GAMBARAN KLINIS DAN PERAWATAN ANOMALI
ORTODONTI PADA PENDERITA SINDROMA WAJAH
ADENOID YANG DISEBABKAN OLEH HIPERTROPI
JARINGAN ADENOID
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh :
ALBERT HANDOKHO NIM : 070600190
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2
Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Ortodonti Tahun 2011
Albert Handokho
Gambaran klinis dan perawatan anomali ortodonti pada penderita sindroma wajah adenoid viii + 49 halaman
Pernafasan normal berperan di dalam pertumbuhan dan perkembangan dentofasial. Apabila fungsi pernafasan terganggu maka akan berdampak terhadap tumbuh kembang dentofasial. Salah satu gangguan fungsi pernafasan yang sering ditemui adalah obstruksi saluran nafas atas karena hipertropi adenoid. Obstruksi saluran nafas atas akan mengakibatkan pernafasan melalui mulut sebagai adaptasi fisiologis. Pernafasan melalui mulut dalam jangka panjang akan menyebabkan sindroma wajah adenoid.
3
Gambaran klinis umum sindroma wajah adenoid yang spesifik adalah 1/3 wajah bagian bawah yang tampak panjang, ekspresi dummy face,bentuk wajah dolikosefali, mulut yang selalu terbuka, kepala yang selalu didongakkan ke atas pada saat bernafas, tubuh yang kurus dan rentan terhadap penyakit. Gambaran klinis oral sindroma wajah adenoid antara lain lengkung rahang atas yang sempit dengan palatum yang tinggi, posisi rahang bawah yang turun dan elongasi, mukosa oral yang kering, gigi geligi yang rentan karies, gigi anterior rahang atas yang protrusi, gummy smile, kebiasaan menjulurkan lidah, gigitan silang posterior, maloklusi Klas II Angle divisi 1 dan Klas III Angle dengan atau tanpa gigitan terbuka anterior
Penegakan diagnosa sindroma wajah adenoid yaitu dengan anamnesa terhadap pasien dengan orang tua pasien, pemeriksaan klinis, rongga mulut, analisa fungsional dan radiografi sefalometri. Tindakan yang terlebih dahulu harus dilakukan sebelum melakukan perawatan anomali ortodonti pada sindroma wajah adenoid yang disebabkan oleh hipertropi jaringan adenoid yaitu adenoidektomi. Adenoidektomi adalah tindakan bedah untuk membuang hipertropi adenoid yang menyebabkan obstruksi. Perawatan selanjutnya adalah perawatan yang bertujuan untuk mengoreksi kebiasaan buruk, memperlebar lengkung rahang atas yang sempit dengan pesawat rapid maxillary expansion, dan mengoreksi maloklusi gigi geligi dengan pesawat cekat.
4
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan Di hadapan tim penguji skripsi
Medan, 16 Maret 2011
Pembimbing : Tanda tangan
Erna Sulistyawati, drg, Sp.Ort (K) .
5
TIM PENGUJI SKRIPSI
Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji pada tanggal 24 Maret 2011
TIM PENGUJI
KETUA : Erna Sulistyawati, drg, Sp.Ort (K) ANGGOTA : 1. Erliera, drg, Sp.Ort
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur kepada Tuhan yang Maha Esa, oleh karena rahmat dan karuniaNya penulis bisa menyelesaikan skripsi ini sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi pada Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Dalam penulisan skripsi ini penulis telah banyak mendapatkan bimbingan dan pengarahan serta bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Erna Sulistyawati, drg., Sp.Ort(K) dan Aditya Rachmawati, drg. selaku pembimbing dalam penulisan skripsi ini yang telah memberikan bimbingan dan arahan serta meluangkan waktu kepada penulis.
Secara khusus penulis juga ingin mengucapkan terima kasih kepada :
1. Keluarga penulis yang selalu mendukung penulis selama menuntut ilmu di Fakultas Kedokteran Gigi Sumatera Utara. Khususnya buat kedua orang tua penulis tercinta, Ayahanda Suarno dan Ibunda Sudardiana serta kepada abang penulis Stefen Widokho untuk pengorbanan, doa dan kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan baik.
3. Seluruh staf pengajar di Fakultas Kedokteran Gigi Sumatera Utara, khususnya Erliera, drg, Sp.Ort dan Mimi Marina Lubis, drg selaku dosen penguji yang telah bersedia memberikan petunjuk dan masukan yang membangun dalam menyelesaikan skripsi ini.
4. Taqwa Dalimunthe, drg., Sp.KGA sebagai pembimbing akademik
5. Teman-teman penulis, Megawaty Ghozaly, Peiter Gozaly, Andrew Armand, Hendro Kusnady, Desi Watri, Fransisca Wihary, dan teman-teman lainnya yang tak dapat penulis tulis satu persatu. Terima kasih atas dukungan dan perhatiannya.
Semoga Tuhan membalas dukungan dan perhatian tersebut serta melimpahkan rahmat serta karuniaNya kepada kita semua.
DAFTAR ISI
1.3 Tujuan dan Manfaat Penulisan .. .. 4
1.4 Ruang Lingkup . . 4
BAB 2 SINDROMA WAJAH ADENOID
2.1 Pengertian .. .. 5
2.2 Etiologi dan Predisposisi .. 7
BAB 3 GAMBARAN KLINIS, DAMPAK SINDROMA WAJAH ADENOID TERHADAP MALOKLUSI, DAN PENEGAKAN
3.2.3 Gigi dan Hubungan Rahang ... 15 3.3 Dampak Sindroma Wajah Adenoid Terhadap
Maloklusi . .. 17
BAB 4 PERAWATAN DAN LAPORAN KASUS
1.1 Perawatan . . .. 22
1.2 Laporan Kasus . 25
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN
1.1 Kesimpulan . . .. 42
1.2 Saran .. 43
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
1. Penderita sindroma wajah adenoid 6
2. Gambaran hipertropi adenoid yang menyumbat jalur pernafasan 8 3. Skema tentang etiologi sindroma wajah adenoid .. 9 4. Penderita sindroma wajah adenoid dengan bentuk wajah
dolikosefali . 11
5. Lebam pada kantung mata penderita . 12
6. Rongga hidung penderita yang sempit . 12
7. Penderita sindroma wajah adenoid dengan nasolabial yang cekung dan
Dagu yang retrusi .. 13
8. Palatum yang tinggi dengan bentuk huruf V 14 9. Inflamasi gingiva pada penderita sindroma wajah adenoid 14 10. Gigi anterior atas penderita yang protusi 16 11. Maloklusi gigitan terbuka anterior disertai dengan kebiasaan
menjulurkan lidah ... 16
12.Gummy smile ... 16
15. Fujioka : Titik A1adalah konveksitas maksimal dari bagian inferior adenoid.
Garis B digambarkan segaris lurus dengan bagian anterior basioocciput.
Besarnya adenoid dapat diukur dari jarak A1ke garis B yaitu titik A... 21
16. Tindakan adenoidektomi dengan kuret untuk mengangkat hipertropi
adenoid . 23
17. Gambaran skeletal : A. sebelum adenoidektomi, tampak sudut mandibula yang besar, posisi lidah yang rendah, dan kurangnya pertumbuhan ramus. B. setelah adenoidektomi, tampak sudut mandibula yang meningkat, posisi lidah normal, dan peningkatan pertumbuhan ramus .. 24 18. Kondisi ruang nasofaring sebelum dan sesudah adenoidektomi . 24 19.Oral screendanpre orthodontic trainer . 25 20.Rapid maxillary expansion ... 25 21. Pasien usia 5 tahun 10 bulan dengan sindroma wajah adenoid ... 26 22. Palatum pasien yang sempit dan tinggi ... 27 23. Foto intraoral pasien : maloklusi Klas II Angle Divisi 1 ... 28 24.rapid maxillary expansion Schwarz ... 28 25. Foto pasien setelah perawatan 19 bulan, tampak pertumbuhan rahang atas
dan ekspresi wajah pasien telah terkoreksi . 28 26. Foto intraoral pasien ; rahang atas yang mengalami ekspansi
27. Foto palatum pasien yang mengalami ekspansi setelah 19 bulan
perawatan . ... 29
28. Foto ekstra oral pasien sebelum perawatan .. 30 29. Foto intra oral pasien sebelum perawatan . ... 31
30. Foto oklusal sebelum perawatan ... 31
31. Foto sefalometri dan panoramic sebelum perawatan 31 32. Foto intraoral pasien ketika dipasang bite block .. . 33 33. Foto oklusal pasien ketika dipasangkan rapid maxillary expansion
dipasang pada rahang atas danbite blockdipasang pada gigi posterior
rahang bawah .. . 33
34. Pesawat cekat dengan lip bumperdan elastik pada pasien ... 33 35. Foto ekstra oral pasien setelah 29 bulan perawatan . . 34 36. Foto intra oral pasien setelah 29 bulan perawatan . 34 37. Foto sefalometri dan panoramik setelah 29 bulan perawatan 35 38.Superimposedsebelum dan sesudah perawatan .. . 35 39. Foto ekstra oral pasien sebelum perawatan .. 36 40. Foto intra oral sebelum perawatan ; tampak gigitan terbuka anterior
2
Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Ortodonti Tahun 2011
Albert Handokho
Gambaran klinis dan perawatan anomali ortodonti pada penderita sindroma wajah adenoid viii + 49 halaman
Pernafasan normal berperan di dalam pertumbuhan dan perkembangan dentofasial. Apabila fungsi pernafasan terganggu maka akan berdampak terhadap tumbuh kembang dentofasial. Salah satu gangguan fungsi pernafasan yang sering ditemui adalah obstruksi saluran nafas atas karena hipertropi adenoid. Obstruksi saluran nafas atas akan mengakibatkan pernafasan melalui mulut sebagai adaptasi fisiologis. Pernafasan melalui mulut dalam jangka panjang akan menyebabkan sindroma wajah adenoid.
3
Gambaran klinis umum sindroma wajah adenoid yang spesifik adalah 1/3 wajah bagian bawah yang tampak panjang, ekspresi dummy face,bentuk wajah dolikosefali, mulut yang selalu terbuka, kepala yang selalu didongakkan ke atas pada saat bernafas, tubuh yang kurus dan rentan terhadap penyakit. Gambaran klinis oral sindroma wajah adenoid antara lain lengkung rahang atas yang sempit dengan palatum yang tinggi, posisi rahang bawah yang turun dan elongasi, mukosa oral yang kering, gigi geligi yang rentan karies, gigi anterior rahang atas yang protrusi, gummy smile, kebiasaan menjulurkan lidah, gigitan silang posterior, maloklusi Klas II Angle divisi 1 dan Klas III Angle dengan atau tanpa gigitan terbuka anterior
Penegakan diagnosa sindroma wajah adenoid yaitu dengan anamnesa terhadap pasien dengan orang tua pasien, pemeriksaan klinis, rongga mulut, analisa fungsional dan radiografi sefalometri. Tindakan yang terlebih dahulu harus dilakukan sebelum melakukan perawatan anomali ortodonti pada sindroma wajah adenoid yang disebabkan oleh hipertropi jaringan adenoid yaitu adenoidektomi. Adenoidektomi adalah tindakan bedah untuk membuang hipertropi adenoid yang menyebabkan obstruksi. Perawatan selanjutnya adalah perawatan yang bertujuan untuk mengoreksi kebiasaan buruk, memperlebar lengkung rahang atas yang sempit dengan pesawat rapid maxillary expansion, dan mengoreksi maloklusi gigi geligi dengan pesawat cekat.
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Bidang ortodonti sangat berhubungan dengan fungsi pernafasan, pengunyahan dan penelanan. Pernafasan, pengunyahan dan penelanan merupakan suatu satuan rangkaian yang secara biologis tidak dapat dipisahkan satu dengan lainnya. Rangkaian ini berkaitan dengan letak gigi-geligi di dalam rongga mulut, pertumbuhan dan perkembangan tulang rahang dan tulang wajah. Kinerja dari rangkaian ini melibatkan rongga hidung dan rongga mulut. Rongga hidung bagian bawah dibentuk oleh tulang-tulang maksila kanan dan kiri yang merupakan tulang basal dari gigi-geligi rahang atas, oleh karena itu batas bawah rongga hidung juga merupakan batas atas dari rongga mulut, kedua rongga tersebut saling mempengaruhi satu sama lain.1,2
Pada proses pernafasan normal melalui rongga hidung, terjadi pergerakan otot otot disekitar wajah. Pergerakan tersebut akan merangsang pertumbuhan dan perkembangan tulang wajah serta oklusi secara normal. Apabila terjadi gangguan pada proses pernafasan, maka pergerakan otot - otot wajah menjadi tidak seimbang sehingga menganggu pertumbuhan dan perkembangan tulang wajah dan oklusi.2
oleh hipertropi dari jaringan adenoid. Jaringan adenoid atau tonsil faringeal merupakan massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang terletak pada dinding posterior nasofaring di atas palatum molledan termasuk dalam cincin Waldeyer. Jaringan adenoid berperan dalam sistem imunitas dengan memproduksi limfosit B dan T.2-5
Menurut Linder-Aronson dan Woodside (2000), secara fisiologis jaringan adenoid tumbuh dan membesar mengisi ruang nasofaringeal pada usia 3-5 tahun, sehingga mengurangi ukuran saluran napas nasofaringeal dan mencapai puncak hipertropi pada usia 5 dan 10-11 tahun. Pada keadaan normal adenoid mengecil pada masa pubertas, tetapi pada beberapa anak adenoid tidak mengecil sehingga menutup saluran pernafasan atas. Penyebab utamanya adalah infeksi saluran pernafasan atas yang berulang. Upaya adaptasi fisiologis karena terhambatnya saluran pernafasan atas adalah dengan bernafas melalui mulut.2,3,6
Pernafasan melalui mulut akan menganggu pertumbuhan dan perkembangan otot dan tulang dentofasial, seperti menurunnya posisi rahang bawah, dimensi vertikal yang tinggi, posisi tulang hyoid yang rendah dan perubahan dentofasial lainnya. Menurut Paul dan Nanda (1973), apabila hal tersebut tidak segera ditangani, dalam jangka panjang akan menyebabkan sindroma wajah adenoid.1,3,4-7
bernafas melalui rongga mulut, lengkung rahang atas yang sempit dan palatum yang tinggi.3
Penegakan diagnosa sindroma wajah adenoid dilakukan dengan anamnesa, pemeriksaan klinis, rongga mulut, fungsional dan analisa radiografi. Sebelum dilakukan perawatan anomali ortodonti dengan pesawat cekat, terlebih dahulu dilakukan tindakan adenoidektomi untuk membuang adenoid yang menghambat jalan nafas.2
Banyaknya manifestasi sindroma wajah adenoid pada bidang kedokteran gigi khususnya bidang ortodonti, maka penulis merasa perlu untuk mengangkat masalah gambaran klinis dan perawatan anomali ortodonti pada sindroma wajah adenoid sebagai bahan penulisan skripsi. Diharapkan tulisan ini dapat memebrikan masukan dalam penegakan diagnosa dan rencana perawatan ortodonti penderita sindroma wajah adenoid.
1.2. Rumusan Masalah
1. Bagaimanakah gambaran klinis anomali ortodonti penderita sindroma wajah adenoid?
2. Bagaimanakah cara penegakan diagnosa dan perawatan anomali ortodonti penderita sindroma wajah adenoid yang disebabkan oleh hipertropi adenoid?
1. Untuk mengetahui gambaran klinis anomali ortodonti penderita sindroma wajah adenoid.
2. Untuk mengetahui cara penegakan diagnosa dan perawatan anomali ortodonti penderita sindroma wajah adenoid yang disebabkan oleh hipertropi adenoid.
1.3.2. Manfaat Penulisan
1. Untuk menambah pengetahuan dan wawasan tentang sindroma wajah adenoid terutama pada bidang ortodonti.
3. Untuk membantu dalam melakukan penegakan diagnosa dan rencana perawatan.
1.4. Ruang Lingkup
BAB 2
SINDROMA WAJAH ADENOID
2.1. Pengertian
Sindroma wajah adenoid pertama kali diperkenalkan oleh Wilhelm Meyer (1868) di Copenhagen sebagai suatu kelainan dentofasial yang disebabkan oleh obstruksi saluran nafas atas jangka panjang karena hipertropi dari jaringan adenoid. Nama lain dari sindroma wajah adenoid adalah microrhinodysplasia, sindroma wajah panjang atau dummy face syndrome.7,10Gejala gejala yang menyertai antara lain pernafasan mulut kronis, obstruksi apnea saat tidur dengan gejala mendengkur, penurunan fungsi pendengaran, penciuman dan pengecapan, sinusitis, suara hiponasal dan maloklusi Klas II Angle divisi 1 dan Klas III Angle. Wilhelm Meyer juga yang pertama kali menyarankan untuk membuang adenoid yang hipertropi dengan prosedur bedah yang disebut adenoidektomi.11,12
vertikal.2,5,12,13 Gambaran penderita sindroma wajah adenoid dapat terlihat seperti gambar berikut (Gambar 1).
Gambar 1. Penderita sindroma wajah adenoid.21
tonsiloadenoidektomi dan 39.000 lainnya (13,6%) menjalani tonsilektomi saja. Kasus yang serupa juga terjadi di Skotlandia pada anak anak dibawah usia 15 tahun. Sedangkan pada usia remaja sampai dewasa terjadi peningkatan angka tonsilektomi dari 2.919 operasi (1990) menjadi 3.200 operasi (1996).14-16
Di Indonesia belum ada data nasional mengenai jumlah operasi adenoidektomi atau tonsiloadenoidektomi, akan tetapi berdasarkan data yang didapat dari Rumah Sakit Umum Dr. Sardjito Yogyakarta dan dari Rumah Sakit Fatmawati Jakarta. Data dari Rumah Sakit Umum Dr. Sardjito diperoleh bahwa jumlah kasus selama 5 tahun (1999-2003) menunjukkan kecenderungan penurunan jumlah operasi tonsiloadenoidektomi. Puncak kenaikan yaitu 275 kasus pada tahun 2000 dan terus menurun sampai 152 kasus pada tahun 2003. Demikian pula dari data Rumah Sakit Fatmawati dalam 3 tahun (2002-2004) dilaporkan bahwa terjadi kecenderungan penurunan jumlah operasi tonsiloadenoidektomi setiap tahunnya.14,15
2.2. Etiologi dan Predisposisi
Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis,danStreptococcus pneumonia atau virus seperti haemophilus Influenzae, apabila mengenai jaringan adenoid akan menyebabkan inflamasi dan hipertropi. Jaringan adenoid yang seharusnya mengecil secara fisiologis sejalan dengan pertambahan usia menjadi membesar dan pada akhirnya menutupi saluran pernafasan atas. Hambatan pada saluran pernafasan atas akan mengakibatkan pernafasan melalui mulut dan pola perkembangan wajah panjang.1,3,8,16,19
Faktor etiologi lainnya dari sindroma wajah adenoid adalah inflamasi mukosa hidung, deviasi septum nasalis, anomali kogenital, penyempitan lengkung maksila dan kebiasaan buruk.1,11,17-20 Gambaran skematis mengenai etiologi sindroma wajah adenoid akan diuraikan pada bagan (Gambar 3).
Gambar 3. Skema tentang etiologi sindroma wajah adenoid.3
BAB 3
GAMBARAN KLINIS, DAMPAK SINDROMA WAJAH ADENOID TERHADAP MALOKLUSI, DAN PENEGAKAN DIAGNOSA
Penderita sindroma wajah adenoid memiliki gambaran klinis yang spesifik, meliputi gambaran klinis umum dan oral. Pengenalan terhadap gambaran klinis sindroma wajah adenoid ini sangat penting di dalam menegakkan diagnosa dan perawatan yang adekuat.
3.1 Gambaran Klinis Umum
Gambaran klinis umum sindroma wajah adenoid yang spesifik adalah 1/3 wajah bagian bawah yang terlihat lebih panjang dari normal karena posisi rahang bawah yang turun dan elongasi, ekspresi dummy face, bentuk wajah dolikosefali (Gambar 4), mulut yang selalu terbuka karena kebiasaan bernafas melalui mulut dan kepala yang didongakkan ke atas pada saat bernafas melalui mulut. Gambaran klinis lainnya berupa lebam pada kantung mata (Gambar 5) oleh karena gangguan tidur dan tubuh penderita yang kurus karena bernafas melalui mulut tidak memiliki proses penyaringan udara, sehingga apabila terdapat bakteri atau virus yang terhirup akan langsung masuk ke paru paru dan tubuh penderita menjadi rentan terhadap penyakit.10,16,18,19,21
wajah bagian tengah antara lain rongga hidung yang sempit (Gambar 6) dan daerah nasolabial yang cekung. Sedangkan anomali pada 1/3 wajah bagian bawah antara lain bibir atas yang pendek, bibir yang inkompeten yaitu pada keadaan istirahat bibir atas dan bawah tidak bertemu karena dimensi vertikal yang tinggi, dan posisi dagu yang retrusi karena rotasi posterior rahang bawah (Gambar 7).4,9,11,19
Gambar 5. Lebam pada kantung mata penderita.23
Gambar 7. Penderita sindroma wajah adenoid dengan nasolabial yang cekung dan dagu yang retrusi.13
` 3.2. Gambaran Klinis Oral 3.2.1. Palatum
Gambar 8. Palatum yang tinggi dengan bentuk huruf V.23
3.2.2. Mukosa Oral
Kebiasaan bernafas melalui mulut pada penderita sindroma wajah adenoid menyebabkan kuantitas saliva sebagai cairan rongga mulut menjadi sedikit. Kondisi tersebut menyebabkan mukosa oral menjadi kering, mudah teriritasi dan terinflamasi, sehingga pada mukosa oral penderita sering dijumpai ulserasi, pembengkakan interdental papil dan saku periondontal (Gambar 9).22,24
3.2.3. Gigi Geligi dan Hubungan Rahang
Gambaran gigi-geligi pada penderita sindroma wajah adenoid antara lain gigi geligi yang rentan karies karena pernafasan mulut yang menyebabkan kebersihan rongga mulut yang buruk, gigi anterior rahang atas cenderung protrusi (Gambar 10), gigi berjejal anterior,
overjet yang besar, maloklusi gigitan terbuka anterior disertai dengan kebiasaan menjulurkan lidah saat menelan (Gambar 11), dan gigitan silang posterior.2-7,12,24
Gambaran kondisi rahang yang dijumpai pada penderita sindroma wajah adenoid antara lain lengkung rahang atas yang sempit, rahang bawah yang mengalami elongasi karena rotasi posterior dari rahang bawah dan menurunnya posisi tulang hyoid yang disertai dengan menurunnya posisi lidah.3,9,24
Salah satu gambaran yang khas pada penderita adalah gummy smile (Gambar 12), yaitu gingiva rahang atas yang tampak pada saat tersenyum. Hal ini disebabkan oleh bibir atas yang pendek, rahang atas yang retrognatik, dan gigi anterior atas yang protrusi.13,23
Gambar 10. Gigi anterior atas penderita yang protrusi.18
Gambar 11. Maloklusi gigitan terbuka anterior disertai dengan kebiasaan menjulurkan lidah.22
3.3 Dampak Sindroma Wajah Adenoid Terhadap Maloklusi
Sindroma wajah adenoid umumnya terjadi akibat obstruksi saluran pernafasan yang disebabkan oleh hipertropi adenoid. Infeksi saluran pernafasan atas yang berulang menyebabkan terjadinya hipertropi adenoid, sehingga mengakibatkan ketidakaktifan fungsi saluran pernafasan atas. Fungsi saluran pernafasan atas yang tidak aktif mengakibatkan penderita beradaptasi dengan bernafas melalui mulut.3-7,23,24
Kebiasaan bernafas melalui mulut menyebabkan hilangnya keseimbangan antara tekanan otot genioglossus, hyoid dan eksternal pterigoideus yang akan menekan prosessus alveolaris di daerah premolar dan molar ke arah medial, sehingga rahang bawah akan menggantung ke bawah (rotasi posterior). Turunnya posisi rahang bawah ke posterior akan memyebabkan posisi rahang atas lebih prognatik terhadap rahang bawah. Turunnya posisi rahang bawah juga diikuti dengan turunnya posisi tulang hyoid yang mengakibatkan postur lidah menjadi turun dan lebih ke anterior karena otot otot posterior lidah melekat pada tulang hyoid.1,3,19,23,24
Posisi lidah yang turun akan mempengaruhi pertumbuhan rahang atas, karena lidah berperan penting dalam tumbuh kembang rahang atas. Tekanan lateral lidah ke palatum berfungsi sebagai penyeimbang stimulasi ke dalam dari muskulus buccinator. Hal ini akan menstimulasi tumbuh kembang rahang atas yang normal. Apabila posisi lidah turun, maka tidak ada penyeimbang dari stimulasi muskulus buccinator, sehingga menyebabkan lengkung rahang atas menjadi kurang berkembang dan sempit dengan palatum yang tinggi (Gambar 13).3,7,23,24
Rahang atas yang kurang berkembang berdampak buruk pada tumbuh kembang struktur dentokraniofasial, yaitu lengkung rahang atas baik dari ukuran maupun bentuknya menjadi tidak harmonis dengan ukuran geligi permanen, sehingga mengakibatkan gigi-geligi permanen kekurangan tempat untuk erupsi pada rahang atas. Kurangnya Leeway spacemengakibatkan erupsi gigi berjejal pada regio anterior dan gigitan terbalik pada regio posterior.1,3,5,7,24
3.4 Penegakan Diagnosa
Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa sindroma wajah adenoid antara lain anamnesa, pemeriksaan klinis, rongga mulut, analisa fungsional dan radiografi. Melalui kelima pemeriksaan tersebut diharapkan diagnosa yang adekuat dapat ditegakkan.3,8,12
Anamnesa yaitu wawancara kepada pasien dan orang tua pasien mengenai riwayat penyakit dan gejala gejala yang menyertai. Melalui anamnesa, riwayat penyakit dan gejala- gejala yang biasanya didapati antara lain penurunan fungsi pendengaran, penciuman dan pengecapan, sinusitis, mendengkur pada saat tidur, tubuh yang rentan terhadap penyakit, ketidakmampuan dalam berkonsentrasi dan tubuh yang mudah lelah.8,15
Pemeriksaan klinis pasien terdiri dari pemeriksaan wajah secara menyeluruh dan palpasi. Gambaran wajah pada sindroma wajah adenoid antara lain 1/3 wajah bagian bawah yang tampak panjang, bentuk wajah dolikofasial, ekspresi dummy face, bibir yang tidak kompeten dan posisi dagu yang retrusi. Pada pemeriksaan palpasi dilakukan pemeriksaan dengan jari telunjuk guna meraba pembesaran adenoid1,7-12,22-24
Analisa fungsional terdiri dari pemeriksaan pola bernafas, pola penelanan dan pola bicara pasien. Terdapat dua cara pemeriksaan pola bernafas pasien yaitu pemeriksaan secara langsung dan pemeriksaan dengan kaca mulut. Pada pemeriksaan secara langsung pasien diinstruksikan untuk menarik napas dalam-dalam. Pada pasien yang normal, bibirnya akan terkatup dan lubang hidungnya akan bertambah besar, sedangkan pada penderita sindroma wajah adenoid, mulutnya akan terbuka, bibir atas dan bawah tidak terkatup, lubang hidungnya tidak membesar dan kepalanya akan mendongak ke atas. Pemeriksaan dengan kaca mulut pada pasien normal, jika diletakkan kaca di antara lubang hidung dan mulut, maka permukaan atasnya akan berembun karena bernafas melalui hidung, sedangkan pada penderita sindroma wajah adenoid permukaan bawahnya yang akan berembun karena bernafas melalui mulut.
Analisa radiografi pada sindroma wajah adenoid dilakukan dengan foto sefalometri (Gambar 14). Analisa ini bertujuan untuk melihat hipertropi adenoid pada ruang nasofaringeal. Menurut Fujioka (1979), pengukuran besar adenoid didalam ruang nasofaringeal pada foto sefalometri ditunjukkan pada gambar berikut (Gambar 15).3,8,12,15,16
Gambar 14. Gambaran radiografi hipertropi adenoid8
BAB 4
PERAWATAN DAN LAPORAN KASUS
4.1 Perawatan
Perawatan anomali ortodonti sindroma wajah adenoid memerlukan kerjasama yang baik antara bidang ortodonti dengan bidang otolaringologi. Tindakan yang terlebih dahulu harus dilakukan sebelum perawatan anomali ortodonti adalah adenoidektomi, yaitu tindakan bedah untuk membuang jaringan adenoid yang menghambat saluran pernafasan atas (Gambar 15 - 17).2,12,19
Tahapan selanjutnya setelah tindakan adenoidektomi adalah perawatan terhadap kebiasaan buruk seperti berbicara dengan suara hiponasal dan bernafas melalui mulut. Koreksi suara hiponasal dilakukan dengan terapi bicara, sedangkan koreksi kebiasaan bernafas melalui mulut dilakukan dengan pemakaian oral screen atau pre-orthodontic trainer (Gambar 18) dibantu dengan terapi bernafas. Kedua alat ini berfungsi untuk menutup jalur masuk udara ke rongga mulut sehingga penderita akan beradaptasi dengan bernafas melalui rongga hidung.1,22
berkembang. Pada kasus maloklusi Klas II Angle divisi 1 selain dipasangkan pesawat rapid maxillary expansion pada rahang atas, pesawat bite block dipasangkan pada rahang bawah untuk mempertahankan hubungan vertikal selama rahang atas mengalami ekspansi. Pada kasus maloklusi Klas III Angle, pada ekstraoral digunakan pesawat fungsional chin cap
untuk membatasi pertumbuhan rahang bawah ke arah vertikal dan merangsang rotasi rahang bawah ke anterior.10,19,26-28
Perawatan tahap terakhir adalah perawatan dengan menggunakan pesawat cekat, yang bertujuan untuk mengoreksi maloklusi gigi geligi. Pada tahap ini dilakukan analisa ruang untuk mengetahui apakah ruang yang tersedia cukup untuk pergerakan gigi geligi. Apabila terdapat kekurangan ruang, salah satu tindakan yang dapat dilakukan adalah ekstraksi gigi premolar pertama. Pada kasus maloklusi Klas II Angle divisi 1, pada rahang bawah digunakan pesawat cekat dengan lip bumper untuk membatasi tekanan bibir terhadap gigi geligi anterior rahang bawah. 3,10,18,19,27
Gambar 15. Tindakan adenoidektomi dengan kuret untuk mengangkat hipertropi adenoid.11
KURET
A B
Gambar 16. Gambaran skeletal : A. sebelum adenoidektomi, tampak sudut mandibula yang besar, posisi lidah yang rendah, dan kurangnya pertumbuhan ramus. B.setelah adenoidektomi, tampak sudut mandibula yang meningkat, posisi lidah normal, dan peningkatan pertumbuhan ramus.12
Gambar 18.Oral screendanpre orthodontic trainer22
Gambar 19.Rapid maxillary expansion7
4.2 Laporan Kasus
Berikut ini beberapa laporan kasus perawatan anomali ortodonti pada penderita sindroma wajah adenoid.
Kasus 1. Penderita sindroma wajah adenoid dengan maloklusi dental Klas II divisi 1 dan skeletal Klas II.26
Berdasarkan anamnesa dengan orangtua pasien, diketahui bahwa anak selalu tidur dengan mulut terbuka, mudah lelah ketika beraktifitas, dan memiliki beberapa masalah di sekolah seperti emosi yang labil, sulit untuk berkonsentrasi belajar dan prestasi belajar disekolah yang rendah.
Gambar 20. Pasien usia 5 tahun 10 bulan dengan sindroma wajah adenoid.26
Pemeriksaan klinis dan rongga mulut
Pemeriksaan klinis pada pasien menunjukkan bahwa pasien memiliki karakteristik
dummy face, wajah yang terlalu panjang untuk anak seusianya, berat badan dan tinggi badan dibawah rata rata anak seusianya.
Perawatan
Tujuan perawatan adalah untuk mencapai hubungan molar Klas I Angle dan mencapai overjet yang ideal. Perawatan terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase pertama dengan dengan pesawat ortodonti rapid maxillary expansion Schwarzpada kedua rahang (Gambar 23), lalu dilanjutkan ke fase kedua dengan pesawat cekat.
Hasil perawatan
Setelah 1 tahun perawatan, profil skeletal pasien mengalami peningkatan dan terdapat diastema pada anterior rahang atas karena ekspansi rahang atas. Diastema pada rahang atas nantinya akan dikoreksi pada fase kedua yaitu dengan pesawat cekat. Berdasarkan anamnesa dengan orang tua pasien, pasien mengalami peningkatan yang signifikan seperti dapat tidur lebih nyenyak, emosi lebih stabil, lebih energik dan aktif, nafsu makan yang membaik dan kemampuan fonetik yang membaik (Gambar 24 - 26).
Gambar 22. Foto intraoral pasien : maloklusi Klas II Angle divisi 1.26
Gambar 23.rapid maxillary expansion Schwarz.26
Gambar 25. Foto intraoral pasien ; rahang atas yang mengalami ekspansi dan terdapat diastema.26
Gambar 26. Foto palatum pasien yang mengalami ekspansi setelah 19 bulan perawatan.26
Kasus 2. Penderita sindroma wajah adenoid dengan maloklusi dental Klas II Angle divisi 1 dengan gigitan terbuka anterior.27
Pemeriksaan klins, rongga mulut dan radiografi
Karakteristik umum pasien yaitu bentuk wajah yang panjang dan rongga hidung yang sempit. Pada pemeriksaan rongga mulut, dijumpai lengkung rahang atas yang sempit disertai palatum yang tinggi berbentuk huruf V dan rahang atas yang retrognatik sehingga menyebabkan bibir yang inkompeten. Kurangnya pertumbuhan rahang atas juga mengakibatkan kurangnya leeway space untuk erupsi gigi kaninus permanen rahang atas.Dari foto sefalometri dapat ditentukan diagnosa ortodonti pasien yaitu maloklusi Klas II Angle divisi 1 dengan gigitan terbuka anterior dengan overjet 10 mm. (Gambar 27 30).
Gambar 28. Foto intra oral pasien sebelum perawatan.27
Gambar 29. Foto oklusal sebelum perawatan.27
Perawatan
Pesawat Rapid maxillary expansion digunakan selama 12 minggu dengan tujuan memperlebar lengkung rahang atas yang sempit agar tercapai hubungan yang baik antar kedua rahang. Bite block rahang bawah digunakan selama 9 minggu dan ditempatkan pada gigi posterior rahang bawah untuk menjaga hubungan vertikal selama ekspansi rahang atas (Gambar 31-32). Setelah pesawat rapid maxillary expansion dilepaskan, dipasangkan pesawat cekat dengan kawat ortodonti Ni-Ti 0,014 inci dan dengan bantuan elastik Klas II 0,18 x 0,22 inci untuk memperbaiki hubungan molar pertama. Lip bumper digunakan selama 14 jam sehari pada rahang bawah (Gambar 33). Perawatan dilakukan hanya dalam 29 bulan dikarenakan pasien sangat kooperatif dan hasil yang diinginkan telah tercapai.
Hasil perawatan
Hasil perawatan yang baik tercapai dengan terkoreksinya relasi oklusal dan skeletal. Setelah perawatan, terlihat keseimbangan estetis pada wajah pasien dimana hubungan bibir atas dan bawah kompeten., tercapainya hubungan molar pertama dan kaninus Klas 1, dan
Gambar 31. Foto intraoral pasien ketika dipasangbite block.27
Gambar 32. Foto oklusal pasien ketika dipasangkanrapid maxillary expansionpada rahang atas danbite blockpada gigi posterior rahang bawah.27
Gambar 34. Foto ekstra oral pasien setelah 29 bulan perawatan.27
Gambar.36, Foto sefalometri dan panoramik setelah 29 bulan perawatan.27
Kasus 3. Penderita sindroma wajah Adenoid dengan Maloklusi Skeletal Klas III dengan gigitan terbuka anterior.28
Pasien laki - laki usia 7 tahun (Gambar 38) menginginkan perawatan ortodonti. Dari anamnesa diketahui bahwa pada saat anak berusia 4 tahun telah dilakukan bedah adenoidektomi dan tonsilektomi, dan pasien sulit untuk berbicara dengan baik.
Gambar 38. Foto ekstra oral pasien sebelum perawatan28
Pemeriksaan rongga mulut dan radiografi
Pada pemeriksaan radiografi sefalometri dan panoramik (Gambar 40) menunjukkan klasifikasi skeletal Klas III, gigitan terbuka anterior sebesar 9 mm, peningkatan panjang wajah bagian bawah, dan gigi insisivus rahang bawah yang protrusi.
Gambar 39. Foto intra oral sebelum perawatan ; tampak gigitan terbuka anterior yang sampai ke regio molar desidui.28
Tujuan perawatan
Tujuan perawatan pada pasien ini adalah untuk mengoreksi gigitan terbuka anterior, mendapatkanoverbite,overjet, hubungan kaninus dan molar pertama yang ideal. Perawatan ini meliputi koreksi dari inklinasi aksial gigi-gigi anterior rahang atas dan rahang bawah, mendapatkan oklusi fungsional yang baik, membatasi ekstruksi molar rahang atas, merangsang rotasi rahang bawah ke anterior, dan memperbaiki profil wajah pasien.
Perawatan
Terdapat dua fase perawatan yang akan dilakukan pada pasien. Fase pertama menggunakan pesawat ekstra oral chin capdan pesawat lepasanrapid maxillary expansion. Pesawat chin cap berfungsi untuk membatasi pertumbuhan rahang bawah ke arah vertikal dan merangsang rotasi rahang bawah ke anterior untuk mengoreksi bentuk skeletal wajah pasien yang tampak panjang, sedangkan pesawat Rapid maxillary expansion berfungsi untuk memperlebar lengkung rahang atas. Pada perawatan fase ini kebiasaan menjulurkan lidah telah terkoreksi. Hasil perawatan dari fase ini adalah gigitan terbuka anterior berkurang hingga 4 mm. Fase pertama ini berakhir hingga masa gigi bercampur.
Hasil perawatan
Setelah 16 bulan perawatan aktif, pasien diinstruksikan untuk memakai pesawat lepasan Hawley retainer dan chin cap pada saat tidur. Kombinasi kedua pesawat ini berfungsi untuk mengontrol pertumbuhan skeletal pasien selama masa pertumbuhan pasien. Hasil perawatan yang signifikan antara lain tercapainya klasifikasi skeletal dan dental Klas I, garis senyum yang baik, estetis wajah yang memuaskan, terkoreksinya inklinasi aksial gigi geligi posterior, gigitan terbuka anterior yang berkurang dari 9 mm menjadi 3 mm, dan tercapainya rotasi rahang bawah ke anterior. (Gambar 41-45)
Gambar 42. Foto intra oral pasien setelah 16 bulan perawatan.28
Gambar 44.Foto ekstra oral pasien 4 tahun setelah perawatan.28
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Sindroma wajah adenoid adalah suatu sindroma kelainan pertumbuhan dan perkembangan dentofasial yang disebabkan oleh obstruksi saluran pernafasan atas. Obstruksi tersebut dapat terjadi karena jaringan adenoid yang mengalami hipertrofi menutupi saluran pernafasan atas. Gejala gejala yang menyertai yaitu kebiasaan bernafas melalui mulut, obstruksi apnea saat tidur, sinusitis, suara hiponasal, penurunan fungsi pendengaran, penciuman, dan pengecapan.1-3,11,12
Penegakan diagnosa sindroma wajah adenoid yaitu dengan anamnesa terhadap pasien dengan orang tua pasien, pemeriksaan klinis, rongga mulut, analisa fungsional dan radiografi sefalometri. Tindakan yang terlebih dahulu harus dilakukan sebelum melakukan perawatan anomali ortodonti pada sindroma wajah adenoid yang disebabkan oleh hipertropi jaringan adenoid yaitu adenoidektomi. Adenoidektomi adalah tindakan bedah untuk membuang hipertropi adenoid yang menyebabkan obstruksi. Perawatan selanjutnya adalah perawatan yang bertujuan untuk mengoreksi kebiasaan buruk, memperlebar lengkung rahang atas yang sempit dengan pesawat rapid maxillary expansion, dan mengoreksi maloklusi gigi geligi dengan pesawat cekat.5-10,12-22
5.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
1. Suminy D, Zen Y. Hubungan antara maloklusi dengan hambatan saluran pernafasan. M.I. Kedokteran Gigi, 2007; 22(1).
2. Faria PTM, Ruellas ACO, Matsumoto MAN et al. Dentofacial morphology of mouth breathing children. Braz Dent J, 2002; 13(2): 129-32.
3. Kusnoto H. Problema saluran pernafasan dan pengaruhnya terhadap kelainan dentofasial. Cermin Dunia Kedokteran, 1985; 36: 52 6.
4. Flutter J. The negative effect of mouth breathing on the body and development of the child. 2006.
<http://www.buteyko.iemouth%20breathing%20and%20crooked%20teeth.pdf > (24/08/2010)
5. Purwanegara MK. Karakteristik maloklusi penderita napas mulut di bagian THT RSUPN Ciptomangunkusumo FKUI Jakarta, 2003. < http://www.pdgi-online.com/v2/index.php?option=com_content&task=view&id=764&Itemid=1 > (24/08/2010)
6. Cummings C. Cummings otolaryngology head & neck surgery. Philadephia. Mosby,Inc, 2005: 3995-8.
8. Balasubramanian T. Adenoid, 2006. <www.drtbalu.com>(24/08/2010). 9. Ibrahim AA. Adenoids. Alexandria University.
<http://www.alexorl.com/alexorlfiles/DownLoad%20Lectures/Pharynx/ADEN OIDS.pdf>(24/08/2010)
10. Anynomous. Adenoid hypertophy.
<http://en.wikipedia.org/wiki/Adenoid_hypertrophy> (24/08/2010)
11. Pasha A. Comparative study between endoscopy assisted adenoidectomy and conventional adenoidectomy. Dissertation. Davangere: J.J.M. Medical College, 2006; 7-55.
12. Peltomaki T. The effect of mode of breathing on craniofacial growth revisited, Eur J Orthod, 2007; 29: 426 9.
13. Readman P. inter-relationship between the upper airway and maxillofacial growth. Synopses, 2000; 21: 10-9.
14. Fahmi MN. Presus THT- tonsilectomy. Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.2010.
<http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=presus+THT+"TONSILEK TOMI"+Moch.Nizam+Fahmi+20040310109> (24/08/2010)
16. Weng LK. Relationship between tonsil/adenoid size and the frequency of respiratory event in sleep-related breathing disorders in children. Dissertation. Hongkong: University of Hongkong, 2010: 7-8.
17. Ngan P, Fields HW. Open bite: a review of etiology and management. Pediatric Dentistry, 1997; 19(2): 91-8.
18. Williams KL, Mahony D. The effects of enlarged adenoids on a developing malocclusion.<www.russiandoctors.org>. (24/08/2010)
19. Erliera. Hubungan postur kepala dengan tumbuh kembang mandibula pda penderita obstruksi saluran nafas atas dengan kebiasaan buruk nafas mulut (Studi potong lintang pada ras deutromalayid). Dissertation. Jakarta: Universitas Indonesia, 2007: 1-19.
20. Soxman JA. Upper airway obstruction in the pediatric dental patient. General Dentistry, 2004: 313-16.
21. Vig KWL. Nasal obstruction and facial growth : the strength of evidence for clinical assumptions. Am J Ortho Dento Surgery, 1998; 113(6): 603-11. 22. Anynomous. Mouth breathing habit in children.
<http://www.jeffersondental.com/assets/docs/mouthBreathing.pdf> (24/08/2010).
24. Tipton WP. Beauty balanced faces the first 9 years : the most critical time. Int J orthod, 2006; 17(3): 13-22.
25. AboulAzm K. Orthodontic diagnosis. Pharos university, 2010: 9-11. 26. Jefferson Y. Mouth breathing: adverse effects on facial growth, health,
academics, and behavior. General Dentistry, 2010: 18-25.
27. Giancotti A, Masseli A, Girolamo RI. Rapid palatal expansion in treatment of class II malocclusions. British journal of orthodontics, 1999; 26: 179-90. 28. Hamachi N, Ozer T, Basaran G et al. Early treatment of excessive open bite
