PERD ARAH AN D ALAM OTAK
I SKAN D AR JAPARD I
Ba gia n Be da h Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
PEN D AH ULUAN
Perdarahan y ang t iba- t iba dalam j aringan ot ak m erupak an bent uk y ang m enghancurk an pada st rok e hem oragik dan dapat t erj adi pada sem ua um ur.
I nsiden perdarahan ini t erj adi lebih aw al dari k ehidupan dibandingk an dengan st oke iskhem ik.
Berm acam m acam peny ebab t erj adiny a perdarahan spont an pada ot ak dan um um nya m ult ifakt orial. Berbagai bent uk congenit al dan yang diperdapat pada peny ak it k ardiov askuler m erupak an m ek anism e peny ebab y ang paling gering, t api st ruk t ur y ang m irip dapat j uga t erj adi ak ibat k om plikasi t um or ot ak prim er dan sekunder,peradangan dan penyakit aut oim m une ot ak,t raum a ot ak,at au m anifest asi penyakit sist em ik yang m enyebabkan hipert ensi at au coagulopat hy.
Juga dapat t erj adi perdarahan ot ak k arena t erapi t rom bolit ik pada m iokard infark dan cerebral infark.
Oleh karena fakt or- fakt or penyebabnya het erogen,pengobat annya khusus dan int ervensi penyesuaiannya harus hat i- hat i t erhadap m asing- m asing individu.
I nsiden perdarahannya 8- 15% dari sem ua st roke yang t erj adi di- Am erika Serikat dan 20- 30% di- Jepang dan China.
Diduga insidennya bert am bah karena usia m anusia sem akin bert am bah,dim ana resik o t erj adiny a st rok e lebih sering pad a usia y ang lebih t inggi.( 42,47)
St roke hem oragik m erupakan penyebab ut am a ket idak m am puan penderit a at au disabilit y. Hanya sekit ar 20% penderit a yang dapat berdiri sendiri/ independent dalam 6 bulan dan 10% y ang dapat berdiri sendiri set elah 30 hari k ej adian.
20- 30% perdarahan ak an bert am bah dalam 24 j am dan ini dapat dik et ahui dengan bert am bah j eleknya keadaan um um penderit a sert a gej ala neurologis yang t im bul.
Hasil akhir dari st roke hem oragik ini ant ara lain:
- volum e hem at om e,ini m erupakan hal yang paling pent ing dalam m enent ukan hasil ak hirny a
- efek kom presi - efek dest ruksi - iskhem ia
- kem am puan neurot oxic dari hasil degradasi darah
Lok asi perdarahan 60% deep subcort ical, 30% superfisial at au lobar dan 10% t erlet ak infra t ent orial/ cerebellum .
Angk a k em at ian da! am 30 hari pert am a set elah t erj adi perdarahan y ait u 35-50% ; lebih dari set engahny a m at i pada 2 hari pert am a dan 6% penderit a m at i sebelum m encapai rum ah sak it .( 3,4) .
TI N JAUAN PUSTAKA
Pat hophysioloai dan Prognosa
Jelek ny a hasil ak hir dari perdarahan ini berhubungan dengan luasny a k erusak an j aringan ot ak [ 23] . Massa perdarahan m eny ebabk an dest ruk si dan k om presi langsung t erhadap j aringan ot ak sek it arny a.
Volum e perdarahan m enyebabkan t ekanan dalam ot ak m eninggi dan m em punyai efek t erhadap perfusi j aringan ot ak sert a drainage pem buluh darah. Perubahan pem buluh darah ini lebih ny at a/ berat pada daerah perdarahan k arena efek m ekanik langsung,m enyebabkan iskhem ik dan j eleknya perfusi sehingga t erj adi kerusakan gel- gel ot ak.
Volum e perdarahan m erupakan hal yang paling m enent ukan dari hasil akhirnya [ 5,23] . Hal lain yang paling m enent ukan yait u st at us neurologis dan volum e darah didalam v ent rik el.
Volum e darah lebih dari 60 m l,m ort alit y ny a 93% bila lok asiny a deep subcort ical dan 71 % bila lokasinya lobarlsuperfisial. Unt uk perdarahan cerebellum , bila volum enya 30- 60m l,75% fat al; pada perdarahan didaerah pons lebih dari 5m l,fat al. Bagaim anapun kerusakan j aringan ot ak dan perubahan- perubahan karena perdarahan didalam ot ak t idak st at is.
Volum e hem at om e selalu progressive [ 6,24,25] . Dalam sat u j am set elah k ej adian, v olum e darah ak an bert am bah pada 25% penderit a; sek it ar 10% dari sem ua penderit a v olum eny a bert am bah set elah 20 j am . Pada CT Scan t am pak daerah hipodensit y disek it ar hem at om e, ini disebabk an k arena ext rav asasi serum dari hem at om e t ersebut .
Pe n y e ba b da n Fa k t or Re sik o
Penyebab yang paling sering adalah hipert ensi [ 50- 60% ] dari non t raum a perdarahan dalam ot ak [ 5,42] ,dim ana t erj adi perubahan- perubahan pat hologi sepert i m icro aneurysm a,lipohyalinosis,t erut am a pada art eri- art eri kecil,lem ahnya dinding pem buluh darah dan cenderung pecah.
Selain hipert ensi,resiko yang lain yait u rag. Di- Am erika Serikat insiden perdarahan ini 1,4 k ali lebih t inggi pada orang k ulit hit am .
Per okok ,pem akai alkohol, kadar ser um kolest er ol j uga m em pengar uhi t er j adinya perdarahan ot ak . Resik o perdarahan 2,5 k ali lebih t inggi pada perok ok [ 1] . Resik o perdarahan bert am bah pada pem ak ai alk ohol [ 8,19]
Serum k olest erol y ang rendah dibaw ah 160m g/ dl,berhubungan dengan m eningk at ny a resik o perdarahan pada lak i- lak i Jepang [ 43]
Pem ak aian Aspirin dengan t erj adiny a perdarahan dalam ot ak m asih k ont rov ersi. Dalam penelit ian dim ana penggunaan Aspirin dosis rendah ( 325m g/ hari) t erhadap plasebo pada pencegahan prim er peny ak it j ant ung,diperoleh hasilny a signifikan borderline bert am bah resik o perdarahan pada group Aspirin [ 40]
Peny ebab perdarahan dalam ot ak y ang non hipert ensi ant ara lain:
- Obat - obat sym pt om at ik . Perdarahan dalam ot ak berhubungan dengan penggunaan am phet am ine [ 9,10] . Penggunaan obat ini k ebany ak an int ra v ena, j uga dilaporkan dengan int ra nasal [ 17] at au oral [ 10] . Lok asi perdarahan k ebany ak an lobar [ 17,27] . Efeknya karena t ekanan darah m eninggi ( 50% dari kasus) [ 10] at au perubahan hist ologis pem buluh darah sepert i art erit is, m irip, periart erit is nodosa [ 7] . I ni oleh k arena efek t ok sik dari obat t ersebut . Pada angiography dij um pai m ult iple area dari fok al art eri st enosis at au k onst riksi dengan uk uran sedang pada art eri besar int ra kranial.[ 17,27,30,37,48] . I ni bersifat reversible dan akan hilang dengan berhent iny a peny alah gunaan obat ini [ 48] .
- Cerebral am yloid angiopat hy at au congophilic angiopat hy m erupakan bent uk yang unik dan pada angiography k has adany a penum puk an/ deposit am y loid pada bagian m edia dan advent it ia dengan ukuran sedang dan kecil dari art eri cort ical dan lept om eningeal [ 12,20,35,38] . Deposit pada dinding art eri cenderung m enyebabkan penyum bat an pada lum en art eri karena penebalan basem ent m em brane,fragm ent asi dari lam ina elast ik int erna dan hilangny a gel- gel endot hel [ 34,38] . Juga t erj adi nek rosis fibrinoid pada pem buluh darah [ 20,21,35] . Keadaan ini t idak berhubungan dengan sist em ik v askular am y loidosis. Sek it ar 30% Cerebral am yloid angiopat hy berhubungan dengan dem ent ia senilis yang progressive. Biasanya t erj adi pad a usia yang lebih lanj ut [ 13,45] dan j arang berhubungan dengan hipert ensi.
- I nt ra cranial t um or; j arang t erj adi perdarahan pada t um or ot ak ; dij um pai sek it ar 6- 10% [ 28,41] . Yang paling sering m enim bulkan perdarahan yait u t um or ganas,baik prim er at aupun m et ast ase ; j arang pada m eningiom a [ 31] at au oligodendrom a [ 28] . Tum or ganas prim er pada ot ak y ang paling sering m enim bulk an perdarahan y ait u glioblast om a m ult iform [ 28] , lok asi perdarahan um um nya deep cort ical sepert i basal ganglia,corpus callosum [ 28] . Tum or m et ast ase yang paling sering m enim bulkan perdarahan yait u germ sell t um or,sek it ar 60% [ 15] dan lok asi perdarahan um um ny a sucort ical [ 14] .
- Ant i coagulant . Pem ak aian obat oral ant icoagulant y ang lam a dengan w arfarin sering m eny ebabk an perdarahan ot ak ; dij um pai sek it ar 9% dari k asus [ 22] . Resik o t erj adiny a perdarahan dengan pem ak aian oral ant icoagulant y ang lam a, 8- 11 k ali dibandingk an dengan y ang t idak m enggunak an obat t ersebut pada usia y ang sam a [ 11,18] . Lok asi perdarahan paling sering pada serebellum [ 22,39] . Mek anism e t erj adiny a perdarahan ini m asih belum dik et ahui.
- Fibrinoly t ic agent . I ni t erm asuk St rept ok inase, Urokinase dan t issue t y pe plasm inogen ak t iv at or ( t PA) y ang digunak an dalam pengobat an coronary, art eri dan venous t rom bosis. Kem am puan obat - obat ini yait u m enghancurkan clot dan relat if m enurunkan t ingkat an sist em ik hipofibrinogenem ia, sehingga sangat ideal dalam pengobat an akut t rom bosis.Kom plikasi yang ut am a w alaupun j arang yait u perdarahan int ra cerebral. Dij um pai 0,4% - 1,3% penderit a dengan m iokard infark yang diobat i dengan t PA [ 44] . Perdarahan yang cenderung t erj adi set elah pem berian t PA 40% sew ak t u dalam pem berian infus,25% t erj adai dalam 24j am set elah pem berian [ 16] . 70- 9- % lok asi perdarahan lobar. 30% perdarahanny a m ult iple dan m ort alit y 40- 65% [ 16] . Mekanism e t erj adinya perdarahan ini m asih belum dik et ahui.
Pe n goba t a n
Secar a konser vat if
Tek anan darah diusahak an st abil dan t erkont rol agar lev elny a relat if t inggi pada penderit a perdarahan ot ak. Harus dihindari penurunan yang berlebihan karena dapat m enurunkan perfusi j aringan ot ak.
Pem berian osm ot ik diuret ik dik om binasi dengan bet a adrenergik block er digunakan unt uk kont rol t ekanan darah dan m em bant u m engurangi t ekanan dalam ot ak at au int ra cranial pressure.
Hipervent ilasi at au barbit urat dapat j uga digunak an, w alaupun k urang efekt if. Hipervent ilasi efeknya sem ent ara sedangkan barbit urat m engurangi fungsi neurologis; keduanya ini cenderung m enyebabkan hipot ensi.
Kort ikost eroid m asih digunakan oleh beberapa klinikus dim ana bert uj uan m enurunkan t ekanan int ra kranial dengan kont rol edem a ; w alaupun pada percobaan klinis obat ini t idak efekt if dan m enam bah resiko t erj adinya kom plikasi.
I nt ervensi denqan t indak an operasi
I nt ervensi ini t erm asuk pem asangan m onit oring t ek anan int ra k ranial pada penderit a dengan perdarahan y ang luas at au dilak uk an v ent rik ulost om y bila t erj adi obst ruk si hidrocephalus.
Tindak an dek om presi t erhadap hem at om a m asih k ont rov ersi k ecuali digunak an sebagai uk uran live- sav ing. Paling sedik it k ont rov ersi indik asi t erhadap t indak an dek om presi hem at om a y ait u perdarahan cerebellum dengan diam et er lebih dari 3cm at au m eny ebabk an k om presi bat ang ot ak [ 2,33,36] .
Terhadap sem ua k asus perdarahan int ra k ranial , k eput usan unt uk m elak uk an t indak an int ervensi dek om presi pada dasarny a t erlet ak pada uk uran dan lok asi perdarahan,penyebabnya dan kondisi neurologisnya.
Tehnik operasi unt uk dekom presi hem at om a t elah dilakukan bert ahun- t ahun dan m em berikan berbagai pilihan t erhadap t ipe yang berbeda dari perdarahan int ra kranial [ 26] . Craniot om i dan dekom presi lebih sering digunakan unt uk perdarahan cort ical at au lobarlsuperfisial.
St ereot act ic t ehnik lebih sering dipak ai pada lok asi hem at om a y ang dalam ( deep subcort ical) . Tehnik invasi ini sangat m inim al.
Secara k eseluruhan w alaupun bany ak percabaan k linis dengan evak uasi perdarahan ot ak ,t idak ada evak uasi y ang t epat t erhadap perkiraan hasil ak hir dari efek ini.
Ke sim pu la n
Perdarahan dalam ot ak m erupak an suat u k elainan y ang m eny ebabk an k et idak m am puan yang berat t erhadap penderit a dan m em punyai m ort alit y yang t inggi. I ni berhubungan dengan efek m assa darah it u sendiri.
Tindakan dekom presi dan evakuasi hem at om a sangat efekt if dengan art i m engurangi m assa dengan cepat dan k em ungk inan besar t erj adi perbaik an.
Ke pu st a k a a n
1. Abbot t RD,Yin Y,Reed DH,Yano K : Risk of St rok e in m ale cigaret t e sm okers. N Engl J Med.315;
717,1986.
2. Auer LM,Auer T,Say am a I . I ndicat ions for surgical t reat m ent of cerebellar haem orrhage and infarct ion. Act a Neurochirur ( Wien) 1986; 79: 74- 79.
3. Broderick JP,Brot t T,Tom sick T,Milier R,Hust er G. I nt racerebral haem orrhage m ore t han t w ice as com m on as subarachnoid haem orrhage. J Neurosurg.1993; 78: 188 191
4. Boony ak am k ul S,Dennis M,Sanderoch P,Bam ford J,Burn J,Warlow C. Prim ary int racerebral haem orrhage in t he oxfordshire com m unit y st roke proj ect : 1.lncidence,clinical feat ures and causes.Cerebrov asc Dis 1993; 3: 343- 349.
5. Broderich JP,Brot t T,Zuccarello M. Managem ent of int racerebral haem orrhage. I n .Bat j er HH,ed.Cerebrovascular disease, Philadelphia : Lippincot t -Rav en,1997: 611- 627.
6. Brot t T,Broderich J,Kot hari R,et al.Early haem orrhage grow t h in pat ient s w it h int racerebral haem orrhage.St rok e 1997; 28: 1- 5.
7. Cit ron BP,Halpern M,McCarron M et al.: Necrot izing angit is associat ed w it h drug abuse.N Engl J Med 283: 1003,1970.
8. Donahue RP,Abbot t RD,Reed DM,Yanko K: Alkohol and haem orrhage st roke: t he Honolulu Heart Program JAMA. 255; 2311,1986.
9. Delaney P,Est es M: I nt racranial hem orrhage w it h am phet am ine abuse. Neurology ( NY) 30: 1125, 1980.
10. D'Souza T,Shraberg 0: I nt racranial hem orrhage associat ed w it h am phet am ine use,let t er.Neurology ( NY) 31 : 922,1981.
11. Frank e CL,deJonge J,v an Sw iet en JC et al: I nt racerebral hem at om as during ant icoagulant t reat m ent .St rok e 21 ; 726,1990.
12. Gilles C,Brucher GM,Khoubesserian P, Vanderhaeghn JJ: Cerebral am yloid angiopat hy as a cause of m ult iple int racerebral hem orrhages.Neorology ( NY) 34: 730,1984.
13. Gilbert JJ,Vint ersHV: Cerebral am y loid angiopat hy : incidense and com plicat ions in t he aging brain.l.cerebral hem orrhage.St rok e 14: 915,1983.
14. Gildersleve N,Koo AH,McDonald CJ: Met ast at ic t um or present ing as int racerebral hem orrhage.Radiology 124: 109,1977.
15. Graus F,Rogers LR,Posner JB: Cerebrovascular com plicat ions in pat ient s w it h cancer. Medicine 64: 16,1985.
16. GoreJM,Sloan M,Price TR et al: int racerebral hem orrhage,cerebral infarct ion,and subdural hem at om a aft er acut e m y ocardial infarct ion and t hrom boly t ic t herapy in t he Throm bolysis in m yocardial infarct ion St udy: Throm bolysis in m yocardial infarct ion,phase I I ,pilot and clinical dat a.Circulat ion 83: 448,1991.
17. Harringt on H,Heller HA,Daw son D et al: int racerebral hem orrhage and oral am phet am ine.Arch Neurol 40: 503,1983.
18. Hart RG,Boop BS,Anderson DC: oral ant icoagulant and int racranial hem orrhage.St rok e 26: 1471,1995.
19. Juvela S,Hilibom M,Palom aki H: risk fact or for spont aneous int racerebral hem orrhage. St rok e 26; 1558,1995.
20. Jellinger K: Cerebrovascular am yloidosis w it h cerebral hem orrhage.J Neurol 214: 195,1977.
21. Jellinger K: Cerebral hem orrhage in am yloid angiopat hy,let t er.Ann Neurol1 : 604,1977.
23. Kase CS,Crow ell RM. Prognosis and t reat m ent of pat ient s w it h int racerebral hem orrhage.ln: Kase CS,Caplan LR,eds.lnt racerebral hem orrhage.Bost on: But t erw ort h- Heinem ann,1994: 467- 489.
24. Kazui S,Narit om i H,Yam am ot o H,Saw ada T,Yam aguchi T.Enlargem ent of spont aneous int racerebral hem orrhage: incidence and t im e course.St roke 1996; 27: 1783- 1787.
25. Kazui S,Minem at su K,Yam am ot o H,Saw ada T,Yam aguchi T. Predisposing fact ors t o enlargem ent of spont aneous int racerebral hem at om e.St roke 1997; 28: 2370-2375.
26 Kaufm an HH.Treat m ent of deep spont aneous int racerebral hem at om as: a rev iew .St roke 1993; 24: 1101- 1106.
27. Laizon LA,Ham ilt on JG,Tsem ent zis SA: int racerebral hem orrhage in associat ion w it h pseudoephedrine over dose.J Neurol Neurosurg Psy chiat ry 45: 471,1982. 28. Lit t le JR,Dial B,Belianger G,Carpent er S: Brain hem orrhage from int racranial
t um or.St ropk e 10: 283,1979.
29. Margolis G,Odom GL,Woodhali B,Bloor BM. The role of sm all angiom at ous m alform at ions in t he product ion of int rcerebral hem at om as.J Neurosurg 8: 564,1951.
30. Margolis MT,New t on TH: Met ham phet am ine ( " speed" ) art erit is.Neuroradiology 2: 179,1971.
31. Modest i LM,Binet EF,Coliins GH: Meningiom as causing spont aneous int racranial hem at om as. J Neurosurg 45: 437,1976.
32. Moore PM,Cupps TR: Neurological com plicat ions of v asculit is.Ann neuroI 14: 155, 1983.
33. Mezzadri JJ,Ot ero JM,Ot t ino CA. Managem ent of 50 spont aneous cerebellar hem orrhages: im port ance of obst ruct ive hydrocephalus.Act a Neurochirur ( Wien) 1993; 122: 39- 44.
34. Okoye MI ,Wat anabe I : Ult rast ruct ural feat ures of cerebral am y loid angiopat hy . Hum Pat hol 13: 1127,1982.
35. Okazaki H,Reagen T J,Cam pbell RJ: Clinicopat hologic st udies of prim ary cerebral am y loid angiopat hy .May o Clin Proc 54: 22,1979.
36. Ot t KH,Kase CS,Oj em ann RG,Mohr JP. Cerebellar hem orrhage: diagnosis and t reat m ent . A rev iew of 56 cases.Arch Neuro11974; 31 : 160- 167.
37. Rum baugh CL,Bergeron RT,Fang HCH,McCorm ick R: Cerebral angiographic changes in t he drug abuse pat ient . Radiology 101 : 335,1971.
38. Regli F,Vonsat t el J- P,Perent es E,Assal G: L'Angiopat hie am y loide cerebrale: une m aladie cerebr vasculaire peu connue et ude d" ne observat ion anat om o-clinique.Rev Neurol ( Paris) 137: 181,1981.
39. Radberg JA,Olsson JE,Radberg CT: Prognost ic param et ers in spont aneous int racranial hem at om as w it h special reference t o ant icoagulant t reat m ent .St rok e 22: 571,1991.
40. St eering Com m it t ee of t he Phy sicians Healt h St udy Research Group: Final report on t he aspirin com ponent of t he ongoing Phy sicians Healt h St udy . N Engl J Med 321: 129,1989.
41. Scot t M: Spont aneous int racerebral hem at om a caused by cerebral neoplasm : report of eight v erified cases.J Neurosurg 42: 338,1975.
42. Sacco RL,Mayer SA. Epidem iology of int racerebral hem orrhage. I n: Feldm ann E. ed.lnt racerebral hem orrhage.Arm onk ,NY: Fut ura,1994: 3- 23.
43. Tanak a H,Ueda Y,Dat e C et al: I ncidence of st rok e in Shibat a,Japan.1976- 1978. St rok e 12: 460,1981.
infarct ion: result s of t he Throm boly sis in My ocardial I nfarct ion ( TI MI ) phase I I t rial.N Engl J Med 320: 618,1989.
45. Vint ers HV,Gilbert JJ: Cerebral am y loid angiopat hy : incidence and com plicat ions in t he aging brain.ll. The dist ribut ion of am y loid v ascular changes. St rok e 14: 924,1983.
46. Wakai S,Yam akaw a K,Manaka S,Takakur a K: Spont aneous int r acr anial hem orrhage caused by brain t um ors: it s incidence and clinical significance.Neurosurgery 10: 437,1982.
47. Wolf PA.Epidem iology of int racerebral hem orrhage.ln: Kase CS,Caplan LR,eds.lnt racerebral hem orrhage.Bost on: But t erw ort h- Heinem ann,1994: 21- 30. 48. Yu YJ,Cooper DR,Wellenst ein DE,Block B: Cerebral angit is and int racerebral