biopsi dengan cara penyedotan jarum.
• Anasthesi : hilang rasa atau sensasi pada tubuh selama
pemblokiran saraf oleh obat secara mekanik.
• Axial : berkaitan dengan sumbu atau aksis.
• Biopsy : pengambilan dan pemeriksaan jaringan biasanya
secara makroskopis, diambil dari jaringan hidup
untuk kepentingan diagnosa.
• β- catenin : suatu molekul yang dihubungkan dengan invasi
29
• Carsinoma : kanker sel epitel yang paling banyak di jumpai pada
manusia.
• Computed Tomografi (CT) : suatu alat untuk mendapatkan potongan melintang
densitas dan citra terkomputerisasi dari pancaran
sinar - X /sistem detektor.
• Chromosom : struktur dalam nukleus yang mengandung DNA
dan mentransmisikan informasi genetik
• Contras Medium : zat yang membantu visualisasi beberapa struktur
selama menggunakan tehnik CT/MRI, bekerja
berdasarkan prinsip dasar panjaran sinar-X
sehingga mencegah pengiriman sinar tersebut pada
pasien.
• Cluster : lembaran-lembaran, benang-benang dari epitel.
• CTNNB1 : cadherin associated protein beta 1 berfungsi untuk
mediasi sel-sel sistim adhesi, dan juga memberikan
signal kepada molekul dalam lintasan WNT.
• Embriogenesis : proses pembentukan sel didalam janin.
• Enuklease : pengangkatan kista beserta isinya atau
pengangkatan benih gigi tanpa menimbulkan
• Gene : sesutu yang dapat menghasilkan DNA yang
mengendalikan sifat-sifat herediter, biasanya
berkaitan dengan protein tunggal atau RNA.
• Hipersellulary : bertambah besarnya sel
• Hiperchromatism : bertambahnya sel yang mengalami perubahan
bentuk yang mengarah kepada keganasan.
• Intubasi : pemasukan pipa kedalam kavitas/rongga.
• Intimate : mengenal lebih baik/lebih dalam.
• Invasi : masuknya suatu zat atau sel dari luar ke dalam
struktur tubuh
• Exsisi : pengambilan seluruh jaringan yang terkena lesi.
• Kemotherapy : suatu prinsip pengobatan tumor, dimana tumor
dihancurkan untuk mengurangi resiko kekambuhan
dan merupakan prognosa pengobatan jangka
panjang.
• Metastase : berpindahnya sel malignan dari satu tempat di
tubuh ke tempat lain melalui aliran darah atau limpa
dan membentuk lesi lagi di tempat yang baru..
• MRI : suatu tehnik diagnosa berdasarkan fakta dari
struktur inti atom, tempat pembuatan sebuah
molekul berdasarkan frekuensi bunyi radio dan
31
• Metaplasia : satu bentuk sel abnormal dan mengarah kepada
malignant.
• Onkogenesis : proses pembentukan sel tumor.
• Pleomorphism : istilah morfologi sel bakteri yang mengacu pada
populasi mikroorganisme yang memperlihatkan
bentuk dan ukuran yang tidak beraturan.
• PLAG 1 : (Pleomorfik Adenoma gen 1) berfungsi sebagai satu
dari N-pusat inti yang lokasinya berada pada
(NLS1) untuk mempengaruhi karyopherin a2
mengantarkan protein-protein kedalam inti,
termasuk Zn- finger yang bertanggung jawab untuk
DNA dan PLAG1.
• Resorpsi : hilangnya material baik fisiologis maupun patologis
dari suatu jaringan.
• Radiotherpy : pengobatan malignansi dengan tujuan untuk
memperoleh kesembuhan dan menghentikan
penyakit yang progresi.
• Stroma : jaringan penyokong/matrix organik yang dibedakan
dari unsur-unsur fungsional.
• Vessel : saluran atau pembuluh yang membawa cairan
