SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA BENGKEL
PERAWATAN KENDARAAN BERMOTOR
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya memberikan Izin Usaha Bengkel Perawatan Kendaraan Bermotor kepada saya:
Permohonan Izin Baru
Permohonan Perpanjangan/Perubahan/Penggantian*)
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1 Nama
:
2 Tempat/tanggal lahir
:
--3 Alamat tempat tinggal
:
4 Pekerjaan
:
5 Nomor Telp/Fax.
:
F A X :6 Nomor KTP/Paspor
:
7 Kewarganegaraan : WNI/WNA *)
II. Data Usaha
1 Nama Usaha
:
2 Alamat Usaha
:
3 Nomor Telp/Fax
:
F A X :4 Kode Pos
:
1. Modal Usaha
:
2. Peralatan Yang
Digunakan
:
RT R
W
3. Kecamatan
:
III. Berkas Persyaratan
BARU
1.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk. Ada/Tidak Ada *)2.
Fotokopi Akta Pendirian Badan Usaha yang berlaku bagi usaha yang berbadan hukum.Ada/Tidak Ada *)
3.
Fotokopi Izin Gangguan (HO). Ada/Tidak Ada *)PERUBAHAN/PERPANJANGAN *)
F.503-20
KepadaYth. Bapak Bupati Pakpak Bharat c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
1.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk. Ada/Tidak Ada *)2.
Izin asli. Ada/Tidak Ada *)3.
Dokumen pendukung perubahan. Ada/Tidak Ada *)PENGGANTIAN KARENA HILANG/RUSAK *)
1.
Izin asli yang rusak. Ada/Tidak Ada *)2.
Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian jika surat izin hilang. Ada/Tidak Ada *)Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pakpak Bharat, ………
