Asuhan Keperawatan pada Ny U dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri
Di Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Coky Pridolinus Sinaga
122500094
PROGRAM STUDI DIII
KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
iv KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan berkatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.U dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman : Nyeri di Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas ”.
Adapun maksud penulis menbuat laporan ini adalah untuk menyelesaikan Karya Tulis
Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan
Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan,
dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam
kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra
Utara Medan.
2. Erniyati, S.Kep, Ns, MNS, selaku wakil Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Sumatra Utara Medan.
3. Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan II Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
4. Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan III Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
5. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
6. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes, selaku sekretaris prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
7. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan
meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes, selaku dosen penguji yang telah meluangkan waktu dan
memberi masukan dalam Karya Tulis Ilmiah ini.
9. Yang terhormat dan yang paling saya sayangi kepada kedua orang tua saya, Ayahanda
(Sanggam Sinaga), Ibunda (Masda Sijabat), Abang (Jogi Yopie Sinaga), kakak (Friska
Sinaga S.Kep, Ningsih Amd.Kep), adik (Anggri Sinta Uli Sinaga) dan abang ipar saya
v dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat
menyelesaikan Karya Tulis
10. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan
khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2012 yang telah berpartisipasi dan
mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati penulis
mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya
Tulis Ilmiah ini. Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua .
Medan, Juli 2015
vi DAFTAR ISI
Lembar Sampul ……….. i
Lembar Originalitas ……… ii
Lembar Pengesahan ..……… iii
Kata Pengantar ……….. iv
Daftar Isi ………... vi
BAB I PENDAHULUAN………. 1
A. Latar Belakang ……… 1
B. Tujuan ………. 4
C. Manfaat ……… 5
BAB II PENGELOLAAN KASUS.……… 6
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman : Nyeri ………. 6
1. Pengkajian ………... 16
2. Analisa Data ………. 20
3. Rumusan Masalah ……… 20
4. Perencanaan ………. 21
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS……….. 25
1. Pengkajian ………... 25
2. Analisa Data ……… 26
3. Rumusan Masalah ……… 29
4. Perencanaan ……… 29
5. Implementasi ………... 32
6. Evaluasi ……….. 34
BAB II KESIMPULAN DAN SARAN……..………... 35
vii
B. Saran ………. 35
Daftar Pustaka
Lampiran
Format Pengkajian
1 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kebutuhan adalah segala sesuatu yang dibutuhkan manusia untuk
mempertahankan hidup serta untuk memperoleh kesejahteraan dan kenyamanan.
Kebutuhan juga merupakan keinginan manusia terhadap benda atau jasa yang
dapat memberikan kepuasan jasmani maupun kebutuhan rohani. Kebutuhan
manusia tidak terbatas pada kebutuhan yang bersifat konkret (nyata) tetapi juga
bersifat abstrak (tidak nyata), misalnya rasa aman, ingin dihargai, atau dihormati,
maka kebutuhan manusia bersifat tidak terbatas (Hidayat, 2008).
Kebutuhan dasar manusia terdiri atas unsur-unsur yang dibutuhkan oleh
manusia untuk mempertahankan kehidupan dan kesehataan manusia. Kebutuhan
dasar manusia menurut teori Hirarki Abraham Maslow terdiri atas kebutuhan
fisiologis, keamanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi diri (Potter dan Patricia,
1997). Teori Hirarki merupakan teori yang dapat digunakan perawat untuk
memahami kebutuhan dasar manusia ketika mengaplikasikan asuhan keperawatan
(Potter & Perry, 2005).
Kenyamanan adalah konsep sentra tentang kiat keperawatan. Berbagai teori
keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang
merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Konsep kenyamanan memiliki
subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik
fisiologis, soaial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang mempengaruhi cara
mereka menginterpretasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992) dalam (Potter
& Perry, 2005) mendefinisikan kenyamanan dengan cara konsisten pada
pengalaman subjektif klien, sehingga penting bagi perawat untuk memahami
makna nyeri bagi setiap individu karena nyeri bersifat subjektif dan sangat
individual (Potter & Perry, 2005).
Nyeri merupakan suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara
sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan
jaringan atau faktor lain. Sedangkan menurut Artur (1983) dalam Hidayat (2008),
2 dirusak sehingga individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan
nyeri (Hidayat, 2008).
Menurut Long (1996) dalam Mubarak (2007), nyeri adalah perasaan yang
tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang mengalaminya yang
dapat mengevaluasi perasaan tersebut. Menurut Priharjo (1992) dalam Mubarak
(2007), nyeri dapat didefenisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan
maupun berat (Mubarak, 2007).
Setiap individu pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu. Nyeri
merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan.
Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering terjadi di bidang
medis, nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang
merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk
menghilangkan nyeri. Perawat menggunakan berbagai intervensi untuk
menghilangkan nyeri atau mengembalikan kenyamanan. Perawat tidak dapat
melihat atau merasakan nyeri yang klien rasakan. Nyeri bersifat subjektif, tidak
ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada dua kejadian
nyeri yang sama menghasilkan respons atau perasaan yang identik pada seorang
individu. Nyeri merupakan sumber penyebab frustasi, baik klien maupun tenaga
kesehatan. Asosiasi Internasional untuk Penelitian Nyeri (International
Association for the Study of Pain, IASP) mendefenisikan nyeri sebagai “suatu
sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau yang dirasakan dalam
kejadian-kejadian di mana terjadi kerusakan”. Nyeri dapat merupakan faktor
utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari
suatu penyakit. (Potter & Perry, 2005).
Penyakit rematik (rheumatism) merupakan suatu kondisi yang
menyakitkan,yang mengefek berjutaan orang. Terdapat lebih dari 100 jenis
penyakit rematik, antaranya adalah, osteoartritis, rheumatoid artritis,
spondiloartritis, gout, lupus eritematosus sistemik, skleroderma, fibromialgia, dan
lain-lain lagi. Penyakit ini menyebabkan inflamasi, kekakuan, pembengkakan, dan
rasa sakit pada sendi, otot, tendon, ligamen, dan tulang. Berdasarkan penelitian
3 juta) dari pada populasi Amerika Serikat mengeluhkan penyakit artritis atau
penyakit sendi (Cush, J.J. danLipsky, P.E, 2005).
Arthritis rhematoid adalah suatu penyakit autoimun dimana pada lapisan
persendian mengalami peradangan sehingga menyebabkan rasa nyeri, kekakuan,
kelemahan, penyakit ini terjadi antara umur 20 – 50 tahun. Arthritis rhematoid
merupakan penyakit inflamasi sistemik kronis yang menyerang beberapa sendi,
sinovium, yang terjadi pada proses peradangan yang menyebabkan kerusakan
pada tulang sendi (Khitchen, 2011).
Nyeri yang timbul sebagai akibat adanya kerusakan jaringan tulang rawan
pada daerah sendi merupakan masalah utama muskulosksletal khususnya bagi
mereka yang berusia lanjut, kerusakan daerah sendi juga mengakibatkan kekakuan
sehingga menggangu fungi pergerakan. Penyakit yang ditandai dengan nyeri,
kekakuan sendi dan gangguan fungsi akibat kerusakan tulang rawa pada daerah
sendi ini disebut dengan osteoarthritis (Smeltzer & Bare, 2008).
Arthritis rhematoid merupakan penyakit muskuloskeletal yang sering terjadi
pada warga usia lanjut di abad 21 (Isbagio, 2006). Menurut survey yang
diakukukan dari 5 juta penduduk di Inggris, 80% dari penderita osteoarthritis
adalah berusia diatas 70 tahun. Demikian juga dari 40 juta penduduk Amerika,
diperkirakan 70-90% penderita osterartritis adalah usia 75 tahun. Secara umum
prevalensi penyakit sendi di Indonesia sangat tinggi sebesar 30,3%. Pada usia
45-54 prevalensinya sebesar 46,3%, usia 55-64 sebesar 56,4%, usia 65-74 sebesar
62,9 dan usia lebih dari 75 sebesar 65,4% (Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan ,Depkes RI, 2008). Secara khusus prevalensi osteatritis di Indonesia
cukup tinggi yaitu 5% pada usia <40% tahun, 30% pada usia 40-60 tahun dan
65% pada usia> 61 tahun (Handayani, 2008). Prevalensi osteoatritis usia di
bawah 70 tahun di Malang Jawa Timur juga cukup tinggi, yaitu sekitar 21,7%
menyerang pada usia 49-60 tahun, yang terdiri 6,2% pria dan 15,5% wanita
(Helwi, Pramantara & Pramono, 2009).
Karena nyeri masalah utama pada klien Arthritis rhematoid maka
penatalaksanaan penyakit ini berfokus pada upaya mengurangi rasa nyeri.
Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk mengangkat Asuhan
4 Nyaman : Nyeri di Lingkungan V Kelurahan Harjo sari II Kecamatan Medan
Amplas Medan sebagai judul untuk penulisan Karya Tulis.
B. Tujuan Penulisan karya tulis
1. Tujuan umum
Penulis dapat memberi asuhan keperawatan kepada klien dengan
prioritas kebutuhan dasar aman nyaman nyeri, pada Ny U di
lingkungan V Kelurahan Harjo Sari II Kecamatan Amplas Medan.
2. Tujuan khusus
Tujuan khusus penyusunan karya tulis ini adalah agar mahasisiwa
lebih memahami :
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian masalah keperawatan
dengan masalah kebutuahan dasar ganguan rasa nyaman nyeri pada
pada Ny.U
b. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa masalah keperawatan
dengan masalah kebutuahan dasar ganguan rasa nyaman nyeri pada
pada Ny.U
c. Mahasiswa mampu melakukan perencanaan tindakan masalah
keperawatan dengan masalah kebutuahan dasar ganguan rasa
nyaman nyeri pada pada Ny.U
d. Mahasiswa mampu intervensi masalah keperawatan dengan
masalah kebutuahan dasar ganguan rasa nyaman nyeri pada pada
Ny.U
e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan masalah keperawatan
dengan masalah kebutuahan dasar ganguan rasa nyaman nyeri pada
pada Ny.U
C. Manfaat penulisa karya tulis
5 Menjadi referensi bagi institusi pendidikan khususnya mahasiswa
tentang asuhan keperawatan yang bersangkutan dengan kebutuhan
dasar Aman/Nyaman : Nyeri
2. Bagi Pelayanan kesehatan
- Menambah informasi tentang asuhan keperawatan dengan prioritas
masalah kebutuhan dasar nyaman (nyeri)
- Menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan dengan
prioritas masalah kebutuhan dasar aman/nyaman (Nyeri)
3. Bagi Klien
Membantu klien dalam mengetahui permasalahan kebutuhan dasar
6 BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Aman dan Nyaman : Nyeri
Konsep pengkajian nyeri
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unit, universal, dan bersifat
individual. Dikatakan bersifat individual karena respon individu terhadap sensasi
nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu dengan yang lainnya. Hal tersebut
menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien (Asmadi, 2008)
Nyeri merupakan kondisi perasaan yang tidak menyenangkan sifatnya
sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala
atau tingkatannya, hanya orrang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Hidayat, 2008).
Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan. Donahue
(1989) dalam Potter & Perry (2005) meringkaskan melalui rasa nyaman dan
tindakan untuk mengupayakan kenyamanan klien perawat memberikan kekuatan,
harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan-bantuan. Berbagai teori
keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang
merupakantujuan pemberian asuhan keperawatan (Potter & Perry, 2005)
Klasifikasi Nyeri
Nyeri dapat diklasifikasikan dalam beberapa golongan, yaitu berdasarkan
pada tempat, sifat, berat ringannya, dan waktu (Asmadi, 2008).
a Nyeri berdasarkan tempatnya :
- Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tuubuh misalnya pada kulit, mukosa.
7
- Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah
yang berbeda,bukan daerah asal nyeri.
- Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus, dan lain-lain.
b Nyeri berdasarkan sifatnya :
- Incidental pain, yaitu nyeri timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
- Stedy pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.
- Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ± 10-15 menit, lalu menghilang,
kemudian timbul lagi.
c Nyeri berdasarkan berat ringannya:
- Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah
- Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi
- Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi
d Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :
- Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui
dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka
operasi, ataupun pada suatu penyakit arteriosclerosis pada arteri koroner.
- Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan
bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan
periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali lagi
nyeri, dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan,
artinya rasa nyeri tersebut terus-menerus tersa makin lama semakin
meningkat intensitasnya walaupun telah diberikan pengobatan (Asmadi,
8 Tabel 2.1 Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Sumber Sebab eksternal atau
penyakit dari dalam.
Tidak diketahui atau
pengobatan yang terlalu lama.
Serangan Mendadak. Bila mendadak,
berkembang, dan
terselubung.
Waktu Sampai enam bulan. Lebih dari enam bulan,
sampai bertahun-tahun.
Pernyataan nyeri Daerah nyeri tidak
diketahui dengan pasti.
Daerah nyeri sulit
dibedakan intensitasnya, sehingga sulit dievaluasi (perubahan perasaan).
Gejala-gejala klinis Pola respons yang khas
dengan gejala yang lebih jelas.
Pola respon yang
bervariasi, sedikit
gejala-gejala (adaptasi)
Pola Terbatas. Berlangsung terus
sehingga dapat
bervariasi
Perjalanan Biasanya berkurang
setelah beberapa saat
Penderitaan meningkat setelah beberapa saat. Sumber: Hidayat, 2008
Teori Nyeri
a. Teori Pemisahan (Specificity Theory)
Teori ini menyatakan reseptor nyeri tertentu di stimulasi oleh tipe stimulus
sensorik spesifik yang mengirimkan impuls ke otak. Teori ini menguraikan
dasar fisiologis adanya nyeri tetapi tidak menjelaskan komponen-komponen
fisiologis dari nyeri maupun derajat toleransi nyeri (Anik, 2010)
b. Teori Pola (Pattern Theory)
Teori ini menyatakan bahwa nyeri berasal dari tanduk dorsal spinal cord.
Pola impuls saraf tertentu diproduksi dan menghasilkan stimulasi reseptor
kuat yang dikodekan dalam system saraf pusat (SSP) dan menandakan nyeri
(Anik, 2010)
c. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)
Salah satu teori nyeri yang paling dapat diterima dan dipercaya adalah
Gate Control Theory yang diajukan oleh Melzak da Wall tahun 1965. Para
9 menjelaskan nyeri dalam persalinan. Dasar pemikiran pertama gate control
theory adalah bahwa keberadaan dan intensitas pengalaman nyeri tergantung
pada transmisi tertentu pada impuls-impuls saraf. Kedua, mekanisme
gate/pintu sepanjang sistem saraf mengontrol transmisi nyeri. Akhirnya, jika
gate terbuka, impuls yang menyebabkan sensasi nyeri dapat mencapai tingkat
kesadaran. Jika gate tertutup, impuls tidak mencapai tingkat kesadaran dan
sensasi nyeri tidak dialami (Hidayat, 2008)
d. Endogenous Opiate Theory
Suatu teori pereda nyeri yang relative baru dikembangkan oleh Avron
Goldstein, dimana ia menemukan bahwa terdapat substansi seperti opiate
yang terjadi secara alami di dalam tubuh. Substansi ini disebut endorphine.
Endorphine mempengaruhi transmisi impuls yang diinterpretasikan sebagai
nyeri. Endorphine mempengaruhi transmisi impuls yang diinterpretasikan
sebagai nyeri. Endorphine kemungkinan bertindak sebagai neurotransmitter
meupun neuromudulator yang menghambat transmisi dari pesan nyeri. Jadi,
adanya endorphine pada sinaps sel-sel saraf menyebabkan status penurunan
dalam sensasi nyeri (Hidayat, 2008)
Fisiologi Nyeri
Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku. Cara yang
paling baik untuk memahami pengalaman nyeri, akan membantu untuk
menjelaskan tiga komponen fisiologis berikut, yakni : respsi, presepsi, dan reaksi.
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan implus melalui serabut saraf perifer.
Serabut nyeri memasuki modula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa
rute saraf dan akhirnya sampai di dalam massa berwarna abu-abu di modula
spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibor,
mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau diransmisikan tanpa
hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterprestasi kualitas nyeri dan
memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta
asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri (Potter & Perry, 2005)
Menurut Melzakck dan Well (1965) dalam Mubarak (2008),
10 (SG) pada modula spinalis bekerja layaknya pintu gerbang yang memungkinkan
atau menghalangi masuknya impuls nyeri menuju otak. Pada mekanisme nyeri,
stimulus nyeri ditransmisikan melalui serabut saraf berdiameter kecil melewati
gerbang. Akan tetapi, serabut berdiameter besar yang juga melewati gerbang
tersebut dapat menghambat transmisi implus nyeri dengan cara menutup gerbang
itu. Inplus yang berkonduksi pada serabut berdiameter besar bukan sekedar
menutup gerbang, tetapi juga merambat langsung ke korteks agar dapat
diidentifikasi dengan cepat (Mubarak, 2007)
Nyeri sangat berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan.
Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-unjung saraf
sangat bebas yang memilikin sedikit meilin yang tersebar pada kulit dan mukosa,
khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kantong empedu.
Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat adanya stimulasi atau
rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa kimiawi, termal, listrik, atau mekanis.
Stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan berupa
implus-implus nyeri ke sumsum tulang belakang oleh dua jenis serabut, yaitu serabut A
(delta) yang bermielin rapat dan serabut lamban (serabut C). Implus-implus yang
ditransmisikan oleh serabut A mempunyai sifat inhibitor yang ditransmisikan ke
serabut C. Serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal
root) serta sinaps pada dorsal horn. Di antara lapisan dua dan tiga membentuk
substansia gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls, implus nyeri
menyeberangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan bersambung ke jalur
spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamictract (STT) atau jalur
spinothalamus dan spinoreticular tract (SRT) yang membawa informasi mengenai
sifat dan lokasi nyeri.Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme
terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur nonopiate (Hidayat, 2008)
Faktor-faktor yang mempengaruhi Respon terhadap Nyeri
a. Kecemasan dan Ketakutan
Kecemasan seringkali menyertai nyeri. Ancaman dari hal-hal yang belum
diketahui dan ketidakmampuan untuk mengkontrol nyeri atau
11 individu yang percaya bahwa mereka mampu mengontrol nyeri yang meraka
mampu mengontrol nyeri yang mereka rasakan akan mengalami penurunan
rasa takut dan kecemasan yang akan menurunkan presepsi nyeri mereka
(Mubarak, 2007)
b. Pengalaman Nyeri yang Lalu
Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti indivudu tersebut akan
menerima nyeri dengan lebih mudah pada masayang akan datang. Apabila
individu sejak lama sering mengalami serangkaian episode nyeri tanpa pernah
sembuh atau menderita nyerin yang berat, maka ansietas bahkan rasa takut
dapat muncul. Sebaliknya, apa bila individu mengalami nyeri, dengan jenis
yang sama berulang-ulang, tetapi kemudian nyeri tersebut dengan berhasil
dihilangkan, akan lebih mudah bagi individu tersebut untuk
menginterprestasikan sensasi nyeri. Akibatnya, klien akan lebih siap untuk
melakukan tindakan- tindakan yang diperlukan untuk menghilangkan nyeri
(Potter & Perry, 2007)
c. Budaya
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi
nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh
kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaiman berekasi terhadap nyeri. Ada
perbedaan makna dan sikap yang dikaitkan dengan nyeri di berbagai
kelompok budaya. Suatu pemahaman tentang nyeri dari segi makna budaya
akan membantu perawat dalam merancang asuhan keperawatan yang relevan
untuk klien yang mengalami nyeri (Potter & Perry, 2005)
d. Pengertian Nyeri
Makna nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang
beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara dekat dengan latar
belakang budaya individu tersebut. Individu akan mempersepsikan nyeri
dengan cara berbeda-beda, apabila nyeri tersebut member kesan ancaman,
suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan (Potter & Perry, 2005)
e. Sistem Pendukung
Faktor lain yang mempengaruhi respon nyeri ialah kehadiran orang-orang
12 pencahayaan, dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut (Mubarak,
2007)
Pengukuran Intensitas Nyeri
Nyeri tidak dapat diukur secara objektif misalnya dengan X-Ray atau tes
darah. Namun tipe nyeri yang muncul dapat diramalkan berdasarkan tanda dan
gejalanya. Kadang-kadang perawat hanya bisa mengkaji nyeri dengan bertumpu
pada ucapan dan perilaku klien karena hanya klien yang mengetahui nyeri yang
dialaminya. Oleh sebab itu perawat harus mempercayai bahwa nyeri tersebut
memang ada. Gambaran skala dari berat nyeri merupakan makna yang lebih
objektif yang dapat diukur. Gambaran skala nyeri tidak hanya berguna dalam
mengkaji beratnya nyeri, tetapi juga dalam mengevaluasi perubahan kondisi klien
(Potter dan Perry, 2005)
Menurut Hayward (1975) dalam Mubarak (2007), mengembangkan
sebuah alat ukur nyeri (painometer) dengan skala longitudinal yang pada salah
satu ujungnya tercantum nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya
nilai 10 (untuk kondisi nyeri paling hebat). Untuk mengukurnya, penderita
memilih salah satu bilangan yang menurutnya paling menggambarkan
pengalaman nyeri yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada
sebuah grafik yang dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subyektif
dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah
distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan
dengan beberapa kategori (Mubarak, 2007)
Tabel 2.2. Nyeri Menurut Hayward
Skala nyeri menurut Hayward
Skala Keterangan 0 Tidak Nyeri
1-3 Nyeri Ringan : secara objekstif klien dapat berkomunikasi dengan baik
4-6
Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik
13 dapatmengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.
10 Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,memukul
Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scale, NRS) lebih digunakan
sebagai pengganti alat pendeskripsikan kata dengan menggunakan skala analog
visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili
intensitas nyeri. Skala nyeri yang digunakan yaitu:
a. Numerik (0-10)
Dan skala wajah, yakni Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan
untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala
angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal
dan lansia yang mengalami gangguan kognisi dan komunikasi (Mubarak, 2007).
b. Face Rating Scale
Tindakan Non farmakologis dan Farmakologis Mengatasi Nyeri
a. Tindakan non farmakologis
Ada sejumlah terapi nonfarmakologis yang mengurangi resepsi dan
presepsi nyeri dan dapat digunakan pada keadaan perawatan akut dan
perawatan tersiersama seperti di rumah dan pada keadaan perawatan restorasi.
Tindakan nonfarmakologis mencakup intervensi perilaku-kognitif dan
14 mengubah persepsi klien tentang nyer, mengubah perilaku nyeri, dan member
klien rasa pengendalian yang lebih besar (Potter & Perry, 2005)
Potter & Perry (2005) menjelaskan beberapa tindakan non farmakologis dalam
mengatasi nyeri yaitu :
1. Distraksi
Mengalihkan perhatian klien ke hal yang lain dan dengan demikian
menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri. Distraksi berkerja member
pengaruh paling baik untuk jangka waktu yang singkat, untuk mengatasi
nyeri intensif hanya berlangsung beberapa menit, misalnya, selama
pelaksanaan prosedur invasive atau menunggu kerja analgesik.
2. Hipnosis
Membantu mengubah presepsi nyeri melalui pengaruh sugesti
positif. Suatu pendekatan kesehatan holistik, hipnosis menggunakan
sugesti dan kesan tentang perasaan yang rileks dan damai. Individu
memasuki keadaan rileks menggunakan berbagai ide pikiran dan
kemudian kondisi-kondisi yang menghasilkan respon tertentu bagi mereka.
Hipnosis sama seperti dengan melamun. Konsentrasi yang intensif
mengurangiketakutan dan stress karena individu berkonsentrasi hanya
pada satu pikiran.
3. Mengurangi Presepsi Klien
Salah satu cara sederhana untuk menigkatkan rasa nyaman ialah
membuang atau mencegah stimulus nyeri , misalnya seorang klien yang
dibiarkan mengalami konstipasi akan menderita distensi dank ram
abdomen. Perawat secara aktif melakukan intervensi untuk memastikan
bahwa proses eliminasi pada klien terus berlangsung dengan normal.
Sebelum klien berjalan ke kamar mandi, perawat terlebih dahulu
memastikan adanya tempat duduk toilet yang tinggi. Klien kemudian
dibantu duduk dan bangkit dengan rasa tidak nyaman yang minimal.
Upaya ini hanya membutuhkan suatu pertimbangan sederhana tentang rasa
tidak nyaman yang klien alami dan sedikit waktu ekstra dalam upaya
menghindari situasi yang menyebabkan nyeri.
15 Stimulasi kulit yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri.
Masase, mandi air hangat, kompres menggunakan kantong es, dan
stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS) merupakan langkah-langkah
sederhana dalam upaya menurunkan persepsi nyeri. Teori gate control
mengatakan bahwa stimulasi kutaneus mengaktifkan transmisi serabut
saraf sensori A-beta yang lebih besar dan lebih cepat. Apabila individu
mempersepsikan sentuhan sebagai stimulus untuk rileks, kemudian akan
muncul respons relaksasi.
b. Terapi Nyeri Farmakologi
Beberapa agens farmakologis digunakan untuk menangain nyeri. Semua
agens tersebut memerlukan resep dokter. Keputusan perawat dalam
penggunaan obat-obatan dan penatalaksanaan klien yang menrima terapi
farmakologis, membantu dalam upaya memastikan penanganan nyeri yang
mungkin dilakukan (Potter & Perry, 2005)
Potter & Perry (2005) menjelaskan beberapa tindakan farmakologis dalam
mengatasi nyeri yaitu:
a. Penatalaksaanan Nyeri Akut
Pendekatan terapi mempunyai cakupan dari terapi tanpa suatu
rangkaian strategi sampai terapi yang menggunakan pendekatan tim yang
komprehensif. Pendekatan sistematik memungkinkan tenaga kesehatan
berespon cepat terhadap ketidaknyamananyang klien alami. Kunci sukses
pendekatan ini adalah evaluasi terapi yang terus-menerus : Apakah nyeri
hilang? Apakah ada efek samping obat yang tidak bisa diterima? Tim
perawatan kesehatan berkolaborasi untuk menemukan kombinasi terapi
yang paling baik bagi klien.
b. Analgesik
Merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri. Ada
tiga jenis analgesic, yakni: (1) non-narkotikdan obat antiflamasi nonsteroid
(NSAID), (2) analgesik narkotika atau opiat, dan (3) obat tambahan
(adjuvan) atau koanalgesik. NSAID non-narkoba umumnya menghilngkan
nyeri ringan dan nyeri sedang, seperti nyeri yang terkait dengan atritis
16 episiotomy, dan masalah pada punggung bagian bawah. Analgesik opiat
atau narkotika umumnya direspkan untuk nyeri yang sedang sampai berat,
seperti nyeri pascaoperasi dan nyeri maligna. Adjuvan, seperti sedative,
anticemas, dan relaksan otot menigkatkan control nyeri atau menghilangan
gejala lain yang terkait dengan nyeri, seperti depresi dan mual. Angens
tersebut diberikan dalam bentuk tunggal atau disertai analgesik.
c. Analgesik Dikontrol Pasien (ADP)
Sistem pemberian obat, yang disebut ADP, merupakan metode
yang aman untuk penatalaksanaan nyeri kanker, nyeri pascaoperasi, dan
nyeri traumatik. ADP merupakan pompa infus yang dapat dibawa, yang
berisi ruang untuk tempat spuit atau merupakan alat yang khusus
dirancang seperti pengatur dosis yang menggunkan jam tangan yang
diperlengkapi pengaturan dini pemberian obat dalam dosis kecil dan
system tersebut dirancang untuk pemberian obat dalam dosis yang tidak
melebihi dosis dengan jumlah tertentu atau mengatur pemberian dosis
setiap jam atau setiap 4 jam (tergantung pada pompa) untuk menghindari
overdosis.
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang aktul dan akurat dibutuhkan untuk menetapkan data
dasar, untuk menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, untuk menyeleksi
terapi yang cocok, dan untuk mengevaluasi respon klien terhadap nyeri.
Pengkajian nyeri merupakan aktifitas yang paling umum dilakukan perawat,
pengkajian nyeri merupakan salah satu yang paling sulit dilakukan. Nyeri
merupakan kondisi perasaan yang tidak menyenangkan sifatnya sangat subjektif
karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya.
Untuk mengkaji nyeri dapat menggunakan sebuah alat ukur nyeri
(painometer) dengan skala longitudinal yang pada salah satu ujungnya tercantum
nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya nilai 10 (untuk kondisi nyeri
17 menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali ia
rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut waktu.
Intensitas nyeri ini sifatnya subyektif dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti
tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan
keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dengan beberapa kategori komunikasi
(Mubarak, 2007).
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses
keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian dalam menangani
masalah-masalah klien sehingga dapat menentukan tindakan keperawatan yang
tepat. Pada anamnesis, keluhan utama yang paling sering ditemukan adalah nyeri.
Pengkajian dengan pendekatan PQRST dapat membantu perawat dalam
menentukan rencana intervensi yang sesuai (Muttaqin, 2011).
Tabel 2.1 Pengkajian nyeri dengan pendekatan PQRST (Muttaqin, 2011) :
Variabel Deskripsi dan Pertanyaan
Faktor
Pencetus
(P: Provoking
Incident)
Pengkajian untuk mengindentifikasi faktor yang menjadi
predisposisi nyeri.
- Bagaimana peristiwa sehingga terjadi nyeri?
- Faktor apa saja yang bisa menurunkan nyeri?
Kualitas
(Q: Quality
of Pain)
Pengkajian untuk menilai bagaimana rasa nyeri dirasakan secara
subyektif. Karena sebagian besar deskripsi sifat dari nyeri sulit
ditafsirkan.
- Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan pasien?
- Bagaimana sifat nyeri yang digambarkan pasien?
Lokasi (R: Region)
Pengkajian untuk mengindentifikasi letak nyeri secara tepat, adanya radiasi dan penyebabnya.
- Dimana (dan tunjukan dengan satu jari) rasa nyeri paling hebat mulai dirasakan?
- Apakah rasa nyeri menyebar pada area sekitar nyeri?
18 (S: Scale of
Pain)
dirasakan pasien. Pengkajian ini dapat dilakukan berdasarkan skal
nyeri dan pasien menerangkan seberapa jauh rasa sakit
memengaruhi kemampuan fungsinya. Berat ringannya suatu
keluhan nyeri bersifat subyektif.
- Seberapa berat keluhan yang dirasakan.
- Dengan menggunakan rentang 0-9.
Keterangan:
0 = Tidak ada nyeri
1-2-3 = Nyeri ringan
4-5 = Nyeri sedang
6-7 = Nyeri hebat
8-9 = Nyeri sangat
10 = Nyeri paling hebat
Waktu
(T: Time)
Pengkajian untuk mendeteksi berapa lama nyeri berlangsung,
kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
- Kapan nyeri muncul?
- Tanyakan apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan
atau seketika itu juga?
- Tanyakan apakah gejala-gejala timbul secara terus-menerus atau hilang timbul.
- Tanyakan kapan terakhir kali pasien merasa nyaman atau merasa sangat sehat.
Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scale, NRS) lebih digunakan
sebagai pengganti alat pendeskripsikan kata dengan menggunakan skala analog
visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili
19 a. Numerik (0-10)
Dapat juga menggunakan skala wajah, yakni Wong-Baker FACES Rating
Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas
nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu
berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalam gangguan kognisi dan
komunikasi (Mubarak, 2007)
b. Face Rating Scale
Pada saat mengkaji riwayat kesehatan dan riwayat keadaan psikososial
diketahui faktor penyebab nyeri pada klien yakni ketidakmampuan klien untuk
mengontrol nyeri yang tiba-tiba muncul sehingga menimbulkan presepsi klien
terhadap ketakutan, kecemasaan dan klien mengatakan mudah lemas,
berkeringat, klien merasa membebani keluarganya dan mengatakan dia
sebagai orang tua yang lemah
2. Analisa data
Data yang telah dikumpulkan dari hasil pegkajian dikelompokan dan
dianalisa untuk mengelompokkanya dibagi menjadi dua data yaitu, data subjektif
yaitu data yang langsung diperoleh dari klien dan data objektif yaitu data yang
diperoleh dari observasi langsung terhadap klien (Mubarak, 2007)
N
O Problem Etiologi Sign town
20
- Melaporkan rasa sakit
DO :
- Perubhan pada tonus otot
- Distraksi/panjangaan/ting
kah laku protektif
- Pemfokusan diri ;
pandangan yang sempit
- Respon autonomik
3. Rumusan masalah
Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang dapat digunakan untuk
gambaran nyeri pada klien, yaitu akut dan nyeri kronis (Smelzer, 2002). Dalam
diagnosa keperawatan NANDA untuk nyeri dalam Prasetyo (2010), rumusan
masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan gangguan nyeri yaitu :
1. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronik
2. Nyeri berhubungan dengan:
a. Cedera fisik / trauma
b. Penurunan suplai darah ke jaringan
c. Proses melahirkan
3. Nyeri kronik berhubungan dengan:
a. Kontrol nyeri yang tidak adekuat
b. Jaringan parut
c. Kanker maligna
4. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan:
a. Nyeri musculoskeletal
b. Nyeri insisi
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan
21 Hari/
Tangga l
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Selasa/
- Mengatakan bahwa rasa sakit telah
terkontrol/dihilangkan
Kriteria hasil :
a. Klien melaporkan nyeri berkurang
b. Skala nyeri 1-3 c. Klien tampak rileks
d. Tanda-tanda vital dalam batas normal
e. Ikut serta dalam aktivitas sesuai
kemampuan
Rencana Tindakan Rasional
a. Kaji nyeri, lokasi
nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri b. Kaji tanda-tanda vital
klien mis, TD, RR,
relaksasi nafas dalam
saat nyeri
berlangsung
e. Berikan kesempatan
klien untuk
menceritakan keluhanya
f. Beri kompres hangat di daerah nyeri
g. Anjurkan keluarga
22
- Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas
inisiatif sendiri
- Kemampuan untuk bergerak dengan maksud
tertentu
Kriteria Hasil
- Pasien akan melakukan rentang pergerakan
penuh seluruh sendi
- Pasien mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan pada tingkat realistis
- Menununjukan penggunaan alat bantu yang
benar
- Meninta bantuan resposisi sesuai dengan
kebutuhan
Rencana Tindakan Rasioanal
a. Lakukan pengkajian
tingkat mobilitas pasein secara terus – menerus
b. Kaji tingkat kesadaran c. Kaji kekuatan otot dan
mobilitas sendi (rentang pergerakan) d. Kaji tanda-tanda vital
klien mis, TD, RR, Hr,
f. Dampingin klien saat
mobilsisasi untuk pemenuhan ADL g. Latih rentang gerak
pergerakan aktif/pasif klien
h. Dorong klien
mempertahankan postur tegak dan duduk
23
- Klien akan menunjukkan tidur yang baik
- Gangguan pola tidur teratasi
Kriteria Hasil :
- Jumlah jam tidur tidak tergangu
- Tidak ada masalah dengan pola, kualitas dan rutinitas tidur atau istirahat
- Perasan segar setelah tidur atau istirahat
- Tidur siang yang sesuai usia
- Terjaga dengan waktu yang sesuai
- Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera
dan segar
Rencana Tindakan Rasional
a. Tentukan efek
samping pengobatan pada pola tidur
b. Tentukan kebiasan
tidur biasanya dan
perubahan yang
terjadi
c. Berikan suasana tidur
yang aman dan
nyaman
d. Anjurkan
mendegarkan musik atau menonton tv
e. Anjurkan mematikan
24
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
1. Pengkajian
Dari pengkajian yang dilakukan diketahui klien bernama NY.U, berjenis
kelamin perempuan, berumur 80 tahun, sudah menikah, pendidikan SD,
bekerja sebagai pensiunan,memiliki keluhan nyeri pada daerah ektremitas
bawah dengan nyeri sangat menggangu, dirasakan seperti tertusuk tajam dan
menyebar ke jari tangan disakan secara tiba-tiba saat bungun tidur. Klien
mengatakan penyebab nyeri karena rematiknya kambuh disebabkan lupa
minum obatnya.
Klien tidak memliki masalah kesehatan masa lalu dibuktikan dengan klien
mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang berat, klien tidak pernah
dioprasi, dirawat dan tidak pernah mengalami alergi. Dalam riwayat
kesehatan keluarga klien mengatakan orang tua tidak memiliki riwayat
penyakit begitu juga dengan saudara kandung. Klien mengatakan angota
keluarga meninggal karena faktor usia. Pada riwayat keadaan psikososial klien
mengatakan penyakitnya tidak dapat disembuhkan, klien merasakan tubuhnya
sangat lemas, klien merasa menjadi beban keluarganya, klien adalah orang tua
yang sudah lemah. Klien tampak ramah dengan emosi terkontrol, klien
mengatakan dekat dengan cucunya, berhubungan baik dengan anak-anaknya,
berinteraksi baik dengan tetangganya, klien memiliki hambatan untuk
berhubungan dengan orang lain apabila nyeri muncul. Klien sangat taat
beribada dan selalu berdoa agar penyakitnya sembuh.
25 Pada pemeriksaan fisik diperoleh data seperti, keadaan umum klien
tampak selalu berkeringat dan tampak pucat, dan diperoleh tanda-tanda
vital klien, suhu tubuh 360 C, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 90
kali/menit, pernafasan 24 kali/menit, tinggi badan 162 cm, berat badan 53
kg dan skala nyeri 8. Pada pemeriksaan head to toe dimulai dari kepala
bentuk normal/simetris penyebaran rambut tidak merata, wajah simetris
warna sawo matang, mata simetris dengan kelengkapan normal, hidung
simetris, lengkap dan normal, telinga bentuk simetris kiri kanan dan
normal. Mulut dan faring bentuk normal dan simetris, leher simetris dan
normal, pemeriksaan integumen keberishan baik, lembab, kulit hangat,
tugor kembali < 3 detik. Pada pemeriksaan payudara tidak dilakukan
pemeriksaan, pemeriksaan thoraks bentuk normal, frekuensi 24 kali//menit
irama regular, tidak ada kesulitan bernafas, Pemeriksaan paru terasa
simsetris kiri kanan, resonan, suara nafas bersih, pemeriksaan jantung
tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan abdomen tampak normal,
terdengar suara peristaltic usus, tidak ada distensi, tympani. Periksaan
Kelamin dan daerah sekitarnya tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan
musculoskeletal/ekstremitas skala kekuatan otot 3 dengan presentase 50%,
terdapat edema di ekstremitas bawah pada gastrocnemius dengan derajat 2
edema 4mn. Fungsi neurologi dengan Glasgow coma scale 14 E=5, M=4,
V=5. Pada pemeriksaan fungsi sensorik klien dapat membedakan sentuhan
tajan tumpul, sensasi panas, merasakan getaran dan mengidentifikasi
benda dile\takan ditelapak tangan dan refleks klien berkurang.
b. Pengkajian kebiasaan sehari-hari
Pada pengkajian pola kebiasaan sehari-hari klien yang dimulai dari
pola makan dan minum, frrekuensi makan tiga kali/hari, kurang nafsu
makan, tidak dad nyeri ulu hati, tidak ada alergi makan, waktu makan pagi
jam 07.00, siang 12.00 dan malam 19.00 wib. Perawatan diri,kebersihan
tubuh klien baik, gigi, mulut dan kuku terjaga dengan baik, klien dapat
mandi secara mandiri. Pengkajian pola eliminasi, klien biasanya Buang air
besar dua kali sehari, tidak mengalami diare, karakter feses lembek dan
26
- Klien tampak lemas
- Klien berhati-hati
mengunakan skala
27
28
3. Rumusan Masalah
a. Masalah keperawatan
1. Nyeri
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Gangguan pola tidur
b. Diagnosa keperawatan (prioritas) pada saat tidur
karena nyerinya
DO :
- Wajah klien tampak
ngantuk, lemas dan
sering menguap
- Klien tampak
berkeringat
atritis rheumatoid
Proses inflamasi
sendi
Reseptor nyeri
terstimulasi
implus dikirim otak
bagian thalamus
nyeri dipersepsikan
Sering terbangun
pada malam hari
Gangguan pola
29 1. Gangguan rasa nyaman nyeri ditandai dengan skala nyeri 7, klien
tampak meringis, berhati-hati bergerak dan banyak berkeringat
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri di ekstremitas
bawah ditandai dengan membatasi rentang gerak
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun dimalam
hari ganguan rasa nyeri ditandai dengan nyeri skala 7, wajah pucat dan
lemas
4. Perencanaan
Hari/ Tanggal
No.
Dx Perencanan Keperawatan Senin/
- Klien melaporkan nyeri berkurang
- Skala nyeri 1-3
- Klien tampak senang
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Rencana Tindakan Rasional
a. Kaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri
b. Kaji tanda-tanda vital klien mis, TD, RR, Hr, Suhu.
c. Berikan klien posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk
d. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri berlangsung
e. Berikan kesempatan
klien untuk menceritakan keluhanya
f. Anjurkan keluarga untuk berbincang dengan klien juga pada saat klien sedang tidak nyeri
g. Anjurkan penggunaan
analgetik dengan
a. Membantu dalam
menentukan kebutuhan
manajemen nyeri dan keefektifan program
b. Mengetahui keadaan
umum klien melalui
tanda-tanda vital
c. Memberikan
kenyamanan pada klien untuk mengurangi nyeri yang dirasakan
d. Membantu mengurangi
ketengagan akibat nyeri
e. Membantu menurunkan
stress klien dalam
keadaan sakit
f. Menurunkan stress klien
dan membantu klien
mengalihkan perhatian
dari rasa nyeri
30 konsultasi ke pelayanan
kesehatan terdekat
- Mempertahankan fungsi posisi tubuh
Kriteria hasil:
- Klien mampu melakukan aktivitas kembali
Rencana Tindakan Rasional
a. kaji tanda-tanda vital berikan bantuan jika diperlukan
d. Dampingin klien saat
mobilsisasi untuk
pemenuhan ADL
a. Mengetahui keadaan
umum klien melalui tanda-tanda vital
b. Mengetahui nilai
tingkat
akttivitas/mobilitas
c. Mencegah kekakuan
otot
- Gangguan pola tidur teratasi atau berkurang
Kriteria hasil:
- Melaporkan perbaikan dalam pola tidur
- Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan
segar
Rencana Keperawatan Rasional
a. Tentukan kebiasan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi
b. Berikan suasana tidur
yang aman dan nyaman
c. Anjurkan mendegarkan
musik atau menonton tv
d. Anjurkan mematikan
g. Mengkaji perlunya dan
mengidentifikasi intervensi yang tepat
h. Meningkatkan
kenyamanan tidur dan ketenagan tidur
i. Meningkatkan efek
relaksasi, susu
31 lampu sebelum tidur
e. Dorong posis
nyaman,bantu dalam
mengubah posisi
suporafik, menigkatkan
sintesis, serotonin,
neurotransmitter yang
membantu klien tidur
j. Memberikan situasi
kondusif untuk tidur
k. Penggubahan posisi
mengubah area tekanan
dan meningkatkan
32
5. Imlementasi dan Evaluasi
Hari/tanggal No.dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Senin / 18/05-2015
1. Gangguan
rasa nyaman :nyeri
a. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri b. Mengkaji tanda-tanda vital klien (td,
hr,rr, suhu)
c. Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam untuk meminimalisir rasa nyeri
d. Mendengarkan klien menceritakan
keluhanya
e. Menganjurkan penggunaan analgesik
paracetamol 500mg 1 tablet dengan konsultasi ke faselitas kesehatan terdekat mis, klinik.
S :
- klien mengatakan nyeri berkurang
O :
- Tanda-tanda vital TD=130/90mmHg HR= 82x/menit RR=24x/menit T=360C Skala nyeri 7
- Klien tampak lemas dengan wajah pucat
A :
- Masalah teratasi sebagian P :
Intervensi dilanjutkan oleh keluarga untuk melatih tarik nafas dalam klien
Selasa / 19/05-2015
2. Gangguan
mobilitas fisik
a. Mengkaji keluhan klien
b. Mengkaji tanda-tanda vital klien
c. Mengkaji kemampuan mobilitas klien
d. Mendiskusikan dengan klien untuk
membuat ADL
S :
- Klien mengatakan nyeri pada ekstremitas
bawah dan menyatakan jika berjalan akan tersa sakit seperti ditusuk
O :
- Klien tampak berjalan dengan hati-hati
- Klien tampak lemas
- Klien antusias degan ADL yang dibuat
- TTV :
33
- Tingkat aktivitas/mobilitas 2 (Memerlukan
bantuan atau pengawasan orang lain).
- Derajat kekuatan otot 3 dengan presentase 50% (Gerakan yang normal melawan gravitasi)
A :
- Masalah teratasi sebagian P :
- Intervensi dilanjutkan oleh keluaraga untuk mengawasi ADL klien
Rabu / 20/05-2015
3. Gangguan
pola tidur
a. Mendiskusikan kebiasan tidur klien
b. Menyarakan klien tidur dengan
meamtikan lampu
c. Memberikan suasan nyaman tidur pada
klien
d. Menyarankan klien sebelum tidur mendengar musik atau menonton tv
S :
- Klien mengatakan sering terbangun karna
merasa nyeri O :
- Klien tampak tidak segar, sering menguap
dan berkeringat
- Klien tampak antusia dengan saran dan
yang diberikan A :
- Masalah teratasi sebagian P :
34 6.Evaluasi
Setelah penulis membahas asuhan keperawatan pada pasien atritis
rheumatoid dengan prioritas masalah kebutuhan dasar nyaman: nyeri,
penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan nyaman : nyeri
dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian
maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.
Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan
kesulitan dalam pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan
keluarga pasien dapat diajak kerjasama dalam pengumpulan data yang
diperlukan. Pada pengkajian penulis menemukan kesamaan dari data yang
ada pada konsep dan data yang diperoleh lansung dari pasien.
Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada
kasus, maka dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien,
pada diagnosa pertama penulis mengoservasi skala nyeri dengan skala face
rating scale (frs), mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, dan
menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup. Setelah diberikan
intervensi pasien tampak tidak gelisah, dan cemas. Pada diagnosa kedua
penulis melakukan intervensi seperti ; mempertahankan posisi tubuh tetap
(khususnya untuk bagian ekstremitas), melakukan latihan rentang gerak
secara aktif maupun pasif, mendorong parstipasi dalam melakukan semua
aktivitas sesuai kemampuan, dan mendorong dukungan dan bantuan
keluarga pada latihan rentang gerak.
Pada diagnosa ketiga penulis melakukan intervensi seperti :
mengkaji gangguan tidur, mengajarkan dan meningkatkan pola tidur
dengan menstimulus lingkungan yang disukai. Setelah dilakukan
intervensi selama 3 hari, nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara
bertahap. Namun pengunaan analgesik masih dibutuhkan pasien untuk
mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien
belum dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya,
sehingga perawatan melanjutkan intervensi yang sudah diberikan kepada
keluarga yaitu pendidikan kesehatan tehnik relaksasi tarik napas dalam
35 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilaksanakan pada tanggal 18
sampai 22 mei 2015 di Kel.Harjosari II Kec. Medan Amplas dapat diambil
kesimpulan bahwa yang menjadi prioritas masalah keperawatan pada Ny. U
dengan diagnosa Atritis rheumatoid adalah Gangguan Rasa Nyaman : nyeri. Data – data yang mendukung yaitu klien mengatakan nyeri, kekakuan, kesemutan, linu pada kedua kaki dan bengkak pada betis klien. Setelah dilakukan pengkajian
intensitas nyeri, Skala nyeri berada dalam intensitas berat yaitu 7.
Intervensi yang diimplementasikan terkait dengan masalah Gangguan rasa
Nyaman : nyeri adalah mengkaji lokasi dan tingkatan nyeri, mengajarkan teknik
relaksasi tarik nafas dalam, memberikan kompres hangat pada daerah yang nyeri,
mengukur TTV klien, mengajarkan ROM dan mempertahankan posisi tegak klien
saat berjalan.
Dari Implementasi yang telah dilakukan diperoleh hasil evaluasi bahwa
masalah teratasi sebagian yaitu klien mengatakan nyeri berkurang, dengan skala 4
dan intervensi dilanjutkan oleh keluarga klien yang sudah diberikan pendidikan
kesehatan yang diberikan tehnik relaksasi (tarik napas dalam) dan kompres
hangat pada daerah yang nyeri.
3.2. Saran
Dari penelitian yang dilakukan pada Ny.U menunjukkan bahwa informasi
tentang penatalaksanaan nyeri bagi penderita atritis rheumatoid di Harjosari II
Kec. Medan Amplas masih kurang. Untuk itu peneliti menyarankan kepada
pelayanan kesehatan khususnya puskesmas untuk memberikan informasi tentang
Daftar Pustaka :
Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana asuhan keperawatan : Pedoman untuk
perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC
Hidayat A. Aziz Alimut. (2008). Keterampilan Dasar Praktik Klinik untuk
Kebidanan.___Cetakan kedua____Jakarta : Salemba Medika
Mubarak Wahit Iqbal . (2007). Buku Ajar : Kebutuhan Dasar Manusia :teori &
aplikasi dalam praktik. Jakarta : EGC.
Potter & Perry. (2005). Buku Ajar : Fundamental Keperawatan : konsep , proses,
dan prakti.. Edisi 4. Jakarta : EGC.
Smeltzer. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Edisi 2. Jakarta :
EGC.
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan
intervensi NIC dan Kriteria Hasil. Jakarta : EGC
Wilkinson, Judith M. (2011). Buku Saku Diagnosis NANDA, intervensi NIC,
Format Pengkajian Klien di Lingkungan V
Kelurahan Harjo Sari II kecamatan
Amplas Kota Medan
I. BIODATA
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.U
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 80 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Lingkungan V kelelurahan Harjo Sari II Amplas
kota Medan
Golonagan darah : B
Tanggal Pengkajian : 18/05-2015
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan nyeri di ekstremitas bawah seperti tertusuk-tusuk
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Nyeri disebabkan karna penyakit rematiknya
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Keadan klien membaik apabila diberi obat anti nyeri
1. Bagaimana dirasakan :
Klien merasakan nyerinya tajam dan menyebar
2. Bagaimana dilihat :
Klien tampak hati-hati merubah posisi dan menahan langkah kakinya
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Pada ekstermitas bawah
2. Apakah menyebar :
Nyeri menyebar ke regional suprapubik
D. Severity :
Keadaan ini menggangu aktivitas klien karena hamper semua aktivitas
klien terganggu
E. Time :
Keluhan dirasakan klien secara tiba-tiba mis, setelah mandi dan makan
daging
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakait yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak memilik penyakit
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan jika sakit klien berobat kampung
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah
D. Lama dirawat
Klien tidaak pernah dirawat
E. Alergi
F. Imunisasi
Klien tidak mengiggat pernah atau tidak di imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
- Ayah klien memiliki riwayat rematik
- Ibu klien tidak mengalami sakit serius
B. Saudara kandung
- Klien memiliki 6 saudara kandung
- Dua saudara klien mengalami rematik
C. Penyakit keturunana yang ada
Keluarga memiliki penyakit keturunan atritis reumatik
D. Anggota keluarga yang meninggal
Ayah, ibu, suaminya dan 3 saudaranya sudah meniggal
E. Penyebab meniggal
Karena faktor usia
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Presepsi pasien tentang penyakitnya :
klien mengatakan penyakitnya mungkin tidak akan sembuh
B. Konsep Diri :
- Gambaran diri :
Klien merasa tubuhnya sangat lemah
- Ideal diri :
Klien merasa sangat menggagu keluarganya
- Harga diri :
Klien merasa malu karena berjalan sangat lambat
- Peran diri :
Klien adalah seorang orang tua yang sudah lamban
Klien adalah seorang lansia yang tinggal di rumah sendiri bersama
anaknya
C. Keadaan emosi :
Emosi klien terkontrol degan baik
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti :
Klien dekat dengan seorang cucunya
- Hubungan dengan keluarga :
Klien berhunbungan baik dengan seorang anaknya dan cucunya
- Hubungan degan orang lain :
Klien berinteraksi baik dengan orang lain mis,tentangganya
- Hambatan dalam berhubungan dengan ornag lain :
Klien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain apabila
nyeri muncul
E. Spritual
- Nilai dan keyakinan :
Klien berdoa selalu agar penyakitnya sembuh
- Kegiatan ibadah :
Klien rajin beribadah setiap hari minggu
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Klien tampak pucar dan berkeringat
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 360 C
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 80 kali/menit
- Pernafasan : 24 kali/menit
- Skala nyeri : 8
- TB : 162 cm
- BB : 53 kg
Kepala dan rambut
- Bentuk : Simetris
- Ubun-ubun : Normal
- Kulit kepala : Kurang bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Tidak merata
- Bau : Sedikit berbau
- Warna kulit : Agak keputihan
Wajah
- Warnah kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Jumlah lengkap dan simetris
- Palpebra : Tidak ada kelainan
- Konjugtiva dan sclera : Tidak pucat,tidak ikterik
- Pupil : Diameter pupil normal,respon
terhadap cahaya baik
- Cornea dan iris : Cornea tidak ada kelainan, iris
berwarna coklat
- Visus :Tidak dilakukan pemeriksaan visus
- Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Letak normal di medial
- Lubang hidung : Lubang hidung lengkap dan
bersih
- Cuping hidung : Cuping hidung normal
- Bentuk telinga : Bentuk normal
- Ukuran telinga : Ukuran telinga normal
- Lubang telinga : Lubang telinga normal
- Ketajaman pendengaran : Dapat mendengar dengan baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Bentuk bibir normal,Kering
- Keadaan gusi dan gigi : Gusi merah ,gigi tingal sepuluh
- Keadaan lidah : Lidah bersih
Leher
- Posisi trachea : Posis trachea normal media
- Thyroid : Tidak ada tampak kelainan
- Suara : Suara bersih dan jelas
- Kelenjar limfe : Tidak ada tampak pembengkakan
- Vena jugularis : Tidak ada tampak pembesaran vena vena
jugularis
- Denyut nadi karotis : Denyut teraba normal
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kulit bersih
- Kehangatan : Kulit hangat
- Warna : Sawo matang
- Tugor : Kembali < 3 detik
- Kelembaban : Kulit lembab dan berkeringat
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukurandan bentuk : Tidak dilakukan
pemeriksaan
- Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan
- Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Produksi ASI : Tidak dilakukan
pemeriksaan
- Aksilla dan clavicula : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks normal, tidak ada kelainan
bentuk
- Pernafasan : Frekuensi 24 x/menit,irama reguler
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas,tidak tampak pernafasan cuping hidung
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Terasa simetris kanan dan kiri
- Perkusi : Resonan
- Auskultasi : Suara nafas bersih,tidak ada suara
tambahan
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Tidak tampak kelainan atau pembesaran
- Palpasi : Tidak teraba pembesaran
- Perkusi : Dullnes
- Auskultasi : Denyut jantung terdengar normal, 80 x/menit
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Abdomen terlihat normal
- Auskultasi : Terdengar suara peristaltic normal
- Palpasi : Abdomen teraba soepel,tidak ada distensi
- Perkusi : Tympani
- Genetalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anus dan perineum : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Pemeriksaan muskulosketal/ekstremitas :
- Kekuatan otot : Skala kekuatan otot 3 dengan presentasi 50%
- Edema : Tedapat edema di ekstremitas bawah,
gastrocnemius, edema 4mn dengan derajat 2
Fungsi neurologi (Nervus Cranialis) : Glasgow Coma Scale 13,
E=4, M=4, V=5
Fungsi sensorik
- Identitas sentuhan ringan : klien dapat mengidentifikasi sentuhan kapas tanpa melihat
- Tes tajam-tumpul : klien dapat membedakan sentuhan tajam dan
tumpul
- Tes panas dingin : klien dapat membedakan sensasi panas dingin
- Tes getaran : klien dapat merasakan getaran pada ujung-ujung ekstremitas atas dan bawah
- Steognosis test : klien dapat mengidentifikasi benda yang diletakan ditelapak tangan kanan dan kiri
Refleks
- Refleks bisep : fungsi berkurang,
- Refleks trisep : fungsi berkurang
- Refleks brachiordalis : fungsi fungsi berkurang
- Refleks pattelar : fungsi berkurang
- Refleks tendon Achilles : fungsi berkurang
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
- Frekuensi makanan : 3 kali/hari
- Nafsu makan : Kurang nafsu makan
- Nyeri di ulu hati : Tidak ada nyeri uku hati
- Alergi : Tidak alergi makanan
- Mual dan muntah : Klien tidak mengalami
mual,muntah
- Waktu makan : Pagi 07.00, siang 12.00 dan malam
19.00
- Masalah makan dan minum :Kesulitan menelan dan mengunyah
2. Perawatan diri
- Kebersihan tubuh : Kebersihan tubuh klien
kurang
- Kebersihan gigi dan mulut : Terjaga dengan baik
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku tampak kurang bersih
3. Pola kegiatan/aktivitas
- Aktivitas klien : klien dapat mandi dan makan secara mandiri
IX. POLA ELIMINASI
1. BAB
- Pola BAB : Klien biasanya BAB dua kali sehari
- Karakter feses : Lembek
- Riwayat pendarahan : Tidak pernah mengalami pendarahan
- BAB terakhir : Pada pagi hari
- Diare : Tidak mengalami diare
2. BAK
- Pola BAK : 5-6 kali hari
- Karakter urin : Kekuniggan
- Nyeri//rasa terbakar/kesulitan/kesulitan BAK Kelaianan saat BAK : Tidak
ada nyeri/kelainan saat BAK