49
RINOPLASTI AUGMENTASI DENGAN IMPLAN SILIKON
MIRTA HEDIYATI REKSODIPUTRO
BAGIAN THT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA/ RS. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA – INDONESIA
50
Rinoplasti Augmentasi dengan implan silikon
Mirta Hediyati Reksodiputro, MD
Implan silikon
Tidak seperti autograft, salah satu kelebihan dari silikon adalah tidak terbatasnya jumlah bahan implan yang dapat digunakan. Silikon mudah untuk dibentuk, selain itu juga tersedia silikon yang sudah dibentuk dan bisa langsung digunakan. Hal ini membuat jumlah diseksi yang diperlukan untuk memasukkan implan menjadi minimal, dan tidak diperlukan insisi tambahan untuk mengambil tandur tulang rawan. Selain itu bila terdapat masalah, silikon mudah untuk dikeluarkan.
Ekstruksi implan dan infeksi merupakan komplikasi yang umumnya dapat terjadi pada penggunaan implan. Malposisi Implan merupakan komplikasi yang paling umum dari implan hidung. Meskipun implan hidung dapat meningkatkan proyeksi ujung hidung, namun kemampuannya untuk mengubah bentuk ujung hidung terbatas. Implan dapat terlihat di bawah cahaya tertentu sebagai transparansi ketika implan transparan digunakan. Dalam suhu dingin atau dalam kasus di mana implan menempatkan tekanan berlebihan pada kulit, kulit tertentu bisa berubah menjadi kemerahan.
Gambar 1. a. Dorsal; b. Dorsocolumellar (i) Penuh dorsocolumellar, (ii) Partial columellar; c. Partial dorsal; d. Columellar
Berbagai sedian bentuk silikon implan
Bentuk implan hidung bervariasi tergantung pada area yang akan ditingkatkan. Bentuk implan meliputi (gambar 1):
a) Dorsal
b) Dorsocolumellar
1. Penuh dorsocolumellar 2. Partial columellar c) Partial dorsal
51 d) Columellar
Implan dorsal digunakan untuk pasien yang memiliki dorsum nasi dan pangkal hidung yang rendah tapi proyeksi tip nasi baik. Implan dorsocolumellar terdiri dari dorsal dan sebagian kolumela. Jenis dorsocolumellar dirancang untuk membantu proyeksi ujung dan juga bertindak sebagai pen-stabil yang kokoh untuk bagian dorsal dengan menjaganya agar tetap dalam orientasi garis tengah. Meskipun tipe dorsocolumellar lebih unggul dalam mencapai proyeksi tip nasi, namun tipe dorsocolumellar parsial lebih aman digunakkan. Jenis dorsocolumellar parsial memiliki komponen dorsal penuh dan sebagian columellar. Ini adalah salah satu implan silikon paling populer digunakan di negara-negara Asia Timur. Ide di balik desain ini adalah untuk menghindari tekanan pada supralobular dome. Jenis implan dorsal dirancang untuk mendukung dan menunjang projeksi tip dan hidung berpunuk. Implan columellar ini dirancang untuk memberikan proyeksi tip tanpa implan diatas tip itu sendiri.
Berbagai pilihan implant.
Ukuran dan bentuk implan dapat dipilih berdasarkan penilaian ahli bedah dan ukuran implan. Kekerasan implan digambarkan dalam hal durometer. Implan hidung rata-rata di kisaran 20 sampai 30 durometer. Sebuah implan yang terlalu lunak sulit untuk digunakan dan tidak dapat menunjang tip nasi. Implan keras tidak memberikan nuansa natural, dan mudah untuk melukai kulit di atasnya karena tekanan atau kecelakaan. Meskipun produsen-paket implan steril tersedia, implan silikon juga bisa disterilkan.
Gambar 2A. Dimensi implan dorsocolumellar, 2B. Dimensi implan dorsal
52 Tabel 1. Ukuran silikon dorsocolumellar
A. Mungkin menyesuaikan untuk hidung yang terlalu panjang atau pendek
B. Memperpanjang untuk meningkatkan proyeksi tip. C. Memlebarkan batang hidung, dan memberikan bentuk
alami seperti hidung Asia.
D. Rata-rata hidung Asia memiliki tip hidung yang bundar (broad). Bentuk dari dome dibuat lebih luas daripada bagian columellar agar bentuk tip nasi alami.
E. Columellar strut dibuat lebih sempit daripada dome tetapi cukup tebal untuk mendukung dome.
F. Perhatian utama bagi sebagian besar pasien adalah tinggi hidung yang diharapkan pada dorsum hidung. Ini adalah parameter yang paling penting bagi pertimbangan pasien. G. Posterior lateral dari bagian dorsal.
H. Ketebalan implan di daerah lobular supratip.
I. Columellar strut dibuat dalam bentuk persegi panjang untuk mengurangi ketebalan antara krura medial.
Preoperative Evaluasi
Analisis wajah sebelum operasi penting untuk menentukan indikasi operasi, memahami harapan pasien, menjelaskan keterbatasan dalam mencapai suatu hasil tertentu, dan akhirnya memilih implan yang tepat. Simetri dari eksternal hidung harus dievaluasi secara cermat. Pasien harus diberitahu bila sudah ada asimetri yang tidak dapat diperbaiki dengan implan. Bahkan, implan dapat memberikan ilusi menambah asimetris hidung. Kedalaman sudut nasofrontal dan tinggi dari rhinion akan menentukan ketebalan implan hidung. Bila ada deprojection tip nasi dapat diatasi dengan menggunakan implan dorsocolumellar. Sedang untuk deprojection tip nasi yang parah, koreksi terbaik adalah menggunakan tulang rawan modifikasi atau onlay graft kartilago. Pasien dengan boublos nose bukanlah calon augmentasi hidung menggunakan implan kecuali hanya untuk dorsum. Bentuk hidung terbalik merupakan kontraindikasi relatif untuk augmentasi dengan implan. Implan dapat menonjolkan penampilan dari rotasi chepalic berlebihan tip nasi dan memperburuk paparan lubang hidung. Sudut labial kolumela yang tajam sering ditingkatkan dengan penggunaan implan dorsocolumellar penuh melalui pendekatan sublabial.
A-B angle 80 degree A Short Medium Long 4.0 cm 5.0 cm 5.5 cm B 3.2 cm C 1.15 cm D 1.0 cm E 0.6 cm F Size 1 Size 2 Size 3 0.25 cm 0.4 cm 0.55 cm G 0.7 cm H 0.4 cm I 0.4 cm
53 Tabel 2. Desain dari implan silikon berbentuk L
Pendekatan Operasi
Augmentasi Rinoplasti dengan implant Insisi Vestibular
Pendekatan operasi vestibular adalah teknik yang paling populer dan lebih mudah untuk melakukan pendekatan rinoplasti. Prinsipnya adalah letak sayatan harus lokasi jauh dari tempatimplan diletakkan, guna menghindari ekstruksi. Asimetri merupakan salah satu komplikasi yang paling umum dan merupakan masalah dengan teknik ini karena pendekatan melalui midline. Implan cenderung menyimpang ke sisi berlawanan dari sayatan vestibular. Sayatan vestibular adalah pendekatan yang kurang efektif untuk memasukkan implan dorsocolumellar.
Prosedurnya adalah sebagai berikut:
1. Insisi: Akses ke dorsum dan lobulus diperoleh melalui sayatan marginal (sayatan sepanjang batas inferior kartilago lateral bawah) sampai bagian superior dari kolumela tersebut.
2. Diseksi dorsal: Diseksi midline subkutan dengan memulai diseksi melalui aspek kolumela dari insisi tersebut. Kartilago lateral bawah dibebaskan dari kulit lobul tetapi tidak sebaliknya karena implan akan diletakkan pada permukaan anterior mereka. Pembedahan cukup dilakukan di wilayah lobul, namun berbentuk seperti poket yang menyerupai sarung tangan di atas dorsum, tapi tetap cukup elastis untuk menghindari ketegangan.
3. Diseksi kolumela: Setelah kulit lobulus dan dorsum di undermining, ujung gunting diarahkan ke columella, untuk mendiseksi antara kedua krurs medial kartilago lateral bawah. Hal ini memungkinkan untuk meletakan segmen kolumela dari protesa yang akan ditempatkan.
4. Diseksi periosteal: Setelah poket subkutan yang didiseksi bedah, periosteum dari tulang hidung diseksi dengan menggunakan gunting berujung tumpul, untuk mendorong pertumbuhan jaringan parut sekitar implant, guna menstablikan protesis
Segmen Karakteristik dan fitur
Komponen dorsal Lembut dan fleksibel
Bentuk alur disesuaikan dengan dorsum
Tepi diripiskan untuk meminimalkan pada perabaan dan visual.
Komponen lobul Lembut dan halus
Lebar 2 mm lebih lebar dari proyeksi dorsum.
Kolumela strut Inklinasi pada inferior untuk memaksilmalkan kolumela Lebar
54 Insisi Sublabial
Pendekatan sublabial kemungkinan besar akan didapatkan hasil yang simetris, karena melalui pendekatan midline. Karena terpaku oleh kolumela strut sebagai bagian dari bentuk implan L, posisi segmen dorsal implan dapat stabil. Penunjang nasal tip dicapai dengan kurangnya ketegangan tip untuk elevasi tip. Pertama, pendekatan adalah diseksi di bawah kulit dome dengan undermining daerah dome jauh dari kulit dan jaringan subkutan. Berbeda dengan diseksi vestibular, kulit dome akan mempertahankan lapisan soft tissue tebal untuk melindungi implan. Kedua, dalam diseksi sublabial, dasar hidung benar-benar dibebaskan sebelum terowongan dibuat. Dengan kata lain, undermining antara columella dan tulang premaxillary tidak diperlukan. Aspek lain yang menguntungkan dari pendekatan sublabial adalah bahwa insisi jauh dari lokasi implan. Pepatah yang akan diterapkan untuk semua implan adalah pendekatan harus sejauh mungkin dari implan, baik oleh jarak atau dengan ketebalan jaringan. Jarak antara sayatan dan akhir implan adalah sekitar 1 cm. Tekanan vektor diciptakan oleh implan berada pada sudut 90 derajat ke arah sayatan. Kedua faktor membuat hampir tidak mungkin untuk implan untuk ekstruksi melalui sayatan. Diseksi ini lebih sulit Jarak ke titik terjauh di sudut nasofrontal panjang. Pendekatan ini secara teknis lebih sulit.
Prosedurnya adalah sebagai berikut:
1. Diseksi Sublabial
Sayatan dibuat dengan gunting pada frenulum. Ujung gunting ini kemudian dimasukkan dalam kondisi tertutp dan menuju pada tulang nasal anterior. Setelah diseksi mencapai periosteum dari premaxilla tersebut, ujung gunting diputar ke atas pada sudut 90 derajat, mengarah pada dasar columella dan antara krura medial kartilago lateral yang lebih rendah.
2. Diseksi kolumela
Prinsip tehnik yang digunakan adalah mendorong dan membuka gunting. Teknik ini memastikan terciptanya terowongan bahkan tanpa konstriksi segmental yang mungkin memerlukan pembedahan berulang yang tidak perlu di daerah yang sama. Pengulangan Diseksi menambah kerusakan jaringan, perdarahan, infeksi, dan akhirnya ekstrusi implan. Poket harus lebar untuk memungkinkan mudahnya memasukan implant dan mencegah perpindahan implan oleh jembatan jaringan undissected
55 Gambar 3. Rongga columellar diseksi selebar-lebarnya
3. Tip diseksi
Diseksi dilakukan antara kartilago lateral bawah. Karena kartilago dome ini merupakn tempat antara implan dan kulit, sehingga kemungkinan terjadinya luka pada vestibular, infeksi retrograde, dan ekstrusi implant harus dihindari.
4. Diseksi dorsal
Diseksi pada bidang jaringan tepat di atas kartilago lateral atas dan septum. Setiap upaya adalah untuk mempertahankan ketebalan jaringan lunak dorsal hidung.
5. Diseksi diatas tulang hidung
Diseksi pada subperiosteal akan memberikan stabilitas dari implan dan mencegah implan mengambang yang dapat dirasakan melalui kulit dan bahkan terlihat sebagai tonjolan runcing di daerah akar hidung. Ketika diseksi mencapai titik frontonasal, iakan terdapat resistensi yang kuat.
Gambar 4. Ujung gunting meluncur di atas sudut septum anterior bukan lewat jaringan subkutan kulit ujung hidung.
56 Gambar 5. Pemotongan atas tulang rawan lateral yang atas tetap dekat dengan perichondrium.
Gambar 6. Menggunakan elevator Joseph pada periosteal. Periosteal ini diangkat dari ujung hidung.
6. Penanganan Implan
Paket dibuka segera sebelum penyisipan implan, dan implan harus direndam dalam larutan antibiotik. Implan tidak boleh menyentuh kulit atau gigi, dan bungkus plastik steril lengan harus digunakan sehingga hanya ujung memasukkan implan terkena. 7. Insersi
Bibir atas diangkat dengan ibu jari kiri dan jari telunjuk. Implan dimasukkan dengan penjepit dan didorong ke atas sepanjang lengkungan terowongan. Implan dipandu dengan jari kiri untuk mencegah membalik selama manuver mendorong implan. 8. Posisi
Setelah implan dimasukkan, ahli bedah harus mengkonfirmasi penempatan garis tengah implan dan memeriksa mobilitas implan dan tidak adanya jaringan lunak penarikan yang dapat mendorong implan dalam satu arah atau yang lain.
57 9. Pemendekkan kolumela strut
Meskipun kolumela strut cukup panjang, jarang membutuhkan pemendekkan dari kolumela strut. Ujung distal dari kolumela strut hanya diletakkan di permukaan tulang premaxillary.
10. Modifikasi implan
Bilamana modifikasi implan diperlukan harus dipikirkan sebelum dimasukkan, dengan menggunakan perhitungan untuk mencegah insersi berulang. Permukaan bawah implan dapat diukir untuk mengakomodasi punuk kecil, atau impposisi lant pada dorsal dapat dipendekan setengah distal dari hidung dan tip, sehingga akan memberikan kamuflase pada punuk. Walaupun sulit rasp dapat digunakan untuk menurunkan sebagian punuk dorsal melalui pendekatan ini.
Insisi Rinoplasti Eksternal
Insisi eksternal menggunakan kombinasi dari insisi prekolumea standar dengan marginal. Hal ini memungkinkan akses yang mudah ke tip hidung dan dorsum. Modifikasi pada tip nasi dan punuk hidung mudah dan aman dilakukan. Implan dapat ditutupi oleh bahan biologis atau difiksasi pada krura medial sedemikian rupa sehingga implan tidak bersentuhan langsung dengan kulittip nasi. Manuver ini membantu mencegah ekstrusi dari implan. Insisi eksternal adalah pendekatan yang lebih baik untuk mendapatkan simetri. Yang harus diperhatikan adalah skar bekas luka, kompleksitas pembedahan, dan paparan implani pada lokasi sayatan.
