Asuhan Keperawatan pada Ny. H dengan Prioritas
Masalah kebutuhan Dasar Cairan Dan Elektrolit
(Kelebihan Volume Cairan) di RSUD
dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh:
Stella Purnama Sari
112500029
PROGRAM STUDI DIII
KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Lembar Pengesahan
KARYA TULIS ILMIAH
Asuhan Keperawatan pada Ny. H dengan Gangguan Kebutuhan
Dasar Cairan dan Elektrolit (Kelebihan Volume Cairan)
di RSUD dr. Pirngadi Medan
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-nya yang melimpah serta kesehatan dan kesempatan yang diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul: Asuhan Keperawatan Pada Tn. H dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Cairan dan Elektrolit di RSUD dr. Pirngadi Medan. Disusun sebagai persyaratan dalam menyelesaiakan pendidikan Diploma III bagi mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini tidak lupa pula penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M. Kes, selaku dekan Fakultas Keperwatan Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Erniyati S. Kep, Ns, MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Evi Karota Bukit, S. Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Bapak Ikhsanuddin A. Harahap, S. Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan III Fakultas Universitas Sumatera Utara.
5. Ibu Nur Afi Darti, S. Kp, Ns, M. Kep, selaku ketua prodi D-III Keperwatan, Dosen Pembimbing Akademik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang sabar membimbing penulis dalam menyelesaikan pendidikan D-III Keperawatan.
6. Bapak Iwan Rusdi, S. Kp, MNS, selaku dosen pembimbing yang telah membimbing penulis dengan sabar, dan memberikan waktunya kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah sehingga dapat selesai dalam tepat waktu.
8. Staf pegawai RSUD dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan waktu dan kesempatan kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah. 9. Kepada orang tua yang selalu memberikan doa, motivasi, dukungan moril
serta kasih sayang kepada penulis sehingga penulis termotivasi dalam menyelesaikan Program Pendidikan D-III Keperawatan.
10.Teman-teman satau angkatan stambuk 2011 Program Studi D-III Keperawatan yang telah banyak membantu dan bekerja sama dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kata sempurna, dan diharapkan ada kritikan yang membangun. Penulis berharap kiranya Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia-nya bagi kita semua.
Medan, Juni 2014
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR ... i
DAFTAR ISI ... ii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1Latar Belakang ... 1
1.2Tujuan ... 3
1.3Manfaat ... 3
BAB IIPENGELOLAAN KASUS ... 5
2.1Konsep dasar cairan dan elektrolit ... 5
1.1.1. Fungsi cairan... 5
1.1.2. Proporsi cairan tubuh ... 6
1.1.3. Keseimbangan cairan ... 6
1.1.4. Pergerakan cairan tubuh ... 7
1.1.5. Pengaturan keseimbangan cairan ... 7
1.1.6. Carapengeluaran cairan ... 8
1.1.7. Pengaturan elektrolit ... 9
1.1.8. Masalah keseimbangan cairan ... 11
1.1.9. Ketidakseimbangan Asam Basa ... 11
1.1.10.Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit ... 12
1.1.11.Konsep asuhan keperawatan cairan dan elektrolit ... 12
1.1.11.1. Pengkajian ... 12
1.1.11.2. Analisa data ... 15
1.1.11.3. Rumusan masalah ... 15
1.1.11.4. Perencanaan ... 16
2.2Asuhan Keperwatan Kasus ... 17
2.2.1 Format pengkajian pasien di RSUD dr. Pirngadi Medan ... 17
2.2.2 Analisa data ... 29
2.2.4 Perencanaan... 30
2.2.5 Implementasi dan Evaluasi ... 35
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 40
3.1Kesimpulan ... 40
3.2Saran ... 41
BAB I PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Gagal ginjal kronik merupakan suatu keaadaan yang terjadi penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung secara progesif dan irresible, dimana kemampuan tubuh manusia gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, sehingga menyebabkan uremia (retensi urin dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Isselbacher, 2000). Istilah penyakit ginjal tahap akhir and stage renal desease sering digunakan pemerintah seperti health care financing administration (HCFA) dan telah menjadi sinonim gagal ginjal kronis. Sidabutar, 1992 menyatakan bahwa gagal ginjal kronis semakin banyak menarik perhatian dan makin banyak dipelajari karena walaupun sudah mencapai gagal ginjal tahap akhir akan tetapi penderita masih bias hidup panjang dengan kualitas hidup yang cukup baik disamping prevalensinya yang terus meningkat setiap tahun.
Menurut united stage renal data system (UNRDS, 2008) di amerika serikat prevalensi gagal ginjal ginjal kronis meningkat 20-25% tiap tahunnya. Sedangkan di Indonesia, prevalensi penderita gagal ginjal hingga kini belum ada yang akurat karena belum ada data yanfg akurat mengenai enderita gagal ginjal kronis di Indonesia. Tetapi diperkirakan, bahwa jumlah penderita gagal ginjal di Indonesia semakin meningkat. WHO memperkirakan di Indonesia akan terjadi peningkatan antar tahun 1995-2025 sebesar 41, 4%.
Manusia membutuhkan cairan dan elektrolit dalam jumlah dan proporsi yang tepat di berbagai jaringan tubuh agar dapat mempertahankan kesehatan dan kehidupannya. Hal tersebut dapat dicapai dengan serangkain manuver fisika-kimia yang kompleks. Air menempati proporsi yang besar dalam tubuh. Seseorang dengan berat badan 70 kg bias memiliki 50 liter dalam tubuhnya. Air menyusun 75% berat badan bayi, 70% berat badan pria dewasa, 55% tubuh pria usia lanjut. karena wanita memiliki simpanan lemak yang relative banyak ( relative bebas air) dan kandungan air dalam tubuh wanita 10% lebih sedikit dibandingkan dengan pria. Air tersimpan dalam duakompertemen utama dalam tubuh, yaitu cairan intarseluler dan cairan ekstraseluler (Wahit, 2007).
Organ pengatur keseimbangan cairan dan elektrolit yang utama adalah ginjal. Kira-kira 180 liter plasma difiltrasi setiap hari oleh ginjal. Dari volume ini, kira-kira 1500 ml urin dieksresikan setiap hari. Setiap jam haluaran urin mempunyai rentang rata-rata 40-80 ml orang dewasa. Volume, komposisi, dan konsentrasi urin sangat bervariasi dan akan tergantung pada penambahan dan kehilangan cairan. Nilai urin ( volume dan konsentrasi) selalu dievaluasi dalam hubungan dalam kebutuhan tubuh untuk menyimpan dan mengeluarkan cairan.
Berdasarkan uraian diatas, maka penulis termotivasi untuk memilih bidang keperawatan gerontik dalam rangka menyelesaikan tugas mata ajaran Karya Tulis Ilmiah. Tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini adalah bagaimana mempersiapkan mahasiswa tingakat akhir untuk mampu menulis ilmiah dengan tema yang sederhana. Dengan harapan penulis mampu mengaplikasikan ilmu pengetahuan, menerapkan proses asuhan keperawatan yang berfokus pada kebutuhan dasar terhadap individu di rumah sakit. Pengambilan kasus Karya Tulis Ilmiah ini dilaksanakan din ruangan XIV (Asoka 2) di Rumah Sakit Umum Pusat Daerah (RSUD) dr. Pirngadi Medan selama 5 hari, di mulai tanggal 2 Juni sampai dengan 6 Juni 2013.
berjumlah 4 orang, dan saya berupaya untuk mengatasi masalah yang dihadapi pada lansia tersebut. Dan upaya yang dapat dilakukan dengan memberikan intervensi asuhan keperawatan gerontik yang dapat dilakukan dengan masalah prioritas masalah kebutuhan cairan dan elektrolit.
1.2Tujuan
1. Tujuan umum
Tujuan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah memberikan gambaran nyata tentang asuhan keperawatan pada klien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar cairan dan elektrolit.
2. Tujuan khusus
a. Perawat mampu melakukan pengkajian pada klien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar cairan dan elektrolit.
b. Perawat mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada klien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar cairan dan elektrolit.
c. Perawat mampu membuat intervensi keperwatan pada klien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar cairan dan elektrolit.
d. Perawat mampu melakukan implementasi keperawatan pada klien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar cairan dan elektrolit.
e. Perawat mampu membuat evaluasi keperawatan pada klien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar cairan dan elektrolit.
1. 3 Manfaat
Terkait dengan tujuan, maka tugas akhir ini diharapkan dapat memberikan manfaat ;
1. Bagi Pendidikan Keperawatan
2. Bagi Praktek Keperawatan
Menjadi bahan bagi perawat untuk pemenuhan kebutuhan perawat terhadap klien, khususnya dengan asuhan keperawatan dengan prioritas masalah cairan dan elektrolit.
3. Bagi Pelayanan Keperawatan di RSUD dr. Pirngadi Medan
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1. Konsep Dasar Cairan dan Elektrolit
Keseimbangan cairan adalah keseimbangan cairan akibat kadar cairan yang tidak normal atau tidak di inginkan (Judith, 2002).
Keseimbangan elektrolit adalah keseimbangan elektrolit akibat dari serum yang tidak normal atau tidak diinginkan (misalnya kalsium, kalium, magnesium, natrium, dan fosfat dalam serum (Judith, 2002). Cairan elektrolit adalah cairan saline atau cairan yang memiliki yang tetap. Contoh cairan elektrolit yaitu cairan ringer’s, cairan ringer’s laktat, cairan buffer’s.
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamika karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespon terhadap stressor fisiologi dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling berhubungan ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam bentuk kelebihan atau kekurangan (Tarwoto, 2006).
2.1.1 Fungsi Cairan
Komponen yang paling besar dalam tubuh manusia adalah air yang mempunyai fungsi yang sangat besar. Fungsi cairan antar lain:
a. Fungsi cairan antar lain: nutrien, partikel kimiawi, partikel darah, energi, dan lain-lain.
b. Pengatur suhu tubuh
c. Pembentuk struktur tubuh yaitu kekurangan cairan tubuh dapat menyebabkan kematian sel. Sementar unit dasar fungsional tubuh adalah sel. Sel-sel inilah yang membentuk struktur tubuh. Dengan demikan, keberlangsungan proses pembentukan atau perbaikan jaringan tubuh tidak terlepas dari peranan cairan tubuh.
2.1.2 Proporsi Cairan Tubuh
Total jumlah volume cairan tubuh (total body water – TBW). Air merupakan presentase yang paling besar dari berat badan manusia. Pada bayi yang lahir cukup bulan kira-kira 80% dari berat badannya adalah air. Sedangkan pada bayi yang baru lahir cukup bulan kira-kira 70% dari berat badannya merupakan air (Horne dan Swearingen, 2001). Seiring dengan bertambahnya usia, maka presentase air tubuh menurun. Pada orang dewasa laki-laki kira-kira 60% dari berat badannya adalah air, sedangkan wanita dewasa sekitar 50% (Long, 1992). Kemudian, presentase tersebut menurun lagi pada orang yang lanjut usia. Presentase air dalam tubuh lansia kira-kira 45% sampai 55% dari berat badannya (Horne dan Swearingen, 2001).
Cairan dalam tubuh manusia tidaklah terkumpul di dalam satu tempat saja, melainkan didistribusikan ke dalam dua ruangan utama yakni cairan intraseluler dan cairan ekstaseluler. Cairan intarseluler adalah cairan yang terdapat di dalam sel dengan jumlah sekitar 40% dari berat badan dan merupakan bagian dari protoplasma. Pada intarseluler ini terjadi proses metabolisme.
Cairan ekstraseluler adalah cairan yang terdapat di luar dengan jumlah sekitar 20% dari berat badan, dan berperan dalam memberi bahan makanan bagi sel dan mengeluarkan sampah sisa metabolisme. Cairan intraseluler terbagi dua yaitu cairan interstitial dan cairan intravaskuler. Cairan interstitial adalah cairan cairan yang terdapat pada celah intra sel disebut dengan jaringan, berjumlah sekitar 15% dari berat badan. Pada umumnya, cairan interstitial berfungsi sebagai pelumas agar tidak terjadi gesekan pada saat dua cairan pericardial, dan cairan peritoneal. Cairan intravaskuler merupakan cairan yang terdapat di dalam pembuluh darh dan merupakan plasma berjumlah sekitar 5% dari berat badan (Asmadi, 2008).
2. 1. 3 Keseimbangan Cairan
200 ml berasal dari minuman dan 1. 000 ml dari makanan. Sedangkan pengeluaran cairan melalaui ginjal dalam bentuk urine 1. 200-1. 500 ml/hari, feses 100 ml, paru-paru 300-500 ml, dan 600-800 ml (Tarwoto, 2006).
2. 1. 4 Pergerakan Cairan Tubuh
Mekanisme pergerakan cairan tubuh melalui tiga proses yaitu : a. Difusi
Difusi adalah pengaliran larutan dari daerah yang konsentrasinya tinggi ke daerah yang konsentranya lebih rendah dan hasil akhir dari proses difusi adalah konsentrasi di kedua kompartemen menjadi sama. b. Osmosis
Osmosis adalah gerakan air melewati membran semipariabel dari area dengan konsentrasi zat terlarut rendah ke area dengan konsentrasi zat terlarut lebih tinggi (Horne dan Swearingen, 2001).
c. Filtrasi
Tekanan filtrasi merupakan cara lain dimana air dan partikrl-partikel bergerak melewati membrane. Gerakan ini terjadi akibat bobot atau tekanan cairan lebih besar pada satu sisi membrane dibandingkan dengan sisi lain.
d. Transfor aktif
Pada trasfor aktif, zat-zat dapat bergerak melewati membrane sel dari larutan yang konsentrasinya rendah kekonsentrasinya yang tinggi dengan memakai energi. Ini berguna untuk keseimbangan elektrolit (Asmadi, 2008).
2.1.5 Pengaturan Keseimbangan Cairan
Adapun pengaturan keseimbangan cairan sebagai berikut : 1. Rasa dahaga
Mekanisme rasa dahaga :
• Osmoreseptor di hipotalamus mendeteksi peningkatan tekanan osmotik dan mengaktivasi jaringan saraf yang dapat mengakibatkan sensasi rasa dahaga.
2. Anti diuretik hormon (ADII)
ADH dibentuk di hipotalamus dan di simpan dalam neurohifofisis dari hifofisis posterior. Stimuli utama untuk sekresi ADH adalah peningkatan osmolaritas dan penurunan cairan eksternal. Hormon ini meningkatkan reabsorpsi air pada duktus koligentis, dengan demikian dapat menghemat air.
3. Hormon ini disekresi oleh kelenjar adrenal yang bekerja pada tubulus ginjal untuk meningkatkan absorpsi natrium. Pelepasan aldesteron dirangsang oleh perubahan konsentrasi kalium, natrium, dan sistem angiostensin rennin serta sangat efektif dalam mengendaliakn hiperkalimia.
4. Prostaglandin
Prostaglandin adalah asam lemak alami yang terdapat yang terdapat dalam banyak jaringan dan berfungsi dalam merespon radang, pengendalian tekanan darah, kontraksi usus, dan mobilitas gastrointestinal.
5. Glukokortikoid
Meningkatkan resorpsi natrium dan air, sehingga volume darah naik dan terjadi retensi urin natrium. Perubahan kadar glukokortikoid menyebabkan perubahan pada keseimbangan volume darah (Tarwoto, 2006).
2. 1. 6 Cara Pengeluaran Cairan
Pengeluaran cairan terjadi melalui organ-organ seperti : a. Ginjal
Merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang menerima 170 liter darah untuk disaring setiap hari.
Produksi urin untuk semua usia 1 ml/kg/jam
Jumlah urin yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH dan aldesteron.
b. Kulit
Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang merangsang aktivitas kelenjar keringat.
Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot, temperature lingkungan yang meningkat, dan demam.
Disebut jga isensible water loss (IWL) sekitar 15-20 ml/24jam. c. Paru-paru
Menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari
Meningkatkan cairan yang hilang sebagai respon terhadap perubahan kecepatan dan kedalaman nafas akibat pergerakan atau demam.
d. Gastrointestinal
Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap hari sekitar 100-200 ml
Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10-15 cc/kg, BB/24 jam, dengan kenaikan 10% dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1 derajat celcius (Tarwoto, 2006).
2. 1. 7 Pengaturan Elektrolit
Ada beberapa contoh pengaturan elektrolit yang sering ditemukan antara lain :
a. Natrium (sodium)
• Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada cairan eksternal.
• Na mempengaruhi keseimbangan air, hantaran impuls saraf dan kontraksi otot
• Sodium diatur oleh intake garam, aldesteron, dan pengeluran urin. Normal sekitar 135-148 mEq/lt.
b. Kalium (potassium)
• Berfungsi sebagai excibility neuromuscular dan kontaksi otot.
• Diperlukan untuk pembentukan glikogen, sintesa protein, pengaturan keseimbangan asam basa, karena ion k dapat diubah menjadi ion hydrogen. Nilai normalnya sekitar 3, 5-5, 5mEq/lt. c. Kalsium
• Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung, pembekuan darah, serta pembentukan tulang dan gigi
• Kalsium dalam cairan ekstrasel diatur oleh kalenjar paratiroid dan tiroid
• Hormon paratiroid mengabsorbsi kalsium melalui gastrointestinal, sekreasi melalaui ginjal
• Hormon thirocalcitonin menghambat penyerapan kalsium tulang. d. Magnesium
• Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel
• Sangat penting untuk aktivitas enzim, neurochemi dan muscular
excibility. Nilai normalnya sekitar 1, 5-2, 5 mEq/lt.
e. Klorida
Terdapat pada cairan eksternal dan intrasel, normalnya sekitar 95-105 mEq/lt.
f. Bikarbonat
• HCO3 adalah buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada
cairan eksternal dan intrasel
• Biknat diatur oleh ginjal g. Fosfat
• Merupakan anion buffer dalam bentuk cairan intrasel dan ekstrasel
• Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuscular, metabolism karbohidrat, pengaturan asam dan basa
2. 1. 8 Masalah Keseimbangan Cairan
Secara garis besar masalah keseimbangan cairan dibagi menjadi dua yakni:
a. Hipovolemik
Adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan eksternal seluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal, perdarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik.
b. Hipervolemi
Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat:
• Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air
• Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air
• Kelebihan pemberian cairan
• Perpindahan cairan interstisial ke plasma (Tarwoto, 2006).
2.1.9 Ketidakseimbangan Asam Basa
1. Asidosis respiratorik
Disebabkan karena kegagalan sistem pernafasan dalam membuang CO2 dari cairan tubuh. Kerusakan pernafasan, peningkatan PCO2 arteri
diatas 45 mmHg dengan penurunan PH < 7, 35. 2. Alkalisis respiratorik
Disebabkan karena kehilangan CO2 dari paru-paru pada kecepatan
yang lebih tinggi dari produksi dalam jaringan. Hal ini menimbulkan PCO2 arteri < 35 mmHg, PH > 7, 45.
3. Asidosis metabolik
Terjadi akibat akumulasi abnormal fixed acid atau kehilangan basa. PH < 7, 35 HCO3 menurun di bawah 22 mEq/lt.
4. Alkalosis metabolic
Disebabkan oleh kehilangan ion hidrogen atau penambahan basa cairan tubuh. Bikarbonat plasma meningkat > 26 mEq/lt dan PH arteri > 7, 45 (Tarwoto, 2006).
2.1.10 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan dan Elektrolit :
a. Usia
Variasi usia berkaitan dengan luas permukaan tubuh, metabolism yang di perlukan dan berat badan.
b. Temperatur lingkungan
Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat kehilangan NACL melalui keringat sebanyak 15-30 g/hari.
c. Diet
Pada saat tubuh kekurangan nutrisi, tubuh akan memecah cadangan energi, proses ini menimbulkan pergerakan cairan dari interstisial dan intraseluler.
d. Stress
Stress dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi darah dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urin.
e. Sakit
Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjal dan jantung, gangguan
hormone akan mengganggu keseimbangan cairan (Tarwoto, 2006)
2.1.11 Konsep Asuhan Keperawatan Cairan dan Elektrolit
2.1.11.1Pengkajian
Pengumpulan data dapat dilakukan melalui wawancara dengan klien, pengamatan langsung dan pemeriksaan. Hal-hal yang perlu di kaji meliputi :
a. Keluhan utama
Keluhan utama yang di dapati biasanya berbeda, mulai dari urine output sedikit sampai dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan (aneoraksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau, dan gatal pada kulit.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Kaji onset penurunan urine output, penurunan kesadaran, perubahan kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya nafas berbau ammonia, dan perubahan pemenuhan nutrisi.
c. Riwayat kesehatan terdahulu
Kaji adanya riwayat gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung penggunaan obat-obatan nefrotoksik. Kajian adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan berulang, penyakit diabetes mellitus, dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi penyebab predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi obat.
d. Psikososial
e. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum dan TTV
Keadaan umum klien lemah dan terlihat sakit berat. Tingkat kesadaran menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat mempengaruhi sistem saraf. Pada TTV sering di dapatkan adanya perubahan, RR meningkat. Tekanan darah terjadi perubahan dari hipertensi ringan sampai berat.
f. Pemeriksaan fisik IPPA
Pemeriksaan fisik IPPA melalui teknik :
a. Inspeksi : suatu proses observasi yang dilakukan secara sistematik
b. Palpasi : suatu teknik yang menggunakan indra peraba.
c. Perkusi : sesuatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri-kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara.
d. Auskultasi:pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suatu yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.
g. Heat-to-toe (kepala sampai kaki)
Pemeriksaan ini dilakukan mulai dari : kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut, tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, genitalia, rectum, ekstremitas, dan punggung.
h. Pola fungsi kesehatan
2.1.11.2 Analisa Data
Pengelompokkan analisa data dapat dilakukan melalui : 1. Data subjektif
Data subjektif ialah data yang didapatkan dari hasil keluhan klien itu sendiri.
a. Klien mengatakan nyeri di bagian pinggang sebalah kanan
b. Klien mengatakan mengalami kesulitan saat buang air kecil (BAK)
c. Klien mengatakan BAK dalam 1 harihanya 1 kali, dan urin yang dikeluarkan sebanyak 30 ml.
2. Data objektif
Data objektif ialah data yang didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik, labdan hasil penglihatan perawat terhadap klien.
a. Urine output sedikit
b. Sulit buang air kecil (BAK) c. Rasa lelah
d. Mulut terasa kering
e. Nafas berbau ureum(Arif Mutaqqin, 2011) 2.1.12.3 Rumusan Masalah
Contohnya seperti perioritas masalah kelebihan volume cairan.
2.1.12.4Perencanaan
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasikan pada diagnosa keperawatan (Iyer, 1996).
1. Kaji adanya edema ekstremitas
Untuk mencurigai adanya gagal ginjal kongestif atau kelebihan volume cairan
2. Istirahatkan klien untuk tirah baring pada saat edema masih terjadi
Untuk menjaga klien dalam keadaan tirah baring selama beberapa hari mungkin diperlukan untuk meningkatkan dieresis yang bertujuan mengurangi edema.
3. Beri oksigen tambahan dengan kanula nasal/ masker sesuai dengan indikasi.
2. 2Asuhan Keperawatan Kasus
2. 2. 1. FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
BIODATA
I. IDENTITIAS PASIEN
Nama : Ny H Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 68 tahun Status Perkawinan : janda Agama : Islam
Pendidik : Tamat SLTP Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : JL. M. Yacub Gg. Syarifah No. 23 Medan Tanggal Masuk RS : 27-05-2014
No. Register : 00-87-54-37 Ruangan / kamar : XIV (ASOKA 2) Golongan darah : o
Tanggal pengkajian : Senin, 2 Juni 2014 Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : Gagal ginjal kronik
II. KELUHAN UTAMA
Susah buang air kecil, kencingnya hanya sedikit, dan lemah.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativ/palliative
1. Apa penyebabnya : Diabetes Melitus
memperbaiki keadaan dengan baik
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan : klien mengatakan nyerinya timbul pada saat cuaca dingin.
2. Bagaimana dilihat : klien tampak terbaring lemah di tempat tidur
C. Region
1. Dimana lokasinya : pinggul sebelah kanan
2. Apakah menyebar : nyeri menyebar sampai ke kaki kanan bagian bawahnya
D. Severity : klien mengatakan nyeri yang dialami klien sangat mengganggu aktivitas klien E. Time : klien mengatakan nyeri timbul pada cuaca
yang dingin
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah alami : Klien mengatakan penyakit yang pernah diderita klien masa lalu adalah penyakit diabetes melitus
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan : Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan
pengobatan terhadap penyakitnya.
C. Pernah dirawat/dioperasi : Klien mengatakan tidak pernah dirawat di RS.
E. Alergi : Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit alergi
F. Imunisasi : Klien mengatakan imunisasi tidak lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua : klien mengatakan memiliki riwayat keturunan penyakit DM dariorang tua klien B. Saudara kandung : Klien mengatakan abang dan
adik No 4 (paling kecil) terkena penyakit DM
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya : klien mengatakan penyakit yang dialami klien pasti bias sembuh.
B. Konsep Diri
• Gambaran diri : klien mengatakan merasa percaya diri
• Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh, ingin bertemu dengan keluarga di rumah
• Harga diri : klien mengatakan ia menerima keadaannya sekarang
• Peran diri : klien mengatakan ia merasa terganggu dengan penyakit yang dialaminya.
• Identitas : klien mengatakan ia adalah seorang ibu untuk anak-anaknya dan cucunya
C. Keadaan emosi : Keadaan emosional klien stabil dan tidak pernah marah.
D. Hubungan sosial
• Hubungan dengan keluarga : klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga sangat baik dan akrab
• Hubungan dengan orang lain : klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan orang lain
• Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien mengatakan tidak ada hambatan ketika berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
• Nilai dan keyakinan : klien mengatakan dengan berdoa dan solat.
• Kegiatan ibadah : pengajian seperti membaca Al-Quran.
VIII. STATUS MENTAL
• Tingkat kesadaran : bingung
- Bingung/orientasi
- Sedasi
- Supor
• Penampilan :penampilan klien tampak rapi
- Rapi
- Tidak rapi
- Penggunaan pakaian tidak sesuai
• Pembicaraan : klien dalam berbicara lambat
- Cepat
- Keras
- Gagap
- Inkoheren
- Apatis
- Membisu
- Tidak mampu memulai pembicaraan
• Alam perasaan: klien mengatakan persaan klien ketakutan dengan penyakitnya.
- Lesu
- Ketakutan
- Putus asa
- Gembira berlebihan
• Afek: saat diajak komunikasi afek klien terlihat datar.
- Datar
- Tumpul
- Labil
- Tidak sesuai
• Interaksi selama wawancara: selama diwawancara klien ada kontak mata
- Bemusuhan
- Tidak kooperatif
- Mudah tersinggung
- Kontak mata kurang
- Defensif
- Curiga
• Persepsi:ketika di wawancara persepsi klien melalui pendengaran dan penglihatan
- Pendengaran
- Penglihatan
- Perabaan
- Pengecapan
- Penghirupan
• Proses fikir : proses fikir klien dengan pengulangan pembicaraan
- Tangensial
- Kehilangan asosiasi
- Flight of ideas
- Blocking
- Pengulangan pembicaraan/persepsi
• Memori: gangguan daya ingat jangka panjang
- Gangguan daya ingat jangka panjang
- Gangguan ingat jangka pendek
- Gangguan daya saat ini
- Konfabulasi
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum: klien tampak lemah berbaring di tempat tidur B. Tanada-tanda vital
- Suhu tubuh : 37, 3 ̊̊ C
- Tekanan darah : 170/90 mmHg
- Nadi : 82 x/m
- Pernafasan : 22 x/m
- Skala nyeri : 4
- TB :156 cm
- BB : 46 kg C. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk
Bentuk kepala klien bulat, simetris dan tidak ada trauma kepala
- Ubun-ubun
Ubun terlihat tertutup dan keras
- Kulit kepala
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut: penyebaran rambut merata di kepala
- Bau: rambut tidak berbau dan bersih
- Warna kulit: warna pucat Wajah
- Warna kulit : kuning langsat
- Struktur wajah : wajah berbentuk oval Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : struktur mata lengkap dan simetris kiri dan kanan
- Palpebra : tidak ada tanda radang, tidak terdapat edema periongital
- Kongjutiva dan sclera : terlihat pucat dan sklera berwarna hitam
- Pupil : mengecil, pada saat di berikan refleks cahaya.
- Cornea dan iris : cornea berwarna kuning, dan ada pengapuran katarak
- Visus : klien tidak dapat melihat pada jarak 6 m
- Tekanan bola mata : tidak dilakukan
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi: simetris di medialis
- Lubang hidung : simetris kanan dan kiri, bersih, tidak ada tanda radang
Telinga
- Bentuk telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada lipatan pada daun telinga
- Ukuran telinga : anatomis
- Lubang telinga : bersih, tidak ada sekret
- Ketajaman pendengaran : tidak normal, mengalami gangguan pendengaran
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : mukosa bibir kering
- Keadaan gusi dan gigi : tidak ada perdarahan
- Keadaan lidah : bersih
- Orofaring : normal, tidak adaradang
- Nafas : berbau ureum Leher
- Posisi trachea : normal
- Thyroid : tidak ada pembesaran thyroid
- Suara : normal, terdengar jelas
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar lympe
- Vena jugularis : normal
- Denyut nadi karotis :teraba lambat
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : kulit terlihat bersih
- Kehangatan : teraba hangat pada ekstremitas atas dan bawah
- Warna : kuning langsat
- Kelembaban : kulit tidak mengalami kelembaban
- Kelainan pada kulit : kulit tampak bersisik Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : ukuran dan bentuk simetris, tidak ada benjolan
- Warna payudara dan areola : normal, hitam kecoklatan
- Kondisi payudara dan putting : tidak ada kelainan
- Produksi ASI : tidak memproduksi asi kembali
- Aksilla dan clavicula : normal Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks (normal, burel chest, funnel chest, pigeon chest,
flail chest, kifos koliasis) :normal, tidak ada kelainan
pada bentuk dada
- Pernafasan (frekuensi, irama) : 22 x/m
- Tanda kesulitan bernafas :tidak ada mengalami kesulitanbernafas
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara :fremitus taktil - Perkusi : resonan
- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : normal Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : ICMS Cordis tidak terlihat
- Palpasi : ICMS Cordis pada ICS 5 mid clavicula sinistra
- Perkusi : batas jantung intercosta 1 dan 5
- Auskultasi : normal (lup-dup) Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascietas, hepar, lien) : normal, tidak terdapat bejolan saat di tekan bagian abdomen
- Perkusi (suara abdomen) : timpani
- Pada ibu nifas (involusio uteri; TFU, lokasi uterus, kontraksi
Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra): bersih, tidak ada pediculum pubis
- Anus dan perienum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : terdapat lubang perinium
- Pada ibu Nifa (kondisi lochea; jumlah, konsistensi warna, bau. Kondisi perineum; episiotomi ada/tidak, REEDA)
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : edema pada sendi sebelah kanan, ada pembengkakan pada sendi engkel sebelah kanan.
Pemeriksaan neurologi (Nervuscranialis): tingkat kesadaran composmentis.
Fungsi motorik : pada pemeriksaan heel to shin test klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas sebelah kanan.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) : klien tidak dapat mengidentifikasi kapas, sentuhan tajam dan tumpul, mersakan getaran pada ujung-ujung ekstremitas bawah.
Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar) : tidak normal pada refleks patelar, tendon achiles, refleks plantar.
X. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3x sehari
- Nafsu/selera makan : nafsu makan berkurang
- Nyeri ulu hati : ada
- Mual dan muntah : klien mengalami mual dan muntah
- Waktu pemberian makan :pagi jam 09. 00 wib, siang jam 13. 00 wib, dan sore pukul 17. 00 wib
- Jumlah dan jenis makan : nasi pakai lauk ikan dan telur dalam porsi yang kecil
- Waktu pemberian cairan/minum:tidak tentu
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : tidak ada
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : tubuh bersih dan tidak bau
- Kebersihan gigi dan mulut :bau mulut, gigi jarang di sikat
- Kebersihan kuku kaki dan tangan: kaki dan kuku tampak bersih III. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total.
Selama klien sakit, klien selalu di bantu oleh anaknya dalam kegiatan makan, mandi, BAK, kebersihan tubuh, gigi, mulut, dan kebersihan kaki dan tangan.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Selama klien sakit, klien tidak beribadah sholat, tapi klien melakukan ibadah berdoa di tempat tidur klien.
IV. Pola eliminasi 2. BAB
- Pola BAB :1 xdalam 3 sehari
- Karakter feses : keras
- Riwayat perdarahan : klien tidak memiliki riwayat perdarahan
- BAB terakhir : 2 juni 2014
- Penggunaan laksatif : klien tidak pernah menggunakan laksatif
3. BAK
- Pola BAK : 1x sehari, volume : 100 cc/24 jam.
- Karakter urine : cair dan berwarna keruh
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK:klien mengtakan nyeri pada saat buang air kecil
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ada
- Penggunaan diuretic :klien pernah
menggunakan diuretic
- Upaya mengatasi masalah : hemodialisis V. Mekanisme koping
- Adaptif : klien mampu menyelesaikan masalah dengan keluarga klien
• Bicara dengan orang lain
• Mampu menyelesaikan masalah
• Teknik relaksasi
• Aktivitas konstruksi
• Olah raga
- Maladaptif : klien saat di wawancara reaksi klien sangat lambat
• Minum alkohol
• Reaksi lambat/berlebihan
• Bekerja berlebihan
• Menghindar
2. 2. 2 Analisa Data
No Data Penyebab Masalah Keperawatan
1. Ds: Klien
mengatakan sulit buang air kecil (BAK), kencingnya sedikit, BAK dalam 1 harihanya 1 kali DO : klien tampak lemah, edema pada sendi kaki, intake cairandari makan dan minuman 600 ml/24 jam, cairan infus RL 20 tts/m, cairan obat yang di berikan melalui IV 10 ml, kompensasi dari nefron
↓
Distruksi struktur ginjal secara progresif
↓
GFR ↓
↓
Penumpukan toksik uremik di dalam darah
↓
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
↓ mengatakan kurang nafsu makan, mengkonsumsi
makanan dalam porsi yang kecil,
Sindrom uremik
↓
Ureum pada saluran cerna
↓
Nafas bau amonia
↓
Mual muntah
mual dan muntah. DO : klien tampak kurus dan pucat, mukosa bibir kering, BB : 46 kg.
↓
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. 2. 3 Rumusan Masalah
Masalah keperawatan
1. Kelebihan volume cairan
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Diagnosa keperawatan (prioritas)
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan volume cairan ditandai dengan retensi urin.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah ditandai dengan BB : 46 kg.
2. 2. 4 Perencanaan
No Dx Perencanaan keperawatan 1 kelebihan volume cairan
berhubungan dengan penurunan volume cairan ditandai dengan retensi urin
Tujuan dan kriteria hasil :
Tujuan keperawatan: kelebihan volume cairan dapat dikurangi yang dibuktikan dengan keseimbangan cairan, keseimbangan elektrolit dan asam-basa. kriteria hasil :
- Keseimbangan asupan dan pengeluaran dalam 24 jam
- Tidak ada asites, distensi vena leher, dan edema perifer
Rencana tindakan Rasional Tindakan mandiri :
1.Kaji edema ekstremitas
2. Anjurkan klien untuk tirah baring
3. Ukur tekanan darah dalam keadaan tirah baring selama
mengurangi edema 3. Untuk
mengetahui
5. Timbang berat 8. lakukan dialisis
9. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat diuretic seperti lasix
Penkes
penurunan urin output.
5. Perubahan tiba-tiba dari berat badan menunjukkan ke dalam tubuh
7. Mencegah
terjadinya decubitus
8. Dialisis akan menurunkan
volume cairan yang berlebih.
9. Mengatasi klien
10. berikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang diit rendah natrium
No Dx Perencanaan keperawatan 2 Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah ditandai dengan BB : 46 kg.
Tujuan dan kriteria hasil :
Tujuan keperawatan: mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat
kriteria hasil :
- Mempertahankan berat badan dalam batas normal
- Adanya pertambahan berat badan - Menunjukkan protein albumin stabil Rencana tindakan Rasional Tindakan mandiri :
1. awasi konsumsi makanan dan caira.
2. perhatikan
adanya mual dan muntah 3.porsi lebih kecil
dapat
4. berikan
perawatan mulut
5. motivasi
keluarga untuk selalu
memberikan dorongan untuk menghabiskan yang dialami klien.
7. keluarga dapat mengetahui cara memenuhi
2. 2. 5 Implementasi dan Evaluasi
Hari/
tanggal No Dx
Implementasi
Keperawatan Evaluasi (SOAP)
selasa, 3 Juni 2014
1 - Mengkaji adanya edema ekstremitas
- Mengukur tekanan darah
- Mengukur intake dan output
- Melakukan dialisis
S : klien mengatakan masih sulit BAK O : klien masih
tampak lemah, masih adanya edema pada sendi kaki klien, output urin 100 ml/24 adanya mual dan muntah
S : klien mengatakan nafsu makan sedikit bertambah
O : klien masih tampak kurus, lemah, kulit bersisik, BB : 46 kg. A : masalah teratasi sebagian
menghabiskan makanan
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1.Kesimpulan
Karya Tulis Ilmiah ini membahas kasus pada Ny. H yang berusia 68 tahun, berjenis kelamin perempuan, dengan diagnosa medis gagal ginjal kronik, masuk ke RSUD dr. Pirngadi Medan pada tanggal 27 Mei 2014. Pada klien telah dilakukan pengkajian, dan didapatkan data subjektif klien mengeluhkan sulit buang air kecil (BAK), kencingnya sedikit, buang air kecil satu hari hanya satu kali. Dan data objektif yang didapatkan adalah edema pada sendi kaki, intake cairan dari makanan dan minuman 600 ml/24 jam, cairan infus RL 20 tts/m, cairan obat yang di berikan melalui IV 10 ml, output urin 100 ml/24 jam, TD: 170/90 mmHg, RR : 22 x/m, HR : 82 x/m, T : 37, 0C, BB : 46 kg, nafas berbau ureum. Dari data-data diatas maka perawat dapat menegakkan diagnosa keperawatan yang pertama : kelebihan volume cairan dan elektrolit sebagai prioritas masalah. Untuk menangani masalah tersebut, maka dilakukan tindakan keperawatan antara lain: mengakaji edema ekstremitas, mengukur tekanan darah, mengukur intake dan output urin, melakukan dialisis. Pada hari ke tiga tanggal 3 Juni 2014, klien tidak mengalami penambahan output urin selama 24 jam, masih tampak adanya edema pada sendi kaki klien, TD: 150/80 mmHg, RR : 22 x/m, HR : 80 x/m, T: 370 C, masalah belum teratasi.
dengan ahli gizi dalam pemberian makanan yang tepat. Dari hasil tindakan yang dilakukan, maka evaluasi hasil yang didapatkan adalah klien mengatakan nafsu makan sedikit bertambah, klien masih terlihat kurus, lemah, kulit bersisik, BB : 46 kg. Masalah teratasi sebagian.
3.2. Saran
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Wartonah, T. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta : S Salemba Medika.
Sidabutar, dkk. 1992. Penyakit Ginjal dan Hipertensi. Jakarta : EGC.
Muttaqin, arif. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika.
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari /
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi 1
1. Mengukur tekanan darah
2. Menganjurkan
klien untuk tirah baring pada saat edema terjadi 3. Memberikan
makanan sedikit tapi sering
4. Memperhatikan adanya mual dan muntah
5. Mengukur intake dan output urine 6. Melakukan dialisis
S : Klien mengatakan masih mual dan muntah. O : Klien masih tampak
lemah dan kurus, BB: 46 kg, TD: 160/90 mmHg, HR: 82 x/i, RR: 22 x/i, T: 370C.
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari / Tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi
1 dan
2. Menganjurkan klien untuk tirah baring pada saat edema terjadi
3. Memantau pemasukan cairan ke tubuh klien
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat diuretic
5. Memberikan makanan sedikit tapi sering
6. Mengukur tekanan darah
7. Mengukur intake dan output urine
S : Klien mengatakan masih sulit BAK O : Klien masih lemah
adanya edema pada kaki (+), BB: 46 kg,
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari / Tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan
1. Mengubah posisi setiap 2 jam sekali
2. Menganjurkan klien untuk tirah baring pada saat edema terjadi
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat diuretic
4. Memberikan makanan sedikit tapi sering
5. Mengukur tekanan darah
6. Mengukur intake dan output urine