BUPATI LINGGA PROVINSI KEPULAUAN RIAU

(1)

BUPATI LINGGA

PROVINSI KEPULAUAN RIAU

PERATURAN BUPATI LINGGA NOM OR TAHUN 2020

TENTANG

TARIF PELAYANAN

BADAN LAYANAN UM UM DAERAH RUM AH SAKIT UM UM DAERAH

KABUPATEN LINGGA

BUPATI LINGGA,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 9 ayat(4) Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, tarif pelayanan pada Badan Layanan Umum ditetapkan oleh Bupati;

b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pemungutan tarif lalayanan kesehatan perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lingga;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Lingga di Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 146, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4341);

2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2004 Tahun 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

(2)

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

6. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang – Undang Nomor 9 tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran NegaraNomor 5679);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4502), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005;

8. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 62);

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Pola Tarif Badan Pelayanan Umum Rumah Sakit di Lingkungan Kementerian Kesehatan;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601) sebagaimana telah diubah dengan

(3)

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1790);

12. Keputusan Bupati Lingga Nomor 192/KPTS/V/2016 tentang Penetapan Status Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) Pada Rumah Sakit Umum Daerah Dabo Kabupaten Lingga;

13. Keputusan Bupati Lingga Nomor 310/KPTS/VII/2018 tentang Penetapan Status Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) Pada Rumah Sakit Umum Daerah Encik Mariyam Kabupaten Lingga;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI LINGGA NOMOR TAHUN 2020 TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LINGGA YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN PELAYANAN UMUM DAERAH

BAB I

KETENTUAN UM UM Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Lingga.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Lingga.

3. Bupati adalah Bupati Lingga.

4. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disebut BLUD adalah Unit Pelaksana Teknis yang menerapkan Pola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.

5. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat yang memberikan pelayanan kesehatan jangka pendek dan jangka panjang, terdiri dari observasi, diagnostik, terapeutik dan rehabilitatif untuk orang-orang yang menderita sakit, cidera dan melahirkan.

6. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah yang dimiliki dan diselenggarakan oleh Pemerintah;

(4)

7. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah RSUD Dabo dan RSUD Encik Mariyam;

8. Tarif Layanan yang selanjutnya disebut tarif adalah seluruh biaya atas barang dan/atau jasa yang diberikan kepada masyarakat dan/atau pemerintah atas penyelenggaraan kegiatan pelayanan dan kegiatan lain pelayananBLUD RSUD Kabupaten Lingga;

9. Tarif Rumah Sakit adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas jasa dan kegiatan pelayanan maupun non pelayanan yang diberikan kepada pengguna jasa;

10. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka pemeriksaan, diagnosa, pengobatan, pelayanan kesehatan lainnya.

11. Pelayanan Rumah Sakit adalah segala bentuk pelanan yang dilaksanakan oleh rumah sakit, dalma rangka penyembuhan dan pemulihan, peningkatan, pencegahan dan pelayanan rujukan;

12. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik, para medik perawatan berupa pemeriksaan, konsultasi, tindakan medik.

13. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis terapi dan penunjang lainnya;

14. Kelas Perawatan adalah pembagian jenjang pelayanan pada rawat inap berdasarkan tingkat fasilitas yang disediakan;

15. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan atau tanpa makan di Rumah Sakit;

16. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di RSUD.

17. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan/atau pelayanan kesehatan lainya degan menginap di Rumah Sakit Umum Daerah.

18. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kegawatdaruratan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.

19. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan lokal atau pembiusan umum.

20. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosa dan terapi.

21. Cito adalah tindakan medis, pemeriksaan laboratorium, radiologi dan elektromedik karena pertimbangan medis harus dilakukan segera / cepat.

22. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortorik/prosterik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabiltasi lainnya.

23. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas layanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/ atau pelayanan lainnya.

24. Jasa sarana adalah imbalan jasa yang diterima oleh Rumah Sakit Umum Daerah BLUD atas pemakaian sarana, fasilitas, obat-obatan dasar, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai.

(5)

25. Pola tarif adalah pedoman dasar dalam peraturan dan perhitungan besaran tarif Rumah Sakit Umum Daerah BLUD yang didasarkan atas prinsip- pronsip akuntansi nirlaba.

26. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah BLUD, yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima.

27. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan Rumah Sakit Umum Daerah BLUD, yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya Rumah Sakit.

28. Bahan adalah obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai dan bahan medis habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.

29. Bahan dan Alat Habis Pakai (BAHP) adalah bahan dan alat dasar yang digunakan untuk pelayanan kesehatan dalam rangka menegakkan diagnose, observasi, pengobatan, rehabilitasi dan/ atau pelayanan kesehatan lainnya sebagai komponen yang dihitung dalam tarif pelayanan.

30. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan atau tanpa makan di Rumah Sakit.

31. Tempat tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia diruang rawat inap.

32. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang atau sekelompok orang yang menggunakan /mendapat palayanan di Rumah Sakit Umum Daerah.

33. Obat-obatan adalah barang farmasi berupa sediaan yang dapat disuntikkan, dioleskan, dihisap, dihirup, atau diminumkan yang dikonsumsi secara langsung oleh pasien dalam proses pengobatannya.

34. Visite dokter adalah kunjungan dokter pada jam-jam tertentu untuk melaksanakan pemeriksaaan kepada penderita yang dirawat.

35. Pelayanan Asuhan Keperawatan adalah proses / rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan dalam upaya pemenuhan kebutuhan dasar manusia dengan menggunakan metodologi proses keperawatan melalui tahapan-tahapan pendiagnosaan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

36. Rumah Sakit Umum Daerah dengan PPK-BLUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa pengadaan barang dan atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efiseinsi dan produktifitas yang mempunyai pola pengelolaan keuangan pada Badan Layanan Umum Daerah dan memberikan fleksibiltas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya.

37. Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan rumah sakit yang menyangkut aspek hukum guna membantu pengadilan dalam pemutusan suatu perkara.

38. Jasa Pelayanan Keperawatan/kebidanan adalah imbalan yang diterima oleh perawat/bidan pelaksanan pelayanan atas layanan keperawatan/kebidanan yang diberikan kepada pasien.

(6)

39. Jasa konsultasi adalah imbalan jasa dari tarif tertanggung yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas saran atau konsul yang dilaksanakan baik di Gawat Darurat, Rawat Jalan maupun Rawat Inap.

40. Jasa Visite adalah imbalan jasa dari tarif yang tertanggung yang diterima oleh tenaga Profesi pemberi asuhan atas pemeriksaan, saran dan konsultasi yang dilaksnakan di Rawat inap dan Gawat Darurat.

41. Pendidikan dan penelitian adalah penyelenggaraan pendidikan, pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan dan penelitian serta pengembangan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan di Rumah Sakit Umum Daerah BLUD.

42. Pelayanan Medical Check Up adalah pelayanan diagnostik terpadu yang meliputi pemeriksaan dasar dan pemeriksaan penunjang.

43. Pelayanan Poliklinik Spesialis adalah pelayanan kesehatan spesialis yang dilakukan di Rawat Jalan.

44. Pelayanan Poliklinik Eksekutif adalah pelayanan kesehatan spesialis yang dilakukan di Rawat Jalan Poliklinik Eksekutif.

45. Pelayanan Rawat Inap Non Kelas adalah pelayanan rawat inap yang bersifat khusus yang dilaksanakan di IPIT/ROI,HCU,ruang isolasi,combustio,tetanus dan gangren.

46. Pelayanan Intensif adalah pelayanan untuk penderita yang mengancam nyawa akibat penyakit,pembedahan atau trauma di ruang perawatan intensif terpadu dan perawatan observasi intensif Instalasi Gawat Darurat.

47. Pelayanan Intensiv Care Unit (ICU) adalah unit pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan perawatan khusus pada penderita yang memerlukan perawatan yang lebih intensif, yang mengalami ganguan kesadaran, gangguan pernafasan dan mengalami serangan penyakit akut.

48. Pelayanan High Care Unit (HCU) adalah palayanan medik pasien dengan kebutuhan memerlukan pengobatan, perawatan, dan observasi secara ketat dengan tingkat pelayanan yang berada di antara Intensive care unit (ICU) dan ruang rawat inap tidak perlu perawatan ICU namun belum dapat dirawat di ruang rawat biasa karena memerlukan observasi yang ketat.

49. Pelayanan Perinatologi adalah salah satu unit yang memberikan pelayanan kesehatan bagi semua bayi baru lahir, pelayanan diberikan pada usia 0 s.d 28 hari terutama dengan resiko tinggi.

50. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi adalah pelayanan tindakan medik operatif atau non operatif untuk mengurangi resiko kematian bagi ibu dan bayi (neonatus).

51. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur lebih dari 6 jam kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.

52. Pelayanan Home Care adalah pelayanan yang diberikan di rumah sesuai dengan kebutuhan pasien individu dan keluarga, direncanakan, dikoordinasikan dan disediakan oleh Rumah Sakit Umum Daerah BLUD.

53. Pelayanan Diagnostik dan Intervensi Kardiovaskuler adalah pelayanan yang dilakukan di laboratorium kateterisasi jantung dan angiografi untuk menetukan diagnostik penyakit jantung dan pembuluh darah dan untuk selanjutnya dilakukan intervensi non bedah sesuai indikasi secara invasive melalui pembuluh darah dengan menggunakan kateter atau elektroda.

(7)

54. Tindakan Medik Dasar Rawat Jalan adalah tindakan keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah.

55. Tindakan Medik Dasar Gawat Darurat adalah tindakan keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah, injeksi, dan pemasangan infus.

56. Tindakan Medik Dasar Materal Neonatal Emergency (MNE) Ibu adalah tindakan kebidanan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah, injeksi, pemasangan infus dan vaginal toucher.

57. Tindakan Medik Dasar Maternal Neonatal Emergency (MNE) Bayi adalah tindakan keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah, injeksi, pemasangan infus, oral hygene dan rawat luka tali pusat.

58. Tindakan Medik Dasar Rawat Inap adalah semua tindakan asuhan keperawatan di Rawat Inap.

59. Tindakan Medik Anestesi adalah tindakan medik pembiusan umum, regional atau lokal.

60. Tindakan Medik Emergensi adalah tindakan medik yang dilakukan kepada penderita yang datang ke Rumah Sakit Umum Daerah dalam keadaan gawat dan atau darurat yang karena penyakitnya perlu pertolongan secepatnya.

61. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.

62. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain administrasi, laundry dan lain-lain.

63. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang jumlahnya dihitung berdasarkan selisih antara tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar atau tanggal meninggal, apabila tanggal masuk dan tanggal keluar atau tanggal meninggal adalah sama, maka dihitung 1 (satu) hari rawat.

64. Pelayanan Konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi, farmasi dan konsultasi lainnya.

65. Biaya Administrasi Rekam Medis adalah Biaya atas penyelenggaraan pelayanan administrasi rekam medis.

66. Dokter tamu adalah dokter yang bukan tenaga tetap di Rumah Sakit Umum daerah, tetapi mendapat izin/ diberi wewenang oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah untuk merawat atau melakukan tindakan medis.

67. Peserta Pendidikan Dokter Spesialis yang selanjutnya disingkat PPDS adalah dokter yang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Perguruan Tinggi Negeri, diperkenankan melakukan tindakan medis di Rumah Sakit Umum Daerah atas pengawasan Dokter Spesialis Rumah Sakit Umum Daerah .

68. Ambulance Resque adalah mobil transportasi untuk pasien kasus gawat darurat dengan tenaga medis dan Paramedis tujuan mengantar pasien sembuh ke kediaman /merujuk ke rumah sakit lain.

69. Ambulance Jenazah adalah mobil transportasi untuk Jenazah dengan tujuan mengantar/mengambil jenazah ke tempat tujuan/rumah duka.

70. Joint Operation adalah tindakan operasi yang dilakukan bersama oleh dua atau lebih spesialisasi berbeda pada satu penderita baik direncanakan maupun tidak direncanakan.

(8)

71. Dokter Spesialis Konsultan adalah dokter Spesialis dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya yang memiliki keahlian tertentu, keikutsertaannya dalam suatu tindakan atas konsultasi dari dokter spesialis di Rumah Sakit Umum Daerah.

72. Dokter Spesialis Anak adalah Dokter Spesialis Anak yang mengikuti saat tindakan operasi Caesar.

73. Rujukan Parsial adalah Rujukan Pasien untuk pemeriksaan penunjang dikarenakan di Rumah Sakit Umum Daerah tidak bisa dilakukan.

BAB II

KEBIJAKAN TARIF Pasal 2

( 1 ) Kegiatan layanan di BLUD RSUD Lingga yang berupa kegiatan pelayanan dan kegaitan non pelayanan dikenakan tarif;

( 2 ) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan seluruh biaya yang dibebankan kepada masyarakat dan /atau penerima atas penyelenggaraan kegiatan layanan di BLUD RSUD Kabupate Lingga;

( 3 ) Rumah sakit memungut biaya sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diberikan, sesuai dengan tarif yang berlaku dan seluruh penerimaan merupakan pendapatan fungsional rumah sakit.

( 4 ) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan asas keadilan dengan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah dan tidak mengutamakan untuk mencari keuntungan;

( 5 )

Tarif RSUD untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin, melalui suatu ikatan perjanjian tertulis ditetapkan atas dasar tidak saling merugikan

( 6 ) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dapat membebaskan sebagian atau seluruh biaya pelayanan khususnya untuk pasien tidak mampu tanpa merugikan kualitas pelayanan, sepanjang tidak menyimpang dari Rencana Bisnis Anggaran (RBA) pada Tahun berjalan.

( 7 ) Tarif BPJS disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 3

Tarif rumah sakit diperhitungkan atas dasar unit cost dari setiap jenis pelayanan dan kelas perawatan, yang perhitungan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, standar biaya dan atau banch marking dari rumah sakit komersial.

(9)

BAB III

NAM A, DASAR PERHITUNGAN, OBYEK TARIF, SUBYEK TARIF, DAN JENIS PELAYANAN

Pasal 4

Setiap pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lingga, dipungut tarif dengan nama Tarif pelayanan kesehatan.

Pasal 5

( 1 ) Perhitungan tarif pelayanan ditetapkan berdasarkan unit cost dengan memperhitungkan total biaya yang terdiri dari biaya pegawai, biaya jasa pelayanan, biaya bahan, biaya barang dan jasa, biaya penyusutan dan biaya non operasional tidak termasuk biaya obat.

( 2 ) Selain berdasar unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) penetapan besaran tarif tetap mempertimbangkan/memenuhi kriteria kontinuitas pengembangan pelayanan, volume layanan, azas keadilan dan kepatutan, kompetisi yang sehat dan daya beli masyarakat.

( 3 ) Besaran tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan yang proporsinya sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit.

Pasal 6

( 1 ) Besaran tarif Pelayanan Home Care ditetapkan sebesar 2 (dua) kali besaran tarif tindakan medik rumah sakit ditambah dengan biaya transportasi sesuai dengan jaraknya.

( 2 ) Besaran tarif pemeriksaan penunjang pasien yang dilakukan rujukan parsial ke luar maka dikenakan tarif 10 % lebih tinggi dari tarif fasilitas kesehatan yang dituju.

Pasal 7

( 1 ) Apabila terjadi 2 (dua) atau lebih tindakan medis operatif dalam waktu yang bersamaan terhadap pasien yang sama oleh satu dokter spesialis operator, tarif tindakan operatif pertama dihitung 100 % (seratus persen) atau tarif yang tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua dan seterusnya dihitung masing-masing 60 % (enam puluh persen) dari tarif tersebut.

( 2 ) Tindakan medik operatif yang melibatkan lebih dari satu dokter spesialis operator (joint operation), tarif tindakan operatif pertama dihitung 100 % (seratus persen) atau tarif yang tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua dikenakan tambahan tarif 85% (delapan puluh lima persen) dari tarif operasi kedua dan seterusnya.

( 3 ) Tindakan operatif Sectio Caesaria, jika saat tindakan operasi melibatkan Dokter spesialis anak, maka dikenakan tambahan tarif jasa pendamping dokter spesialis anak.

(10)

Pasal 8

( 1 ) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir dengan rawat gabung di rumah sakit ditetapkan sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif kelas perawatan ibu.

( 2 ) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir tanpa rawat gabung di rumah sakit ditetapkan sesuai dengan Tarif kelas perawatan bayi yang ditempati.

Pasal 9

( 1 ) Objek Tarif pelayanan kesehatan adalah semua jenis pelayanan kesehatan yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lingga.

( 2 ) Subyek Tarif adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lingga.

Pasal 10

( 1 ) Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dikelompokan ke dalam pelayanan :

a. Rawat Jalan;

b. Gawat Darurat;

c. Rawat Inap;

d. Rawat Intensif.

( 2 ) Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari :

a. Pelayanan Medik;

b. Pelayanan Penunjang Medik;

c. Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi;

d. Persalinan Normal;

e. Persalinan dengan Tindakan;

f. Persalinan ginekologi;

g. Pelayanan bayi baru lahir;

h. Pelayanan Penunjang Non Medik;

i. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental;

j. Pelayanan Medico Legal;

k. Pemulasaran / perawatan Jenazah;

l. Pelayanan Farmasi.

Bagian Kesatu Tarif Rawat Jalan

Pasal 11

( 1 ) Tarif Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Daerah terdiri dari biaya pendaftaran dan biaya pemeriksaan dan/atau biaya tindakan rawat jalan.

( 2 ) Besaran Tarif Rawat Jalan tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(11)

Bagian Kedua Tarif Rawat Darurat

Pasal 12

( 1 ) Tarif Rawat Darurat di Rumah Sakit Umum Daerah terdiri dari biaya pendaftaran dan biaya pemeriksaan dan/atau biaya tindakan rawat darurat.

( 2 ) Besaran Tarif Rawat Darurat tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Ketiga

Kelas dan Tarif Rawat Inap Pasal 13

( 1 ) Kelas Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lingga yang tarifnya ditetapkan dalam Peraturan Bupati ini adalah:

a. ICU;

b. HCU;

c. Perinatologi;

d. VIP;

e. Kelas I;

f. Kelas II;

g. Kelas III.

( 2 ) Fasilitas yang tersedia sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut:

a. ICU adalah kamar perawatan intensif dengan dua tempat tidur yang dilengkapi alat sesuai dengan standar Intensif Care;

b. HCU adalah kamar perawatan intensif dengan tiga tempat tidur yang dilengkapi alat sesuai dengan standar perawatan High Care;

c. Perinatologi adalah perawatan bagi bayi baru lahir dengan resiko yang dilengkapi alat sesuai dengan standar perawatan perinatologi;

d. VIP adalah kamar dengan satu tempat tidur, AC, TV, Kulkas dan Kursi Tamu;

e. Kelas I adalah kamar dengan dua tempat tidur dan AC dan TV;

f. Kelas II adalah kamar dengan dua tempat tidur dan AC;

g. Kelas III adalah kamar dengan dua tempat tidur atau lebih dan kipas angin.

( 3 ) Tarif Rawat Inap meliputi :

a. Akomodasi pelayanan perawatan;

b. Visite/konsultasi dokter spesialis;

c. Visite dokter jaga;

d. Asuhan keperawatan;

e. Tindakan keperawatan;

f. Administrasi keperawatan.

( 4 ) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah berwenang untuk menambah kelas rawat inap sesuai dengan kebutuhan.

( 5 ) Besaran Tarif Pelayanan Rawat Inap tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(12)

Bagian Keempat

Jenis dan Tarif Pelayanan M edik Pasal 14

( 1 ) Jenis Pelayanan Medik, meliputi : a. Tindakan Medik Operatif;

b. Tindakan Medik Non Operatif.

Tindakan Medik Operatif meliputi : a. Tindakan Medik Operatif Kecil;

b. Tindakan Medik Operatif Sedang;

c. Tindakan Medik Operatif Besar;

d. Tindakan Medik Operatif Khusus;

e. Tindakan Medik Operatif Canggih.

( 2 ) Rincian Tindakan Medik Operatif kecil, sedang, besar, khusus dan canggih tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

( 3 ) Dalam menetukan besaran tarif Tindakan Medik Operatif dan Non Operatif untuk tindakan kecil, sedang, besar, khusus dan canggih didasarkan atas perhitungan unit cost dengan memperhatikan kemampuan dan keadaan ekonomi masyarakat setempat dan tarif rumah sakit lain.

( 4 ) Besaran Tarif Pelayanan Medik tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

( 5 ) Klasifikasi Jenis Tindakan Medik Operatif tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Kelima

Jenis dan Tarif Pelayanan Penunjang M edik Pasal 15

( 1 ) Jenis Pelayanan Penunjang Medik meliputi : a. Pemeriksaan Laboratorium;

b. Pemeriksaan Radiologi;

c. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik;

d. Pelayanan konsultasi gizi;

e. Penyuluhan.

( 2 ) Besaran Tarif Pelayanan Penunjang Medik tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Keenam

Tarif Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi Pasal 16

( 1 ) Jenis Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi meliputi : a. Pelayanan Persalinan Normal;

b. Pelayanan Persalinan dengan Tindakan;

(13)

c. Pelayanan Ginekologi;

d. Pelayanan bayi baru lahir.

( 2 ) Besaran Tarif Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Ketujuh

Jenis dan Tarif Pelayanan Rehabilitasi M edik Pasal 17

( 1 ) Jenis Pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi : a. Pelayanan Rehabilitasi Medik;

b. Pelayanan Ortotik/Prostetik.

( 2 ) Besaran Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Kedelapan

Jenis dan Tarif Pelayanan Farmasi Pasal 18

( 1 ) Pengadaan obat-obatan dan alat kesehatan (Bahan Medis Habis Pakai- BMHP) di Rumah Sakit Umum Daerah disediakan oleh instalasi farmasi.

( 2 ) Jenis Pelayanan Farmasi meliputi : a. Manajemen Farmasi;

b. Farmasi Klinis.

( 3 ) Komponen biaya farmasi klinik meliputi : a. Jasa Sarana Rumah Sakit;

b. Jasa Pelayanan Farmasi.

( 4 ) Penetapan harga obat-obatan dan alat kesehatan yang dikelola Rumah Sakit Umum Daerah maksimal sebesar harga pembelian (netto Apotik) ditambah maksimal 28% (dua puluh delapan persen) dari harga pembelian ditambah dengan jasa pelayanan farmasi.

( 5 ) Dalam hal terjadi perubahan harga perolehan / harga pembelian sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan, maka akan dilakukan penyesuaian terhadap Tarif dengan memperhatikan point (4) dan ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah.

Bagian Kesembilan

Pelayanan Ambulance dan M obil Jenazah Pasal 19

( 1 ) Rumah sakit menyediakan Ambulance untuk mengantar pasien dari rumah sakit ke kediaman dengan tanpa dipungut biaya.

( 2 ) Rumah sakit menyediakan mobil jenazah untuk mengantarkan jenazah dari Rumah Sakit ke kediaman pasien atau dari rumah ke tempat pemakaman dengan tanpa biaya.

(14)

Bagian Kesepuluh Pemilih Kelas Keperawatan

Pasal 20

( 1 ) Setiap pasien dan atau keluarganya berhak memilih kelas perawatan yang dikehendaki sepanjang masih tersedia.

( 2 ) Bagi pasien yang diindikasikan oleh dokter menderita penyakit menular akan ditempatkan pada ruangan perawatan khusus/ruang isolasi.

( 3 ) Pasien yang dibiayai/ditanggung oleh pihak penjamin dapat memilih kelas perawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

( 4 ) Pemilihan kelas perawatan yang tidak sesuai dengan ketentuan pihak penjamin, maka selisih biaya kelas perawatan menjadi tanggung jawab pasien dan atau keluarga yang bersangkutan.

BAB IV

PRINSIP DALAM PENETAPAN POLA DAN BESARAN TARIF

Bagian Kesatu

Prinsip Dalam Penetapan Struktur dan Besaran Tarif Pasal 21

( 1 ) Dalam penetapan struktur dan besaran tarif didasarkan pada prinsip yang bertujuan untuk menuntup sebagian atau seluruh biaya pelayanan kesehatan.

( 2 ) Tarif Pelayanan Kesehatan yang diberikan disusun atas dasar perhitungan biaya per unit layanan (Unit Cost) untuk setiap jenis pelayanan.

( 3 ) Struktur Biaya Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :

a. Jasa Sarana

b. Jasa Pelayanan ditetapkan dengan memperhatikan kemampuan masyarakat serta jasa pelayanan yang berlaku pada rumah sakit di sekitarnya.

Pasal 22

Besaran Tarif sama dengan hasil analisis unit cost berupa biaya Jasa Sarana, ditambah jasa pelayanan, yang ditetapkan dengan memperhatikan kemampuan masyarakat.

Pasal 23

( 1 ) Tarif Pelayanan Medik tidak meliputi biaya obat-obatan.

( 2 ) Dalam hal Tarif pemeriksaan dan tindakan pelayanan yang belum termasuk di dalam Peraturan Bupati ini, akan ditetapkan kemudian oleh Direktur selaku Pimpinan BLUD.

(15)

Bagian Kedua Pengelolaan Tarif

Pasal 24

( 1 ) Pengelolaan Tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah didasarkan pada ketentuan tata cara pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangan-Undangan.

( 2 ) Pelaksanaan ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati tersendiri, jika diperlukan.

Bagian Ketiga M asa W aktu Tarif

Pasal 25

( 1 ) Masa Tarif adalah jangka waktu selama satu kali pelayanan.

( 2 ) Saat Tarif terhutang adalah pada saat diterbitkannya Surat Tagihan atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB V

PENDERITA TIDAK M AM PU DAN VISUM

Bagian Kesatu Penderita Tidak M ampu

Pasal 26 ( 1 ) Kriteria dari penderita tidak mampu adalah :

a. Pengemis, gelandangan dan orang terlantar;

b. Penderita kiriman polisi/jaksa/lembaga permasyarakatan yang disertai dengan surat resmi dari instansi terkait;

c. Penderita yang oleh Direksi Rumah Sakit dinyatakan tidak mampu;

d. Penderita dari keluarga miskin yang tidak mendapatkan kartu BPJS Kesehatan dan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin (PJPK-MM).

( 2 ) Penderita tidak mampu sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, ditempatkan diruang perawatan kelas III (Tiga).

( 3 ) Seluruh biaya yang ditimbulkan dalam pelayanan kesehatan selain di Rumah Sakit menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah.

( 4 ) Keamanan dan keselamatan penderita sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b diatas menjadi tangungjawab pengirim.

( 5 ) Bagi pasien yang tidak mampu akan diberikan keringanan biaya dan atau dibebaskan biaya pelayanan.

( 6 ) Apabila penderita tidak mampu atas permintaan sendiri dan atau keluarganya menghendaki dirawat kelas perawatan yang lebih tinggi, maka kepadanya diwajibkan membayar penuh biaya pelayanan.

( 7 ) Pengurangan dan atau pembebasan biaya pelayanan antara lain sebagai berikut :

(16)

a. Pengurangan atau pembebasan biaya pelayanan kesehatan.

b. Pengurangan atau pembebasan biaya akomodasi.

c. Pengurangan atau pembebasan biaya bahan dan obat-obatan.

Bagian Kedua Visum et Repertum

Pasal 27

( 1 ) Visum et Repertum (VER) hanya akan dilaksanakan oleh Rumah Sakit atas permintaan resmi dari pihak berwenang.

( 2 ) Segala biaya yang ditimbulkan dalam ayat (1) dibebankan kepada instansi yang berwenang atau ahli warisnya.

BAB VII

KETENTUAN PENUTUP Pasal 28

( 1 ) Dalam hal terjadi perubahan perhitungan unit cost sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan, maka akan dilakukan penyesuaian terhadap Tarif di dalam Peraturan Bupati ini.

( 2 ) Penyesuaian Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat dilakukan 1 (satu) tahun sejak terjadinya perubahan unit cost.

Pasal 29

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.

Pasal 30 Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku :

1. Peraturan Bupati Lingga Nomor 86 Tahun 2017 tentang Tarif Layanan Rumah Sakit Umum Daerah Dabo Kabupaten Lingga Yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Lingga Nomor 23 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Lingga Nomor 86 Tahun 2017 tentang Tarif Layanan Rumah Sakit Umum Daerah Dabo Kabupaten Lingga Yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

2. Peraturan Bupati Lingga Nomor 11 Tahun 2019 tentang Tarif Layanan Rumah Sakit Umum Daerah Encik Mariyam Kabupaten Lingga Yang menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

(17)

Pasal 31

Peraturan Bupati ini mulai pada tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Lingga.

Ditetapkan di Daik Lingga Pada Tanggal

BUPATI LINGGA

H. ALIAS WELLO

Diundangkan di Daik Lingga Pada Tanggal

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LINGGA

MUHAMAD JURAMADI ESRAM

BERITA DAERAH KABUPATEN LINGGA TAHUN 2020

(18)

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI LINGGA NOMOR : TAHUN 2020 TANGGAL :

TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UM UM DAERAH

RUM AH SAKIT UM UM DAERAH KABUPATEN LINGGA

NO URAIAN FREKUENSI TARIF

1 Biaya Pendaftaran Pasien Baru

Rawat Jalan per pasien Rp 10.000 2 Biaya Pendaftaran Pasien Baru

Rawat Inap per pasien Rp 10.000 3 Kartu Berobat per pasien Rp 5.000 4 Surat Keterangan Sehat per pasien Rp 15.000 5 Surat Keterangan Bebas Narkoba per pasien Rp 200.000 6 Surat Keterangan Buta Warna per pasien Rp 15.000

1 VIP per hari Rp 250.000

2 Kelas I per hari Rp 200.000

3 Kelas II per hari Rp 150.000

4 Kelas III per hari Rp 100.000

5 Akomodasi HCU per hari Rp 550.000 6 Akomodasi NICU / Perinatologi per hari Rp 350.000

1 Pemeriksaan / Konsultasi Dokter

Umum per pasien Rp 50.000

Gigi per pasien Rp 50.000

Spesialis per pasien Rp 70.000 4 Visite Dokter Spesialis per pasien Rp 50.000 5 Visite Dokter Spesialis Ruang

HCU/NICU per pasien Rp 140.000

6 Visite Dokter Umum Ruang

HCU/NICU per pasien Rp 100.000

7 Visite Dokter Umum per pasien Rp 35.000 8 Visite Dokter Gigi per pasien Rp 35.000 9 Konsultasi Gizi per pasien Rp 20.000

TARIF ADMINISTRASI

TARIF AKOMODASI

TARIF PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI

(19)

1 Aff CVP per tindakan Rp 60.000

2 Aff Infus per tindakan Rp 15.000

3 Aff Kateter per tindakan Rp 15.000

4 Aff NGT per tindakan Rp 15.000

5 Aff Umbilikal Kateter per tindakan Rp 50.000

6 Anuskopi per tindakan Rp 175.000

7 Avulsi Kuku per tindakan Rp 120.000

8 Apus Vagina / Sekret per tindakan Rp 20.000 9 Aspirasi Cairan Sendi per tindakan Rp 250.000 10 Aspirasi Kista Thyroid per tindakan Rp 250.000 11 Baby Massage per tindakan Rp 20.000 12 Balon Kateter per tindakan Rp 80.000 13 Bilas Lambung per tindakan Rp 65.000 14 Biopsi jarum halus (FNAB) per tindakan Rp 250.000 15 Biopsi kelenjar getah bening per tindakan Rp 70.000 16 Biopsi Pleura per tindakan Rp 170.000 17 Biopsi Superfisial per tindakan Rp 100.000 18 Biopsi tumor superfisial per tindakan Rp 35.000 19 Biopsi / ekstripasi polip per tindakan Rp 90.000

20 Buka IUD per tindakan Rp 65.000

21 Buka IUD dengan penyulit per tindakan Rp 75.000 22 Buka Implant per tindakan Rp 80.000 23 Buka jahitan (per jahitan) per tindakan Rp 5.000

24 Buka Gips per tindakan Rp 75.000

25 Businasi Anak per tindakan Rp 75.000 26 Businasi Anus per tindakan Rp 55.000 27 Businasi Uretra per tindakan Rp 75.000

28 CTG per tindakan Rp 45.000

29 Couter Callus / Clavus Kecil per tindakan Rp 30.000 30 Couter Callus / Clavus Sedang per tindakan Rp 64.000 31 Couter Callus / Clavus Besar per tindakan Rp 99.000 32 Couter Condiloma Kecil per tindakan Rp 100.000 33 Couter Condiloma Sedang per tindakan Rp 150.000 34 Couter Papilloma Kecil per tindakan Rp 35.000 35 Couter Papilloma Sedang per tindakan Rp 80.000 36 Couter Papilloma Besar per tindakan Rp 110.000 37 Crouch Training per tindakan Rp 25.000 38 Debridemen Luka Bakar 0-20% per tindakan Rp 60.000 39 Debridemen Luka Bakar 0-40% per tindakan Rp 85.000 40 Debridemen Luka Bakar >60% per tindakan Rp 180.000 41 Defibrilasi / Kardioversi per tindakan Rp 200.000 42 Denver Tes per tindakan Rp 20.000

43 EKG per tindakan Rp 40.000

44 Eksisi Kecil per tindakan Rp 120.000 45 Eksisi Besar per tindakan Rp 150.000 46 Eksplorasi Luka per tindakan Rp 45.000

47 Ekstripasi per tindakan Rp 220.000

48 Ekstripasi Multiple per tindakan Rp 320.000 49 Ekstripasi Aterom / Kista /

Lipoma Koloid per tindakan Rp 180.000 50 Ekstripasi K-Wire per tindakan Rp 55.000

TARIF TINDAKAN PELAYANAN

(20)

51 Elektrokauter Bipolar per tindakan Rp 58.000 52 Ekstraksi Korpus Alineum Hidung per tindakan Rp 85.000 53 Ekstraksi Korpus Alineum Mata per tindakan Rp 85.000 54 Ekstraksi Korpus Alineum Telinga per tindakan Rp 85.000 55 Ekstraksi kuku per tindakan Rp 70.000 56 Ekstibasi per tindakan Rp 100.000 57 Epidural per tindakan Rp 1.350.000 58 Fototerapi per tindakan Rp 70.000 59 Ganti Verband Kecil per tindakan Rp 25.000 60 Ganti Verband Sedang per tindakan Rp 40.000 61 Ganti Verband Besar per tindakan Rp 55.000 62 Hidrotubasi per tindakan Rp 120.000

63 ILA per tindakan Rp 900.000

64 Imobilisasi Dengan Spalk per tindakan Rp 35.000 65 Imunisasi Intracutan (BCG) per tindakan Rp 75.000 66 Imunisasi Intramuscular per tindakan Rp 25.000 67 Imunisasi Subcutan per tindakan Rp 25.000 68 Imunisasi Pentabio per tindakan Rp 25.000 69 Imunisasi Polio per tindakan Rp 8.000 70 Imunisasi Campak per tindakan Rp 25.000 71 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) per tindakan Rp 20.000 72 Insisi Drainasi Abses per tindakan Rp 80.000 73 Inhalasi / Nebulizer per tindakan Rp 40.000 74 Injeksi IM per tindakan Rp 10.000 75 Injeksi Intra Artikuler per tindakan Rp 75.000 76 Injeksi Intravaskular per tindakan Rp 75.000 77 Injeksi IV per tindakan Rp 15.000 78 Injeksi Subcutan per tindakan Rp 12.500 79 Injeksi Intralasi per tindakan Rp 60.000 80 Injeksi Pada Sendi per tindakan Rp 130.000 81 Insisi Abses per tindakan Rp 85.000 82 Inspeculo per tindakan Rp 20.000 83 Inspeksi Visual Asetat per tindakan Rp 45.000 84 Intraoseus per tindakan Rp 75.000 85 Intubasi + Airway Definitive per tindakan Rp 200.000 86 Intubasi / Pasang ETT per tindakan Rp 200.000 87 Irigasi / Spooling per tindakan Rp 30.000 88 Jahitan Luka ( > 10 jahitan ) per tindakan Rp 85.000 89 Jahitan Luka ( 0 - 5 jahitan ) per tindakan Rp 35.000 90 Jahitan Luka ( 5 - 10 jahitan ) per tindakan Rp 50.000 91 Kampimetri per tindakan Rp 60.000 92 Kangoro Mother Care (KMC) per tindakan Rp 50.000 93 Kardioversi (DC Shock) per tindakan Rp 250.000 94 Klisma per tindakan Rp 35.000 95 Krikotiroidetomi per tindakan Rp 400.000 96 Kuretase Biasa per tindakan Rp 450.000 97 Latih Menetek per tindakan Rp 20.000 98 Lepas Implant per tindakan Rp 100.000 99 Manual Plasentas per tindakan Rp 350.000 100 Mantoax Test per tindakan Rp 100.000

(21)

101 Memandikan bayi per tindakan Rp 20.000 102 Nasofaringiskopi + Biopsi per tindakan Rp 120.000 103 Needle Torakosintesis per tindakan Rp 155.000 104 Nekrotomi Luka per tindakan Rp 80.000

105 Nebulizer per tindakan Rp 40.000

106 Observasi pasien < 6 jam per tindakan Rp 50.000 107 Observasi pasien > 6 jam per tindakan Rp 120.000

108 Pap Smear per tindakan Rp 55.000

109 Parasintesis Abdomen per tindakan Rp 450.000 110 Partus Normal per tindakan Rp 450.000

111 Pasang IUD per tindakan Rp 100.000

112 Pasang Implant per tindakan Rp 113 Pasang Gudel / OPA per tindakan Rp 114 Pasang Laminaria per tindakan Rp 115 Pasang Pesarium per tindakan Rp 116 Pasang Anting - Anting per tindakan Rp 117 Pasang Kateter Dengan Penyulit per tindakan Rp 118 Passive Joint Mobilization per tindakan Rp 119 Pemasangan CVC (vena Central) per 120 Pemasangan Gips Bilateral per tindakan 121 Pemasangan Gips Unilateral per 122 Pemasangan Inf Intra Oseus per 123 Pemasangan Inf Plasenta per tindakan 124 Pemasangan Infus Anak per tindakan Rp 125 Pemasangan Infus Dewasa per tindakan Rp 126 Pemasangan Kateter per tindakan Rp 127 Pemasangan Monitor Lengkap per tindakan Rp 128 Pemasangan NGT per tindakan Rp 129 Pemasangan Ransel Verban per tindakan Rp 130 Pemasangan Spalk per tindakan Rp 131 Pemasangan Tampon per tindakan Rp 132 Pemasangan Umbilikal Kateter per 133 Pemasangan Ventilator per tindakan 134 Pemasangan Kanul Vena Perifer + 80.000 15.000 35.000 30.000 20.000 65.000 20.000 tindakan Rp 1.000.000 Rp 350.000 tindakan Rp 250.000 tindakan Rp 200.000 Rp 250.000 25.000 20.000 50.000 60.000 20.000 50.000 20.000 36.000 tindakan Rp 450.000 Rp 130.000

Penyakit per tindakan Rp 150.000

135 Pemasangan Gudel per tindakan Rp 15.000 135 Pemberian Obat Suppositorial per tindakan Rp 15.000 136 Penanganan Insisi per tindakan Rp 50.000 137 Penanggulangan Nyeri per tindakan Rp 100.000 138 Penanggulangan Nyeri Persalinan per tindakan Rp 150.000 139 Pengambilan Sample Darah Arteri per tindakan Rp 20.000 140 Pengambilan Sample Darah vena per tindakan Rp 15.000 141 Penggunaan Syringe Pump per tindakan Rp 50.000 142 Perawatan Luka Kecil > 5 cm per tindakan Rp 35.000 143 Perawatan Luka Sedang 5 - 10 cm per tindakan Rp 50.000 144 Perawatan Luka Besar > 10 cm per tindakan Rp 70.000 145 Perawatan Luka Bakar 10% per tindakan Rp 60.000 146 Perikardiosintesis per tindakan Rp 300.000

147 Plebotomi per tindakan Rp 135.000

148 Prosedur Pada Kuku per tindakan Rp 100.000 149 Punksi Asites per tindakan Rp 300.000 150 Punksi Douglas per tindakan Rp 300.000

(22)

151 Punksi Pleura / Peritonium per tindakan Rp 300.000 152 Punksi Thorax / Neddle Thorax per tindakan Rp 300.000 153 Punksi Lumbal per tindakan Rp 300.000 154 Punksi Kandung Kemih per tindakan Rp 300.000 155 Pemberian terapi oral pur NGT per tindakan Rp 30.000 156 Pemasangan Infus Pump per tindakan Rp 50.000 157 Personal Hygien per tindakan Rp 35.000 158 Pemberian Susu per sonde Rp 20.000 159 Pemberian Diit Cair melalui NGT per sonde Rp 10.000 160 Rawat Tali Pusar per tindakan Rp 20.000 161 Rehidrasi Cairan per tindakan Rp 100.000 162 Rektal Touche (RT) per tindakan Rp 25.000 163 Rekonstruksi Luka Sederhana per tindakan Rp 200.000 164 Rekontruksi Tendon per tindakan Rp 450.000 165 Resusitasi Cairan per tindakan Rp 150.000 166 Resusitasi Neonatus sampai

dengan Langkah Awal per tindakan Rp 200.000

167

Resusitasi Neonatus (SC) sampai dengan Langkah Lanjut (VTP, Intubasi, Abdiced)

per tindakan Rp 400.000

168 Resusitasi Jantung Paru + Intubasi per tindakan Rp 450.000 169 Reposisi Dengan Anestesi per tindakan Rp 400.000 170 Reposisi Mandibula per tindakan Rp 150.000 171 Reposisi Non Anestesi per tindakan Rp 200.000 172 Resor Plasti per tindakan Rp 300.000 173 Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan Rp 200.000 174 Saline Infusian Sonohysterografi per tindakan Rp 230.000 175 Setting Ventilator per tindakan Rp 130.000 176 Sirkumsisi Anak per tindakan Rp 330.000 177 Sirkumsisi Bayi Perempuan per tindakan Rp 45.000 178 Sirkumsisi Dewasa per tindakan Rp 305.000 179 Skin Grafting per tindakan Rp 400.000

180 Skin Tas per tindakan Rp 70.000

181 Suction / hari per hari Rp 45.000 182 Soft tisue Mobilization per tindakan Rp 38.000

183 Terpanasi per tindakan Rp 75.000

184 Tindakan BMP per tindakan Rp 450.000 185 Traksi Anggota Gerak per tindakan Rp 150.000 186 Traksi (Lumbal/Servikal) per tindakan Rp 50.000 187 Transfusi Ganti per tindakan Rp 250.000 188 TTB (Trans Thoracal Biopsi) per tindakan Rp 400.000 189 Umbilikal Kateter per tindakan Rp 300.000 190 Vagina Touch (periksa dalam) per tindakan Rp 10.000 191 Vasektomi (lokal) per tindakan Rp 400.000

192 Vena Seksi per tindakan Rp 300.000

193 WSD per tindakan Rp 350.000

(23)

Paket Rp 359.000

1 Pemeriksaan Dokter Spesialis per tindakan Rp 70.000

2 EKG per tindakan Rp 40.000

3 Thorak per tindakan Rp 55.000

4 Pemeriksaan Darah Rutin per tindakan Rp 40.000 5 Pemeriksaan Urine Rutin per tindakan Rp 19.000

6 Creatinin per tindakan Rp 30.000

7 Pemeriksaan Gula Darah Puasa per tindakan Rp 25.000

8 SGOT per tindakan Rp 25.000

9 SGPT per tindakan Rp 25.000

10 Ureum per tindakan Rp 30.000

1 Ekstraksi gigi susu (khloretil) per tindakan Rp 35.000 2 Ekstraksi gigi susu (Infiltrasi) per tindakan Rp 45.000 3 Ektraksi 1 gigi tetap per tindakan Rp 70.000 4 Ektraksi gigi tetap dengan

penyakit per tindakan Rp 100.000

Odontectomy biasa

a. Kelas I per tindakan Rp 300.000

b. Kelas II per tindakan Rp 400.000

c. Kelas III per tindakan Rp 500.000

Odontectomy dengan penyulit

7 Tumpatan Sementara I per tindakan Rp 15.000 8 Insisi Abses per tindakan Rp 30.000 9 Eksisi Mukokel per tindakan Rp 145.000

10 Kontrol per tindakan Rp 10.000

11 Spuling Betadin + Aliogil per tindakan Rp 20.000 12 Buka Jahitan per tindakan Rp 10.000 13 Curretage per region per tindakan Rp 35.000 14 Operkulektomi per tindakan Rp 35.000 15 Alveolectomi per tindakan Rp 70.000 16 Ginggivectomi per tindakan Rp 30.000 17 Bongkar Amalgam per tindakan Rp 20.000 18 Bongkar Komposit per tindakan Rp 20.000 19 Bongkar Crown per tindakan Rp 30.000 20 Partial denture dengan frame

(Porcelain) per tindakan Rp 150.000

21 Space Maintenance / Regainer per tindakan Rp 200.000 22 Fraktur Terbuka per tindakan Rp 150.000 23 Fraktur Tertutup per tindakan Rp 250.000

TARIF MEDICAL CHECK UP

TARIF TINDAKAN MEDIK GIGI

5

6

(24)

Light Curing

d. Kelas IV per tindakan Rp 200.000

e. Kelas V per tindakan Rp 150.000

GIC

a. Kecil per tindakan Rp 80.000

b. Besar per tindakan Rp 100.000

Scaling Per Rahang

a. Ringan per tindakan Rp 40.000

b. Sedang per tindakan Rp 55.000

c. Berat per tindakan Rp 75.000

27 Pulp Capping per tindakan Rp 140.000 Perawatan Saluran Akar

a. BAP per tindakan Rp 100.000

b. Ganti Obat per tindakan Rp 170.000 c. Pengisian Persaluran Akar per tindakan Rp 300.000 Protesa

a. Full Protesa RA/RB per tindakan Rp 2.200.000 - 1 plat + 1 gigi per tindakan Rp 550.000 - Penmabahan Gigi per tindakan Rp 180.000 Valplast

a. Partial Protesa (GTC) per gigi per tindakan Rp 700.000 b. Jacket / Crown PFM per tindakan Rp 700.000

Partus

a. Normal oleh Bidan per tindakan Rp 450.000 b. ditolong dokter umum per tindakan Rp 550.000 c. ditolong dokter spesialis per tindakan Rp 650.000 Partus

a. Partus Patologis (dengan

bantuan alat) per tindakan Rp 1.000.000

3 b. Partus Patologis oleh Bidan per tindakan Rp 600.000 4 c. Partus Patologis oleh Dokter

Umum per tindakan Rp 675.000

5 d. Partus Patologis oleh Dokter

Spesialis per tindakan Rp 750.000

6 Amniotomi per tindakan Rp 60.000

7 Biosi Kebidanan dengan Anastesi per tindakan Rp 400.000 8 Cauter Kondiloma per tindakan Rp 130.000 9 Curetage Biasa per tindakan Rp 450.000 10 Curetage Dengan Penyulit per tindakan Rp 1.000.000 11 Episiotomi per tindakan Rp 40.000 12 Insisi Haematoma dengan Anastesi per tindakan Rp 120.000 13 Manual Plasenta dengan Anastesi per tindakan Rp 450.000 14 Manual Plasenta per tindakan Rp 350.000 15 Perawatan Luka Kecil per tindakan Rp 20.000 25

24

26

28

29

30

TARIF PERSALINAN DAN TINDAKAN KEBIDANAN

1

2

(25)

16 Perawatan Luka Sedang per tindakan Rp 25.000 17 Perawatan Luka Berat per tindakan Rp 35.000 18 Vulva Higiene per tindakan Rp 20.000

19 Vebriding per tindakan Rp 20.000

20 Ganti Infus per tindakan Rp 20.000

21 Febriding per tindakan Rp 15.000

1 Operasi Kecil per tindakan Rp 600.000

2 Operasi Sedang per tindakan Rp 3.000.000

3 Operasi Besar per tindakan Rp 4.500.000

4 Operasi Khusus per tindakan Rp 5.500.000

Anaestesi : ASA I

Operasi Kecil per tindakan Rp 180.000 Operasi Sedang per tindakan Rp 240.000

Operasi Besar per tindakan Rp 1.200.000

ASA II

Operasi Kecil per tindakan Rp 300.000 Operasi Sedang per tindakan Rp 1.500.000

ASA III atau lebih

Operasi Kecil per tindakan Rp 480.000 Operasi Sedang per tindakan Rp 2.400.000

GA

a. TIVA per tindakan Rp 82.000

b. LMA per tindakan Rp 950.000

c. INTUBASI per tindakan Rp 1.300.000

RA

a. Block Saraf Perifer per tindakan Rp 2.650.000

b. Spinal per tindakan Rp 2.650.000

c. Epidural per tindakan Rp 2.650.000

1 Paket A per paket Rp 100.000

2 Paket B per paket Rp 200.000

3 Paket C per paket Rp 300.000

4 Paket Khusus per paket Rp 500.000

TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF

5

6

7

(26)

NO URAIAN FREKUENSI TARIF 1 Pelayanan Resep Non Racikan per item Rp 1.000 2 Pelayanan Resep Racikan per puyer Rp 1.500

3 Pelayanan Resep Racikan (pot Krim / Salep / Botol )

per pot krim / per salep / per

botol

Rp 10.000

4 Pelayanan Resep Racikan per kapsul Rp 2.000

HEMATOLOGI

1 Darah Rutin (Hb, WBC, RBC, Hct, Plt, Diff, dll)

per

pemeriksaan Rp 40.000 2 Darah Lengkap (Darah Rutin +

Led)

per

pemeriksaan Rp 60.000

3 LED per

4 Golongan Darah per

5 Malaria Mikroskopis per

pemeriksaan Rp 20.000 6 Hitung jenis leukosit manual per

7 Morfologi darah tepi per

8 Retikulosit per

9 Angka Parasit Malaria per

HEMOSTOSIS

1 Masa Pendarahan (BT) per

2 Masa Pembekuan (CT) per

URINALISIS

1 Urin Rutin per

pemeriksaan Rp 19.000 2 Urin Rutin (flow Cytometri) per

pemeriksaan Rp 45.000 3 Protein Esbach / Kuantitatif per

4 Protein Bence Jones per

5 Natrium Urin per

6 Kalium Urin per

pemeriksaan Rp 45.000 TARIF PELAYANAN FARMASI

TARIF PEMRIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

(27)

7 Chlorida Urin per

8 Kalsium Urin per

FECES

1 Feces Rutin per

2 Darah Samar (Rapid Test) per

KIMIA DARAH Fungsi Hati

1 AST/SGOT per

2 ALT/SGPT per

3 Bilirubin Total per

pemeriksaan Rp 25.000 4 Bilirubin Direk & Indirek per

5 Protein Total per

6 Albumin per

Fungsi Ginjal

1 Ureum per

2 Creatinin per

3 Asam Urat per

4 Klirens Kretinin per

5 Mikroalbumin per

pemeriksaan Rp 33.000 6 Rasio Albumin / Kretenin Urin per

Diabetes Militus

1 Glukosa Darah Puasa per

2 Glukosa Darah 2 Jam PP per

3 Glukosa Darah Sewaktu per

4 HbA1C per

(28)

Lemak

1 Trigliserida per

2 Kolesterol Total per

3 LDL Kolesterol per

4 HDL Kolesterol per

pemeriksaan Rp 110.000 5 Kolesterol Total LDL kalkulasi per

IMUNOLOGI & SEROLOGI Hepatitis

1 HBsAg ICT per

2 HBsAg per

3 Anti HCV Total ICT per

4 HCV per

Infeksi Lain

1 Malaria ICT per

2 Widal per

3 Anti HIV per

4 Dangue per

5 Syphilis per

Mikroskopis

1 Penawaran BTA per

2 TB TCM per

3 Penawaran Gram per

Narkoba

1 Narkoba ( 6 Indikator ) per