Asuhan Keperawatan pada Ny.U dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman : Nyeri di Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas

60  21 

Teks penuh

(1)

Asuhan Keperawatan pada Ny U dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Di Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Coky Pridolinus Sinaga

122500094

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(2)
(3)
(4)

iv KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah

memberikan rahmat dan berkatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.U dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman : Nyeri di Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas ”.

Adapun maksud penulis menbuat laporan ini adalah untuk menyelesaikan Karya Tulis

Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan

Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatra Utara Medan.

Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan,

dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam

kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra

Utara Medan.

2. Erniyati, S.Kep, Ns, MNS, selaku wakil Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas

Sumatra Utara Medan.

3. Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan II Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Sumatra Utara Medan.

4. Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan III Fakultas Ilmu

Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.

5. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Sumatra Utara Medan.

6. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes, selaku sekretaris prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Sumatra Utara Medan.

7. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan

meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

8. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes, selaku dosen penguji yang telah meluangkan waktu dan

memberi masukan dalam Karya Tulis Ilmiah ini.

9. Yang terhormat dan yang paling saya sayangi kepada kedua orang tua saya, Ayahanda

(Sanggam Sinaga), Ibunda (Masda Sijabat), Abang (Jogi Yopie Sinaga), kakak (Friska

Sinaga S.Kep, Ningsih Amd.Kep), adik (Anggri Sinta Uli Sinaga) dan abang ipar saya

(5)

v dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat

menyelesaikan Karya Tulis

10. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan

khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2012 yang telah berpartisipasi dan

mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari

kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati penulis

mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya

Tulis Ilmiah ini. Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua .

Medan, Juli 2015

(6)

vi DAFTAR ISI

Lembar Sampul ……….. i

Lembar Originalitas ……… ii

Lembar Pengesahan ..……… iii

Kata Pengantar ……….. iv

Daftar Isi ………... vi

BAB I PENDAHULUAN………. 1

A. Latar Belakang ……… 1

B. Tujuan ………. 4

C. Manfaat ……… 5

BAB II PENGELOLAAN KASUS.……… 6

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman : Nyeri ………. 6

1. Pengkajian ………... 16

2. Analisa Data ………. 20

3. Rumusan Masalah ……… 20

4. Perencanaan ………. 21

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS……….. 25

1. Pengkajian ………... 25

2. Analisa Data ……… 26

3. Rumusan Masalah ……… 29

4. Perencanaan ……… 29

5. Implementasi ………... 32

6. Evaluasi ……….. 34

BAB II KESIMPULAN DAN SARAN……..………... 35

(7)

vii

B. Saran ………. 35

Daftar Pustaka

Lampiran

Format Pengkajian

(8)

1 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kebutuhan adalah segala sesuatu yang dibutuhkan manusia untuk

mempertahankan hidup serta untuk memperoleh kesejahteraan dan kenyamanan.

Kebutuhan juga merupakan keinginan manusia terhadap benda atau jasa yang

dapat memberikan kepuasan jasmani maupun kebutuhan rohani. Kebutuhan

manusia tidak terbatas pada kebutuhan yang bersifat konkret (nyata) tetapi juga

bersifat abstrak (tidak nyata), misalnya rasa aman, ingin dihargai, atau dihormati,

maka kebutuhan manusia bersifat tidak terbatas (Hidayat, 2008).

Kebutuhan dasar manusia terdiri atas unsur-unsur yang dibutuhkan oleh

manusia untuk mempertahankan kehidupan dan kesehataan manusia. Kebutuhan

dasar manusia menurut teori Hirarki Abraham Maslow terdiri atas kebutuhan

fisiologis, keamanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi diri (Potter dan Patricia,

1997). Teori Hirarki merupakan teori yang dapat digunakan perawat untuk

memahami kebutuhan dasar manusia ketika mengaplikasikan asuhan keperawatan

(Potter & Perry, 2005).

Kenyamanan adalah konsep sentra tentang kiat keperawatan. Berbagai teori

keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang

merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Konsep kenyamanan memiliki

subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik

fisiologis, soaial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang mempengaruhi cara

mereka menginterpretasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992) dalam (Potter

& Perry, 2005) mendefinisikan kenyamanan dengan cara konsisten pada

pengalaman subjektif klien, sehingga penting bagi perawat untuk memahami

makna nyeri bagi setiap individu karena nyeri bersifat subjektif dan sangat

individual (Potter & Perry, 2005).

Nyeri merupakan suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara

sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan

jaringan atau faktor lain. Sedangkan menurut Artur (1983) dalam Hidayat (2008),

(9)

2 dirusak sehingga individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan

nyeri (Hidayat, 2008).

Menurut Long (1996) dalam Mubarak (2007), nyeri adalah perasaan yang

tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang mengalaminya yang

dapat mengevaluasi perasaan tersebut. Menurut Priharjo (1992) dalam Mubarak

(2007), nyeri dapat didefenisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan

maupun berat (Mubarak, 2007).

Setiap individu pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu. Nyeri

merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan.

Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering terjadi di bidang

medis, nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang

merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk

menghilangkan nyeri. Perawat menggunakan berbagai intervensi untuk

menghilangkan nyeri atau mengembalikan kenyamanan. Perawat tidak dapat

melihat atau merasakan nyeri yang klien rasakan. Nyeri bersifat subjektif, tidak

ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada dua kejadian

nyeri yang sama menghasilkan respons atau perasaan yang identik pada seorang

individu. Nyeri merupakan sumber penyebab frustasi, baik klien maupun tenaga

kesehatan. Asosiasi Internasional untuk Penelitian Nyeri (International

Association for the Study of Pain, IASP) mendefenisikan nyeri sebagai “suatu

sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan

dengan kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau yang dirasakan dalam

kejadian-kejadian di mana terjadi kerusakan”. Nyeri dapat merupakan faktor

utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari

suatu penyakit. (Potter & Perry, 2005).

Penyakit rematik (rheumatism) merupakan suatu kondisi yang

menyakitkan,yang mengefek berjutaan orang. Terdapat lebih dari 100 jenis

penyakit rematik, antaranya adalah, osteoartritis, rheumatoid artritis,

spondiloartritis, gout, lupus eritematosus sistemik, skleroderma, fibromialgia, dan

lain-lain lagi. Penyakit ini menyebabkan inflamasi, kekakuan, pembengkakan, dan

rasa sakit pada sendi, otot, tendon, ligamen, dan tulang. Berdasarkan penelitian

(10)

3 juta) dari pada populasi Amerika Serikat mengeluhkan penyakit artritis atau

penyakit sendi (Cush, J.J. danLipsky, P.E, 2005).

Arthritis rhematoid adalah suatu penyakit autoimun dimana pada lapisan

persendian mengalami peradangan sehingga menyebabkan rasa nyeri, kekakuan,

kelemahan, penyakit ini terjadi antara umur 20 – 50 tahun. Arthritis rhematoid

merupakan penyakit inflamasi sistemik kronis yang menyerang beberapa sendi,

sinovium, yang terjadi pada proses peradangan yang menyebabkan kerusakan

pada tulang sendi (Khitchen, 2011).

Nyeri yang timbul sebagai akibat adanya kerusakan jaringan tulang rawan

pada daerah sendi merupakan masalah utama muskulosksletal khususnya bagi

mereka yang berusia lanjut, kerusakan daerah sendi juga mengakibatkan kekakuan

sehingga menggangu fungi pergerakan. Penyakit yang ditandai dengan nyeri,

kekakuan sendi dan gangguan fungsi akibat kerusakan tulang rawa pada daerah

sendi ini disebut dengan osteoarthritis (Smeltzer & Bare, 2008).

Arthritis rhematoid merupakan penyakit muskuloskeletal yang sering terjadi

pada warga usia lanjut di abad 21 (Isbagio, 2006). Menurut survey yang

diakukukan dari 5 juta penduduk di Inggris, 80% dari penderita osteoarthritis

adalah berusia diatas 70 tahun. Demikian juga dari 40 juta penduduk Amerika,

diperkirakan 70-90% penderita osterartritis adalah usia 75 tahun. Secara umum

prevalensi penyakit sendi di Indonesia sangat tinggi sebesar 30,3%. Pada usia

45-54 prevalensinya sebesar 46,3%, usia 55-64 sebesar 56,4%, usia 65-74 sebesar

62,9 dan usia lebih dari 75 sebesar 65,4% (Badan Penelitian dan Pengembangan

Kesehatan ,Depkes RI, 2008). Secara khusus prevalensi osteatritis di Indonesia

cukup tinggi yaitu 5% pada usia <40% tahun, 30% pada usia 40-60 tahun dan

65% pada usia> 61 tahun (Handayani, 2008). Prevalensi osteoatritis usia di

bawah 70 tahun di Malang Jawa Timur juga cukup tinggi, yaitu sekitar 21,7%

menyerang pada usia 49-60 tahun, yang terdiri 6,2% pria dan 15,5% wanita

(Helwi, Pramantara & Pramono, 2009).

Karena nyeri masalah utama pada klien Arthritis rhematoid maka

penatalaksanaan penyakit ini berfokus pada upaya mengurangi rasa nyeri.

Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk mengangkat Asuhan

(11)

4 Nyaman : Nyeri di Lingkungan V Kelurahan Harjo sari II Kecamatan Medan

Amplas Medan sebagai judul untuk penulisan Karya Tulis.

B. Tujuan Penulisan karya tulis

1. Tujuan umum

Penulis dapat memberi asuhan keperawatan kepada klien dengan

prioritas kebutuhan dasar aman nyaman nyeri, pada Ny U di

lingkungan V Kelurahan Harjo Sari II Kecamatan Amplas Medan.

2. Tujuan khusus

Tujuan khusus penyusunan karya tulis ini adalah agar mahasisiwa

lebih memahami :

a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian masalah keperawatan

dengan masalah kebutuahan dasar ganguan rasa nyaman nyeri pada

pada Ny.U

b. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa masalah keperawatan

dengan masalah kebutuahan dasar ganguan rasa nyaman nyeri pada

pada Ny.U

c. Mahasiswa mampu melakukan perencanaan tindakan masalah

keperawatan dengan masalah kebutuahan dasar ganguan rasa

nyaman nyeri pada pada Ny.U

d. Mahasiswa mampu intervensi masalah keperawatan dengan

masalah kebutuahan dasar ganguan rasa nyaman nyeri pada pada

Ny.U

e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan masalah keperawatan

dengan masalah kebutuahan dasar ganguan rasa nyaman nyeri pada

pada Ny.U

C. Manfaat penulisa karya tulis

(12)

5 Menjadi referensi bagi institusi pendidikan khususnya mahasiswa

tentang asuhan keperawatan yang bersangkutan dengan kebutuhan

dasar Aman/Nyaman : Nyeri

2. Bagi Pelayanan kesehatan

- Menambah informasi tentang asuhan keperawatan dengan prioritas

masalah kebutuhan dasar nyaman (nyeri)

- Menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan dengan

prioritas masalah kebutuhan dasar aman/nyaman (Nyeri)

3. Bagi Klien

Membantu klien dalam mengetahui permasalahan kebutuhan dasar

(13)

6 BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Aman dan Nyaman : Nyeri

Konsep pengkajian nyeri

Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unit, universal, dan bersifat

individual. Dikatakan bersifat individual karena respon individu terhadap sensasi

nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu dengan yang lainnya. Hal tersebut

menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien (Asmadi, 2008)

Nyeri merupakan kondisi perasaan yang tidak menyenangkan sifatnya

sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala

atau tingkatannya, hanya orrang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau

mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Hidayat, 2008).

Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan. Donahue

(1989) dalam Potter & Perry (2005) meringkaskan melalui rasa nyaman dan

tindakan untuk mengupayakan kenyamanan klien perawat memberikan kekuatan,

harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan-bantuan. Berbagai teori

keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang

merupakantujuan pemberian asuhan keperawatan (Potter & Perry, 2005)

Klasifikasi Nyeri

Nyeri dapat diklasifikasikan dalam beberapa golongan, yaitu berdasarkan

pada tempat, sifat, berat ringannya, dan waktu (Asmadi, 2008).

a Nyeri berdasarkan tempatnya :

- Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tuubuh misalnya pada kulit, mukosa.

(14)

7

- Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit

organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah

yang berbeda,bukan daerah asal nyeri.

- Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus, dan lain-lain.

b Nyeri berdasarkan sifatnya :

- Incidental pain, yaitu nyeri timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.

- Stedy pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.

- Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ± 10-15 menit, lalu menghilang,

kemudian timbul lagi.

c Nyeri berdasarkan berat ringannya:

- Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah

- Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi

- Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi

d Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :

- Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui

dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka

operasi, ataupun pada suatu penyakit arteriosclerosis pada arteri koroner.

- Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan

bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan

periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali lagi

nyeri, dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan,

artinya rasa nyeri tersebut terus-menerus tersa makin lama semakin

meningkat intensitasnya walaupun telah diberikan pengobatan (Asmadi,

(15)

8 Tabel 2.1 Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

Sumber Sebab eksternal atau

penyakit dari dalam.

Tidak diketahui atau

pengobatan yang terlalu lama.

Serangan Mendadak. Bila mendadak,

berkembang, dan

terselubung.

Waktu Sampai enam bulan. Lebih dari enam bulan,

sampai bertahun-tahun.

Pernyataan nyeri Daerah nyeri tidak

diketahui dengan pasti.

Daerah nyeri sulit

dibedakan intensitasnya, sehingga sulit dievaluasi (perubahan perasaan).

Gejala-gejala klinis Pola respons yang khas

dengan gejala yang lebih jelas.

Pola respon yang

bervariasi, sedikit

gejala-gejala (adaptasi)

Pola Terbatas. Berlangsung terus

sehingga dapat

bervariasi

Perjalanan Biasanya berkurang

setelah beberapa saat

Penderitaan meningkat setelah beberapa saat. Sumber: Hidayat, 2008

Teori Nyeri

a. Teori Pemisahan (Specificity Theory)

Teori ini menyatakan reseptor nyeri tertentu di stimulasi oleh tipe stimulus

sensorik spesifik yang mengirimkan impuls ke otak. Teori ini menguraikan

dasar fisiologis adanya nyeri tetapi tidak menjelaskan komponen-komponen

fisiologis dari nyeri maupun derajat toleransi nyeri (Anik, 2010)

b. Teori Pola (Pattern Theory)

Teori ini menyatakan bahwa nyeri berasal dari tanduk dorsal spinal cord.

Pola impuls saraf tertentu diproduksi dan menghasilkan stimulasi reseptor

kuat yang dikodekan dalam system saraf pusat (SSP) dan menandakan nyeri

(Anik, 2010)

c. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)

Salah satu teori nyeri yang paling dapat diterima dan dipercaya adalah

Gate Control Theory yang diajukan oleh Melzak da Wall tahun 1965. Para

(16)

9 menjelaskan nyeri dalam persalinan. Dasar pemikiran pertama gate control

theory adalah bahwa keberadaan dan intensitas pengalaman nyeri tergantung

pada transmisi tertentu pada impuls-impuls saraf. Kedua, mekanisme

gate/pintu sepanjang sistem saraf mengontrol transmisi nyeri. Akhirnya, jika

gate terbuka, impuls yang menyebabkan sensasi nyeri dapat mencapai tingkat

kesadaran. Jika gate tertutup, impuls tidak mencapai tingkat kesadaran dan

sensasi nyeri tidak dialami (Hidayat, 2008)

d. Endogenous Opiate Theory

Suatu teori pereda nyeri yang relative baru dikembangkan oleh Avron

Goldstein, dimana ia menemukan bahwa terdapat substansi seperti opiate

yang terjadi secara alami di dalam tubuh. Substansi ini disebut endorphine.

Endorphine mempengaruhi transmisi impuls yang diinterpretasikan sebagai

nyeri. Endorphine mempengaruhi transmisi impuls yang diinterpretasikan

sebagai nyeri. Endorphine kemungkinan bertindak sebagai neurotransmitter

meupun neuromudulator yang menghambat transmisi dari pesan nyeri. Jadi,

adanya endorphine pada sinaps sel-sel saraf menyebabkan status penurunan

dalam sensasi nyeri (Hidayat, 2008)

Fisiologi Nyeri

Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku. Cara yang

paling baik untuk memahami pengalaman nyeri, akan membantu untuk

menjelaskan tiga komponen fisiologis berikut, yakni : respsi, presepsi, dan reaksi.

Stimulus penghasil nyeri mengirimkan implus melalui serabut saraf perifer.

Serabut nyeri memasuki modula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa

rute saraf dan akhirnya sampai di dalam massa berwarna abu-abu di modula

spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibor,

mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau diransmisikan tanpa

hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterprestasi kualitas nyeri dan

memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta

asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri (Potter & Perry, 2005)

Menurut Melzakck dan Well (1965) dalam Mubarak (2008),

(17)

10 (SG) pada modula spinalis bekerja layaknya pintu gerbang yang memungkinkan

atau menghalangi masuknya impuls nyeri menuju otak. Pada mekanisme nyeri,

stimulus nyeri ditransmisikan melalui serabut saraf berdiameter kecil melewati

gerbang. Akan tetapi, serabut berdiameter besar yang juga melewati gerbang

tersebut dapat menghambat transmisi implus nyeri dengan cara menutup gerbang

itu. Inplus yang berkonduksi pada serabut berdiameter besar bukan sekedar

menutup gerbang, tetapi juga merambat langsung ke korteks agar dapat

diidentifikasi dengan cepat (Mubarak, 2007)

Nyeri sangat berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan.

Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-unjung saraf

sangat bebas yang memilikin sedikit meilin yang tersebar pada kulit dan mukosa,

khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kantong empedu.

Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat adanya stimulasi atau

rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa kimiawi, termal, listrik, atau mekanis.

Stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan berupa

implus-implus nyeri ke sumsum tulang belakang oleh dua jenis serabut, yaitu serabut A

(delta) yang bermielin rapat dan serabut lamban (serabut C). Implus-implus yang

ditransmisikan oleh serabut A mempunyai sifat inhibitor yang ditransmisikan ke

serabut C. Serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal

root) serta sinaps pada dorsal horn. Di antara lapisan dua dan tiga membentuk

substansia gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls, implus nyeri

menyeberangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan bersambung ke jalur

spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamictract (STT) atau jalur

spinothalamus dan spinoreticular tract (SRT) yang membawa informasi mengenai

sifat dan lokasi nyeri.Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme

terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur nonopiate (Hidayat, 2008)

Faktor-faktor yang mempengaruhi Respon terhadap Nyeri

a. Kecemasan dan Ketakutan

Kecemasan seringkali menyertai nyeri. Ancaman dari hal-hal yang belum

diketahui dan ketidakmampuan untuk mengkontrol nyeri atau

(18)

11 individu yang percaya bahwa mereka mampu mengontrol nyeri yang meraka

mampu mengontrol nyeri yang mereka rasakan akan mengalami penurunan

rasa takut dan kecemasan yang akan menurunkan presepsi nyeri mereka

(Mubarak, 2007)

b. Pengalaman Nyeri yang Lalu

Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti indivudu tersebut akan

menerima nyeri dengan lebih mudah pada masayang akan datang. Apabila

individu sejak lama sering mengalami serangkaian episode nyeri tanpa pernah

sembuh atau menderita nyerin yang berat, maka ansietas bahkan rasa takut

dapat muncul. Sebaliknya, apa bila individu mengalami nyeri, dengan jenis

yang sama berulang-ulang, tetapi kemudian nyeri tersebut dengan berhasil

dihilangkan, akan lebih mudah bagi individu tersebut untuk

menginterprestasikan sensasi nyeri. Akibatnya, klien akan lebih siap untuk

melakukan tindakan- tindakan yang diperlukan untuk menghilangkan nyeri

(Potter & Perry, 2007)

c. Budaya

Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi

nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh

kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaiman berekasi terhadap nyeri. Ada

perbedaan makna dan sikap yang dikaitkan dengan nyeri di berbagai

kelompok budaya. Suatu pemahaman tentang nyeri dari segi makna budaya

akan membantu perawat dalam merancang asuhan keperawatan yang relevan

untuk klien yang mengalami nyeri (Potter & Perry, 2005)

d. Pengertian Nyeri

Makna nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang

beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara dekat dengan latar

belakang budaya individu tersebut. Individu akan mempersepsikan nyeri

dengan cara berbeda-beda, apabila nyeri tersebut member kesan ancaman,

suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan (Potter & Perry, 2005)

e. Sistem Pendukung

Faktor lain yang mempengaruhi respon nyeri ialah kehadiran orang-orang

(19)

12 pencahayaan, dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut (Mubarak,

2007)

Pengukuran Intensitas Nyeri

Nyeri tidak dapat diukur secara objektif misalnya dengan X-Ray atau tes

darah. Namun tipe nyeri yang muncul dapat diramalkan berdasarkan tanda dan

gejalanya. Kadang-kadang perawat hanya bisa mengkaji nyeri dengan bertumpu

pada ucapan dan perilaku klien karena hanya klien yang mengetahui nyeri yang

dialaminya. Oleh sebab itu perawat harus mempercayai bahwa nyeri tersebut

memang ada. Gambaran skala dari berat nyeri merupakan makna yang lebih

objektif yang dapat diukur. Gambaran skala nyeri tidak hanya berguna dalam

mengkaji beratnya nyeri, tetapi juga dalam mengevaluasi perubahan kondisi klien

(Potter dan Perry, 2005)

Menurut Hayward (1975) dalam Mubarak (2007), mengembangkan

sebuah alat ukur nyeri (painometer) dengan skala longitudinal yang pada salah

satu ujungnya tercantum nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya

nilai 10 (untuk kondisi nyeri paling hebat). Untuk mengukurnya, penderita

memilih salah satu bilangan yang menurutnya paling menggambarkan

pengalaman nyeri yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada

sebuah grafik yang dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subyektif

dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah

distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan

dengan beberapa kategori (Mubarak, 2007)

Tabel 2.2. Nyeri Menurut Hayward

Skala nyeri menurut Hayward

Skala Keterangan 0 Tidak Nyeri

1-3 Nyeri Ringan : secara objekstif klien dapat berkomunikasi dengan baik

4-6

Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik

(20)

13 dapatmengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.

10 Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,memukul

Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scale, NRS) lebih digunakan

sebagai pengganti alat pendeskripsikan kata dengan menggunakan skala analog

visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili

intensitas nyeri. Skala nyeri yang digunakan yaitu:

a. Numerik (0-10)

Dan skala wajah, yakni Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan

untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala

angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal

dan lansia yang mengalami gangguan kognisi dan komunikasi (Mubarak, 2007).

b. Face Rating Scale

Tindakan Non farmakologis dan Farmakologis Mengatasi Nyeri

a. Tindakan non farmakologis

Ada sejumlah terapi nonfarmakologis yang mengurangi resepsi dan

presepsi nyeri dan dapat digunakan pada keadaan perawatan akut dan

perawatan tersiersama seperti di rumah dan pada keadaan perawatan restorasi.

Tindakan nonfarmakologis mencakup intervensi perilaku-kognitif dan

(21)

14 mengubah persepsi klien tentang nyer, mengubah perilaku nyeri, dan member

klien rasa pengendalian yang lebih besar (Potter & Perry, 2005)

Potter & Perry (2005) menjelaskan beberapa tindakan non farmakologis dalam

mengatasi nyeri yaitu :

1. Distraksi

Mengalihkan perhatian klien ke hal yang lain dan dengan demikian

menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri. Distraksi berkerja member

pengaruh paling baik untuk jangka waktu yang singkat, untuk mengatasi

nyeri intensif hanya berlangsung beberapa menit, misalnya, selama

pelaksanaan prosedur invasive atau menunggu kerja analgesik.

2. Hipnosis

Membantu mengubah presepsi nyeri melalui pengaruh sugesti

positif. Suatu pendekatan kesehatan holistik, hipnosis menggunakan

sugesti dan kesan tentang perasaan yang rileks dan damai. Individu

memasuki keadaan rileks menggunakan berbagai ide pikiran dan

kemudian kondisi-kondisi yang menghasilkan respon tertentu bagi mereka.

Hipnosis sama seperti dengan melamun. Konsentrasi yang intensif

mengurangiketakutan dan stress karena individu berkonsentrasi hanya

pada satu pikiran.

3. Mengurangi Presepsi Klien

Salah satu cara sederhana untuk menigkatkan rasa nyaman ialah

membuang atau mencegah stimulus nyeri , misalnya seorang klien yang

dibiarkan mengalami konstipasi akan menderita distensi dank ram

abdomen. Perawat secara aktif melakukan intervensi untuk memastikan

bahwa proses eliminasi pada klien terus berlangsung dengan normal.

Sebelum klien berjalan ke kamar mandi, perawat terlebih dahulu

memastikan adanya tempat duduk toilet yang tinggi. Klien kemudian

dibantu duduk dan bangkit dengan rasa tidak nyaman yang minimal.

Upaya ini hanya membutuhkan suatu pertimbangan sederhana tentang rasa

tidak nyaman yang klien alami dan sedikit waktu ekstra dalam upaya

menghindari situasi yang menyebabkan nyeri.

(22)

15 Stimulasi kulit yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri.

Masase, mandi air hangat, kompres menggunakan kantong es, dan

stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS) merupakan langkah-langkah

sederhana dalam upaya menurunkan persepsi nyeri. Teori gate control

mengatakan bahwa stimulasi kutaneus mengaktifkan transmisi serabut

saraf sensori A-beta yang lebih besar dan lebih cepat. Apabila individu

mempersepsikan sentuhan sebagai stimulus untuk rileks, kemudian akan

muncul respons relaksasi.

b. Terapi Nyeri Farmakologi

Beberapa agens farmakologis digunakan untuk menangain nyeri. Semua

agens tersebut memerlukan resep dokter. Keputusan perawat dalam

penggunaan obat-obatan dan penatalaksanaan klien yang menrima terapi

farmakologis, membantu dalam upaya memastikan penanganan nyeri yang

mungkin dilakukan (Potter & Perry, 2005)

Potter & Perry (2005) menjelaskan beberapa tindakan farmakologis dalam

mengatasi nyeri yaitu:

a. Penatalaksaanan Nyeri Akut

Pendekatan terapi mempunyai cakupan dari terapi tanpa suatu

rangkaian strategi sampai terapi yang menggunakan pendekatan tim yang

komprehensif. Pendekatan sistematik memungkinkan tenaga kesehatan

berespon cepat terhadap ketidaknyamananyang klien alami. Kunci sukses

pendekatan ini adalah evaluasi terapi yang terus-menerus : Apakah nyeri

hilang? Apakah ada efek samping obat yang tidak bisa diterima? Tim

perawatan kesehatan berkolaborasi untuk menemukan kombinasi terapi

yang paling baik bagi klien.

b. Analgesik

Merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri. Ada

tiga jenis analgesic, yakni: (1) non-narkotikdan obat antiflamasi nonsteroid

(NSAID), (2) analgesik narkotika atau opiat, dan (3) obat tambahan

(adjuvan) atau koanalgesik. NSAID non-narkoba umumnya menghilngkan

nyeri ringan dan nyeri sedang, seperti nyeri yang terkait dengan atritis

(23)

16 episiotomy, dan masalah pada punggung bagian bawah. Analgesik opiat

atau narkotika umumnya direspkan untuk nyeri yang sedang sampai berat,

seperti nyeri pascaoperasi dan nyeri maligna. Adjuvan, seperti sedative,

anticemas, dan relaksan otot menigkatkan control nyeri atau menghilangan

gejala lain yang terkait dengan nyeri, seperti depresi dan mual. Angens

tersebut diberikan dalam bentuk tunggal atau disertai analgesik.

c. Analgesik Dikontrol Pasien (ADP)

Sistem pemberian obat, yang disebut ADP, merupakan metode

yang aman untuk penatalaksanaan nyeri kanker, nyeri pascaoperasi, dan

nyeri traumatik. ADP merupakan pompa infus yang dapat dibawa, yang

berisi ruang untuk tempat spuit atau merupakan alat yang khusus

dirancang seperti pengatur dosis yang menggunkan jam tangan yang

diperlengkapi pengaturan dini pemberian obat dalam dosis kecil dan

system tersebut dirancang untuk pemberian obat dalam dosis yang tidak

melebihi dosis dengan jumlah tertentu atau mengatur pemberian dosis

setiap jam atau setiap 4 jam (tergantung pada pompa) untuk menghindari

overdosis.

1. Pengkajian

Pengkajian nyeri yang aktul dan akurat dibutuhkan untuk menetapkan data

dasar, untuk menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, untuk menyeleksi

terapi yang cocok, dan untuk mengevaluasi respon klien terhadap nyeri.

Pengkajian nyeri merupakan aktifitas yang paling umum dilakukan perawat,

pengkajian nyeri merupakan salah satu yang paling sulit dilakukan. Nyeri

merupakan kondisi perasaan yang tidak menyenangkan sifatnya sangat subjektif

karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau

tingkatannya, hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi

rasa nyeri yang dialaminya.

Untuk mengkaji nyeri dapat menggunakan sebuah alat ukur nyeri

(painometer) dengan skala longitudinal yang pada salah satu ujungnya tercantum

nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya nilai 10 (untuk kondisi nyeri

(24)

17 menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali ia

rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut waktu.

Intensitas nyeri ini sifatnya subyektif dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti

tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan

keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dengan beberapa kategori komunikasi

(Mubarak, 2007).

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses

keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian dalam menangani

masalah-masalah klien sehingga dapat menentukan tindakan keperawatan yang

tepat. Pada anamnesis, keluhan utama yang paling sering ditemukan adalah nyeri.

Pengkajian dengan pendekatan PQRST dapat membantu perawat dalam

menentukan rencana intervensi yang sesuai (Muttaqin, 2011).

Tabel 2.1 Pengkajian nyeri dengan pendekatan PQRST (Muttaqin, 2011) :

Variabel Deskripsi dan Pertanyaan

Faktor

Pencetus

(P: Provoking

Incident)

Pengkajian untuk mengindentifikasi faktor yang menjadi

predisposisi nyeri.

- Bagaimana peristiwa sehingga terjadi nyeri?

- Faktor apa saja yang bisa menurunkan nyeri?

Kualitas

(Q: Quality

of Pain)

Pengkajian untuk menilai bagaimana rasa nyeri dirasakan secara

subyektif. Karena sebagian besar deskripsi sifat dari nyeri sulit

ditafsirkan.

- Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan pasien?

- Bagaimana sifat nyeri yang digambarkan pasien?

Lokasi (R: Region)

Pengkajian untuk mengindentifikasi letak nyeri secara tepat, adanya radiasi dan penyebabnya.

- Dimana (dan tunjukan dengan satu jari) rasa nyeri paling hebat mulai dirasakan?

- Apakah rasa nyeri menyebar pada area sekitar nyeri?

(25)

18 (S: Scale of

Pain)

dirasakan pasien. Pengkajian ini dapat dilakukan berdasarkan skal

nyeri dan pasien menerangkan seberapa jauh rasa sakit

memengaruhi kemampuan fungsinya. Berat ringannya suatu

keluhan nyeri bersifat subyektif.

- Seberapa berat keluhan yang dirasakan.

- Dengan menggunakan rentang 0-9.

Keterangan:

0 = Tidak ada nyeri

1-2-3 = Nyeri ringan

4-5 = Nyeri sedang

6-7 = Nyeri hebat

8-9 = Nyeri sangat

10 = Nyeri paling hebat

Waktu

(T: Time)

Pengkajian untuk mendeteksi berapa lama nyeri berlangsung,

kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.

- Kapan nyeri muncul?

- Tanyakan apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan

atau seketika itu juga?

- Tanyakan apakah gejala-gejala timbul secara terus-menerus atau hilang timbul.

- Tanyakan kapan terakhir kali pasien merasa nyaman atau merasa sangat sehat.

Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scale, NRS) lebih digunakan

sebagai pengganti alat pendeskripsikan kata dengan menggunakan skala analog

visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili

(26)

19 a. Numerik (0-10)

Dapat juga menggunakan skala wajah, yakni Wong-Baker FACES Rating

Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas

nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu

berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalam gangguan kognisi dan

komunikasi (Mubarak, 2007)

b. Face Rating Scale

Pada saat mengkaji riwayat kesehatan dan riwayat keadaan psikososial

diketahui faktor penyebab nyeri pada klien yakni ketidakmampuan klien untuk

mengontrol nyeri yang tiba-tiba muncul sehingga menimbulkan presepsi klien

terhadap ketakutan, kecemasaan dan klien mengatakan mudah lemas,

berkeringat, klien merasa membebani keluarganya dan mengatakan dia

sebagai orang tua yang lemah

2. Analisa data

Data yang telah dikumpulkan dari hasil pegkajian dikelompokan dan

dianalisa untuk mengelompokkanya dibagi menjadi dua data yaitu, data subjektif

yaitu data yang langsung diperoleh dari klien dan data objektif yaitu data yang

diperoleh dari observasi langsung terhadap klien (Mubarak, 2007)

N

O Problem Etiologi Sign town

(27)

20

- Melaporkan rasa sakit

DO :

- Perubhan pada tonus otot

- Distraksi/panjangaan/ting

kah laku protektif

- Pemfokusan diri ;

pandangan yang sempit

- Respon autonomik

3. Rumusan masalah

Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang dapat digunakan untuk

gambaran nyeri pada klien, yaitu akut dan nyeri kronis (Smelzer, 2002). Dalam

diagnosa keperawatan NANDA untuk nyeri dalam Prasetyo (2010), rumusan

masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan gangguan nyeri yaitu :

1. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronik

2. Nyeri berhubungan dengan:

a. Cedera fisik / trauma

b. Penurunan suplai darah ke jaringan

c. Proses melahirkan

3. Nyeri kronik berhubungan dengan:

a. Kontrol nyeri yang tidak adekuat

b. Jaringan parut

c. Kanker maligna

4. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan:

a. Nyeri musculoskeletal

b. Nyeri insisi

5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan

(28)

21 Hari/

Tangga l

No.

Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa/

- Mengatakan bahwa rasa sakit telah

terkontrol/dihilangkan

Kriteria hasil :

a. Klien melaporkan nyeri berkurang

b. Skala nyeri 1-3 c. Klien tampak rileks

d. Tanda-tanda vital dalam batas normal

e. Ikut serta dalam aktivitas sesuai

kemampuan

Rencana Tindakan Rasional

a. Kaji nyeri, lokasi

nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri b. Kaji tanda-tanda vital

klien mis, TD, RR,

relaksasi nafas dalam

saat nyeri

berlangsung

e. Berikan kesempatan

klien untuk

menceritakan keluhanya

f. Beri kompres hangat di daerah nyeri

g. Anjurkan keluarga

(29)

22

- Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas

inisiatif sendiri

- Kemampuan untuk bergerak dengan maksud

tertentu

Kriteria Hasil

- Pasien akan melakukan rentang pergerakan

penuh seluruh sendi

- Pasien mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan pada tingkat realistis

- Menununjukan penggunaan alat bantu yang

benar

- Meninta bantuan resposisi sesuai dengan

kebutuhan

Rencana Tindakan Rasioanal

a. Lakukan pengkajian

tingkat mobilitas pasein secara terus – menerus

b. Kaji tingkat kesadaran c. Kaji kekuatan otot dan

mobilitas sendi (rentang pergerakan) d. Kaji tanda-tanda vital

klien mis, TD, RR, Hr,

f. Dampingin klien saat

mobilsisasi untuk pemenuhan ADL g. Latih rentang gerak

pergerakan aktif/pasif klien

h. Dorong klien

mempertahankan postur tegak dan duduk

(30)

23

- Klien akan menunjukkan tidur yang baik

- Gangguan pola tidur teratasi

Kriteria Hasil :

- Jumlah jam tidur tidak tergangu

- Tidak ada masalah dengan pola, kualitas dan rutinitas tidur atau istirahat

- Perasan segar setelah tidur atau istirahat

- Tidur siang yang sesuai usia

- Terjaga dengan waktu yang sesuai

- Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera

dan segar

Rencana Tindakan Rasional

a. Tentukan efek

samping pengobatan pada pola tidur

b. Tentukan kebiasan

tidur biasanya dan

perubahan yang

terjadi

c. Berikan suasana tidur

yang aman dan

nyaman

d. Anjurkan

mendegarkan musik atau menonton tv

e. Anjurkan mematikan

(31)

24

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1. Pengkajian

Dari pengkajian yang dilakukan diketahui klien bernama NY.U, berjenis

kelamin perempuan, berumur 80 tahun, sudah menikah, pendidikan SD,

bekerja sebagai pensiunan,memiliki keluhan nyeri pada daerah ektremitas

bawah dengan nyeri sangat menggangu, dirasakan seperti tertusuk tajam dan

menyebar ke jari tangan disakan secara tiba-tiba saat bungun tidur. Klien

mengatakan penyebab nyeri karena rematiknya kambuh disebabkan lupa

minum obatnya.

Klien tidak memliki masalah kesehatan masa lalu dibuktikan dengan klien

mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang berat, klien tidak pernah

dioprasi, dirawat dan tidak pernah mengalami alergi. Dalam riwayat

kesehatan keluarga klien mengatakan orang tua tidak memiliki riwayat

penyakit begitu juga dengan saudara kandung. Klien mengatakan angota

keluarga meninggal karena faktor usia. Pada riwayat keadaan psikososial klien

mengatakan penyakitnya tidak dapat disembuhkan, klien merasakan tubuhnya

sangat lemas, klien merasa menjadi beban keluarganya, klien adalah orang tua

yang sudah lemah. Klien tampak ramah dengan emosi terkontrol, klien

mengatakan dekat dengan cucunya, berhubungan baik dengan anak-anaknya,

berinteraksi baik dengan tetangganya, klien memiliki hambatan untuk

berhubungan dengan orang lain apabila nyeri muncul. Klien sangat taat

beribada dan selalu berdoa agar penyakitnya sembuh.

(32)

25 Pada pemeriksaan fisik diperoleh data seperti, keadaan umum klien

tampak selalu berkeringat dan tampak pucat, dan diperoleh tanda-tanda

vital klien, suhu tubuh 360 C, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 90

kali/menit, pernafasan 24 kali/menit, tinggi badan 162 cm, berat badan 53

kg dan skala nyeri 8. Pada pemeriksaan head to toe dimulai dari kepala

bentuk normal/simetris penyebaran rambut tidak merata, wajah simetris

warna sawo matang, mata simetris dengan kelengkapan normal, hidung

simetris, lengkap dan normal, telinga bentuk simetris kiri kanan dan

normal. Mulut dan faring bentuk normal dan simetris, leher simetris dan

normal, pemeriksaan integumen keberishan baik, lembab, kulit hangat,

tugor kembali < 3 detik. Pada pemeriksaan payudara tidak dilakukan

pemeriksaan, pemeriksaan thoraks bentuk normal, frekuensi 24 kali//menit

irama regular, tidak ada kesulitan bernafas, Pemeriksaan paru terasa

simsetris kiri kanan, resonan, suara nafas bersih, pemeriksaan jantung

tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan abdomen tampak normal,

terdengar suara peristaltic usus, tidak ada distensi, tympani. Periksaan

Kelamin dan daerah sekitarnya tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan

musculoskeletal/ekstremitas skala kekuatan otot 3 dengan presentase 50%,

terdapat edema di ekstremitas bawah pada gastrocnemius dengan derajat 2

edema 4mn. Fungsi neurologi dengan Glasgow coma scale 14 E=5, M=4,

V=5. Pada pemeriksaan fungsi sensorik klien dapat membedakan sentuhan

tajan tumpul, sensasi panas, merasakan getaran dan mengidentifikasi

benda dile\takan ditelapak tangan dan refleks klien berkurang.

b. Pengkajian kebiasaan sehari-hari

Pada pengkajian pola kebiasaan sehari-hari klien yang dimulai dari

pola makan dan minum, frrekuensi makan tiga kali/hari, kurang nafsu

makan, tidak dad nyeri ulu hati, tidak ada alergi makan, waktu makan pagi

jam 07.00, siang 12.00 dan malam 19.00 wib. Perawatan diri,kebersihan

tubuh klien baik, gigi, mulut dan kuku terjaga dengan baik, klien dapat

mandi secara mandiri. Pengkajian pola eliminasi, klien biasanya Buang air

besar dua kali sehari, tidak mengalami diare, karakter feses lembek dan

(33)

26

- Klien tampak lemas

- Klien berhati-hati

mengunakan skala

(34)

27

(35)

28

3. Rumusan Masalah

a. Masalah keperawatan

1. Nyeri

2. Gangguan mobilitas fisik

3. Gangguan pola tidur

b. Diagnosa keperawatan (prioritas) pada saat tidur

karena nyerinya

DO :

- Wajah klien tampak

ngantuk, lemas dan

sering menguap

- Klien tampak

berkeringat

atritis rheumatoid

Proses inflamasi

sendi

Reseptor nyeri

terstimulasi

implus dikirim otak

bagian thalamus

nyeri dipersepsikan

Sering terbangun

pada malam hari

Gangguan pola

(36)

29 1. Gangguan rasa nyaman nyeri ditandai dengan skala nyeri 7, klien

tampak meringis, berhati-hati bergerak dan banyak berkeringat

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri di ekstremitas

bawah ditandai dengan membatasi rentang gerak

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun dimalam

hari ganguan rasa nyeri ditandai dengan nyeri skala 7, wajah pucat dan

lemas

4. Perencanaan

Hari/ Tanggal

No.

Dx Perencanan Keperawatan Senin/

- Klien melaporkan nyeri berkurang

- Skala nyeri 1-3

- Klien tampak senang

- Tanda-tanda vital dalam batas normal

Rencana Tindakan Rasional

a. Kaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri

b. Kaji tanda-tanda vital klien mis, TD, RR, Hr, Suhu.

c. Berikan klien posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk

d. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri berlangsung

e. Berikan kesempatan

klien untuk menceritakan keluhanya

f. Anjurkan keluarga untuk berbincang dengan klien juga pada saat klien sedang tidak nyeri

g. Anjurkan penggunaan

analgetik dengan

a. Membantu dalam

menentukan kebutuhan

manajemen nyeri dan keefektifan program

b. Mengetahui keadaan

umum klien melalui

tanda-tanda vital

c. Memberikan

kenyamanan pada klien untuk mengurangi nyeri yang dirasakan

d. Membantu mengurangi

ketengagan akibat nyeri

e. Membantu menurunkan

stress klien dalam

keadaan sakit

f. Menurunkan stress klien

dan membantu klien

mengalihkan perhatian

dari rasa nyeri

(37)

30 konsultasi ke pelayanan

kesehatan terdekat

- Mempertahankan fungsi posisi tubuh

Kriteria hasil:

- Klien mampu melakukan aktivitas kembali

Rencana Tindakan Rasional

a. kaji tanda-tanda vital berikan bantuan jika diperlukan

d. Dampingin klien saat

mobilsisasi untuk

pemenuhan ADL

a. Mengetahui keadaan

umum klien melalui tanda-tanda vital

b. Mengetahui nilai

tingkat

akttivitas/mobilitas

c. Mencegah kekakuan

otot

- Gangguan pola tidur teratasi atau berkurang

Kriteria hasil:

- Melaporkan perbaikan dalam pola tidur

- Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan

segar

Rencana Keperawatan Rasional

a. Tentukan kebiasan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi

b. Berikan suasana tidur

yang aman dan nyaman

c. Anjurkan mendegarkan

musik atau menonton tv

d. Anjurkan mematikan

g. Mengkaji perlunya dan

mengidentifikasi intervensi yang tepat

h. Meningkatkan

kenyamanan tidur dan ketenagan tidur

i. Meningkatkan efek

relaksasi, susu

(38)

31 lampu sebelum tidur

e. Dorong posis

nyaman,bantu dalam

mengubah posisi

suporafik, menigkatkan

sintesis, serotonin,

neurotransmitter yang

membantu klien tidur

j. Memberikan situasi

kondusif untuk tidur

k. Penggubahan posisi

mengubah area tekanan

dan meningkatkan

(39)

32

5. Imlementasi dan Evaluasi

Hari/tanggal No.dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Senin / 18/05-2015

1. Gangguan

rasa nyaman :nyeri

a. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri b. Mengkaji tanda-tanda vital klien (td,

hr,rr, suhu)

c. Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam untuk meminimalisir rasa nyeri

d. Mendengarkan klien menceritakan

keluhanya

e. Menganjurkan penggunaan analgesik

paracetamol 500mg 1 tablet dengan konsultasi ke faselitas kesehatan terdekat mis, klinik.

S :

- klien mengatakan nyeri berkurang

O :

- Tanda-tanda vital TD=130/90mmHg HR= 82x/menit RR=24x/menit T=360C Skala nyeri 7

- Klien tampak lemas dengan wajah pucat

A :

- Masalah teratasi sebagian P :

Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk melatih tarik nafas dalam klien

Selasa / 19/05-2015

2. Gangguan

mobilitas fisik

a. Mengkaji keluhan klien

b. Mengkaji tanda-tanda vital klien

c. Mengkaji kemampuan mobilitas klien

d. Mendiskusikan dengan klien untuk

membuat ADL

S :

- Klien mengatakan nyeri pada ekstremitas

bawah dan menyatakan jika berjalan akan tersa sakit seperti ditusuk

O :

- Klien tampak berjalan dengan hati-hati

- Klien tampak lemas

- Klien antusias degan ADL yang dibuat

- TTV :

(40)

33

- Tingkat aktivitas/mobilitas 2 (Memerlukan

bantuan atau pengawasan orang lain).

- Derajat kekuatan otot 3 dengan presentase 50% (Gerakan yang normal melawan gravitasi)

A :

- Masalah teratasi sebagian P :

- Intervensi dilanjutkan oleh keluaraga untuk mengawasi ADL klien

Rabu / 20/05-2015

3. Gangguan

pola tidur

a. Mendiskusikan kebiasan tidur klien

b. Menyarakan klien tidur dengan

meamtikan lampu

c. Memberikan suasan nyaman tidur pada

klien

d. Menyarankan klien sebelum tidur mendengar musik atau menonton tv

S :

- Klien mengatakan sering terbangun karna

merasa nyeri O :

- Klien tampak tidak segar, sering menguap

dan berkeringat

- Klien tampak antusia dengan saran dan

yang diberikan A :

- Masalah teratasi sebagian P :

(41)

34 6.Evaluasi

Setelah penulis membahas asuhan keperawatan pada pasien atritis

rheumatoid dengan prioritas masalah kebutuhan dasar nyaman: nyeri,

penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan nyaman : nyeri

dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian

maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.

Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan

kesulitan dalam pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan

keluarga pasien dapat diajak kerjasama dalam pengumpulan data yang

diperlukan. Pada pengkajian penulis menemukan kesamaan dari data yang

ada pada konsep dan data yang diperoleh lansung dari pasien.

Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada

kasus, maka dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien,

pada diagnosa pertama penulis mengoservasi skala nyeri dengan skala face

rating scale (frs), mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, dan

menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup. Setelah diberikan

intervensi pasien tampak tidak gelisah, dan cemas. Pada diagnosa kedua

penulis melakukan intervensi seperti ; mempertahankan posisi tubuh tetap

(khususnya untuk bagian ekstremitas), melakukan latihan rentang gerak

secara aktif maupun pasif, mendorong parstipasi dalam melakukan semua

aktivitas sesuai kemampuan, dan mendorong dukungan dan bantuan

keluarga pada latihan rentang gerak.

Pada diagnosa ketiga penulis melakukan intervensi seperti :

mengkaji gangguan tidur, mengajarkan dan meningkatkan pola tidur

dengan menstimulus lingkungan yang disukai. Setelah dilakukan

intervensi selama 3 hari, nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara

bertahap. Namun pengunaan analgesik masih dibutuhkan pasien untuk

mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien

belum dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya,

sehingga perawatan melanjutkan intervensi yang sudah diberikan kepada

keluarga yaitu pendidikan kesehatan tehnik relaksasi tarik napas dalam

(42)

35 BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilaksanakan pada tanggal 18

sampai 22 mei 2015 di Kel.Harjosari II Kec. Medan Amplas dapat diambil

kesimpulan bahwa yang menjadi prioritas masalah keperawatan pada Ny. U

dengan diagnosa Atritis rheumatoid adalah Gangguan Rasa Nyaman : nyeri. Data – data yang mendukung yaitu klien mengatakan nyeri, kekakuan, kesemutan, linu pada kedua kaki dan bengkak pada betis klien. Setelah dilakukan pengkajian

intensitas nyeri, Skala nyeri berada dalam intensitas berat yaitu 7.

Intervensi yang diimplementasikan terkait dengan masalah Gangguan rasa

Nyaman : nyeri adalah mengkaji lokasi dan tingkatan nyeri, mengajarkan teknik

relaksasi tarik nafas dalam, memberikan kompres hangat pada daerah yang nyeri,

mengukur TTV klien, mengajarkan ROM dan mempertahankan posisi tegak klien

saat berjalan.

Dari Implementasi yang telah dilakukan diperoleh hasil evaluasi bahwa

masalah teratasi sebagian yaitu klien mengatakan nyeri berkurang, dengan skala 4

dan intervensi dilanjutkan oleh keluarga klien yang sudah diberikan pendidikan

kesehatan yang diberikan tehnik relaksasi (tarik napas dalam) dan kompres

hangat pada daerah yang nyeri.

3.2. Saran

Dari penelitian yang dilakukan pada Ny.U menunjukkan bahwa informasi

tentang penatalaksanaan nyeri bagi penderita atritis rheumatoid di Harjosari II

Kec. Medan Amplas masih kurang. Untuk itu peneliti menyarankan kepada

pelayanan kesehatan khususnya puskesmas untuk memberikan informasi tentang

(43)

Daftar Pustaka :

Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana asuhan keperawatan : Pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC

Hidayat A. Aziz Alimut. (2008). Keterampilan Dasar Praktik Klinik untuk

Kebidanan.___Cetakan kedua____Jakarta : Salemba Medika

Mubarak Wahit Iqbal . (2007). Buku Ajar : Kebutuhan Dasar Manusia :teori &

aplikasi dalam praktik. Jakarta : EGC.

Potter & Perry. (2005). Buku Ajar : Fundamental Keperawatan : konsep , proses,

dan prakti.. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Smeltzer. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Edisi 2. Jakarta :

EGC.

Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan

intervensi NIC dan Kriteria Hasil. Jakarta : EGC

Wilkinson, Judith M. (2011). Buku Saku Diagnosis NANDA, intervensi NIC,

(44)

Format Pengkajian Klien di Lingkungan V

Kelurahan Harjo Sari II kecamatan

Amplas Kota Medan

I. BIODATA

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny.U

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 80 tahun

Status perkawinan : Menikah

Agama : Kristen

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Lingkungan V kelelurahan Harjo Sari II Amplas

kota Medan

Golonagan darah : B

Tanggal Pengkajian : 18/05-2015

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluhkan nyeri di ekstremitas bawah seperti tertusuk-tusuk

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya :

Nyeri disebabkan karna penyakit rematiknya

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Keadan klien membaik apabila diberi obat anti nyeri

(45)

1. Bagaimana dirasakan :

Klien merasakan nyerinya tajam dan menyebar

2. Bagaimana dilihat :

Klien tampak hati-hati merubah posisi dan menahan langkah kakinya

C. Region

1. Dimana lokasinya :

Pada ekstermitas bawah

2. Apakah menyebar :

Nyeri menyebar ke regional suprapubik

D. Severity :

Keadaan ini menggangu aktivitas klien karena hamper semua aktivitas

klien terganggu

E. Time :

Keluhan dirasakan klien secara tiba-tiba mis, setelah mandi dan makan

daging

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakait yang pernah dialami

Klien mengatakan tidak memilik penyakit

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan jika sakit klien berobat kampung

C. Pernah dirawat/dioperasi

Klien mengatakan tidak pernah

D. Lama dirawat

Klien tidaak pernah dirawat

E. Alergi

(46)

F. Imunisasi

Klien tidak mengiggat pernah atau tidak di imunisasi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

- Ayah klien memiliki riwayat rematik

- Ibu klien tidak mengalami sakit serius

B. Saudara kandung

- Klien memiliki 6 saudara kandung

- Dua saudara klien mengalami rematik

C. Penyakit keturunana yang ada

Keluarga memiliki penyakit keturunan atritis reumatik

D. Anggota keluarga yang meninggal

Ayah, ibu, suaminya dan 3 saudaranya sudah meniggal

E. Penyebab meniggal

Karena faktor usia

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Presepsi pasien tentang penyakitnya :

klien mengatakan penyakitnya mungkin tidak akan sembuh

B. Konsep Diri :

- Gambaran diri :

Klien merasa tubuhnya sangat lemah

- Ideal diri :

Klien merasa sangat menggagu keluarganya

- Harga diri :

Klien merasa malu karena berjalan sangat lambat

- Peran diri :

Klien adalah seorang orang tua yang sudah lamban

(47)

Klien adalah seorang lansia yang tinggal di rumah sendiri bersama

anaknya

C. Keadaan emosi :

Emosi klien terkontrol degan baik

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti :

Klien dekat dengan seorang cucunya

- Hubungan dengan keluarga :

Klien berhunbungan baik dengan seorang anaknya dan cucunya

- Hubungan degan orang lain :

Klien berinteraksi baik dengan orang lain mis,tentangganya

- Hambatan dalam berhubungan dengan ornag lain :

Klien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain apabila

nyeri muncul

E. Spritual

- Nilai dan keyakinan :

Klien berdoa selalu agar penyakitnya sembuh

- Kegiatan ibadah :

Klien rajin beribadah setiap hari minggu

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Klien tampak pucar dan berkeringat

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 360 C

- Tekanan darah : 130/90 mmHg

- Nadi : 80 kali/menit

- Pernafasan : 24 kali/menit

- Skala nyeri : 8

- TB : 162 cm

- BB : 53 kg

(48)

Kepala dan rambut

- Bentuk : Simetris

- Ubun-ubun : Normal

- Kulit kepala : Kurang bersih

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : Tidak merata

- Bau : Sedikit berbau

- Warna kulit : Agak keputihan

Wajah

- Warnah kulit : Sawo matang

- Struktur wajah : Simetris

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Jumlah lengkap dan simetris

- Palpebra : Tidak ada kelainan

- Konjugtiva dan sclera : Tidak pucat,tidak ikterik

- Pupil : Diameter pupil normal,respon

terhadap cahaya baik

- Cornea dan iris : Cornea tidak ada kelainan, iris

berwarna coklat

- Visus :Tidak dilakukan pemeriksaan visus

- Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Letak normal di medial

- Lubang hidung : Lubang hidung lengkap dan

bersih

- Cuping hidung : Cuping hidung normal

(49)

- Bentuk telinga : Bentuk normal

- Ukuran telinga : Ukuran telinga normal

- Lubang telinga : Lubang telinga normal

- Ketajaman pendengaran : Dapat mendengar dengan baik

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Bentuk bibir normal,Kering

- Keadaan gusi dan gigi : Gusi merah ,gigi tingal sepuluh

- Keadaan lidah : Lidah bersih

Leher

- Posisi trachea : Posis trachea normal media

- Thyroid : Tidak ada tampak kelainan

- Suara : Suara bersih dan jelas

- Kelenjar limfe : Tidak ada tampak pembengkakan

- Vena jugularis : Tidak ada tampak pembesaran vena vena

jugularis

- Denyut nadi karotis : Denyut teraba normal

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : Kulit bersih

- Kehangatan : Kulit hangat

- Warna : Sawo matang

- Tugor : Kembali < 3 detik

- Kelembaban : Kulit lembab dan berkeringat

- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukurandan bentuk : Tidak dilakukan

pemeriksaan

- Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan

(50)

- Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Produksi ASI : Tidak dilakukan

pemeriksaan

- Aksilla dan clavicula : Tidak dilakukan

pemeriksaan

Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks normal, tidak ada kelainan

bentuk

- Pernafasan : Frekuensi 24 x/menit,irama reguler

- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas,tidak tampak pernafasan cuping hidung

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : Terasa simetris kanan dan kiri

- Perkusi : Resonan

- Auskultasi : Suara nafas bersih,tidak ada suara

tambahan

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : Tidak tampak kelainan atau pembesaran

- Palpasi : Tidak teraba pembesaran

- Perkusi : Dullnes

- Auskultasi : Denyut jantung terdengar normal, 80 x/menit

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi : Abdomen terlihat normal

- Auskultasi : Terdengar suara peristaltic normal

- Palpasi : Abdomen teraba soepel,tidak ada distensi

- Perkusi : Tympani

(51)

- Genetalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Anus dan perineum : Tidak dilakukan

pemeriksaan

Pemeriksaan muskulosketal/ekstremitas :

- Kekuatan otot : Skala kekuatan otot 3 dengan presentasi 50%

- Edema : Tedapat edema di ekstremitas bawah,

gastrocnemius, edema 4mn dengan derajat 2

Fungsi neurologi (Nervus Cranialis) : Glasgow Coma Scale 13,

E=4, M=4, V=5

Fungsi sensorik

- Identitas sentuhan ringan : klien dapat mengidentifikasi sentuhan kapas tanpa melihat

- Tes tajam-tumpul : klien dapat membedakan sentuhan tajam dan

tumpul

- Tes panas dingin : klien dapat membedakan sensasi panas dingin

- Tes getaran : klien dapat merasakan getaran pada ujung-ujung ekstremitas atas dan bawah

- Steognosis test : klien dapat mengidentifikasi benda yang diletakan ditelapak tangan kanan dan kiri

Refleks

- Refleks bisep : fungsi berkurang,

- Refleks trisep : fungsi berkurang

- Refleks brachiordalis : fungsi fungsi berkurang

- Refleks pattelar : fungsi berkurang

- Refleks tendon Achilles : fungsi berkurang

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

(52)

- Frekuensi makanan : 3 kali/hari

- Nafsu makan : Kurang nafsu makan

- Nyeri di ulu hati : Tidak ada nyeri uku hati

- Alergi : Tidak alergi makanan

- Mual dan muntah : Klien tidak mengalami

mual,muntah

- Waktu makan : Pagi 07.00, siang 12.00 dan malam

19.00

- Masalah makan dan minum :Kesulitan menelan dan mengunyah

2. Perawatan diri

- Kebersihan tubuh : Kebersihan tubuh klien

kurang

- Kebersihan gigi dan mulut : Terjaga dengan baik

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku tampak kurang bersih

3. Pola kegiatan/aktivitas

- Aktivitas klien : klien dapat mandi dan makan secara mandiri

IX. POLA ELIMINASI

1. BAB

- Pola BAB : Klien biasanya BAB dua kali sehari

- Karakter feses : Lembek

- Riwayat pendarahan : Tidak pernah mengalami pendarahan

- BAB terakhir : Pada pagi hari

- Diare : Tidak mengalami diare

2. BAK

- Pola BAK : 5-6 kali hari

- Karakter urin : Kekuniggan

- Nyeri//rasa terbakar/kesulitan/kesulitan BAK Kelaianan saat BAK : Tidak

ada nyeri/kelainan saat BAK

Figur

Tabel 2.1 Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis
Tabel 2 1 Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis . View in document p.15
Tabel 2.2. Nyeri Menurut Hayward
Tabel 2 2 Nyeri Menurut Hayward . View in document p.19
Tabel 2.1 Pengkajian nyeri dengan pendekatan PQRST (Muttaqin, 2011) :
Tabel 2 1 Pengkajian nyeri dengan pendekatan PQRST Muttaqin 2011 . View in document p.24

Referensi

Memperbarui...