Poltekkes Kemenkes Padang
POLTEKKES KEMENKES PADANG
ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANG
PENYAKIT DALAM PRIA IRNA NON
–BEDAH
RSUP Dr.M.DJAMIL PADANG
KARYA TULIS ILMIAH
YANI WULANDARI
NIM: 143110193
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN PADANG JURUSAN KEPERAWATAN
Poltekkes Kemenkes Padang
POLTEKKES KEMENKES PADANG
ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANG
PENYAKIT DALAM PRIA IRNA NON
–BEDAH
RSUP Dr.M.DJAMIL PADANG
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan
YANI WULANDARI
NIM: 143110193
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN PADANG JURUSAN KEPERAWATAN
Poltekkes Kemenkes Padang
KATA PENGANTAR
Puji syukur peneliti panjatkan kepada Allah SWT, karena atas berkat dan rahmat-Nya, sehingga peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Congestive Heart Failure (CHF) di Ruangan Interne Pria IRNA Non-Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun
2017“.
Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat mencapai gelar Diploma III pada Program Studi D-III Keperawatan Padang Poltekkes Kemenkes Padang. Peneliti menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa perkuliahan, penyusunan proposal dan sampai pada penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini sangatlah sulit bagi peneliti untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Oleh karena itu, peneliti mengucapkan terimaksih kepada:
1. Ibu Ns. Hj. Defia Roza, S. Kep, M.Biomed selaku dosen pembimbing Idan ibu Ns. Nova Yanti, M. Kep, Sp. Kep.MB selaku dosen pembimbing II yang telah menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan peneliti dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
2. Bapak H. Sunardi, SKM, M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan Kementrian Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Padang. 3. Bapak Direktur Dr.dr. H. Yusirman Yusuf, Sp. B, Sp. BA (K) MARS dan
Staf Rumah Sakit RSUP Dr. M. Djamil Padang yang telah banyak membantu dalam usaha memperoleh data yang peneliti perlukan.
4. Ibu Hj. Murniati Muchtar, SKM, M.Biomed selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Padang. 5. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S.Kep, M.Kep selaku Ketua Program Studi
Keperawatan Padang Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Padang.
6. Bapak Drs. Maswardi M.Kes selaku pembimbing akademik yang telah memberikan dukungan dan pembelajaran selama peneliti berada di Poltekkes Kemenkes RI Padang.
Poltekkes Kemenkes Padang 7. Bapak dan ibu dosen beserta staf Program Studi Keperawatan Padang Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Padang yang telah memberikan bekal ilmu untuk bekal peneliti.
8. Kepada “Kedua Orang Tua” tersayang yang telah memberikan dorongan, semangat, doa restu dan kasih sayang yang tiada terhingga. Tiada kata yang dapat Ananda utarakan selain terima kasih dan semoga Allah SWT selalu memberikan kesehatan, rahmat dan karunia-Nya kita semua.
9. Sahabat-sahabat yang telah banyak membantu peneliti dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
10. Teman-temanku yang senasib dan seperjuangan Mahasiswa Politeknik Kesehatan Padang Program Studi D-III Keperawatan Padang Tahun 2014. Terima kasih atas dukungan dan bantuan yang telah diberikan.
Akhir kata peneliti mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah berjasa dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini. Semoga Allah SWT membalas semua kebaikan yang telah diberikan kepada peneliti. Peneliti menyadari Karya Tulis Ilmiah ini masih terdapat kekurangan. Oleh sebab itu, peneliti mengharapkan tanggapan, kritikan, dan saran yang membangun dari semua pihak untuk kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi pengembangan ilmu.
Padang, Juni 2017
Poltekkes Kemenkes Padang
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PENGESAHAN ... ii
KATA PENGANTAR ... iii
HALAMAN PERNYATAAN ORISINIL ... …… v
PERNYATAAN PERSETUJUAN ... vi
ABSTRAK ... vii
DAFTAR ISI………... viii
DAFTAR GAMBAR ... x
DAFTAR TABEL……… xi
DAFTAR LAMPIRAN……… xii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
B. Rumusan Masalah ... 5
C. Tujuan Penelitian ... 5
D. Manfaat Penelitian ... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Kasus CHF ... 7
1. Pengertian ... 7
2. Penyebab ... 7
3. Patofisiologi ... 9
4. WOC... 13
5. Respon Tubuh Terhadap Perubahan Fisiologis ... 14
6. Dampak CHF……… 16
7. Penatalaksanaan ... 17
B. Konsep Asuhan Keperawatan CHF ... 18
1. Pengkajian ... 18
2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan ... 24
3. Perencanaan Keperawatan ... …… 24
BAB III METODE PENELITIAN ... 31
A. Desain Penelitian ... 31
B. Tempat dan Waktu Penelitian ... 31
C. Subjek Penelitian ... 31
D. Alat/Instrument Pengumpulan Data ... 32
E. Cara Pengumpulan Data ... 35
F. Jenis-Jenis Data ... 36
G. Rencana Analisis... 36
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN………. 37
A. Deskripsi tempat……… 37
B. Desripsi kasus……… 37
Poltekkes Kemenkes Padang BAB V PENUTUP……… 62
A. Kesimpulan………. 62 B. Saran……….. 63
Poltekkes Kemenkes Padang
DAFTAR GAMBAR
Poltekkes Kemenkes Padang
DAFTAR TABEL
1. Table 2.1 Diagnosa Keperawatan NANDA 2015, NIC-NOC 2016…… 24
2. Tabel 4.1 Pengkajian Keperawatan………. 38
3. Tabel 4.2 Diagnosa keperawatan………. 43
4. Tabel 4.3 Rencana keperawatan………… ... .. 43
5. Tabel 4.4 Implementasi keperawatan……… ... ... 45
Poltekkes Kemenkes Padang
DAFTAR LAMPIRAN
1. Lampiran 1 Jadwal Kegiatan Studi Kasus
2. Lampiran 2 Surat Izin Melakukan Studi Dokumentasi 3. Lampiran 3 Informed Consent
4. Lampiran 4 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan Responden I 5. Lampiran 5 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan Responden II 6. Lampiran 6 Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah
7. Lampiran 7 Absensi Penelitian di Ruangan Penyakit Dalam Pria 8. Lampiran 8 Surat Keterangan Selesai Penelitian
Poltekkes Kemenkes Padang
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Penyakit tidak menular merupakan salah satu faktor penyebab kematian dini pada negara berpenghasilan rendah dan menengah. Setiap tahunnya lebih dari 36 juta orang meninggal karena penyakit tidak menular (PTM) atau 63 % dari seluruh kematian. Salah satu PTM yang yang merupakan penyebab kematian nomor satu setiap tahunnya adalah penyakit kardiovaskuler (Pusdatin Kemenkes RI, 2014). Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan salah satu penyakit degeneratife yang mempunyai angka prevalensi paling tinggi di masyarakat dan berpengaruh terhadap angka kejadian morbiditas dan mortalitas di berbagai negara terutama di negara industri, mengakibatkan lebih kurang 30 % kematian di Amerika Serikat (Guyton & Hall, 2007). Menurut WHO tahun 2015 penyakit jantung masih menempati urutan teratas sebagai penyebab utama kematian di dunia, yang mana tercatat dari 56.400.000 kematian di dunia 26.5 % nya di sebabkan oleh penyakit jantung.
Salah satu gangguan fungsi jantung di sebabkan karena gagal jantung. Congestive Heart Failure (CHF) adalah kondisi dimana fungsi jantung sebagai pompa untuk mengantarkan darah yang kaya oksigen ke tubuh tidak cukup untuk memenuhi keperluan – keperluan tubuh . Congestive Heart Failure (CHF) terjadi akibat kelainan otot jantung, sehingga jantung tidak bisa menjalankan fungsinya sebagai alat untuk memompa darah dengan baik.
( Reeves dkk, 2001 dalam Wijaya S.Andra, 2013).
Terdapat banyak faktor yang menjadi penyebab dari CHF ini. diantaranya faktor herediter/keturunan, jenis kelamin, usia, pola makan, kebiasaan merokok, obesitas, diabetes mellitus, kurang melakukan aktifitas fisik, serta riwayat hipertensi. Penelitian yang dilakukan terhadap 30 orang responden 50% diantaranya memiliki faktor keturunan CHF dari keluarganya, terdapat 50 % responden yang berusia 40-59 tahun, terdapat 97,67 % atau hampir seluruhnya responden yang memiliki pola makan yang tidak baik, terdapat
Poltekkes Kemenkes Padang 53,3 % responden yang memiliki kebiasaan merokok, terdapat 50 % responden yang memiliki riwayat DM, terdapat 90 % responden yang tidak berolahraga secara teratur atau memiliki aktivitas fisik yang kurang, serta terdapat 66,7 % responden yang memiliki riwayat hipertensi (Nurhayati & Nuraini, 2009).
Jika dilihat dari faktor jenis kelamin, laki –laki lebih beresiko terkena penyakit CHF ini di bandingkan perempuan. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Hamzah (2016) mengatakan bahwa terdapat 60 % atau 36 pasien CHF yang sedang menjalani rawatan sedangkan pasien perempuan sebanyak 40 % atau 27 orang. Menurut Smeltzer & Bare (2013), angka kejadian CHF pada laki-laki lebih tinggi daripada wanita karena adanya hormon estrogen pada wanita dapat melindungi dari penyakit jantung, serta kebiasaan laki-laki yang sering merokok, mengkonsumsi minuman beralkohol dan beraktivitas berat.
Keluhan yang sering di rasakan pada penderita CHF yaitu berupa sesak nafas, batuk, mudah lelah saat beraktifitas ringan, kegelisahan atau kecemasan akibat gangguan oksigenasi, edema pada ekstremitas bawah, anoreksia disertai mual, sering berkemih di malam hari, serta mengalami kelemahan, bahkan sampai mengalami penurunan kesadaran (Kasron, 2012).
Angka kejadian penyakit CHF terus mengalami peningkatan, baik di negara maju maupun negara berkembang. Menurut American Heart Association ( AHA ) tahun 2012 dilaporkan bahwa ada sekitar 5,3 juta penduduk Amerika Serikat yang menderita gagal jantung. Sementara itu di Indonesia Prevalensi penyakit gagal jantung berdasarkan pernah didiagnosis dokter sebesar 0,13% atau diperkirakan sekitar 229.696 orang (Riskesdas ,2013). Angka kejadian gagal jantung ini juga bisa dilihat dari berbagai Rumah Sakit besar di Indonesia. Sebagai gambaran, di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta pada tahun 2006 di ruang rawat jalan dan inap didapatkan 3,23 % kasus gagal jantung dari total 11.711 pasien. Provinsi yang memiliki prevalensi kasus
Poltekkes Kemenkes Padang tertinggi CHF adalah provinsi D.I Yogyakarta dengan persentase 0,25 % sementara provinsi Sumatera Barat menempati posisi ketiga dengan angka kejadian sebesar 0,13% atau terdapat sekitar 10.283 orang yang menderita gagal jantung kongestive. Hal diatas menunjukkan gagal jantung congestive merupakan salah satu penyebab angka kesakitan terbanyak. (Pusdatin Kemenkes RI, 2014).
Data pencatatan dan pelaporan Rekam Medis dari RSUP Dr. M. Djamil Padang, terdapat 590 pasien CHF yang di rawat di ruangan penyakit dalam pada tahun 2014 dan 409 pasien pada tahun 2015. Sedangkan data yang didapatkan di ruangan jika dilihat dari profil RSUP Dr. M.Djamil Padang penyakit CHF termasuk 10 penyakit terbanyak rawat inap setelah bronchopneumonia 19.59% di urutan pertama yaitu sebanyak 14.43% serta CHF menempati posisi ketiga dari 10 penyakit terbanyak rawat jalan tahun 2014 atau sekitar 4.657 orang.
Berdasarkan survey awal peneliti pada tanggal 15 Maret 2017 di ruang Penyakit Dalam Pria RSUP Dr. M.Djamil Padang, peneliti menemukan 3 orang pasien CHF yang sedang menjalani perawatan diantaranya Tn. Y berumur 56 tahun dengan hari rawatan ke 9 dan ke dua kalinya pasien dirawat dengan diagnosa yang sama. Pasien mengalami sesak nafas dengan frekuensi nafas 25 x/i, nafas bertambah sesak saat beraktivitas, edema pada ekstremitas atas, asites, batuk, tampak pucat serta mengalami penurunan nafsu makan. Diagnosa keperawatan pada Tn. Y yaitunya resiko penurunan curah jantung, kelebihan volume cairan, ketidakefektifan pola nafas, intoleransi aktivitas serta ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pasien yang kedua Tn.D berumur 46 tahun dengan hari rawatan ke 5 dan ke dua kalinya pasien dirawat dengan diagnosa yang sama. Pasien mengalami sesak nafas dengan frekuensi nafas 31 x/i, nafas bertambah sesak saat beraktivitas, tubuh terasa lemah dan tampak pucat serta akral teraba dingin. Diagnosa keperawatan pada Tn.D yaitu resiko penurunan curah jantung, ketidakefektifan pola nafas dan intoleransi aktivitas. Pasien yang ke tiga Tn. Z
Poltekkes Kemenkes Padang berumur 52 tahun dengan hari rawatan ke 4 dan ke tiga kalinya pasien dirawat dengan diagnosa yang sama. Pasien mengalami sesak nafas dengan frekuensi nafas 27 x/i, nafas bertambah sesak saat beraktivitas, tubuh terasa lemah, pucat, dan penurunan nafsu makan. Diagnosa keperawatan pada Tn.Z yaitu resiko penurunan curah jantung, ketidakefektifan pola nafas dan intoleransi aktivitas.
Dilihat dari banyaknya kasus CHF yang terus meningkat maka peran perawat sangat dibutuhkan untuk penanggulangan penyakit CHF, agar tidak menimbulkan komplikasi yang lebih berat lagi yang dapat memperburuk keadaan penderita. CHF harus ditangani dengan segera karena CHF dapat mengurangi aliran darah ke ginjal yang akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal, serta CHF dapat meningkatkan resiko stroke dan kematian bila tidak ditangani dengan cepat, karena aliran darah melalui jantung lebih lambat pada CHF dari pada di jantung yang normal, maka semakin besar kemungkinan akan mengembangkan pembekuan darah, maka untuk mengatasi masalah tersebut penting di lakukan asuhan keperawatan yang tepat guna mencegah kematian serta dampak – dampak yang mungkin terjadi (Bararah & Jauhar, 2013).
Peran perawat yang pertama kali yang bisa dilakukan pada pasien CHF menurut Muttaqin, 2012 yaitu menganjurkan posisi tirah baring serta pembatasan aktivitas dapat mengurangi beban kerja jantung sehingga dapat membantu jantung untuk tidak bekerja dengan berat dan suplai oksigen dapat dihantarkan keseluruh sel, termasuk dalam sel jantung itu sendiri. Sedangkan, menurut Brunner & Suddarth, 2013 intervensi kolaborasi pada pasien CHF yang dilakukan oleh perawat yaitu dengan pemberian diuretik, oksigenasi, vasodilator dan beta adrenergic antagonis (beta bloker). Diuretik merupakan pilihan pertama untuk menurunkan kerja otot jantung. Terapi ini diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal.
Poltekkes Kemenkes Padang Proses keperawatan yang dilakukan pada pasien dengan CHF sama seperti asuhan keperawatan lainnya yaitu mulai dengan melakukan pengkajian, merumuskan diagnosa, menyusun perencanaan, mengimplementasikan rencana, serta mengevaluasi dan mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan. Pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan CHF adalah dengan melakukan anamnesa yang meliputi keluhan utama pasien. Pasien yang datang ke RS memiliki keluhan utama yang bervariasi ada yang datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas, batuk, mudah lelah saat beraktifitas ringan, kegelisahan atau kecemasan akibat gangguan oksigenasi, edema pada ekstremitas bawah, anoreksia disertai mual, sering berkemih di malam hari, serta mengalami kelemahan, bahkan sampai mengalami penurunan kesadaran ( Wijaya & Yessi, 2014)
Berdasarkan latar belakang diatas maka peneliti melakukan penelitian
“Asuhan Keperawatan pada Pasien CHF di Ruang Penyakit Dalam Pria IRNA
Non Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017”.
B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah yang diangkat oleh peneliti adalah “Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Pasien CHF di Ruang Penyakit Dalam Pria IRNA Non Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017?”
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Mampu mendeskripsikan asuhan keperawatan pada pasien CHF di Ruang Penyakit Dalam Pria IRNA Non Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.
2. Tujuan Khusus
Dari tujuan umum diatas didapatkan tujuan khususnya yaitu sebagai berikut:
Poltekkes Kemenkes Padang a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian pada pasien CHF di Ruang Penyakit Dalam IRNA Non Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.
b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan pada pasien CHF di Ruang Penyakit Dalam IRNA Non Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.
c. Mampu mendeskripsikan pencanaan asuhan keperawatan pada pasien CHF di Ruang Penyakit Dalam IRNA Non Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.
d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pada pasien dengan CHF di Ruang Penyakit Dalam IRNA Non Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.
e. Mampu mendeskripsikan evaluasi pada pasien CHF di Ruang Penyakit Dalam IRNA Non Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.
D. Manfaat Penelitian
a. Bagi Peneliti
Dapat menambah wawasan dan pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan CHF.
b. Bagi Institusi Poltekkes Kemenkes Padang
Diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan perbandingan oleh mahasiswa prodi D III Keperawatan Padang untuk peneliti selanjutnya.
c. Bagi RSUP Dr. M. Djamil Padang
Diharapkan dapat memberikan sumbangan pikiran dan masukan bagi direktur RSUP Dr. M. Djamil Padang beserta petugas pelayanan keperawatan dalam meningkatkan kualitas penerapan asuhan keperawatan pada pasien CHF.
Poltekkes Kemenkes Padang
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN A. Konsep Kasus CHF
1. Pengertian
Congestive Heart Failure (CHF) adalah gangguan multisistem yang
terjadi apabila jantung tidak lagi mampu menyemprotkan darah yang mengalir ke dalamnya melalui sistem vena. (Robbins, 2007). Menurut J. Charles Reeves (2001) dalam Wijaya & Yessi (2013), CHF adalah kondisi dimana fungsi jantung sebagai pemompa untuk mengantarkan darah yang kaya oksigen ke tubuh tidak cukup untuk memenuhi keperluan-keperluan tubuh.
Menurut Smeltzert & Bare (2013) CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi yang dibutuhkan oleh jaringan. CHF merupakan suatu keadaan patologis di mana kelainan fungsi jantung menyebabkan kegagalan jantung untuk memompa darah untuk memenuhi kebutuhan jaringan, atau hanya dapat memenuhi kebutuhan jaringan dengan meningkatkan tekanan pengisian (Muttaqin,2012).
2. Penyebab
Pada CHF, jantung tidak mampu memompa darah dalam jumlah cukup untuk menjaga lancarnya sirkulasi. Akibatnya terjadi penumpukan darah dan tekanan ekstra dapat menyebabkan akumulasi cairan ke dalam paru-paru. Gagal jantung terutama berkaitan dengan masalah-masalah pemompaan otot jantung di bilik jantung, yang mungkin disebabkan oleh penyakit-penyakit seperti infraktus otot jantung (serangan jantung), endocarditis (infeksi pada jantung), hipertensi (tekanan darah tinggi), atau valvular insufficiency.Jika penyakit mempengaruhi jantung sebelah kiri, darah akan kembali ke paru-paru.
Poltekkes Kemenkes Padang Jika penyakit mempengaruhi jantung sebelah kanan, sirkulasi sistemik dapat kelebihan beban. Ketika gagal jantung menjadi signifikan, sistem sirkulasi keseluruhan dapat terpengaruh.
Menurut Kasron (2012), ada beberapa penyebab dari gagal jantung diantaranya :
a. Kelainan Otot Jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup ateriosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit degeneratif atau infalamasi.
b. Aterosklerosis Koroner
Aterosklerosis Koroner mengakibatkan disfungsi otot jantung karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan penyakit otot jantung degenerative, berhubungan dengan gagal jantug karena kondisi yang secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
c. Hipertensi Sistemik atau Pulmonal
Meningkatnya beban kerja jantung dan pada akhirnya mengakibatkan hipertrophi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertrofi otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akan terjadi CHF.
Poltekkes Kemenkes Padang d. Peradangan dan Penyakit Miokardium Degeneratif
Sangat berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
e. Penyakit Jantung Lain.
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katup semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif, atau stenosis katup AV), peningkatan mendadak afterload akibat meningkatnya tekanan
darah sistemik (hipertensi‖malignan‖) dapat menyebabkan CHF
meskupun tidak ada hipertrofi miokardial. f. Faktor Sistemik
Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya CHF meningkatnya laju metabolisme, (demam, tirotoksikosis), hipoksia dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis (respiratorik atau metabolik) dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung. Disritmia jantung juga dapat terjadi dengan sendirinya atau secara sekunder akibat CHF menurunkan efisiensi keseluruhan fungsi jantung.
3. Patofisiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2013), patofisiologi CHF yaitu:
Mekanisme yang mendasari Heart Failure (HF) meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung, yang menyebabkan curah jantung lebih dari curah jantung normal. Konsep curah jantung yang baik dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO : Cardiac Output) dalah fungsi frekuensi jantung (HR : Heart Rate) X
Poltekkes Kemenkes Padang volume sekuncup (SV : Stroke Volume). Frekuensi jantung adalah fungsi sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.
Tetapi pada CHF dengan masalah utama kerusakan dan kekakuan serabut otot jantung, volume sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat dipertahankan. Volume sekuncup jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi tergantung pada tiga faktor; preload; kontraktilitas dan afterload. Preload adalah sinonim dengan hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung. Kontraktilitas mengacu pada perubahan kekuatan kontraktilitas yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium. Afterload mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole. (Brunner and Suddarth, 2013)
Menurut Wijaya & Yessi (2013), patofisiologi CHF yaitu: a. Mekanisme Dasar
Kelainan kontraktilitas pada gagal jantung akan mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi cardiak output dan meningkatkan volume ventrikel.
Dengan meningkatnya EDV (volume akhir diastolic ventrikel) maka terjadi pula peningkatan tekanan akhir diastolik kiri (LEDV). Dengan meningkatnya LEDV , maka terjadi pula peningkatan tekanan atrium (LAP) karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung kedalam anyaman vaskuler paru-paru meningkatkan tekanan kapiler dan pena
Poltekkes Kemenkes Padang patu-paru. Jika tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler paru-paru melebihi tekanan osmotik kapiler, makan akan terjadi edema interstitial. Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat mengakibatkan cairan merembes ke alveoli dan terjadilah edema paru.
Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat akibat peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonalis meningkatkan tekanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serangkaian kejadian seperti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan yang akhirnya akan menyebabkan edema dan kongesti sistemik. Perkembangan dari edema dan kongesti sistemik atau paru dapat diperberat oleh regurgitasi fungsional dari katup-katup trikuspidalis atau mitralis secara bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi anulus katup atroventrikularis, atau perubahan orientasi otot palpilaris dan korda tendinae akibat dilatasi ruang.
b. Respon kompensatorik
1) Meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis
Menurunnya cardiac output akan meningkatkan aktivitas adrenergik simpatik yang dengan merangsang pengeluaran katekolamin dan saraf-saraf adrenergik jantung dan medula adrenal.
Denyut jantung dan kekuatan kontraktilitas akan meningkat untuk menambah curah jantung. Selain itu juga terjadi vasokonstriksi arteri perifer untuk menstabilkan tekanan arteri dan redistribusi volume darah dengan mengurangi aliran darah ke organ–organ yang metabolismenya rendah (kulit dan ginjal) untuk mempertahankan perfusi ke jantung dan otak. Venokonstriksi akan meningkatkan aliran balik vena ke sisi kanan jantung, untuk selanjutnya menambah kekuatan kontriksi.
2) Meningkatnya beban awal akibat aktivitas sistem renin-angiotensin aldosteron (RAA)
Aktivitas sistem RAA menyebabkan retensi natrium dan air oleh ginjal, meningkatkan volume ventrikel dan regangan serabut. Peningkatan beban awal ini akan menambah kontraktilitas miokardium.
Poltekkes Kemenkes Padang 3) Atropi ventrikel
Respon kompensatorik terakhir pada heart failure adalah hidrotropi miokardium akan bertambah tebalnya dinding .
4) Efek negatif dari respon kompensatorik
Pada awalnya respon kompensatorik sirkulasi memiliki efek yang menguntungkan, namun pada akhirnya mekanisme kompensatorik dapat menimbulkan gejala, meningkatkan kerja jantung, dan memperburuk derajat gagal jantung.
Resistensi jantung yang bertujuan untuk meningkatkan kekuatan kontraktilitas dini menyebabkan terbentuknya edema dan kongesti vena paru dan sistemik. Vasokonstriksi arteri dan redistribusi aliran darah mengganggu perfusi jaringan pada anyaman vaskuler yang terkena, serta menimbulkan gejala dan tanda (kekurangan jumlah keluaran urine dan kelemahan tubuh). Vasokonstriksi arteri juga meningkatkan beban akhir dengan memperbesar resistensi terhadap ejeksi ventrikel, beban akhir juga meningkat karena dilatasi ruang jantung.
Akibatnya, kerja jantung dan kebutuhan miokard akan oksigen (MVO2) juga meningkat. Hipertrofi miokardium dan rangsangan simpatis lebih lanjut akan meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium. Jika peningkatan ini tidak dapat dipenuhi dengan meningkatkan suplai oksigen miokardium maka akan terjadi iskemia miokard. Akhirnya dapat timbul beban miokard yang tinggi dan serangan gagal jantung yang berulang.
Poltekkes Kemenkes Padang
4. WOC
Gambar 2.1
Kasron,2012; Smeltzer & Bare,2013; Wijaya & Yessi,2013;
Aterosklerosis koroner hipertensi sistemik pulmonal
Disfungi miokard aliran darah ke otot jantung terganggu
peradangan & penyakit miokardium stenosis katup jantung semiluner tahanan vaskuler sistemik pulmonal
merusak serabut otot jantung peningkatan afterload
beban kerja jantung
Suplai darah ke jaringan Tekanan kapiler pulmonal
tekanan vena kava inferior Tekanan vena kava superior
COP Tekanan vena pulmonal
CHF Kanan (Gagal jantung kanan) CHF Kiri (Gagal jantung kiri)
Kongestivisera & jaringan perifer Tekanan vena jugularis
Kontraktilitas menurun Hipertropi serabut otot jantung
Aliran darah melalui jantung terganggu
Insufiensi katup AV Pengosongan jantung abnormal Hipertensi malignan Peningkatan mendadak afterload TD Sistemik meningkat
Kongesti paru Penurunan nutrisi & O2 ke sel dipsneu
Nyeri dada saat bernafas
MK : nyeri akut MK : ganggua n pertuka ran gas Edema paru Roncki basah Iritasi mukosa paru
Reflek batuk Penumpukan sekret
MK : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Efusi pleura
katabolisme yang tidak adekuat dari jaringan
Kelemahan
MK : intoleransi aktivitas
MK : ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Aliran balik vena terganggu Penurunan kesadaran MK : ketidakefektif an perfusi jaringan cerebral Tekanan vena ekstremitas Edema ekstremitas MK : kelebihan volume cairan Kongesti hepar Tekanan pembuluh portae asites Penekanan pada diafragma Distress pernapasan Kongesti vena abdomen Statis vena abdomen Anoreksia MK : ketidakseim bangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh MK :Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan jantung Pengembangan paru MK : Ketidakefektifan pola nafas MK : Resiko penurunan curah jantung Suplai darah ke otak Sesak nafas MK : Ansietas
Poltekkes Kemenkes Padang
5. Respon Tubuh Terhadap Perubahan Fisiologis
Menurut Kasron (2012), respon tubuh terhadap perubahan yang di alami saat terjadinya gagal jantung terbagi atas dua kategori diantaranya :
a. Gagal jantung kiri
Kongesti jantung menonjol pada ggal jantung ventrikel kiri karean ventrikel kiri tidak mampu memompa drah yang datang dari patu. Manifestasi klinis yang terjadi yaitunya ;
1) Dispeu
Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran gas. Dapat terjadi ortopnu yang mana beberapa pasien dapat mengalaminya pada malam hari dinamakan Paroksimal Noktural Dispnea (PND).
2) Batuk
Batuk yang berhubungan dengan gagal ventrikel kiri bisa kering dan tidak produktif, tetapi yang tersering adalah batuk basah, yaitu batuk yang menghasilkan sputum berbusa dalam jumlah banyak, yang kadang disertai bercak darah.
3) Mudah lelah
Terjadi karena curah jantung yang kurang sehingga menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi karena meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress pernafasan serta batuk.
4) Kegelisahan dan kecemasan
Terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stess akibat kesakitan bernafas dan pengetahhuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik. 5) Sianosis
Poltekkes Kemenkes Padang b. Gagal jantung kanan
1) Kongestif jaringan perifer dan viseral
2) Edema ekstremitas bawah (edema dependen), biasanya edema pitting, penambahan berat badan.
3) Hepatomegali
nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
4) Anorexia dan mual
Terjadi akibat pembesaran vena dan statis dalam rongga abdomen. 5) Nokturia
Nokturia atau rasa ingin BAK pada malam hari, terjadi karena perfusi renal didukung oleh posisi penderita pada saat berbaring. Diuresis terjadi paling sering pada malam hari karen acurah jantung akan membaik dengan istirahat.
6) Kelemahan
Lemah yang menyertai HF sisi kanan disebabkan kerena menurunnya curah jantung, gangguan sirkulasi, dan pembuangan produk sampah katabolisme yang tidak adekuat dari jantung.
Menurut New York Heart Assosiation (NYHA) membuat klasifikasi fungsional CHF dalam 4 kelas yaitu :
a. Kelas I
Akitivitas biasa tidak menimbulkan kelelahan, dyspea, palpitasi, tidak ada kongesti pulmonal atau hipotensi perifer serta bersifat asimtomatik. Kegiatan sehari –hari tidak terbatas.
b. Kelas II
Kegiatan sehari-hari sedikit terbatas, gejala tidak ada saat istirahat, adanya bailar (krekels dan S3 murmur).
Poltekkes Kemenkes Padang c. Kelas III
Kegiatan sehari- hari terbatas dan pasien merasa nyaman saat beristirahat. d. Kelas IV
Gejala insufisiensi jantung ada saat insirahat.
6. Dampak CHF
Dampak masalah potensial yang mungkin terjadi pada CHF ini dapat berupa: a. Syok Kardiogenik
Merupakan stadium akhir disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kongestif, terjadi bila ventrikel kiri mengalami kerusakan yang luas. Otot jantung kehilangan kekuatan kontraktilitasnya, menimbulkan penurunan curah jantung dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat ke organ vital (jantung, otak, ginjal).
b. Episode tromboemboli karena pembentukan bekuan vena akibat stasis darah.
c. Efusi perkardial dan tamponade jantung
Efusi perikardium mengacu pada masuknya cairan ke dalam kantung perikardium. Secara normal kantung perikardium berisi cairan sebanyak kurang dari 50 ml. cairan perikardium akan terakumulasi secara lambat tanpa menyebabkan gejala yang nyata. Namun demikian perkembangan efusi yang cepat dapat meregangkan perikardium sampai ukuran maksimal dan menyebabkan penurunan curah jantung serta aliran balik vena ke jantung. Hasil akhir dari proses ini adalah tamponade jantung. (Smeltzert & Bare, 2013)
Poltekkes Kemenkes Padang
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan CHF menurut Kasron (2012), meliputi : a. Non Farmakologis
1) CHF Kronik
a) Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi oksigen melalui istirahat dan pembatasan aktivitas.
b) Diet pembatasan natrium (< 4 gr/hari) untuk menurunkan edema. c) Menghentikan obat-obatan yang dapat memperparah kondisi seperti
NSAIDs karena efek prostaglandin pada ginjal menyebabkan retensi air dan natrium.
d) Pembatasan cairan ( kurang lebih 1200 – 1500 cc/hari ) e) Olahraga ringan secara teratur.
2) CHF Akut
a) Oksigenasi (ventilasi mekanik) b) Pembatasan cairan (< 1500 cc/hari) b. Farmakologis
1) First line drugs (diuretik)
Tujuan pemberian diuretik ini yaitu untuk mengurangi afterload pada disfungsi sistolik dan mengurangi kongesti pulmonal pada disfungsi diastolik.
Obatnya adalah : thiazide diuretics untuk CHF sedang, loop diuretic, metolazon (kombinasi dari loop diuretic untuk neningkatkan pengeluaran cairan), Kalium-Sparing diuretic.
2) Second Line drugs (ACE inhibitor)
Tujuan pemberian obat ini yaitu meningkatkan COP dan menurunkan kerja jantung. Obatnya adalah :
Poltekkes Kemenkes Padang a) Digoxin
Untuk meningkatkan kontraktilitas. Obat ini tidak digunakan untuk kegagalan diastolik yang mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk relaksasi.
b) Hidralazin
Untuk menurunkan afterload pada disfungsi sistolik. c) Isobarbide dinitrat
Untuk mengurangi preload dan afterload, disfungsi sistolik, hindari vasodilator pada disfungsi sistolik.
d) Calsium channel bloker
Untuk kegagalan diastolik, meningkatkan relaksasi dan pengisian ventrikel tetapi tidak dianjurkan untuk CHF kronik.
e) Beta blocker
Sering dikontraindikasikan karena menekan respon miokard. Digunakan pada disfungsi diastolik untuk mengurangi HR, mencegah iskemi miokard, menurunkan TD, hipertrofi ventrikel kiri.
B. Konsep Asuhan Keperawatan CHF 1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Meliputi nama, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status kawin, agama pendidikan, pekerjaan, alamat, No MR, dan diagnosa medis. b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama
Biasanya pasien CHF mengeluh sesak nafas dan kelemahan saat beraktifitas, kelelahan, nyeri pada dada, dispnea pada saat beraktivitas. (Wijaya & Yessi, 2013)
Poltekkes Kemenkes Padang 2) Keluhan saat dikaji
Pengkajian dilakukan dengan mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik pasien secara PQRST. Biasanya pasien akan mengeluh sesak nafas dan kelemahan saat beraktifitas, kelelahan, dada terasa berat, dan berdebar – debar.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Meliputi riwayat penyakit yang pernah diderita klien terutama penyakit yang mendukung munculnya penyakit saat ini. Pada pasien CHF biasanya sebelumnya pernah menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia miokardium, infark miokardium, diabetes melitus, dan hiperlipidemia. Dan juga memiliki riwayat penggunaan obat-obatan pada masa yang lalu dan masih relevan dengan kondisi saat ini. Obat-obatan ini meliputi obat diuretik, nitrat, penghambat beta, serta antihipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu, alergi obat, dan reaksi alergi yang timbul. Sering kali pasien menafsirkan suatu alergi sebagai efek samping obat.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga, anggota keluarga yang meninggal terutama pada usia produktif, dan penyebab kematiannya. Penyakit jantung iskemik pada keturunannya. (Muttaqin, 2012)
e. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum
Kesadaran pasien dengan CHF biasanya baik atau compos mentis (GCS 14-15) dan akan berubah sesuai tingkat gangguan perfusi sistem saraf pusat.
2) Mata
Poltekkes Kemenkes Padang (2). Palpebra biasanya bengkak
3) Hidung
Biasanya bernafas dengan cuping hidung serta hidung sianosis 4) Mulut
Bibir biasanya terlihat pucat. 5) Wajah
Biasanya wajah terlihat lelah dan pucat. 6) Leher
Biasanya terjadi pembengkakan pada vena jugularis (JVP) 7) Sistem Pernafasan
(1). Dispnea saat beraktivitas atau tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal.
(2). Batuk dengan atau tanpa sputum
(3). Penggunaan bantuan pernafasan, misal oksigen atau medikasi (4). Pernafasan takipnea, nafas dangkal, pernafasan laboral, penggunaan otot aksesori
(5). Sputum mungkin bercampur darah, merah muda / berbuih (8). Edema pulmonal
(9). Bunyi nafas : Adanya krakels banner dan mengi. (Wijaya & Yessi, 2013)
8) Jantung
(1). Adanya jaringan parut pada dada
(2). Bunyi jantung tambahan (ditemukan jika penyebab CHF kelainan Katup)
(3). Batas jantung mengalami pergeseran yang menunjukkan adanya hipertrofi jantung (Kardiomegali)
(4). Adanya bunyi jantung S3 atau S4 (5). Takikardia
Poltekkes Kemenkes Padang 9) Abdomen (1). Adanya hepatomegali (2). Adanya splenomegali (3). Adanya asites 10) Eliminasi
(1). Penurunan frekuensi kemih (2). Urin berwarna gelap
(3). Nokturia (berkemih pada malam hari) (4). Diare/ konstipasi.
11) Ekstremitas
(1). Terdapat edema dan CRT kembali > 2 detik (2). Adanya edema
(3). Sianosis perifer (Smeltzer & Bare, 2013) f. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien CHF menurut Kasron (2012) diantaranya :
1) Elektrokardiografi (EKG)
Kelainan EKG yang ditemukan pada pasien CHF adalah: (1). Sinus takikardi dan bradikardi
(3). Atrial takikardia / futer / fibrilasi (4). Aritmia ventrikel
(5). Iskemia / infark
(6). Gelombang Q menunjukkan infark sebelumnya dan kelainan segmen ST menunjukkan penyakit jantung iskemik
Poltekkes Kemenkes Padang (7). Hipertrofi ventrikel kiri dan gelombang T terbalik menunjukkan stenosis aorta dan penyakit jantung hipertensi
(8). Blok atrioventikular (9). Mikrovoltase
(10). Left bunddle branch block (LBBB) kelainan segmen ST/T menunjukkan disfungsi ventrikel kiri kronis
(11). Deviasi aksis ke kanan, right bundle branch block, dan hipertrofi kanan menunjukkan disfungsi ventrikel kanan
2) Ekokardiografi
Gambaran yang paling sering ditemukan pada CHF akibat penyakit jantung iskemik, kardiomiopati dilatasi, dan beberapa kelainan katup jantung adalah dilatasi ventrikel kiri yang disertai hipokinesis seluruh dinding ventrikel.
3) Rontgen Toraks
Abnormalitas foto toraks yang ditemukan pada pasien CHF: (1). Kardiomegali
(2). Efusi pleura
(3). Hipertrofi ventrikel (4). Edema intertisial (5). Infiltrat paru
(6). Kongesti vena paru
(Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia, 2015) g. Pemeriksaan Laboratrium
Tes Laboratorium Darah
Poltekkes Kemenkes Padang 2) Elektrolit : kemungkinan berubah karena perpindahan cairan,
penurunan fungsi ginjal.
3) Oksimetri nadi : kemungkinan saturasi oksigen rendah.
4) AGD : Gagal jantung ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia dengan
peningkatan COP2
5) Albumin : kemungkinan besar dapat menurun sebagai akibat penurunan protein.
Abnormalitas pemeriksaan laboratorium yang ditemukan pada pasien CHF diantaranya :
1) Anemia ( Hb < 13 gr/dl pada laki-laki, < 12 gr/dl pada perempuan) 2) Peningkatan kreatinin serum ( > 150 μ mol/L)
3) Hiponatremia ( < 135 mmol/L) 4) Hipernatremia ( > 150 mmol/L) 5) Hipokalemia ( < 3,5 mmol/L) 6) hiperkalemia ( > 5,5 mmol/L) 7) hiperglikemia( >200 mg/dl) 8) Hiperurisemia ( > 500 μ mmol/L) 9) BNP ( < 100 pg/ml, NT proBNP < 400 pg/ml) 10) BNP ( > 400 pg/ml, NT proBNP > 2000 pg/ml) 11) Kadar albumin tinggi ( > 45 g/L)
12) Kadar albumin rendah ( <30 g/L)
Poltekkes Kemenkes Padang
2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraksi ventrikel kiri.
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air. d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dengan kebutuhan oksigen, kelelahan.
( NANDA Internasional, 2015)
3. Perencanaan Keperawatan
Tabel 2.1 Diagnosa Keperawatan NANDA 2015, NIC-NOC 2016
No Diagnosa Keperawatan
NOC (Nursing Outcome Clasification)
NIC (Nursing Intervention Clasification) 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraksi ventrikel kiri. a. Cardiac Pump Effectiveness Indikator : 1) Systolic blood pressure dalam rentang normal 2) Diastolic blood pressure dalam rentang normal 3) Tidak ada disritmia 4) Tidak ada bunyi
jantung abnormal 5) Tidak terjadi angina 6) Tidak ada edema
perifer
7) Tidak ada edema paru
8) Tidak dispnea saat istirahat
9) Tidak dispnea ketika latihan
a. Cardiac Care
Aktivitas :
1) Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi, frekuensi)
2) Catat adnya disritmia jantung
3) Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output. 4) Monitor status kardiovaskuler 5) Monitor status pernafasan yang menandakan Heart Failure 6) Monitor abdomen sebagai indicator adanya adanya penurunan fungsi
Poltekkes Kemenkes Padang 10) Tidak terjadi hepatomegali 11) Aktivitas toleran 12) Tidak sianosis b. Circulation Status Indikator : 1) Systolic blood pressure dalam rentang normal 2) Diastolic blood pressure dalam rentang normal 3) Pulse pressure dalam rentang normal
4) MAP dalam rentang normal
5) AGD (PaO2 dan PaCO2) dalam rentang normal 6) Saturasi O2 dalam rentang normal 7) Tidak asites c. Vital signs Indikator : 1) Denyut jantung apikal dalam rentang normal 2) Irama denyut jantung dalam rentang normal 3) Denyut nadi radial
dalam rentang normal
4) Tekanan Systole dan Diastole dalam rentang normal 7) Monitor balance cairan 8) Monitor adanya perubahan perubahan tekanan darah
9) Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
10) Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
11) Monitor adanya dispnea, ortopnea, dan takipnea
12) Anjurkan untuk menurunkan stres
b. Vital Sign Monitoring
Aktivitas :
1) Monitor TD, nadi, suhu dan RR
2) Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3) Monitor vital sign pasien saat berbaring, duduk, berdiri
4) Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan
5) Monitor TD, Nadi, RR sebelum, selama dan setelah aktivitas 6) Monitor kualitas nadi. 7) Monitor adanya
pulsus paradoksus 8) Monitor jumlah dan
irama jantung
9) Monitor bunyi jantung 10) Monitor suara paru
Poltekkes Kemenkes Padang 11) Monitor pola pernafasan abnormal 12) Monitoradanya sianosis perifer 13) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
pengembangan paru tidak optimal.
a. Respiratory Status : Ventilation
Indikator :
1) Respiratory dalam rentang normal 2) Tidak ada retraksi
dinding dada
3) Tidak mengalami dispnea saat istirahat 4) Tidak ditemukan otrhopnea 5) Tidak ditemukan atelektasis b. Respiratory : Airway Patency Indikator : 1) Respiratory rate dalam rentang normal.
2) Pasien tidak cemas 3) Menunjukkan jalan
nafas yang paten
a. Airway Manajemen Aktivitas : 1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
3) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan 4) Monitor resirasi dan
status O2
b. Oxygen Therapy
Aktivitas : 1) Pertahankan
kepatenan jalan nafas 2) Atur peralatan oksigen 3) Monitor aliran oksigen 4) Pertahankan posisi pasien 5) Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi. 6) Monitor adanya kecemasan
c. Vital Sign Monitoring
Aktivitas :
1) Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2) Catat adanya flutuasi tekanan darah
Poltekkes Kemenkes Padang 3) Monitor kualitas nadi 4) Monitor suara paru 5) Monitor suara pernafasan 6) Monitor suhhu, warna, dan kelembapan kulit. 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air.
a. Electrolit And Acid/Base Balance Indikator : 1) Erum albumin, kreatinin, hematokrit, Blood Urea Nitrogen (BUN), dalam rentang normal 2) pH urine, urine sodium, urine kreatinin,urine osmolaritas, dalam rentang normal 3) tidak terjadi kelemahan otot 4) tidak terjadi disritmia b. Fluid Balance Indikator :
1) Tidak terjadi asites 2) Ekstremitas tidak edema 3) Tidak terjadi distensi vena jugularis c. Fluid Overload Severity Indikator :
1) Edema tungkai tidak terjadi
2) Tidak asites
3) Kongesti vena tidak terjadi
a. Fluid Management
Aktivitas :
1) Pertahankan catatan intake output yang akurat
2) Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hematokrit,
Osmolaritas urine) 3) Monitor vital sign 4) Monitor indikasi
retensi
5) Kaji luas dan lokasi edema
6) Monitor status nutrisi 7) Kolaborasi dengan
dokter jika tanda cairan berlebuhan muncul memburuk
b. Fluid Monitoring
Aktivitas :
1) Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi 2) Tentukan
kemungkinan faktor risiko dari ketidakseimbangan cairan
3) Monitor berat badan 4) Monitor TD, Nadi,
RR
Poltekkes Kemenkes Padang 4) Tidak terjadi peningkatan blood pressure 5) Penurunan pengeluaran urine tidak terjadi 6) Tidak terjadi perubahan warna urine 7) Penurunan serum sodium tidak terjadi 8) Peningkatan serum sodium tidak terjadi
darah orthostatik dan perubahan irama jantung
6) Monitor parameter hemodinamik infasif 7) Monitor tanda dan
gejala edema 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan oksigen, kelelahan. a. Energi Conservation Indikator : 1) Menunjukkan keseimbangan antara aktivitas dengan istirahat 2) Menggunakan teknik 3) Mengenali keterbatasan energi 4) Menyesuaikan gaya
hidup sesuai tingkat energi
5) Mempertahankan gizi yang cukup 6) Melaporkan
aktivitas yang sesuai dengan energi. b. Activity Tolerance Indikator : 1) Saturasi oksigen saat melakukan aktivitas membaik/dalam rentang normal 2) nadi saat melakukan
aktivitas dalam rentang normal a. Energy Management Aktivitas : 1) Tentukan keterbatasan pasien terhadap aktivitas 2) Tentukan penyebab lain dari kelelahan 3) Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan tentang keterbatasannya 4) Observasi nutrisi
sebagai sumber energi yang adekuat
5) Observasi respon jantung-paru terhadap aktivitas (misalnya takikardia, disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi pernafasan) 6) Batasi stimulus
lingkungan (misalnya pencahayaan, dan kegaduhan)
7) Dorong untuk lakukan periode aktivitas saat pasien memiliki banyak tenaga.
Poltekkes Kemenkes Padang 3) tidak sesak napas
saat melakukan aktivitas
4) tekanan darah saat melakukan aktivitas dalam rentang normal
5) mudah melakukan ADL
c. Self Care : ADL
Indikator :
1) Mampu melakukan ADL secara mandiri (seperti makan, memakai baju,toileting, mandi, berdandan, menjaga kebersihan, oral hygiene, berjalan, berpindah tempat) 8) Rencanakan periode aktivitas saat pasien memiliki banyak tenaga
9) Hindari aktivitas selama periode istirahat
10) Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumebr energi 11) Instruksikan pasien
atau keluarga untuk mengenal tanda dan gejala kelelahan yang memerlukan
pengurangan aktivitas. 12) Bantu pasien atau
keluargauntuk
menentukan tujuan akhir yang realistis 13) Evaluasi program
peningkatan tingkat aktivitas
b. Actifity Therapy
Aktivitas :
1) Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
2) Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social 3) Bantu untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktiivtas yang diinginkan
4) Bantu pasien atau keluarga untuk
Poltekkes Kemenkes Padang mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
5) Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
6) Monitor respon fisik, emosi, soial, dan spiritual
Poltekkes Kemenkes Padang
BAB III
METODE PENELITIAN A. Desain penelitian
Desain penelitian ini adalah deskriptif, dalam bentuk studi kasus. Penelitian diarahkan untuk mendeskripsikan atau menggambarkan bagaimana penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan CHF di Ruangan Penyakit Dalam Pria IRNA Non-bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.
B. Tempat dan waktu penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSUP Dr. M. Djamil Padang khususnya di ruangan Penyakit Dalam Pria Tahun 2017. Waktu penelitian studi kasus ini dimulai dari bulan Januari sampai Mei 2017. Waktu untuk studi kasus selama 6 hari untuk partisipan 1 dan 6 hari untuk partisipan 2.
C. Subjek penelitian
1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien dengan penyakit CHF di ruangan penyakit dalam pria IRNA non-bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017. Populasi pasien CHF di RSUP Dr. M. Djamil Padang khususnya di ruang Penyakit Dalam Pria pada saat peneliti melakukan studi dokumentasi yaitu sebanyak 5 orang pasien.
2. Sampel
Sampel penelitian ini adalah dua pasien dengan penyakit CHF diruangan Penyakit Dalam Pria RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017. Sampel diambil sebanyak 2 orang secara purposive sampling.
Adapun kriteria sampel dalam penelitian ini adalah : 1. Kriteria Inklusi
a. Pasien CHF beserta keluarga yang bersedia menjadi responden. b. Pasien yang dirawat dengan keadaan kooperatif.
2. Kriteria Ekslusi
Poltekkes Kemenkes Padang 3. Cara Pengambilan Sampel
Saat peneliti melakukan studi dokumentasi pada hari pertama, terdapat 5 orang pasien CHF yang berada di ruangan penyakit dalam pria IRNA non-bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017, maka digunakan metode purposive sampling yang mana cara pengambilan sampel harus sesuai dengan kriteria inklusi dan ekslusi. Setelah di lakukan pemilihan berdasarkan kriteria maka didapatkan satu partisipan yang sesuai dengan kriteria dan pada hari ke tiga peneliti baru mendapatkan satu partisipan lagi yang sesuai dengan kriteria.
D. Alat atau instrumen pengumpulan data
Alat atau instrumen pengumpulan data yang digunakan adalah format tahapan proses keperawatan medikal bedah mulai dari pengkajian sampai pada evaluasi. Instrumen pengumpulan data berupa format tahapan proses keperawatan pada pasien dengan CHF mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Cara pengumpulan data dimulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, observasi, dan studi dokumentasi.
Alat yang digunakan dalam penelitian adalah pemeriksaan fisik yang terdiri dari APD (Alat Pelindung Diri), Stetoskop, Sphygmomanometer, Termometer dan Penlight.
Proses keperawatan meliputi : 1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan pada suatu masalah dengan memperhatikan tanda-tanda verbal dan nonverbal, secara umum mencakup lima hal, yaitu pemicu terjadinya masalah, kualitas, lokasi, intensitas, waktu serangan. Cara mudah untuk mengingat yaitu dengan PQRST.
P = Provoking (pemicu), yaitu faktor yang menimbulkan masalah dan mempengaruhi gawat atau ringannya masalah.
Q = Quality (kualitas), tingkat beratnya suatu serangan. R = Region (daerah/lokasi), yaitu perjalanan ke daerah lain.
Poltekkes Kemenkes Padang S = Severity (keparahan), yaitu intensitas masalah.
T = Time (waktu), yaitu jangka waktu serangan dan frekuensi nyeri. (Saputra, Lyndon, 2013).
Data hasil pengkajian didapatkan dari partisipan, keluarga dan dokumentasi yang ada di ruangan.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan dapat ditegakkan jika data-data yang telah ada dianalisa. Kegiatan pendokumentasian diagnosa keperawatan sebagai berikut :
a) Analisa data
Dalam analisa data mencakup data pasien, masalah dan penyebabnya (format terlampir). Data pasien terdiri atas data subjektif yaitu data yang didapat dari perkataan pasien atau keluarga, biasanya apa yang dikeluhkan. Data objektif yaitu data yang diperoleh perawat berdasarkan dari hasil pengamatan dan pemeriksaan fisik (Suara, Mahyar, dkk, 2010).
b) Menegakkan diagnosa
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menegakkan diagnosa adalah PES (problem+etilogi+symptom) dan menggunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA (format terlampir) (Suara, Mahyar, dkk, 2010).
3. Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan terdiri dalam beberapa komponen sebagai berikut : a) Diagnosa yang diprioritaskan
b) Tujuan dan kriteria hasil c) Intervensi
Intervensi keperawatan mengacu pada NANDA NIC-NOC (format terlampir).
Poltekkes Kemenkes Padang 4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keparawatan terdiri dalam beberapa komponen : a) Tanggal dan waktu implementasi keperawatan.
b) Diagnosa keperawatan.
c) Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan. d) Tanda tangan perawat pelaksana.
(format terlampir)
(Suara, Mahyar, dkk, 2010). 5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan terdiri dalam beberapa komponen : a) Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan b) Diagnosa keperawatan
c) Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan dalam bentuk pendekatan SOAP. (Suara, Mahyar, dkk, 2010).
E. Cara pengumpulan data
1. Observasi
Dalam penelitian ini, peneliti mengobservasi atau melihat keadaan umum partisipan dan gelombang EKG.
2. Pengukuran
Dalam penelitian ini, peneliti mengukur menggunakan alat ukur pemeriksaan, seperti melakukan pengukuran tekanan darah, menghitung frekuensi napas, dan menghitung frekuensi nadi, serta mengukur intake output cairan pasien. Pengukuran berat badan pada partisipan tidak bisa dilakukan peneliti karena keadaan umum partisipan yang lemah.
3. Wawancara
Dalam penelitian ini wawancara yang dilakukan dengan menggunakan pedoman wawancara bebas terpimpin. Wawancara jenis ini merupakan kombinasi dari wawancara tidak terpimpin dan wawancara terpimpin. Meskipun dapat unsur kebebasan, tapi ada pengarah pembicara secara tegas dan mengarah. Jadi wawancara ini, mempunyai ciri yang felksibelitas (keluwesan) tapi arahnya yang jelas. Artinya, pewawancara
Poltekkes Kemenkes Padang diberi kebebasan untuk mengolah sendiri pertanyaan sehingga memperoleh jawaban yang diharapkan dan responden secara bebas dapat memberikan informasi selengkap mungkin.
Wawancara yang dilakukan oleh peneliti di tujukan kepada partisipan dan keluarga dan berupa pertanyaan terbuka agar peneliti dapat menggali dengan baik data dari partisipan.
4. Dokumentasi
Dokumentasi yang dilakukan oleh peneliti yaitu pendokumetasi hasil pengkajian, analisa data, penegakkan diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi dari tindakan keperawatan.
F. Jenis-jenis data
1. Data primer
Data primer dalam penelitian berupa pengkajian langsung kepada pasien dan keluarga, meliputi : identitas pasien dan keluarga, riwayat kesehatan pasien, riwayat kesehatan dahulu dan keluarga serta pemeriksaan fisik terhadap pasien.
2. Data sekunder
Data sekunder dalam penelitian ini diperoleh langsung dari rekam medis dan penyakit dalam pria RSUP Dr. M. Djamil Padang. Data sekunder berupa bukti, data penunjang, catatan atau laporan historis yang telah tersusun dalam arsip yang tidak dipublikasikan.
G. Rencana analisis
Aanalisis yang telah dilakukan pada penelitian ini adalah menganalisis semua temuan pada tahapan proses keperawatan dengan menggunakan konsep dan teori keperawatan pada pasien dengan CHF. Data yang telah didapat dari hasil melakukan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, penegakkan diagnosa, merencanakan tindakan, melakukan tindakan sampai mengevaluasi hasil tindakan dinarasikan dan dibandingkan dengan teori asuhan
Poltekkes Kemenkes Padang keperawatan CHF. Analisa yang dilakukan adalah untuk menentukan kesesuaian antara teori yang ada dengan kondisi pasien.
Poltekkes Kemenkes Padang
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN A. Deskripsi Tempat
Penelitian dilakukan di RSUP DR.M.Djamil Padang tepatnya di IRNA Non-Bedah Penyakit Dalam yang berhadapan dengan IRNA Kebidanan dan Anak. IRNA penyakit dalam dibagi menjadi 3 lantai yaitu HCU, penyakit dalam pria dan penyakit dalam wanita. Penelitian dilakukan peneliti di penyakit dalam pria, yang terdiri dari wing A dan wing B. IRNA penyakit dalam pria dipimpin oleh seorang karu, dan dibantu oleh katim di masing-masing wing. Terdapat sekitar 25 orang perawat yang terdiri atas katim dan perawat pelaksana yang dibagi menjadi 3 shift, pagi, siang, dan malam. Selain perawat ruangan beberapa mahasiswa praktik dari berbagai instiusi pendidikan juga ikut andil dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien. Sarana prasarana yang tersedia di ruang penyakit dalam pria berupa 72 tempat tidur dan 25 ruangan di tiap-tiap wing.
B. Deskripsi Kasus
partisipan I berumur 62 tahun datang ke RSUP Dr. M. Djamil pada tanggal 16 Mei 2017 pukul 21.30 WIB rujukan dari RSUD Lubuk Basung, dengan keluhan sesak nafas meningkat sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, nyeri pada dada sebelah kiri, durasi 20 menit, skala nyeri 5, tanda-tanda vital pasien yaitu, TD : 140/70 mmHg, HR : 92 x/i, RR : 28 x/i, dan suhu : 36,5 0C. Diagnosa medis pada partisipan I yaitu Congestive Heart Failure (CHF) fc III + CKD Stage V + Bronkopneumonia.
Partisipan 2 berumur 53 tahun datang ke RSUP Dr. M. Djamil padang pada tanggal 20 Mei 2017 pukul 23.02 WIB rujukan dari RS Siti Rahmah, dengan keluhan sesak nafas meningkat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri pada dada sebelah kiri, durasi 15 menit, skala nyeri 6, tanda- tanda vital pasien yaitu, TD : 160/90 mmHg, HR : 95 x/ i, RR : 30 x/i, dan suhu : 36, 3 0C. Diagnosa medis pada partisipan I yaitu Congestive Heart Failure (CHF) fc IV + CKD Stage V + Bronkopneumonia .
Poltekkes Kemenkes Padang Hasil pengkajian yang didapatkan peneliti melalui observasi, wawancara dan studi dokumentasi pada kedua partisipan juga dicantumkan dalam tabel sebagai berikut :
1. Pengkajian Keperawatan
Tabel 4.1
Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Partisipan 1 Partisipan 2 Keluhan saat
dikaji
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 Mei 2017 pukul 08.49 WIB, Partisipan 1 masih mengeluh sesak nafas, frekuensi pernafasan : 25 x/i, nyeri pada dada sudah hilang, pasien tampak lemah dan gelisah, pasien mengalami edema pada ekstremitas bawah, tanda – tanda vital pasien yaitu TD : 90/80 mmHg, HR : 58 x/i dan suhu 36, 5 0C . Pasien terpasang IVFD Eas Pfrimmer 500cc/24 jam , terpasang oksigen melalui binasal dengan konsentrasi 5 liter/i.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 Maret 2017 pukul 09.01 WIB partisipan 2 ngeluh sesak nafas, frekuensi nafas : 31x/I, nyeri pada dada sudah tidak dirasakan, pasien tampak lemah dan gelisah, pasien mengalami edema pada ekstremitas bawah. pasien juga mengatakan tidak nafsu makan, tanda-tanda vital pasien yaitu, TD : 150/100 mmHg, HR : 89 x/I dan suhu 36, 8 0C. Pasien terpasang IVFD NaCl 0,9 % 500cc/ 8 jam, terpasang oksigen melalui Rebreathing Mask dengan konsentrasi 10 liter/i. Riwayat
Kesehatan Dahulu
Pada saat dilakukan pengkajian tentang riwayat kesehatan dahulu partiipan 1 mengatakan pernah di rawat di RSSN Bukittinggi 11 tahun yang lalu karena penyakit stroke. Partisipan 1 memiliki riwayat hipertensi sejak 13 tahun yang lalu. Partisipan 1 mengatakan memiliki kebiasaan merokok sejak SMU. Partisipan 1 sering mengkonsumsi gorengan dan makanan bersantan.
Pada saat dilakukan pengkajian tentang riwayat kesehatan dahulu partisipan 2 mengatakan pernah dirawat dirumah sakit jantung Cirebon 6 bulan yang lalu dan teratur control ke poliklinik RS Jantung Cirebon 1 kali dalam sebulan, partisipan 2 memiliki riwayat hipertensi dan DM tipe II sejak 2 tahun yang lalu dan partisipan 2 mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol. Partisipan 2 sering
Poltekkes Kemenkes Padang mengkonsumsi gorengan dan makanan bersantan.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Partisipan 1 mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan partisipan 1, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, DM, asma.
Partisipan 2 mengatakan ada keluarga yang menderita penyakit jantung dan hipertensi yaitu ibu partisipan 2.
Pola Aktivitas Sehari-hari
Nutrisi Selama di rumah sakit partisipan 1 makan dengan diet DJ II 1800 kkal ML, 3x sehari berupa nasi lunak, sayur dan lauk. Partisipan 1 hanya menghabiskan setengah dari porsi makan. Partisipan 1 mengatakan tidak nafsu makan.
Selama sakit partisipan 1 minum 6 gelas sehari (1500 cc).
Selama di rumah sakit partisipan 2 makan dengan diet DJ II 1700 kkal ML, 3x sehari berupa nasi lunak, lauk sayur. Partisipan 2 hanya menghabiskan 3-4 sendok saja dari porsi yang disediakan rumah sakit, partisipan 2 mengatakan tidak nafsu makan. Selama sakit partisipan 2 minum 4-5 gelas perhari (124-50 cc). Eliminasi Saat sakit partisipan 1
uang air kecil melalui slank kateter sebanyak 700 cc/hari, warna kecoklatan. Partisipan 1 buang air besar 1x sehari warna kecoklatan, konsistensi agak keras.
Saat sakit partisipan 2 buang air kecil melalui slank kateter sebanyak 600 cc/hari, warna kekuningan. buang air besar 1x sehari warna kehitaman, konsistensi agak keras. Istirahat dan Tidur Selama di rumah sakit
partisipan 1 tidur siang 1-2 jam/hari dan tidur malam hanya 4- 5 jam/ hari. partisipan 1 mengatakan tidur tidak nyenyak dan sering terbangun di malam hari karena sesak nafas .
Selama di rumah sakit partisipan 2 tidur siang 1-2 jam/hari dan tidur malam hanya 2-3 jam/ hari. partisipan 2 mengatakan tidur tidak nyenyak dan sering terbangun di malam hari karena sesak nafas .
Aktivitas dan latihan
Partisipan 1 sebelum sakit bekerja sebagai petani di
Partisipan 2 sebelum sakit bekerja sebagai pedagang.
