Lampiran 1 Peraturan/Ketentuan Praktik
1. Kehadiran dalam praktik profesi keperawatan komunitas 100%, artinya setiap mahasiswa harus lengkap kehadirannya (tidak diizinkan untuk tidak masuk selama praktik).
2. Pengambilan absen dilakukan 2 kali sehari, dimana daftar absensi ditanggung jawabkan kepada ketua kelompok. Absensi dilakukan pagi jam 07.30 dan siang 14.30 wib.
3. Jadwal resmi praktik komunitas dari jam 07.30 sampai dengan jam 14.30 wib, tapi tidak menutup kemungkinan apabila kegiatan di masyarakat melewati waktu tersebut.
4. Jika mahasiswa terlambat, diwajibkan mengganti jam praktik dengan cara memperpanjang waktu praktik di hari tersebut.
5. Jika mahasiswa tidak hadir 1 hari tanpa kabar dan izin dari dosen pembimbing, maka mahasiswa mengganti hari praktik selama 3 hari dan jika mendapat izin dari dosen pembimbing, mengganti hari praktik selama 1 hari.
6. Aturan pakaian praktik keperawatan komunitas adalah: a. Baju putih
b. Rok/celana panjang hitam
c. Mengenakan jaket almamater apabila ada kegiatan diluar jam praktik d. Sepatu hitam
e. Bagi yang berjilbab, jilbab berwarna putih f. Memasang tanda pengenal
7. Bimbingan dengan dosen pembimbing dapat dilakukan setiap hari dengan semua pembimbing Akademik dan lapangan didalam jam praktek, apabila mahasiswa menemukan kesulitan dalam pelaksanaan praktik.
8. Menyerahkan laporan pendahuluan (pre planning) 3 hari sebelum kegiatan, dan mengingatkan dosen pembimbing 1 hari sebelum kegiatan di masyarakat agar kegiatan dapat dinilai.
9. Setiap mahasiswa diwajibkan membawa nursing kit. 10. Dosen pembimbing hadir 3 kali seminggu
11. Dosen pembimbing harus menghadiri kegiatan yang sifatnya besar seperti MMD I,MMD II,MMD III.
12. Dosen pembimbing harus melayani mahasiswa apabila mahasiswa datang berkonsultasi diluar jam praktik tetapi didalam jam dinas.
13. Apabila dosen pembimbing tidak hadir 3 kali seminggu, dosen pembimbing harus datang pada hari lain sesuai dengan perjanjian dengan mahasiswa.
14. Apabila ada kegiatan malam, dosen pembimbing boleh tidak hadir pada bimbingan siang harinya.
Lampiran 2 Format pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DATA UMUM
Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dan
Silanglah (X) jawaban di bawah ini yang dianggap benar sesuai dengan data Bapak/ibu, saudara/i.
I. IDENTITAS DAN DATA SOSIAL KELUARGA
1. Nomor Responden : ... 2. Nama KK : ... 3. Umur : ………. tahun 4. Agama : ... 5. Suku : ... 6. Alamat : ... 7. Pendidikan KK : a. Tidak Tamat SD b. SD c. SLTP d. SLTA e. DIII f. S1 8. Pekerjaan KK
a. PNS/TNI/Polri b. Wiraswasta c. Pensiunan d. Buruh e. Bertani f. Tidak bekerja
9. Data demografi keluarga (seluruh anggota keluarga tidak termasuk KK) serta Nama anggota keluarga berdasarkan kartu keluarga (terlampir).
II. DATA STATUS KESEHATAN
10. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir: a. Ya b. Tidak
11. Bila ada, siapa ? a. Bayi
b. Balita c. Ibu hamil
d. Ibu nifas / ibu menyusui e. Lain-lain, sebutkan ...
12. Apa penyebabnya ? sebutkan ...
13. Jika ada anggota keluarga yang sakit, biasanya dibawa ke :
a. Pelayanan kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas, praktek dokter, praktek bidan)
b. Pengobatan alternatif (refleksi, akupuntur) c. Dukun
14. Jika anggota keluarga yang sakit tidak pernah dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya apa ?
a. Biaya
b. Jarak pelayanan kesehatan yang jauh c. Malas
d. Lain-lain, sebutkan ... III.EKONOMI
15. Pendapatan keluarga perbulan (total pendapatan KK dan anggota keluarga yang sudah bekerja) :
a. Kurang dari Rp. b. Lebih dari Rp.
800.000,-16. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan : a. Kurang dari
750.000,-b. Rp. 750.000,- sampai Rp. c. Lebih dari Rp.
1.500.000,-17. Apakah keluarga ada menabung ? a. Ya b. Tidak
18. Jika tidak, apa alasannya : a. Penghasilan tidak mencukupi b. Kebutuhan keluarga yang banyak. c. Tidak terbiasa menabung
d. Lain-lain, sebutkan ...
19. Apakah ada dana khusus untuk berobat ? a. Ada b. Tidak
20. Jika ada, dalam bentuk apa ? a. ASKES
c. Tabungan Pribadi b. JAMSOSTEKd. Dana Sehat e. Lain-lain, sebutkan ... (misal ASKESKIN)
IV.DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk ke dalam rumah bapak/ibu?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah setiap ruangan di bawah ini mempunyai ventilasi/lubang angin : Kamar tidur : a. ya b. tidak
Ruang tamu : a. ya b. tidak
Dapur : a. ya b. tidak
Kamar mandi : a. ya b. tidak 3. Apakah jendela di buka setiap hari ?
a. Ya b. Tidak
4. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ? a. Sumur gali dengan cincin
b. Sumur tadah hujan (PAH) c. Sumur gali tanpa cincin d. PDAM
e. Air sungai f. Sumur bor
g. Air isi ulang
5. Jika sumber air minum dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septik tank?
a. < 10 meter b. > 10 meter
6. Bagaimana, keadaan air minumnya ? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Berbau c. Berwarna
b. Berasa d. Tidak berbau, berasa dan berwarna 7. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut?
a. Tertutup b. Tidak tertutup 8. Berapa kali tempat penampungan air dibersihkan?
a. 1 x seminggu b. Tidak pernah
c. 2 x seminggu d. Lain-lain, sebutkan ... 9. Berapa kali keluarga membersihkan bak mandi:
a. 1 x seminggu b. Tidak pernah
c. 2 x seminggu d. Lain-lain, sebutkan ... 10. Apa jenis WC yang digunakan keluarga ?
a. WC yang menggunakan septic tank b. WC yang dialirkan ke sungai/kolam c. Cemplung
d. Lain-lain, sebutkan 11. Tinja dialirkan ke mana ?
a. Ke sungai c. Ke kolam
b. Septic tank d. Lain-lain, sebutkan ... 12. Berapa kali bapak/ibu membersihkan WC
a. 1 kali sehari b. 2 kali seminggu c. 1 kali seminggu
d. Tidak pernah dibersihkan
13. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah Bapak/lbu ? a. Dibakar
b. Dibuang ke tanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan d. Dibuang ke kebun
e. Dibuang kesungai f. Dibuang kekolam
g. Dibuang kelubang sampah
14. Jika sampah rumah tangga diangkut oleh petugas kebersihan. Berapa kali dalam seminggu sampah tersebut diangkut?
a. 1 kali seminggu b. 2 kali seminggu c. 3 kali seminggu d. 4 kali seminggu
15. Jika mempunyai tempat pembuangan sampan bagaimana kondisinya ?
a. Terbuka b. Tertutup
16. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya di ...
a. Ditimbun c. Dibuang sembarangan b. Dimanfaatkan d. Dibiarkan saja
17. Apakah di lingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong-royong ?
a. Ada b. Tidak
18. Kalau ada, berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini : a. Kurang dari 3 kali b. Lebih dari 3 kali
19. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) rumah tangga bapak/ibu ? a. Got / Riol c. Tidak ada e. Kekebun
b. Sungai d. Kolam
20. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ? a. Terbuka mengalir d. Terbuka tergenang b. Tertutup mengalir e. Tertutup tergenang c. Tidak ada got f. Tidak berfungsi 21. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a. 1 kali seminggu d. Tidak pernah
b. 1 kali sebulan e. Lain-lain, sebutkan ... c. Bila tersumbat
22. Apakah ada pekarangan rumah?
a. Ya b. Tidak
23. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ? a. Ditanami tanaman obat-obatan.
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung d. Dibiarkan saja
e. Dibuat kandang ternak
24. Apakah Bapak/ibu memiliki hewan peliharaan ? a. Ya, Sebutkan ... b. Tidak
25. Apakah hewan peliharaan tersebut memiliki kandang ?
a. Ya b. Tidak
26. Jika Ya, berapa kali dibersihkan ? a. 1 kali sehari
b. 1 kali seminggu c. Bila terlihat kotor
d. Tidak pernah dibersihkan 27. Dimana kotoran ternak dibuang?
a. Ke kolam/ sungai b. Ditimbun
c. Dijadikan pupuk d. Dibiarkan saja
28. Berapa meter jarak antara kandang dengan rumah bapak/ibu ataupun rumah tetangga ?
a. 1– 3 meter b. 5 – 10 meter
c. Hanya berbatasan dengan dinding rumah d. Lain-lain, sebutkan ... meter
a. Ada b. Tidak 30. Jika ada, apakah kolam tersebut diisi dengan ikan ?
a. Ya. b. Tidak
31. Menurut bapak/ibu apakah perlu ada kader untuk kesehatan lingkungan di RW ini ?
a. Perlu b. Tidak perlu
32. Jika perlu apakah bapak/ibu bersedia untuk mengikuti kegiatan kesehatan lingkungan tersebut ?
a. Bersedia b. Tidak bersedia V. DATA IBU HAMIL
1. Nama Ibu : ... 2. Usia saat ini : ... 3. Tinggi badan ibu : ... 4. Berat badan ibu sebelum hamil...kg 5. Berat badan ibu saat ini : ...kg 6. Pendidikan ibu : a. SD b. SLIP
c. SLTA d. Akademi /Perguruan Tinggi
7. Pekerjaan : ...
8. Lama ibu menetap di daerah ini sejak hamil ...bulan/tahun 9. Usia kehamilan Ibu saat ini : ...bulan 10. Saat ini kehamilan ke berapa : ... 11. Berapa jumlah anak ibu yang hidup ...orang 12. Apakah ibu pernah mengalami keguguran ...
a. Pernah b. Tidak pernah
13. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran ...kali 14. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya ?
a. < 2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun 15. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan Ibu ditolong oleh siapa ?
a. Dukun beranak b. Pelayanan Kesehatan
16. Apakah ibu pernah mengalami masalah pada kehamilan sebelumnya ?
a. Ya b. Tidak
17. Jika Ya, apa masalah yang dialami pada kehamilan sebelumnya ? a. Tekanan darah tinggi
b. Sembab dan bengkak pada kaki c. Mual dan muntah berlebihan d. Anemia
e. Lain-lain, sebutkan ... f. Tidak ada masalah
18. Apakah ibu pernah mengalami masalah pada persalinan sebelumnya ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika Ya, apa masalah yang dialami pada persalinan sebelumnya ? a. Perdarahan
b. Persalinan yang lama c. Letak sunsang
d. Lain-lain, sebutkan e. Tidak ada
20. Apakah kehamilan saat ini direncanakan ?
a. Ya b. Tidak
21. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang ?
a. Mual dan muntah berlebihan b. Perdarahan. c. Tidak ada nafsu makan d. Sering pusing e. Lain-lain, sebutkan ...
22. Selama kehamilan saat ini penyakit apa yang ibu derita ? a. Darah Tinggi
b. Anemia. c. Kencing mans d. Asma
e. Lain-lain, sebutkan ...
23. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
a. 3 bulan pertama ... kali b. 3 bulan kedua ... kali c. 3 bulan ketiga ... kali d. Tidak sama sekali 24. Dimana ibu memeriksakan kehamilan ?
a. Pelayanan Kesehatan (Posyandu, Puskesmas, posyandu, Rumah Sakit, Dokter Praktek, Bidan)
b. Dukun terlatih c. Dukun
25. Jika tidak memeriksakan kehamilan, apa alasan ibu ? a. Tidak merasakan adanya masalah b. Malas
c. Tidak ada waktu d. Lain-lain, sebutkan ...
26. Apakah ibu sudah mempunyai buku kesehatan ibu dan anak (KIA) warna pink
a. Sudah b. Belum
27. Apakah ibu pernah memeriksakan kadar Hb selama kehamilan? a. Ya, berapa nilai Hb ...
b. Tidak
28. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil? a. Ya. diminum rutin 1 x sehari
b. Ya, kadang-kadang c. Ya, tidak diminum
d. Tidak mendapatkan pil penambah darah 29. Bagaimana komposisi makan ibu sehari-hari ?
a. Nasi dan sayur b. Nasi dan lauk
c. Nasi, sayur dan lauk d. Nasi, sayur, buah dan susu 30. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ?
a. Ya, berapa kali ... b. Tidak, alasan ...
a. Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Klinik/dokter spesialis. Rumah Sakit, Bidan)
b. Dukun Terlatih c. Lain-lain, sebutkan
32. Apakah ibu berencana memakai alat kontrasepsi (KB) setelah melahirkan?
a. Ya b. Tidak, alasan
33. Bila ya, jenis alat kontrasepsi (KB) apa yang ibu rencanakan ? a. Suntik c. Pil e. MOWIMOP b. Spiral (IUD) d. Lain-lain, sebutkan ...
VI.DATA IBU MENETEKI/MENYUSUI
1. Nama : ... 2. Umur : ...tahun 3. Pendidikan ibu : a. SD b. SLIP
c. SLTA d. Akademi / Perguruan Tinggi
4. Apakah Ibu menyusui bayi Ibu ?
a. Ya b. Tidak
5. Sejak kapan Ibu mulai memberikan ASI kepada bayi ? a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar c. Tidak ingat
6. Apakah ASI yang pertama kali keluar (ASI jolong) langsung ibu berikan pada bayi ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika Tidak, apa alasannya : a. Karena berwama kuning b. ASI tersebut sudah basi c. Sudan kebiasaan.
8. Berapa kali Ibu menyusui bayi dalam sehari semalam? a. 3-5 kali
b. Setiap kali bayi menangis c. Sebanyak yang diinginkan bayi
9. Sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi ?
a. Umur 4 bulan b. 6 bulan c. 1 tahun d. 2 tahun 10. Menurut ibu, apa yang dimaksud ASI eksklusif ?
a. Bayi hanya diberi ASI saja sampai umur 6 bulan
b. Menyusui dan memberi susu formula sampai umur 2 tahun c. Menyusui, memberi susu formula dan memberi makan.
11. Apakah ibu berencana memberikan ASI eksklusif kepada bayi ibu ...
a. Ya b. Tidak
12. Apakah ibu ada masalah dalam menyusui ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika Ya, apa sebabnya ? Jawaban boleh lebih dari satu
b. Puting susu terbenam e . Lain-lain, sebutkan ... c. Puting susu lecet
14. Apa yang Ibu lakukan untuk memperbanyak ASI ? a. Mengurut payudara
b. Meminum obat tradisional, seperti daun katu, jantung pisang c. Meminum air tajin
d. Tidak mengkonsumsi apa-apa
15. Bagaimana cara Ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi lbu ? a. Konsultasi ke pelayanan kesehatan c. Dibiarkan saja
b. Minum obat tradisional d. Lain-lain, sebutkan ... 16. Apakah sebelum menyusukan bayi, ibu membersihkan payudara ?
a. Ya b. Tidak
17. Jika Ya, bagaimana cara ibu membersihkan payudara ibu ? a. Dengan menggunakan air hangat
b. Dengan menggunakan baby oil c. Dengan menggunakan air biasa d. Dilap dengan kain basah e. Lain-lain, sebutkan
18. Menurut Ibu, bagaimana cara menyusui yang baik dan benar ? a. Sambil berbaring
b. Ibu menyusui dengan posisi duduk, bayi digendong dan perut bayi menempel ke perut ibu sambil memandang bayi.
c. Sesuka hati
19. Setelah disusui sebaiknya bayi ... a. Ditidurkan
b. Disendawakan c. Ditimang-timang
20. Bagaimana cara menyendawakan bayi yang benar ? a. Menepuk punggung bayi
b. Meletakkan bayi di pundak Ibu sambil menepuk punggung bayi c. Membiarkan bayi sendawa sendiri
VII.DATA KELUARGA BERENCANA 1. Apakah Ibu menggunakan alat KB ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, jenis kontrasepsi (alat KB) yang digunakan apa ? a. Suntik b. Spiral (IUD) c. Pil d. Kondom e. Implant f. MOP/Mow
3. Jika tidak ber-KB, apa alasan Ibu ? a. Dilarang suami, jelaskan ... b. Tidak cocok dengan alat KB c. Ingin mendapatkan anak lagi
d. Lain-lain, sebutkan
4. Sudan berapa lama Ibu menggunakan alat KB ? (bulan/tahun) 5. Menurut Ibu, apa manfaat dari KB ?
a. Untuk menjarangkan kehamilan b. Membatasi jumlah anak
c. Meningkatkan kesejahteraan Ibu dan bayi d. Lain-lain, Sebutkan ...
6. Apa keluhan Ibu selama menggunakan alat KB ? a. Haid tidak teratur
b. Pusing c. Keputihan d. Perdarahan
e. Perubahan beret badan f. Lain-lain, sebutkan ...
7. Menurut ibu, apa efek samping pemakaian alat KB ? a. Kegemukan
b. Keputihan c. Perdarahan
d. Flek hitam pada wajah e. Mengurangi kesuburan f. Lain-lain, sebutkan ...
8. Dimana ibu memperoleh layanan KB ? a. Rumah sakit
b. Puskesmas c. Praktek dokter d. Praktek bidan
e. Lain-lain, sebutkan ...
9. Apakah ibu pernah memeriksakan kadar Hb selama kehamilan? a. Ya, berapa nilai Hb
b. Tidak
10. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil? a. Ya, diminum rutin 1 x sehari
b. Ya, kadang-kadang c. Ya, tidak diminum
d. Tidak mendapatkan pil penambah darah 11. Bagaimana komposisi makan ibu sehari-hari ?
a. Nasi dan sayur b. Nasi dan lauk
c. Nasi, sayur dan lauk d. Nasi, sayur, buah dan susu 12. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ?
a. Ya, berapa kali b. Tidak, alasan
13. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan?
a. Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Klinik/dokter spesialis, Rumah Sakit, Bidan)
b. Dukun Terlatih c. Lain-lain, sebutkan
14. Apakah ibu berencana memakai alat kontrasepsi (KB) setelah melahirkan?
a. Ya b. Tidak, alasan... 15. Bila ya, jenis alat kontrasepsi (KB) apa yang ibu rencanakan ?
a. Suntik c. Pil
b. Spiral (IUD) d. Lain-lain, sebutkan... VIII.DATA BAYI (0-12 BULAN)
1. Nama bayi : ... 2. Usia bayi : ...bulan 3. Beret Badan saat ini : ...kg 4. Panjang badan saat ini : ...cm 5. BB lahir : ...kg 6. PB lahir : ...cm 7. Apakah bayi ibu mendapatkan ASI eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak, apa alasannya ?
a. Produksi ASI kurang c. Ibu bekerja e. Ibu sakit b. Bayi tidak mau disusui d. Menjaga kecantikan payudara 9. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI (MP-ASI) ?
a. Ya b. Tidak
10. Pada saat umur berapa, bayi diberi makanan tambahan/makanan pendamping ASI ?
a. Kurang dari 6 bulan b. Lebih dari 6 bulan 11. Apa jenis makanan tambahan yang Ibu berikan pada bayi ?
a. Susu formula
b. Bubur instan (promina, SUN, Milna, dll) c. Nasi biasa
d. Nasi tim
e. Lain-lain, sebutkan ...
12. Jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya ? a. Dengan botol b. Dengan gelas c. Dengan sendok 13. Bagaimana cara menjaga kebersihannya, jika menggunakan botol susu ?
a. Dicuci dan direbus b. Direndam air panas c. Dicuci saja 14. Apakah bayi ibu punya KMS ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis warna ?
a. Merah b. Kuning c. Hijau
16. Apakah bayi ibu, dibawa ke Posyandu untuk ditimbang berat badannya ?
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, apa alasannya ...
Umur
Status Imunisasi
BCG Hepatitis B DPT Polio Campak
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
19. Bila Tidak mendapat imunisasi, apa alasannya ? a. Takut sakit b. Sedang sakit
c. Tidak sempat d. Lain-lain, sebutkan ... 20. Apakah bayi Ibu pernah sakit ?
a. Ya, sebutkan b. Tidak 21. Bila bayi Ibu sakit, biasanya berobat kemana ?
a. Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit, Praktek Dokter, Puskesmas/Pustu, Praktek Bidan)
b. Pengobatan alternatif c. Dukun
22. Pada saat ini, bayi ibu sudah bisa melakukan apa ? Sebutkan ...
Umur Tahap Perkembangan Keterangan
Ya Tidak 0-3 bulan Belajar mengangkat kepala
Belajar mengikuti objek dengan matanya Melihat ke muka seseorang dan tersenyum Bereaksi terhadap suara dan bunyi
Mengenal bunyi dengan penglihatan, penciuman, pendengaran, dan kontak
Menahan barang yang dipegangnya
Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh 3-6 bulan Mengangkat kepala 90o dan mengangkat dada dengan
bertopang tangan
Mulai belajar meraih benda-benda yang ada dalam jangkauannya atau di luar jangkauannya
Meletakkan benda-benda dimulutnya Berusaha memperluas lapang pandang
Tertawa dan menjerit gembira bila diajak bermain Mulai berusaha mencari benda-benda yang hilang 6-9 bulan Dapat duduk tanpa dibantu
Dapat tengkurap dan berbalik sendiri
Dapat merangkak meraih benda atau mendekati seseorang
Memindahkan benda dan satu tangan ke tangan yang lain
Memegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk
Bergembira dengan melempar-lempar benda Mengeluarkan kata-kata tanpa arti
Mengenal muka anggota keluarga dan takut pada orang asing/lain
Mulai berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan dan sembunyi-sembunyian
9-12 bulan Dapat berdiri sendiri tanpa dibantu Dapat berjalan dengan dituntun Menirukan suara
Mengulang bunyi yang didengarnya Belajar menyatakan satu atau dua kata Mengerti perintah sederhana atau larangan Memperlihatkan minat yang besar dalam
mengeksplorasi sekitarnya, ingin melihat semuanya, ingin menyentuh apa saja dan memasukkan benda ke mulutnya
Berpartisipasi dalam permainan IX.DATA BALITA (1-5 TAHUN)
1. Nama Balita : ... 2. Usia Balita : ...tahun 3. Berat badan saat ini : ...kg 4. Tinggi Badan saat ini : ...cm 5. Berat badan saat lahir : ...kg 6. Panjang Badan saat lahir : ...cm 7. Siapa yang membantu persalinan ibu sewaktu melahirkan?
a. Bidan c. Dukun
b. Praktek dokter d. lain-lain, sebutkan ...
8. Apakah balita Ibu mendapat ASI ekslusif (ASI saja sampai usia 6 bulan) ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah balita ibu punya KMS ?
a. Ya b. Tidak
10. Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada di garis apa?
a. Kuning b. Hijau c. Bawah Garis Merah
11. Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ?
a. Kadang-kadang b. Rutin c. Tidak pernah 12. Jika ya, dimana ibu menimbang balita ibu ?
a. Posyandu
b. Puskesmas/Pustu c. Praktek Dokter d. Praktek Bidan
13. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali 14. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. < I piring makan b. 1 piring makan c. > 1 piring makan 15. Jenis makanan apa yang biasa diberikan sehari-hari ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk b. Nasi + sayur
c. Nasi + lauk pauk
16. Apakah ibu memberikan susu pads anak ibu ?
a. Ya (selalu) b. Kadang-kadang (jika ada) c. Tidak pernah
17. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ? a. Ya, sebutkan ... (vitamin A, yodium) b. Tidak 18. Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI ?
a. Ya b. Tidak
19. Berapa kali anak Balita menggosok gigi dalam sehari ?
a. 1 kali c. 2 kali
b. Lebih dari 2 kali d. Tidak pernah 20. Bila anak Ibu sakit, biasanya dibawa berobat kemana ?
a. Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas, Praktek Swasta) b. Dukun kampung
c. Lain-lain, sebutkan ...
21. Berhubungan dengan tingkat kepandaian, apa yang sudah dapat dilakukan Balita ibu saat ini ? Sebutkan (misal berjalan, bicara, toileting, menggambar/mewarnai, dll)
Umur Tahap Perkembangan Keterangan
Ya Tidak 12-18
bulan Berjalan dan mengeksplorasi rumah serta sekeliling rumah Menyusun 2 atau 3 kotak
Dapat mengatakan 5 sampai 10 kata
Memperlihatkan rasa cemburu dan rasa bersaing 18-24
bulan Naik turun tanggaMenyusun 6 kotak.
Menunjuk mata dan hidungnya Menyusun dua kata
Belajar makan sendiri
Menggambarkan giris di kertas atau pasir
Mulai belajar mengontrol buang air besar dan buang air kecil
Menaruh minat kepada apa yang dikerjakan oleh orang-orang yang lebih besar
bermain-main dengan mereka
2-3 tahun Belajar meloncat, memanjat, melompat dengan satu kaki Membuat jembatan dengan 3 kotak
Mampu menyusun kalimat
Mempergunakan kata-kata saya, bertanya, mengerti kata-kata yang ditujukan kepadanya
Menggambar lingkaran
Bermain bersama dengan anak lain dan menyadari adanya lingkungan lain di luar keluarganya
3-4 tahun Berjalan-jalan sendiri mengunjungi tetangga Berjalan pada jari kaki
Belajar berpakaian dan membuka pakaian sendiri Menggambar garis silang
Menggambar orang hanya kepala dan badan Mengenal 2 atau 3 warna
Bicara dengan baik
Menyebut namanya, jenis kelamin, dan umumnya Banyak bertanya bagaimana anak dilahirkan
Mengenal sisi atas, sisi bawah, sisi muka, sisi belakang Mendengarkan cerita-cerita
Bermain dengan anak lain
Menunjukkan rasa sayang pada saudara-saudaranya. Dapat melakukan tugas sederhana
4-5 tahun Melompat dan menari
Menggambar orang dengan kepala, lengan dan badan Menggambar segiempat dan segitiga
Pandai bicara
Dapat menghitung jari-jarinya
Dapat menyebutkan hari-hari dalam seminggu
Mendengar atau mengulang hal-hal penting dan cerita Minat kepada kata baru dan artinya
Protes bila dilarang apa yang diinginkannya. Mengenal empat warna
Memperkirakan bentuk dan besarnya benda, membedakan besar dan kecil
Menaruh minat kepada aktivitas orang dewasa 22. Menurut ibu, bagaimana aktivitas anak ibu sehari-hari?
a. Sangat aktif b. Cukup aktif
c. Tidak aktif atau pendiam
23. Bagaimana kondisi gizi anak ibu ?
b. Anak tampak pucat, mata cekung, badan lemah dan lesu, tidak bersemangat.
c. Anak kurus, perut membuncit, muka sembab. d. Tidak ada yang benar
24. Apakah anak ibu pemah menderita sakit dalam 1 bulan terakhir ini?
a. Jika. Ya, sebutkan ... (misal, batuk pilek, demam, mencret, campak, cacingan, dll)
b. Tidak pernah
X. DATA ANAK SEKOLAH (6-12 TAHUN)
1. Nama : ... 2. Usia : ...tahun 3. Tinggi Badan : ...cm 4. Berat badan : ...kg 5. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali
6. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ? a. 1 piring makan b.Lebih dari 1 piring makan c.Kurang dari 1 piring makan
7. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ? a. Nasi + sayur + lauk pauk
b. Nasi sayur c. Nasi + lauk pauk
8. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a. Ya, sebutkan ... (misal vitamin A,B,C atau penambah nafsu makan, dll)
b. Tidak
9. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
a. Ya, sebutkan ... (gigi berlobang, gusi berdarah, dl) b. Tidak 10. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari
a. 1 kali c. Lebih dari 2 kali b. 2 kali d. Tidak pernah
11. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ? a. Pernah, berapa kali ... b. Tidak
12. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ? a. Ya, Sebutkan ... b. Tidak
13. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu di luar waktu sekolah ?
a. Bermain d. Mengaji
b. Menonton TV e. Les tambahan c. Lain-lain, sebutkan ... f. Tidak ada 14. Apakah anak ibu suka jajan di luar rumah ?
a. Ya, sebutkan ... (coklat, penmen, chiki, dll) b. Tidak 15. Apakah anak ibu minum susu?
a. Selalu (rutin setiap hari) b. Kadang-kadang (bila ada) c. Jarang / tidak pernah
a. Jika Ya, sebutkan ... (misal demam, batuk pilek, mencret, dll)
b. Tidak
XI.DATA REMAJA (13-21 TAHUN)
1. Nama : ... 2. Usia : ...tahun 3. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan 4. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini ?
a. Sekolah
b. Sekolah sambil kerja c. Bekerja
d. Kursus
e. Pengangguran
5. Apa yang anda lakukan saat waktu luang ?
a. Kumpul dengan teman d. Organisasi
b. Nonton TV e. Kursus
c. Ikut olah raga f. Lain-lain, sebutkan ... 6. Bila anda mendapatkan suatu masalah, apa yang anda lakukan?
a. Bercerita ke orang lain / keluarga (orang terdekat) b. Diam
c. Marah
d. Menggunakan NAPZA (Narkotika, zat adiptif seperti minuman alkohol, obat-obat penenang)
e. Lain-lain, sebutkan ...
7. Menurut anda, apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba? a. Coba-coba
b. Mengatasi masalah
c. Ingin dianggap orang hebat d. Pengaruh lingkungan atau teman e. Lain-lain, sebutkan ...
8. Menurut anda, apa efek samping Narkoba (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Sukar tidur
b. Malas melakukan aktifitas c. Kehilangan nafsu makan d. Menambah semangat e. Mudah marah
f. Tidak tahu
9. Apakah anda merokok ? a. Ya,bila ya:
q ... batang/bungkus sehari q Sejak umur ... tahun
b. Tidak
10. Bagaimana komunikasi/hubungan anda dengan orang tua? a. Harmonis/akrab
b. Biasa-biasa saja c. Tidak harmonis d. Lain-lain, sebutkan
11. Apa yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan di rumah? a. Memarahi remaja
b. Mendiamkan masalah c. Mengajak remaja berdiskusi d. Lain-lain, sebutkan ...
12. Apakah ada organisasi remaja di wilayah anda? a. Ada, bila ada seperti :
q Remaja Mesjid q Perkumpulan Pemuda q Perkumpulan Olahraga
b. Tidak ada
13. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ? a. Ya
b. Tidak
14. Jika Ya, Apakah anda ikut atau menjadi anggota dalam organisasi tersebut?
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda / remaja di RW ini ?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah anda mendapat informasi tentang kesehatan reproduksi dan seks bebas ?
a. Ya b. Tidak
17. Tahukah anda apa itu kesehatan reproduksi ? a. Ya, jelaskan
b. Tidak.
18. Bagaimana tanggapan anda mendengar informasi tentang seks bebas ? a. Biasa
b. Malu c. Tahu d. Tertarik
19. Menurut anda apa akibat dari seks bebas ? ………. (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Hamil diluar nikah b. AIDS
c. Penyakit kelamin
d. Dan lain-lain (………..) XII. DATA LANJUT USIA 55 TAHUN)
2. Usia : ...tahun 3. Tinggi Badan : ...cm 4. Berat badan : ...Kg 5. Agama : ... 6. Status Perkawinan : ... 7. Tinggal Serumah Dengan : ... 8. Alamat : ... 9. Pendidikan :
a. SD tidak tamat d. Tamat SLTP b. Tamat SD e. Tamat SLTA
c. SLTA f. Akademi /Perguruan Tinggi 10. Pekerjaan :
a. PNS / TNI / POLRI b. Wiraswasta c. Pensiunan d. Buruh e. Bertani f. Tidak bekerja 11. Penyakit apa yang pernah diderita Bapak/ Ibu dahulu ?
a. Tidak ada b. Darah tinggi c. Jantung
d. Kencing manis/sakit gula e. Rematik
f. Sesak nafas
g. Lain-lain, sebutkan ... 12. Sejak kapan penyakit itu diderita ?
a. 1 bulan-1 tahun
b. Lebih dari 1 tahun-3 tahun c. Lebih dari 3 tahun-5tahun d. Lebih dari 5 tahun
13. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Berobat ke Puskesmas/Rumah Sakit/praktek dokter b. Berobat ke dukun
c. Minum obat tradisional d. Dibiarkan saja
14. Penyakit apakah yang Bapak/Ibu alami sekarang ? a. Demam b. Sesak nafas
c. Darah tinggi d. Rematik
e. Tidak ada f. Lain-lain. sebutkan... 15. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut ?
a. Minum obat tradisional
b. Berobat ke Puskesmas/Rumah sakit/praktek bidan c. Berobat ke dukun
d. Dibiarkan saja karena nanti akan sembuh sendiri
16. Apakah Bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, berapa kali ?
c. 1 kali 6 bulan d. 1 kali setahun
18. Jika Tidak, apa saja kegiatan yang dilakukan Bapak/lbu setiap harinya di rumah ? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Duduk-duduk b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga d. Membaca/ menonton TV e. Lain-lain, sebutkan ...
19. Kegiatan apa yang Bapak/Ibu lakukan untuk menjaga kesehatan ? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Jalan pagi b. Senam pagi
c. Kegiatan rumah tangga d. Lain-lain, sebutkan... 20. Kegiatan sosial apa saja yang Bpk/Ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW c. Pengajian/wirid
b. Pengurus Masjid d. Lain-lain, sebutkan... 21. Apakah Bapak/ Ibu pernah mendengar tentang Posyandu lansia ?
a. Pernah b. Tidak pernah
22. Dari mana Bapak/lbu tahu tentang Posyandu lansia ? a. Tetangga b. Petugas kesehatan
c. TV/Radio/Koran d. Lain-lain, sebutkan... 23. Apakah Bapak/Ibu berkeinginan dibentuknya Posyandu lansia ?
a. Ya b. Tidak
24. Jika ya, kegiatan apa saja yang Bapak/Ibu inginkan pada Posyandu lansia ? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan b. Senam lansia
c. Konsultasi kesehatan d. Lain-lain, sebutkan ...
25. Apakah Bapak/ibu pernah mengikuti senam lansia ? a. Pernah, sebutkan ... b. Tidak
KOMPOSISI KELUARGA
No Nama Anggota Keluarga Dengan KKHubungan (Tahun)Umur Pendidikan Pekerjaan
Status Imunisasi Penyakit yang Diderita 6 bulan terakhir (boleh
lebih dari satu) BCG 1 DPT2 3 1 2Polio3 4 1Hepatitis2 3 Campak
Lampiran 3 FORMAT ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan Diagnosa Keperawatan 1 1. Data angket 2. Data wawancara 3. Data observasi
Lampiran 4
RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS
DIAGNOSA KEPERAWAT
AN TUPAN TUPEN STRATEGI
RENCANA
KEGIATAN SUMBER TEMPAT WAKTU KRITERIA
STANDAR EVALUASI
EVALUA TOR
Lampiran 5
PLAN OF ACTION ( P O A )
MASALAH
KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SUMBER
DANA WAKTU TEMPAT
PENANGGUNG JAWAB
Lampiran 6
FORMAT PRE-PLANNING PENKES KOMUNITAS
PRE PLANNING
A. Latar Belakang B. Tujuan 1) Tujuan Umum 2) Tujuan Khusus C. Pelaksanaan kegiatan 1. Topik : 2. Sasaran atau target :3. Metode :
4. Media dan alat : 5. Waktu dan tempat
Hari/Tanggal : Jam : Tempat : 6. Setting tempat :
D. Kegiatan Penkes
No Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Komunitas
1. Pembukaan :
3. 5 menit Penutup :
E. Evaluasi hasil 1. Evaluasi Struktur 2. Evaluasi Proses
Lampiran 7
FORMAT EVALUASI PENAMPILAN
UNTUK KEGIATAN MUSYAWARAH MASYARAKAT (MMD I, MMD II, DAN MMD III)
KEGIATAN BOBOT NAMA MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Persiapan:(40%)
1. Membina dan memelihara hubungan kerja
a. Mengidentifikasi tokoh
masyarakat yang dapat mewakili masyarakat dalam
mengembangkan, merencanakan, mengimplementasi dan
mengevaluasi kegiatan kelompok bersama tim kesehatan.
b. Menetapkan indikator keberhasilan bersama masyarakat
1) Tujuan dan harapan dari kegiatan
2) Mengeksplorasi strategi dan teknik pelaksanaan
3) Frekuensi pertemuan dan durasinya
c. Menggunakan teknik komunikasi efektif dalam mempertahankan hubungan
2. Pengkajian awal
Proses (30%) Evaluasi (30%)
Lampiran 8
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
No Penampilan
Keterampilan Bobot Nilai Bobot x Nilai
1 Sistematika penulisan dan penggunaan kalimat, pemilihan kata atau istilah: a. Penggunaan kata-kata
dan istilah yang lazim b. Sistematika penulisan
0,5
2 Latar belakang berisikan data-data maldaptif dan data adaptif serta justifikasi masalah
dikaitkan dengan teori dan konsep yang mendukung terjadinya masalah
1,5
3 Perumusan tujuan dan masalah keperawatan yang
tepat 1
4 Alternatif penyelesaian
masalah 1
5 Evaluasi mengacu pada tujuan sesuai dengan
format 1
Rentang: 0-4 Pembimbing,
Nilai Akhir: Total Nilai 5
Lampiran 9
FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN
KEGIATAN BOBOT NAMA MAHASISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Evaluasi persiapan
a. Tersedianya program promosi kesehatan
b. Membuat laporan pendahuluan c. Menyiapkan alat bantu inovatif
yang akan digunakan untuk promosi kesehatan
d. Menyiapkan sasaran promosi kesehatan.
2. Evaluasi proses
a. Memotivasi masyarakat untuk mengikuti kegiatan promosi kesehatan
b. Membantu mempersiapkan
penyelenggaraan kegiatan promosi kesehatan
c. Menggunakan alat bantu secara tepat
d. Berkomunikasi secara efektif dengan peserta kegiatan promosi kesehatan
e. Kemampuan mengemukakan ide-ide dan pendapat.
f. Mengobservasi respon sasaran selama promosi kesehatan dilaksanakan
g. Menunjukkan sikap profesionalisme selama melakukan promosi kesehatan
3. Evaluasi hasil
a. Peran serta secara keseluruhan b. Melakukan tugas yang telah
disepakati oleh kelompok
c. Mencapai tujuan kegiatan yang dilakukan di kegiatan promosi kesehatan
d. Mengevaluasi dengan instrumen yang tepat
e. Mendiskusikan rencana tindak lanjut
Skala nilai: 0-5 Pembimbing,
100
Lampiran 10 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN
KINERJA KELOMPOK
KEGIATAN BOBOT NAMA MAHASISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Interpersonal
a. Komunikasi efektif dan sopan sesama kolega (teman dan pembimbing)
b. Komunikasi efektif dan sopan sesama kolega lain (tenaga kesehatan puskesmas, perawat, dokter, ahli gizi, kader, dll)
c. Melibatkan aparat setempat dan sumber-sumber di masyarakat 15 5 5 5 2. Knowledge
a. Pengetahuan dalam mengkaji
b. Kemampuan menganalisa data hingga muncul rumusan masalah
c. Kemampuan menghubungkan
rencana kegiatan dengan masalah yang ada
d. Kemampuan membuat rasionalisasi rencana kegiatan berdasarkan masalah yang ditemukan
e. Menggunakan konsep dan teori.
30 6 6 6 6 6 3. Skill
a. Kemampuan berkomunikasi dengan kelompok
b. Keterampilan dalam memberikan intervensi langsung berupa tindakan prosedur
c. Kemampuan menyampaikan data verbal secara tertulis dengan formulasi yang logis dan baik
30 10 10 10
