Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman Nyeri:
Gastritis di RSUP H. Adam Malik Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Lusia Yuni L Br T 142500083
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTASKEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERAUTARA
2017
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan berkat dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Adapun judul Karya Tulis Ilmiah ini adalah : “ Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah Gangguan Rasa Nyaman Nyeri:
Gastritis di RSUP Haji Adam Malik Medan “. Dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis juga mengucapkan terimakasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam menyusunnya khususnya kepada :
1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D, selaku Dekan Fakultas Keperawatan.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep Pembantu Dekan I, Ibu Cholina T.
Siregar,S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Pembantu Dekan II dan Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, SKp, M.Kep. Sp. Mat selaku Pembantu Dekan III
3. Ibu Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku ketua Prodi DIII Keperawatan dan Wardiyah Daulay, S.Kep, Ns, M.Kepselaku Sekretaris Program DIII Keperawatan
4. Ibu Fatwa Imelda, S.Kep, Ns, M.Biomed selaku Dosen Pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan dalam Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini dan Ibu Rika Endah Nurhidayah, S.Kp, M.Pd selaku Dosen Penguji.
5. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
6. Teristimewa kepada orang tua tercinta dan adik saya revan situmorang yang selalu memberikan motivasi kepada saya dalam bentuk nasehat, material, dorongan dan doa.
7. Untuk teman-teman DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara Stambuk 2014 yang selalu memberikan dukungan dan motivasi kepada saya dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Demikian Karya Tulis Ilmiah ini saya perbuat, semoga bermanfaat bagi pembaca khususnya dalam bidang keperawatan. Akhir kata saya ucapkan terima kasih.
Medan, Juli 2017
Penulis
Lusia Yuni L Br T
142500083
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN... i
KATA PENGANTAR... ii
DAFTAR ISI... iv
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang... 1
B. Tujuan 1. Tujuan Umum... 5
2. Tujuan Khusus... 5
C. Manfaat... 5
BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri 6 1. Pengkajian... 16
2. Analisa Data... 20
3. Rumusan Masalah... 20
4. Perencanaan... 20
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian... 21
2. Analisa Data... 32
3. Rumusan Masalah... 35
4. Perencanaan... 36
5. Implementasi... 39
6. Evaluasi... 46
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan... 47
B. Saran... 49
DAFTAR PUSTAKA... 51
BAB I
PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
Salah satu masalah kesehatan masyarakat di indonesia yang sedang kita hadapi saat ini dalam pembangunan kesehatan adalah beban ganda penyakit, disatu pihak masih banyak penyakit menular yang harus ditangani, dilain pihak semakin meningkatnya penyakit tidak menular. Pengobatan penyakit tidak menular seringkali memakan waktu lama dan memerlukan biaya besar. Penyakit tidak menular dikaitkan dengan berbagai faktor resiko seperti kurang aktivitas fisik, pola makan yang tidak sehat, gaya hidup yang tidak sehat, gangguan mental emosional (stres, serta perilaku yang berkaitan dengan kecelakaan dan cedera.
Gastritis atau yang lebih dikenal dengan sakit maag merupakan salah satu penyakit tidak menular yang sering kita dengar dalam kehidupan sehari-hari.
Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang dapat bersifat akut dan kronis. Pembagian klinis gastritis secara garis besar dibagi menjadi dua jenis yaitu gastritis akut dan gastritis kronik. Gastritis akut merupakan kelainan klinis akut yang jelas penyebabnya dengan tanda dan gejala yang khas, biasanya ditemukan inflamasi akut. Gastritis kronik merupakan gastritis yang penyebabnya tidak jelas, sering bersifat multifaktor dengan perjalanan klinik yang bervariasi. Gastritis kronik berkaitan erat dengan infeksi Helicobacter pylori. (Kurni,2011). Gejala gastritis antara lain adalah rasa terbakar di perut bagian atas, kembung, bersendawa, mual-mual, muntah.
Badan penelitian kesehatan dunia WHO pada tahun 2012, mengadakan tinjauan terhadap beberapa Negara di dunia dan mendapatkan hasil persentase dari angka kejadian gastritis di dunia, diantaranya: Inggris 22%, china 31%, Jepang 14,5%, Kanada 35%, dan Perancis 29,5%.Di dunia, insiden gastritis sekitar 1,8- 2,1 juta dari jumlah penduduk setiap tahun. Insiden terjadinya gastritis di Asia Tenggara sekitar 583.635 dari jumlah penduduk setiap tahunnya. Prevalensi gastritis yang dikonfirmasi melalui endoskopi pada populasi di Shanghai sekitar 17,2 % yang secara substantial lebih tinggi dari populasi di barat yang berkisar 4,1% dan bersifat asimptomatik.
Penyakit gastrititis yang merupakan penyakit pencernaan sehingga pengaturan zat makanan yang masuk merupakan faktor utama untuk menghindari gastritis. Penyakit gastritis dapat disebabkan antara lain: Kurang memperhatikan pola makan, obat-obatan, alkohol, infeksi bakteri, kondisi stres, penyakit, dll.
Selain itu beban kerja yang tinggi ditambah berbagai persoalan hidup yang tak kunjung selesai membuat orang cenderung dihinggapi penyakit gastritis.
Pencegahan gastritis dilakukan dengan memperhatikan pola makanan dan zat-zat makanan yang dikonsumsi seperti mengurangi makanan yang merangsang pengeluaran asam lambung dan kurangi stres.
Persentase dari angka kejadian gastritis di Indonesia menurut WHO didapatkan mencapai angka 40,8%. Berdasarkan profil kesehatan Indonesia tahun 2010, gastritis merupakan peringkat ke lima dari 10 besar penyakit terbanyak pasien rawat inap yaitu 24,716 kasus dan peringkat ke enam dari 10 besar penyakit terbanyak rawat jalan di Rumah Sakit di Indonesia yaitu 88,599.
Kejadian gastritis pada beberapa daerah di Indonesia cukup tinggi dengan prevalensi 274,396 kasus dari 238,452,952 jiwa penduduk. Berdasarkan hasil penelitian dan pengamatan yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI dari angka kejadian gastritis tertinggi mencapai 91,6%, yaitu di kota Medan, lalu di beberapa kota lainnya seperti Surabaya 31,2%, Denpasar 46%, Jakarta 50%, Bandung 32,5%, Palembang 35,35%, Aceh 31,7%, dan Pontianak 31,2%.
Gastritis merupakan penyakit yang sering dijumpai di masyarakat. Dampak gastritis dalam jangka waktu yang lama akan menyebabkan terjadiya suatu luka dalam perut yang dapat menimbulkan nyeri ulu hati yanag sangat perih. Luka pada dinding lambung seringkali karena peningkatan pengeluaran asam lambung selanjutunya akan meningkatkan motilitas lambung dan jika dibiarkan lebih lanjut dapat menyebabkan tukak lambung, perdarahan hebat, dan kanker. Pola makan yang tidak sehat seperti: sering terlambat makan, suka makan-makanan pedas (cabai, merica), asam, berbumbu dan makanan yang mengandung gas (nangka, kol). Hal ini dapat merangsang dan meningkatkan asam lambung serta beresiko meningkatkan gastritis.
Peradangan pada gastritis dapat mengakibatkan pembengkakan pada mukosa lambung sampai terlepasnya epitel mukosa superfisial yang menjadi
penyebab terpenting dalam gangguan sistem pencernaan. Helicobacter pylori merupakan bakteri utama yang paling sering menyebabkan terjadinya gastritis.
Pasien gastritis sering mengeluh rasa sakit di ulu hati, rasa terbakar yang pada akhirnya menyebabkan produktivitas dan kualitas hidup pasien menurun. Nyeri merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit.
Nyeri terjadi pada saat lambung kosong dan stress. Nyeri epigastrik dengan berbagai macam tipe yaitu seperti di sayat pisau, di remas atau mungkin ada yang terasa panas seperti terbakar. Skala nyeri tergantung pada luas dalamnya ulkus, volume asam lambung. Semakin dalam ancaman iritasi dapat mengenai ancaman persyarafan sehingga memicu sensasi nyeri yang cukup kuat yaitu 6-9. Nyeri sangat berhubungan erat dengan gastritis Komplikasi gastritis sering terjadi bila penyakit tidak ditangani secara optimal sehingga dapat menyebabkan gastritis berkembang menjadi ulkus peptikum yang pada akhirnya mengalami komplikasi perdarahan, peritonitis bahkan kematian (Nuraeni, 2013).
Beberapa teknik yang digunakan untuk menghilangkan atau menurunkan skala nyeri dapat menggunakan terapi yaitu farmakologi dan nonfarmakologi.
Tujuan utama dalam pengobatan gastritis ialah menghilangkan inflamasi dan mencegah terjadinya ulkus peptikum dan komplikasi. (Ariel, dkk., 2013). Salah satu tindakan mandiri yang dapat dilaksanakan perawat untuk membantu klien yaitu dengan menggunakan Manajemen Nyeri untuk menghilangkan atau mengurangi nyeri dan meningkatkan rasa nyaman.
Menggunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien yaitu dengan menggunakan tekhnik distraksi (Menggunakan napas dalam) (Dermawan, 2015). Relaksasi menggunakan Aromaterapi lavender bermanfaat untuk mengurangi rasa nyeri, mengurangi rasa cemas dan dapat memberikan relaksasi (Wahyuningsih, 2013). Aroma terapi lavender mempunyai efek menenangkan, memberikan rasa nyaman. Disamping itu juga dapat mengurangi rasa tertekan, stress, rasa sakit, emosi yang tidak seimbang, frustasi dan kepanikan (Hutasoit, 2002).
Dalam memberikan asuhan keperawatan guna mengatasi nyeri pada pasien, perawat harus selalu berusaha untuk mengembangkan strategi penatalaksanaan
nyeri, sehingga lebih dari sekedar pemberian obat-obatan analgetik. Dengan memahami konsep nyeri secara holistik, diharapkan perawat mampu mengembangkan strategi-strategi yang dapat mengatasi nyeri yang dirasakan seorang pasien (Prasetyo, 2010).
Sehingga diharapkan perawat dapat memberikan asuhan keperawatan kepada klien diberbagai keadaan dan situasi untuk menghilangkan nyeri atau meningkatkan kenyamanan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengidentifikasi gangguan rasa nyaman nyeri: gastritis yang dialami klien Tn.S di ruang Rindu A 2 RSUP Haji Adam Malik, Medan.
2.Tujuan Khusus
1. Mendeskripsikan konsep nyeri
2. Menyusun asuhan keperawatan dengan diagnosa gangguan rasa nyamannyeri:
Gastritis C. Manfaat
1. Instansi Pendidikan
Sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan penulisan Karya Tulis Ilmiah dalam meningkatkan kualitas pendidikan bagi mahasiswa, khususnya mahasiswa D3 Keperawatan USU.
2. Perawat
Agar perawat lebih bertanggung jawab dalam memberikan kontribusi penanganan masalah nyeri pada klien.
3. Klien
Mengurangi rasa nyeri pada klien dan meningkatkan kenyamanan pada klien selama klien di hospitalisasi.
4. Penulis
Dapat menambah pengetahuan bagi penulis tentang intervensi terhadap gangguan rasa nyaman; nyeri serta meningkatkan keterampilan perawat dalam memberikan askep pada klien dengan gangguan rasa nyaman nyeri: gastritis.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep DasarAsuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman Nyeri: Gastritis
DefenisiNyeri
Nyeri merupakan fenomena yang multidimensi, karena itulah sulit untuk memberikan batasan yangpasti terhadap nyeri. Sensasi nyeri yang dilaporkan tiap individu berbeda-beda, hal inilah yang menyebabkan pengertian nyeri dari masing-masing individu berbeda pula. Individu A yang tertusuk paku akan melaporkan nyeri yang berbeda dibandingkan individu B yang merasakan nyeri karena tersanduh batu, bahkan individu A dan B yang sama-sama tertusuk paku akan menghasilkan respon dan persepsi yang berbeda pula terhadap nyeri (Prasetyo, 2010). Nyeri adalah sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
Nyeri diartikan berbeda-beda tiap individu, bergantung pada persepsinya, Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis dan lain-lain (Asmadi, 2008).
Secara umum, nyeri dapat didefenisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat (Priharjo, 1992). AHRQ (Agency For Healthcare Research and Quality) menyatakan bahwa “ keluhan klien adalah satu-satunya indikator terbaik tentang nyeri.” Defenisi nyeri dalam kamus medis mencakup
“perasaan distress, penderitaan atau kesakitan, yang disebabkan oleh stimulasi ujung saraf tertentu”.
Nyeri akut diartikan sebagai pengalaman tidak menyenangkan yang kompleks yang berkaitan dengan sensorik, kognitif dan emosional yang berkaiatan dengan trauma jaringan, proses penyakit, atau fungsi abnormal dari otot atau organ visera.
Nyeri akut berperan sebagai alam protektif terhadap cedera jaringan. Reflek protektif ( reflek menjauhi sumber stimulus, spasme otot, dan respon autonom ) sering mengikuti nyeri akut. secara patofisiologisnyang mendasari berupa nyeri nosiseptif ataupun nyeri neuropati. Biasanya nyeri akut berlangsung secara singkat, misalnya nyeri pada patah tulang atau pembedahan abdomen. Pasien yang mengalami nyeri akut biasanya menunjukkan gejala-gejala antara lain: respirasi meningkat, percepatan jantung, tekanan darah meningkat.
Nyeri mengarah pada penyebab ketidakmampuan. seiring dengan peningkatan usia harapan hidup, lebih banyak orang mengalami penyakit kronik dengan nyeri merupakan gejala umum. Kemajuan di bidang medis telah menghasilkan upaya-upaya terapeutik dan diagnostic yang sering kali menimbulkan ketidaknyamanan.
Perawat setiap hari memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami nyeri. Salah satu ketakutan yang paling dirasakan setiap klien yang didiagnosis suatu penyakit ialah kekhawatiran nyeri yang akan mereka rasakan (Potter dan Perry, 2005).
Sifat Nyeri
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat individual. Nyeri dapat mengganggu hubungan personal dan mempengaruhi makna kehidupan (Mahon, 1994). Hanya klien yang mengetahui apakah terdapat nyeri dan seperti apa nyeri tersebut.
Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri sangat berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor merupakan ujung- ujung sangat bebas yang memiliki sedikitmielin yang tersebar pada kulit dan mukosa. Reseptor dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi dan rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa kimiawi, termal, listrik atau mekanis (Hidayat, 2008).
1. Stimulus
Nyeri selalu di kaitkan dengan adanya stimulus (rangsang nyeri) dan reseptor. Reseptor yang dimaksud adalah nociseptor , yaitu ujung-ujung saraf bebas pada kulit yang berespon terhadap stimulus yang kuat. Munculnya nyeri dimulai dengan adanya stimulus nyeri. Stimulus-stimulus tersebut dapat berupa biologis, zat kimia, listrik, serta mekanik (Prasetyo, 2010).
2. Reseptor nyeri
Reseptor merupakan hal-hal khusus yang mendeteksi perubahan- perubahan partikular disekitarnya, kaitannya dengan proses erjadinya nyeri maka reseptor-reseptor inilah yang menangkap stimulus-stimulus nyeri.
Klasifikasi nyeri
Nyeri dapat digambarkan dalam hal durasi, lokasi, atau etiologinya. Saat nyeri hanya berlangsung selama periode pemulihan yang telah diperkirakan.
International AssociationFor the Study of Pain (IASP)telah mengidentifikasi beberapa kategori nyeri. Di antara kategori ini adalah nyeri akut, nyeri alih, nyeri kanker, dan nyeri kronis (Bunker,2015).
a. Nyeri akut biasanya nyeri awitan atau gejalanya mendadak dan tiba-tiba, lambat tanpa memperhatikan intensitasnya, biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui, seperti nyeri trauma akibat kecelakaan, infeksi, dan pembedahan,Istilah lain untuk nyeri akut adalah nyeri nosiseptif (Bunker, 2015).
keduanya meningkatkan persepsi nyeri (Iqbal, 2008). Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan atau nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan terjadinya penyembuhan. Nyeri akut umumnya terjadi kurang dari enam bulan dan biasanya kurang dari satu bulan. Cedera atau penyakit yang menyebabkan nyeri akut dapat sembuh secara spontan atau memerlukan pengobatan (Smeltzer, 2001).
b. Nyeri alih adalah nyeri yang berasal dari satu bagian tubuh, tetapi dipersepsikan di bagian tubuh lain. Nyeri alih paling sering berasal dari dalam visera (organ Internal) dan dapat dipersepsikan dalam area internal yang lain (Bunker, 2015).
c. Nyeri kanker adalah hasil dari beerapa jenis keganasan. Sering kali, nyeri kanker sangat hebat dan dapat dianggap Intractable (tidak dapat diatasi) dan kronis. Keperawatan hospice sering kali dilibatkan dalam penatalaksanaan nyeri kanker (Bunker, 2015).
d. Nyeri kronis (juga disebut nyeri neuropatik) didefenisikan sebagai ketidaknyamanan yang berlangsung dalam periode waktu lama (6 bulan atau lebih) dan dapat terjadi seumur hidup klien. Penyebab nyeri kronis belum diketahui. Nyeri kronis dapat terjadi akibat kesalahan sistem saraf dalam memproses input (asupan) sensori. Nyeri kronis sering kali berlangsung lebih lama dari perkiraan periode pemulihan normal untuk nyeri akut. Individu yang mengalami nyeri neuropatik biasanya melaporkan rasa terbakar, sensasi kesemutan, dan/atau nyeri tertembak yang konstan. Istilah yang digunakan untuk nyeri kronis yang resistan terhadap intervensi terapeutik adalah intractable pain (nyeri lasat). Nyeri kronis yang berlanjut dapat menyebabkan seseorang menarik diri di hubungan sosial dan tidak aktif lagi secara fisik (Bunker, 2015).
Faktor Yang Mempengaruhi Persepsi dan Reaksi Terhadap Nyeri
Nyeri merupakan suatu keadaan yang kompleks yang dipengaruhi oleh faktor fisiologis, spiritual, psikologis, dan budaya. Setiap individu mempunyai pengalaman yang berbeda-beda tentang nyeri. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi nyeri adalah sebagai berikut:
1. Faktor Fisiologis
Faktor fisiologis yang mempengaruhi nyeri terdiri dari umur, jenis kelamin, kelelahan dan faktor gen.
a. Umur
Umur dan tahap perkembangan seorang klien adalah variabel penting yang akan mempengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Prevalensi nyeri pada populasi lansia secara umum lebih tinggi akibat kondisi penyakit yang akut dan kronik.
b. Jenis kelamin
Jenis kelamin secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespon terhadap nyeri(Gil, 1990).
c. Kelelahan
Kelelahan meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping. Nyeri seringkali lebih berkurang apabila individu tidur dengan lelap di bandingkan dengan tidur individu yang tidak lelap/melelahkan (Potter & Perry, 2005).
d. Gen
Penelitian kesehatan mengungkapkan bahwa informasi genetik yang diturunkan oleh orang tua kemungkinan dapat meningkatkan atau menurunkan sensitifitas nyeri. Genetik mempunyai kemungkinan untuk dapat menentukan
ambang batas nyeri seseorang atau toleransi seseorang terhadap nyeri (Potter &
Perry, 2005).
2. Faktor Sosial a. Perhatian
Peningkatan perhatian dihubungkan dengan peningkatan nyeri (Carrol, 1998). Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun (Potter & Perry, 2009).
b. Pengalaman yang sebelumnya
Pengalaman nyeri dimasa lalu dapat mengubah sensitivitas klien terhadap nyeri. Individu yang mengalami nyeri secara pribadi atau yang melihat penderitaan orang terdekat sering kali lebih terancam oleh kemungkinan nyeri di bandingkan individu yang tidak pernah memiliki pengalaman nyeri. Misalnya, seseorang yang telah mencoba beberapa tindakan pereda nyeri namun tidak berhasil mungkin memiliki sedikit harapan mengenai manfaat intervensi keperawatan.
3. Faktor Spiritual
Spiritual membuat seseorang mencari tahu makna atau arti dari nyeri yang dirasakannya, seperti mengapa nyeri ini terjadi pada dirinya, apa yang telah dia lakukan selama ini, dan lain-lain (Potter & Perry, 2009).
4. Faktor Psikologis a. Kecemasan
Kecemasan dapat meningkatkan persepsi seseorang terhadap nyeri.
Ketidakmampuan mengontrol nyeri dapat memperberat persepsi nyeri.
sebaliknya, individu yang percaya bahwa mereka mampu mengontrol nyeri yang mereka rasakan akan mengalami penurunan rasa takut dan kecemasan yang akan
menurunkan persepsi nyeri mereka ( Mubarak.dkk., 2007). Ancaman dari sesuatu yang tidak diketahui dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau peristiwa yang menyertai nyeri sering kali memperburuk persepsi nyeri. Klien yang mampumengekspresikan nyeri kepada seorang pendengar yang perhatian dan partisipasi dalam membuat keputusan penatalaksanaan nyeri dapat meningkatkan sensasi kontrol dan menurunkan persepsi.
b. Koping Individu
Koping mempengaruhi kemampuan seseorang untuk memperlakukan nyeri, seseorang yang mengontrol nyeri dengan fokus internal merasa bahwa diri mereka sendiri mempunyai kemampuan untuk mengatasi nyeri. Sebaliknya, seseorang yang mengontrol nyeri dengan fokus eksternal lebih merasa bahwa faktor-faktor lain di dalam hidupnya seperti perawat merupakan orang yang bertanggung jawab terhadap nyeri yang dirasakannya. Oleh karena itu, koping pasien sangat penting untuk diperhatikan ( Potter & Perry, 2009).
5. Faktor budaya
Faktor budaya yang mempengaruhi nyeri terdiri dari makna nyeri dan kebudayaan.
a. Makna nyeri
Beberapa klien dapat lebih mudah menerima nyeri dibandingkan klien lain, bergantung pada keadaan dan interpretasi klien mengenai makna nyeri tersebut.
Seorang klien yang menghubungkan rasa nyeri dengan hasil akhir yang positif dapat menahan nyeri dengan sangat baik. Sebaliknya, klien yang nyeri kroniknya tidak mereda dapat merasa lebih menderita (Iqbal, 2008).
b. Kebudayaan
Latar belakang etnik dan warisan budaya telah lama dikenal sebagai faktor- faktor yang memengaruhi reaksi seseorang terhadap nyeri dan ekspresi nyeri.
Latar belakang budaya dapat mempengaruhi tingkat nyeri yang ingin ditoleransi
oleh seorang individu. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri (Calvillo. dkk., 1991).
Siklus Nyeri dan Transmisi Nyeri a. Penyebab nyeri
Penyebab nyeri beragam, dan kadang kala penyebab pasti nyeri mungkin sulit atau tidak mungkin ditentukan. Tanpa memperhatikan penyebab, asuhan keperawatan diarahkan pada upaya meredakan nyeri. Meredakan nyeri dan memberikan kenyamanan melalui pemberian obat dan berbagi intervensi adalah tanggung jawab keperawatan yang penting. Saat ketidaknyamanan meningkat, respon alami tubuh adalah mengencangkan otot lebih lanjut (Bunker, 2015).
b. Transmisi nyeri
Istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan transmisi nyeri normal dam interpretasinya adalah Nosisepsi. Nosisepsi memiliki 4 fase:
Transduksi: Sistem saraf mengubah stimulus nyeri dalam ujung saraf menjadi impuls
Transmisi: Impuls berjalan dari tempat awalnya ke otak
Persepsi: Otak mengenali, mendefinisikan,, dan berespons terhadap nyeri
Modulasi:Tubuh mengaktivasi respon inhibitor yang diperlukan terhadap efek nyeri
(Craven, H., et.al. 2007). Jika respon modulasi tubuh ini tidak berhasil, intervensi eksternal di perlukan untuk menangani nyeri.
Pengukuran Skala Nyeri
Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi nyeri yang efektif. Skala penilaian nyeri dan ketenangan pasien digunakan untuk menilai derajat nyeri.
Joint Commission mengharuskan fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan skala nyeri untuk membantu klien menentukan tingkat
nyerimereka. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dalam sebuah skala nyeri dengan beberapa kategori (Bunker, 2015 ).
a. Skala nyeri menurut Hayward
Untuk mengukurnya, penderita memilih salah satu bilangan yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut waktu.
Gambar 2.1 Skala nyeri menurut Hayward b. Face Rating Scale (FRS)
Pengukuran skala nyeri untuk anak pra sekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan Face Rating Scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun, mulai dari wajah yang tersenyum untuk “ tidak ada nyeri “ hingga wajah yang menangis untuk “ nyeri berat “. Skala wajah nyeri Wong-Baker direkomendasikan untuk anak-anak berusia 3-7 tahun. Tunjukkan setiap wajah dengan menggunakan kata-kata untuk mendeskripsikan intensitas nyeri. Minta anak memilih wajah yang paling mendeskripsikan nyerinya dan catat angka yang sesuai. (Hockleberry, 2005).
Gambar 2.2 skala nyeri menurut FRS c. Skala Numerik ( Numerical Rating Scale, NRS )
Skala numerik ( Numerical Rating Scale, NRS ) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian kita. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala 0-10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas terapeutik.
Gambar 2.3 Skala nyeri numerik d. Skala Nyeri Nonverbal FLACC
Skala ini sesuai untuk klien yang berusia kurang dari 3 tahun dan yang belum dapat mengungkapkan sesuatu secara verbal. Skala ini juga dapat digunakan untuk klien yang mengalami gangguan intelektual berat. (Sumber:
UCLA Pain Management Clinical Resource Guide, 2004).
Gambar 2.4 skala nyeri non verbal FLACC Proses Keperawatan dan Nyeri
1. Pengkajian Nyeri
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang, kebutuhan masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter& Perry,2005). pengkajian nyeri yang tepat dibutuhkan untuk menetapkan data dasar, untuk menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, untuk menyeleksi terapi yang cocok, dan mengevaluasi respon klien terhadap terapi.
Saat mengkaji nyeri, perawat harus sensitif terhadap tingkat kenyamanan klien. Selama episode nyeri akut, tindakan perawat yang utama adalah mengkaji perasaan klien, menetapkan respon fisiologi klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri, tingkat keparahan, dan kualitas nyeri. Untuk klien yang mengalami nyeri kronik, cara pengkajian yang paling baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi perilaku, afektif, kognitif, perilaku dari pengalaman nyeri dan pada riwayat nyeri tersebut atau konteks nyeri tersebut (Kozier. B., et.al. 2010).
Pengkajian nyeri yang dilakukan meliputi pengkajian data subjektif dan data objektif.
1. Data Subjektif
a. Intensitas (skala) nyeri
Karakteristik nyeri yang paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien sering diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai nyeri ringan, sedang, atau parah.
b. karakteristik nyeri
Laporan tunggal klien tentang nyeri yang dirasakan merupakan indikator tunggal yang dapat dipercaya tentang keberadaan dan intensitas nyeri dan apapun yang berhubungan dengan ketidaknyamanan. Pengkajian nyeri (Metode O, P, Q, R, S, T, U, V)(Jackson,M.,et.al. 2013):
1. Kapan mulainya (O: Onset) Tentukan kapan rasa tidak nyaman dimulai. Akut atau bertahap?
2. Faktor pencetus (P: Provocative)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulasi-stimulasi pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. perawat juga dapat menanyakan klien perasaanklien tentang nyeri tersebut.
3. Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, sering kali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah seperti tertindih, perih, tertusuk, dan lain- lain, dimana tiap-tiap klien berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
4. Lokasi (R: Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.
Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling banyak nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila yang dirasakan bersifat difus ( menyebar ).
5. Keparahan (S: Severity)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang, dan nyeri berat.
6. Durasi (T: Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “ Apakah nyeri yang dirasakan?”,
“Sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “ Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?”, “ Seberapa sering nyeri kambuh?”, atau dengan kata-kata lain yang semakana.
7. Persepsi nyeri (U: Understanding)
Bagaimana persepsi nyeri klien? Apakah pernah merasakan nyeri sebelumnya? Jika iya, apa masalahnya?
8.Harapan (V:Values) :
Tujuan dan harapan untuk nyeri yang diderita pasien.
c. Faktor pereda nyeri d. Efek nyeri terhadap klien
Apabila klien mengalami nyeri maka perawat perlu mengkaji kata-kata yang diucapkan, respon verbal (meringis, menangis), gerakan wajah dan tubuh.
(meringis sambil mengguling ke kiri, melindungi area nyeri), interaksi sosial
klien, dan aktivitas klien, Seperti pada kehidupan sehari-hari, misalnya tidur, nafsu makan, Konsentari, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas-aktivitas santai.
e.Kekhawatiran klien tentang nyeri 2. Data Objektif
Data objektif didapatkan dengan mengobservasi respon pasien terhadap nyeri. Menurut (Taylor, 1997), respon pasien terhadap nyeri berbeda-berbeda, dapat dikategorikan sebagai:
a. Respon perilaku
Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup pertanyaan verbal, perilaku vokal, ekspresi wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dengan orang lain, atau perubahan respon terhadap lingkungan. Klien yang mengalami nyeri akan menangis, merapatkan gigi, mengepalkan tangan, melompat dari satu sisi ke sisi lain, memegang area nyeri, gerakan terbatas, menyeringai, mengerang, pernyataan verbal dengan kata-kata. Perilaku ini beragam dari waktu ke waktu (Berger, 1992).
b. Respon fisiologik
Respon fisiologik anatara lain seperti meningkatnya pernafasan dan denyut nadi, meningkatnya tekanan darah, meningkatnya ketegangan otot, dilatasi pupil berkeringat wajah pucat, mual dan muntah (Berger, 1992).
c. Respon Afektif
Respon afektif seperti cemas, marah, tidak nafsu makan, kelelahan, tidak punya harapan, dan depresi juga terjadi pada klien yang mengalami nyeri. (Taylor, 1997).
2. Analisa data
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yangdihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk Rumah Sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010).
3.Rumusan masalah
IASP mengidentifikasi beberapa nyeri. Diantara kategori ini adalah nyeri akut, nyeri alih, nyeri kanker, dan nyeri kronik.
4.Perencanaan
Untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi, perawat mengembangkan rencana keperawatan untuk kebutuhan klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada faktor-faktor terkait yang menyebabkan nyeri atau masalah kesehatan klien. Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter &
Perry, 2005).
B. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN PASIEN I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 26 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Teratai Padang Sidempuan
Tanggal masuk RS : 04 Mei 2017 Jam 18:45 Wib No. Register : 707380
Ruang/kamar : Ruang Rindu A2 Golongan darah : O
Tanggal Pengkajian : 05 Mei 2017 Jam 15:15 Wib Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Gastritis
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri di abdomen (Lambung dan di ulu hati) terasa perih seperti rasa terbakar, disertai mual muntah, pusing dan klien terbaring lemah diatas tempat tidur serta sulit melakukan aktivitas.Adanyeridi ulu hati, timbul karena pola makan pasien yang tidak teratur,Klien mengatakan terkadang makan, terkadang tidak ( hanya makan roti 1 ) jika makan, hanya 1x sehari, diwaktu sore setelah pulang dari toko baru makan, Klien juga suka mengkosumsi minuman yang mengandung rasa asam, klien mengatakan nyeri terasa perih,dirasakan seperti rasa panas dan terbakar dan selalu mual dan muntah, klien terlihat tampak pucat dan meringis kesakitan sambil memegangi perut nyeri dirasakan di abdomen sinistra regio 3 ( Hipokondriak kiri) kuadran kiri atas nyeri menyebar sampai ke ulu hati, keadaan yang dialaminya klien saat ini sangat mengganggu kebiasaannya sehari-hari dan tidak mampu memenuhi kebutuhannya secara mandiri, Klien mengatakan takut banyak untuk bergerak, takut nyerinya kambuh, wajah klien terlihat pucat, skala nyeri 6, klien mengatakan nyeri datang dengan tiba-tiba, sekitar 5-10 menit, klien mengatakan harapan bahwa penyakitnya dapat sembuh dengan cepat dan penyakitnya sekarang jangan kambuh lagi.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.Onset
1.kapan rasa tidak nyaman/nyeritimbul
Klien mengatakan nyeri timbul jika pasien terlambat makan atau tidak makan B. Provocative/pallitative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan memiliki kebiasaan pola makan pasien yang tidak teratur, Klien mengatakan terkadang makan, terkadang tidak ( hanya makan roti 1 ) jika makan, hanya 1x sehari, diwaktu sore setelah pulang dari toko baru makan, Klien juga suka mengkosumsi minuman yang mengandung rasa asam.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatakan sakit atau nyeri berkurang jika beristirahat sejenak dan minum obat antasida namun beberapa menit kemudian sakit atau nyeri akan kembali lagi dirasakan oleh klien
C. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan merasakan nyeri pada abdomen sinistra regio 3 (hipokondria kiri) kuadran kiri atas, terasa perih dan selalu mual dan ingin muntah, nyeri dirasakan seperti rasa panas dan terbakar
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak pucat dan meringis kesakitan sambil memegangi perut D. Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengatakan merasa nyeri abdomen sinistra regio 3 ( Hipokondriakkiri) kuadran kiri atas
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan ada penyebaran rasa nyeri sampai ke ulu hati E. Severity
Klien mengatakan keadaan yang dialaminya sekarang sangat mengganggu kebiasaannya sehari-hari dan sulit untuk melakukan aktivitas, skala nyeri 6
F. Time
Klien mengatakan nyeri datang dengan tiba-tiba, sekitar 5-10 menit G. Understanding
Klien mengatakan nyeri dilambungnya terasa perih seperti rasa panas dan terbakar, nyeri seperti itu belum pernah dirasakan oleh klien, nyeri yang pernah dirasakan hanya nyeri biasa dengan durasi sekitar 1 menit saja dan tidak sampai separah ini, nyeri tersebut timbul jika klien terlambat makan atau tidak makan
H. Value
Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat sembuh dengan cepat dan penyakitnya sekarang jangan kambuh lagi
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah memiliki riwayat penyakit maag, tetapi tidak pernah separah ini
B. Pengobatan /tindakan
Klien mengatakan, belum pernah berobat ke Rumah Sakit dan apabila perut terasa sakit klien hanya pergi ke warung atau apotek membeli obat
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan belum pernah dirawat ataupun di operasi sebelumnya D. Alergi
Klien mengatakan tidak mengalami riwayat alergi baik makanan maupun obat- obatan
E. Imunisasi
Dari keterangan keluarga klien mendapatkan imunisasi yang lengkap V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit B. Saudara Kandung
Saudara kandung klien belum pernah mengalami penyakit C. Anggota keluarga meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal D. Penyebab meninggal
Tidak ada
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat sembuh dengan cepat dan penyakitnya sekarang jangan kambuh lagi
B. Konsep diri
- Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian tubuhnya - Ideal diri : klien mengatakan dirinya pasti cepat sembuh
- Harga diri : klien tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang - Peran diri : klien berperan sebagai suami
- Identitas : klien memiliki 1 istri dan 1 anak C. Keadaan emosional
Klien masih mampu mengontrol emosinya dengan baik.
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : orang tua dan saudaranya - Hubungan dengan keluarga : baik, tidak ada masalah - Hubungan dengan orang lain : baik, tidak ada masalah - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : klien berkeyakinan atau beragama islam - Kegiatan ibadah : klien sering berdoa diatas tempat tidur VII. STATUS MENTAL
-Tingkat kesadaran : composmentis
- Penampilan : rapi
- Pembicaraan : tidak ada masalah komunikasi interpesonal -Alam perasaan : lesu
- Afek : datar
- Interaksi selama wawancara : kooperatif dan kontak mata ada
-Persepsi : tidak ada
- Proses pikir : sesuai pembicaraan - Isi pikir : fobia/takut
- Waham : tidak ada waham
- Memori :tidak ada gangguan daya ingat jangka
panjang dan jangka pendek VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Klien tampak kesakitan, klien tampak lemah, kesulitan dalam melakukan aktivitas, meringis ketika nyeri
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,5 ᵒc
- Tekanan darah : 140/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Pernafasan : 24 kali/menit
- Skala nyeri : 6
- TB : 165 cm
- BB : 50 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala
- Bentuk : bulat simetris, tidak ada benjolan
- Ubun-ubun : simetris, normal
- Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan bersih
- Warna kulit : sawo matang
Wajah
- Warna kulit : sawo matang
- Struktur wajah : simetris, normal tidak ada kelainan Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
- Palpebra : simetris
- konjungtiva dan selera : tidak anemis dan tidak ikterik
- Pupil : reflek terhadap cahaya (+)
- Kornea dan iris :tidakada katarak dan tidak ada peradangan
- Visus : Klien tidak ada menggunakan alat
bantu penglihatan Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal dan simetris - Lubang hidung : bersih, tidak ada polip - Cuping hidung : pernafasan cuping hidung (-) Telinga
- Bentuk telinga : simetris kanan/kiri
- Ukuran telinga : simetris kanan/kiri
- Lubang telinga : bersih
- Ketajaman pendengaran : normal
Pemeriksaan integument
- Kebersihan : kulit bersih
- Kehangatan : 36,5 C
- Turgor : < 3 detik
- Kelembaban : keadaan kulit lembab
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada
- Infeksi thoraks : bentuk normal
- Pernafasan (frekuensi, irama) : 24 kali/menit, reguller
- Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan dalam bernafas Pemeriksaan abdomen
- Infeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan - Auskultasi : peristaltik usus 24 kali/menit
- Perkusi : tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan neurologi - Nerfus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu klien cukup baikdidukung dengan klien dapat membedakan bau
- Kemampuan Optikus/N II:
Klien tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan
- Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal - Nervus Trigeminus/N Vl:
Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan
- Nervus Fasialis/N VII:
Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah - Nervus Akustik/N VIII:
Tidak dilakukan pengkajian
- Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/N X:
Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut - Nervus Aksesorius/N XI:
Tidak ada dilakukan pengkajian - Nervus Hipoglasus/N XII:
Tidak dilakukan pengkajian
Fungsi motorik: normal dan tidak ada kelainan Fungsi sensorik: normal dan tidak ada kelainan IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : makan 3 kali/hari
- Nafsu/selera makan : nafsu atau selera makan menurun - Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan - Mual dan Muntah : ada mual dan muntah
- Waktu pemberian makananan : pagi 08:00 wib, siang 13:00 wib, malam 19:00 wib
- Jumlah dan jenis makanan : satu porsi, nasi, sayur, lauk, dan buah
- Waktu pemberian cairan/minuman : melalui infuse (RL 20 tetes/menit) dan minum apabila haus
- Masalah makan dan minum : ada masalah makan dan minum
2. Perawatan diri/Personal hygine
- Kebersihan tubuh :tubuh bersih, klien hanya di lap dengan waslap 2 kali sehari oleh keluarganya
- Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut cukup bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, kuku kaki dan tangan akan di potong ketika panjang
3. Pola kegiatan/akivitas
Tabel 3.1 pola kegiatan/aktivitas Kegiatan
Mandiri Sebahagian
Mandi `
Makan
BAB
BAK
Ganti Pakaian
4. Pola eliminasi BAB
- Pola BAB : normal
- Karakter feses : kuning dan lembek
- Riwayat perdarahan : tidak ada perdarahan
- BAB terakhir : 05 Mei 2014
- Diare : tidak ada diare
- Penggunaan laksatif : tidak ada menggunakan laksatif
BAK
- Pola BAK : normal
- Karakter urin : warna kuning dan tidak keruh - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
- Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik - Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah
2. ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1. Ds:
- Klien mengatakan 6 bulan belakangan ini pola
makannya tidak teratur.
- Klien mengatakanterkadang makan, terkadang tidak ( hanya makan roti 1 ) jika makan, hanya 1x sehari, diwaktu sore setelah pulang dari toko saja.
- Klien mengatakan suka mengkosumsi minuman yang mengandung rasa asam Do:
- Klien terlihat gelisah dan meringis kesakitan menahan nyeri dan wajah tampak pucat
- Klien tampak memegangi bagian bawah perutnya - Klien tampak gelisah TTV:
TD : 140/70 mmHg T : 36,5°c
HR: 88 x/menit RR: 24 x/menit Skala nyeri:6
Pola makan tidak teratur selama 6 bulan
Penghancuran epitel Asam kembali berdifusi ke mukosa
lambung Penghancuran sel
mukosa Asam lambung
meningkat Iritasi mukosa
lambung
Injuri mukosa lambung
Pelepasan mediator kimia oleh sel radang:
Bradkinin Merangsang
nociseptor Medula spinalis
Korteks serebri Nyeri
Gangguan rasa nyaman nyeri
2. DS:
- Klien mengatakan 6 bulan belakangan ini pola
makannya tidak teratur.
- Klien mengatakan suka mengkosumsi minuman yang mengandung rasa asam - Klienmengatakan tidak nafsu makan karena mual dan muntah
Do:
- KU : lemah
- Mukosa bibir kering - Klien hanya menghabiskan 5-6 sendok makan dari yang disediakan
TD: 140/70 mmHg T : 36,5°c
N : 88 x/menit RR : 24 x/menit TB : 165 cm BB : 50 kg
Pola makan tidak teratur selama 6 bulan
Penghancuran epitel Asam kembali berdifusi ke mukosa
lambung Penghancuran sel
mukosa Asam lambung
meningkat Perangsang kolinergik
Stimulasi nervus vagus pada hipotalamus Mual muntah
Anoreksia Intake yang tidak
adekuat Penurunan berat
badan Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
3. Ds:
- Klien mengatakan badannya terasa lemah - Klien tidak mampu memenuhi kebutuhannya secara mandiri
- Klien mengatakan takut untuk bergerak, takut nyerinya kambuh
- Klien mengatakan 6 bulan belakangan ini pola
makannya tidak teratur.
- Klien mengatakan suka mengkosumsi minuman yang mengandung rasa asam Do:
- KU: Lemah
Klien hanya berbaring saja ditempat tidur
-Wajah klien terlihat pucat TTV:
TD : 120/70 mmHg T : 36,5°c
N : 80 x/menit RR: 24 x/menit
Pola makan tidak teratur selama 6 bulan
Penghancuran epitel Asam kembali berdifusi ke mukosa
lambung Penghancuran sel
mukosa Asam lambung
meningkat Pepsinogen Fungsi sel menurun Penghancuran kapiler
Perdarahan Anemia Sirkulasi O2 ke sel
berkurang Metabolisme sel
menurun Kelemahan otot/fisik
Hambatan mobilitas fisik
Hambatan mobilitas fisik
3. RUMUSAN MASALAH A. Masalah Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman: Nyeri 2. Gangguan nutrisi
3. Hambatan mobilitas fisik B. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d inflamasi mukosa lambung d/d klien tampak gelisah dan meringis kesakitan.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake y`ang tidak adekuat d/d klien tidak nafsu makan karena mual.
3. Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan fisik d/d klien badannya terasa lemah dan tidak mampu memenuhi kebutuhannya secara mandiri.
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/
Tanggal
No. Dx Perencanaan Keperawatan Rasional
Jumat, 05 Mei 2017
1. Tujuan:
- Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam 3x24 diharapkan nyeri klien teratasi/terkontrol
Kriteria hasil:
- Pasien melaporkan nyeri berkurang - Skala nyeri menurun 0-3
- Pasien tampak tenang - Tanda-tanda vital normal - Ekspresi wajah klien rileks Rencana Tindakan:
a. Kaji keluhan nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, skala nyeri b. Kaji tanda-tanda vital klien.
c. beri posisi nyaman pada klien d. Ajarkan tekhnik relakasasi (nafas dalam/mandi air hangat dan aroma terapi lavender)
e. Berikan kesempatan klien untuk menceritakan keluhannya
a. Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, dan kemajuan penyembuhan.
b. Mengetahui keadaan umum klien melalui tanda-tanda vital.
c. Memberikan kenyamanan pada klien untuk mengurangi nyeri yang dirasakan d. Membantu mengurangi ketegangan akibat nyeri
e. Membantu menurunkan stress klien dalam keadaan sakit.
f. Menurunkan
Jumat, 05 Mei 2017
2.
f. Anjurkan keluarga untuk
berbincang dengan klien pada saat tidak nyeri
g. Beri analgesik (ranitidin dan keterolac) sesuai program
Tujuan:
- Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan klien mampu nafsu makan klien membaik/adekuat Kriteria hasil:
- BB klien menunjukkan peningkatan Rencana Tindakan:
a. Monitor intake nutrisi
b. Anjurkan makan sedikit tetapi sering
c. Beri makan selagi hangat
d. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet
e. Monitor mual dan muntah
f. Kolaborasi dengan dokter tentang
membantu klien mengalihkan perhatian dari rasa nyeri
g. Untuk menghilangkan atau mengurangi nyeri
a. Agar mengetahui jumlah makanan yang masuk b. Memenuhi kebutuhan energi c. Dapat
menambah nafsu makan
d. Diet yang sesuai dapat mempercepat penyembuhan e. Asupan nutrisi yang masuk tidak terbuang
f. Membantu
terapi IV line mmberikan energi bagi tubuh klien
Jumat, 05 Mei 2017
3.
Tujuan:
-Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan klien mampu Kriteria hasil:
- Klien dapat beraktivitas tanpa bantuan
Rencana Tindakan:
a. Observasi sejauh mana klien dapat beraktivitas
b. Menjelaskan pada klien bahwa aktivitas itu penting
c. Memberikan lingkungan yang tenang
d. Berikan bantuan dalam aktivitas e. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu
f. Ajarkan pasien menggunakan postur tubuh yang benar pada saat melakukan aktiivitas
a. Observasi sejauh mana klien dapat beraktivitas b. Menjelaskan pada klien bahwa aktivitas itu penting
c. Memberikan lingkungan yang tenang
d. Berikan bantuan dalam aktivitas e. Supaya mengetahui perkembangan mobilisasi klien f. Agar aktivitas berjalan dengan baik
5. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal No.
Dx
Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP)
Jumat, 05 Mei 2017
1. - Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, dan skala nyeri
- Mengkaji TTV pasien - Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam - Mendengarkan keluhan klien
- Menganjurkan pasien untuk beristirahat dan dimodivikasi dengan pemberian aromaterapi lavender.
- Memberikan analgesik (ranitidin dan keterolac) sesuai program
S: Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang, meskipun sesekali nyerinya masih muncul
O:Klien terlihat sedikit lebih tenang, sambil tidur memegangi perut sebelah kirinya
- KU lemah - TTV
TD : 140/70 mmHg N : 88 x/menit RR: 24x/menit T : 36,5 °c
A: Masalah teratasi sebagian, nyeri dalam skala 4
P:Intervensi dilanjutkan, observasi skala nyeri dan pemberian analgesik:
- Infuse RL 0,5%/28 tpm
- Injeksi keterolac: 30 mg/8 jam
- Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam
Jumat, 05 Mei 2017
2. - Monitor intake nutrisi - Anjurkan makan sedikit tetapi sering
- Menganjurkan pasien agar menjaga pola makan
- Beri makan selagi hangat - Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet - Monitor mual dan muntah - Kolaborasi dengan dokter tentang terapi IV line
S:Klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual O: - KU: Lemah - Mukosa bibir kering - Klien hanya
menghabiskan 5-6 sendok dari porsi yang diberikan
A: Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
Jumat, 05 Mei 2017
3. - Mengobservasi sejauh mana klien dapat
beraktivitas
-Menjelaskan pada klien bahwa aktivitas itu penting - Memberikan lingkungan yang tenang
- Memberikan bantuan dalam aktivitas
- Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu
- Mengajarkan pasien menggunakan postur tubuh yang benar pada saat melakukan aktiivitas
S: Klien mengatakan badannya terasa lemah O: -KU lemah
- Klien istirahat total ditempat tidur
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Sabtu, 06Mei 2017
1. - Mengkaji TTV klien - Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri
- Menganjurkan keluarga dan orang terdekat klien untuk berbincang dengan
S: Klien melaporkan nyerinya sudah mulai berkurang
O:
TTV:
TD: 120/70mmHg
klien
- Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam dan menggunakan aromaterapi lavender
- Kolaborasi memberikan analgesik (ranitidin dan keterolac) sesuai program.
HR: 82x/menit RR: 24x/menit T: 36,5 °c
Skala nyeri 4, Klien tampak sedikit lebih tenang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Sabtu, 06 Mei 2017
2. - Memonitor intake nutrisi -Anjurkan makan sedikit tetapi sering
-Beri makan selagi hangat - Menganjurkan pasien agar menjaga pola makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet - Monitor mual dan muntah - Kolaborasi dengan dokter tentang terapi IV line
S: Klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual O: - KU: Lemah - Mukosa bibir kering - Klien hanya
menghabiskan 5-6 sendok dari porsi yang diberikan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Sabtu, 06 Mei 2017
3. - Mengobservasi sejauh mana klien dapat beraktivitas
-Menjelaskan pada klien bahwa aktivitas itu penting -Memberikan lingkungan yang tenang
- Memberikan bantuan dalam aktivitas
- Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu
- Mengajarkan pasien menggunakan postur tubuh yang benar pada saat melakukan aktiivitas
S: Klien mengatakan sudah lebih baik namun masih sedikit lemah O: - KU masih lemah - Dapat beraktivitas sedikit walaupun masih dibantu
A:Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Minggu, 07Mei 2017
1. - Mengkaji TTV pasien - Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri dan skala nyeri
- Memberikan klien posisi yang nyaman
S: Klien mengatakan nyerinya berkurang O: Skala nyeri 2 Klien tampak tenang, tidak gelisah
A: Masalah teratasi, karena skala nyerinya sudah berkurang
- Memberikan kesempatan klien untuk menceritakan keluhannya pada perawat - Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam - Mengajarkan
keluarga/pasien dalam menggunakan aromaterapi lavender dirumah, untuk meminimalkan rasa nyeri apabila nyeri timbul
P: Intervensi dihentikan
Minggu, 07 Mei 2017
2. - Memonitor intake nutrisi -Menganjurkan makan sedikit tetapi sering - Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet - Memonitor mual dan muntah
- Kolaborasi dengan dokter tentang terapi IV line - Mengajarkan
pasien/keluarga tentang makanan yang bergizi - Menganjurkan pasien agar menjaga pola makan yang lebih baik lagi dari sekarang
S: - Klien mengatakan mualnya sudah hilang dan nafsu makannya sudah ada, sudah menghabiskan ½ porsi yang diberikan
- Klien mengatakan rasa mual sesekali masih ada O: - KU: sudah membaik dan mukosa bibirnya sudah lembab
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Minggu, 07 Mei 2017
3. a. Mengobservasi sejauh mana klien dapat
beraktivitas
b. Menjelaskan pada klien bahwa beraktivitas itu penting
c. Memberikan bantuan dalam aktivitas
d. Mengawasi seluruh upaya mobilitas pasien
S: Klien mengatakan keadaannya sudah membaik, sudah dapat beraktivitas sendiri, seperti jalan kekamar mandi sendiri
O: - KU: klien baik - Klien sudah dapat beraktivitas sendiri A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan ,
6. EVALUASI
Setelah penulis membahas asuhan keperawatan pada pasien gastritis akut dengan prioritas masalah kebutuhan daar nyaman nyeri, penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan nyaman nyeri dan masalah-masalah yang penulis temukan pada saat pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.
Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan kesulitan dalam pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan keluarga pasien dapat diajak kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis menemukan kesamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh langsung dari pasien.
Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, pada diagnosa pertama penulis mengobservasi skala nyeri dengan Skala Numerik, (mengajarkan tekhnik relakasasi nafas dalam, mandi air hangat dan menggunakan aroma terapi lavender),membantu pasien saat minum obat pereda rasa sakit yang optimal dengan analgesic, menganjurkan pasien istirahat yang cukup. Setelah diberikan intervensi pasien tampak tidak gelisah dan meringis lagi. Pada diagnosa kedua penulis melakukan intervensi seperti: menganjurkan istirahat sebelum makan, menganjurkan makan sedikit tetapi sering, menganjurkan pada keluarga pasien/pasien untuk memberi makan selagi hangat, Pada diagnosa yang ketiga penulis melakukan intervensi seperti: mengobservasi sejauh mana klien dapat beraktivitas, menjelaskan pada klien bahwa aktivitas itu penting, memberikan bantuan padapasien dalam beraktivitas.
Setelah dilakukan intervensi selama 3 hari, nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara bertahap. Namun pada hari ketiga klien akan pulang, sehingga saya mengajarkan penggunaan aromaterapi lavender untuk meminimalkan rasa nyeri apabila nyeri tersebut kambuh, mengajarkan pasien atau keluarga tentang makanan yang bergizi, terlebih utama menjaga pola makan yang lebih baik lagi.
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
KESIMPULAN
Setelah penulis melakukan Pengkajian, Analisa Data, Penentuan Diagnosa, Rumusan Masalah, Perencanaan, Implementasi, daan evaluasi tentang Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Tn. S dengan Gastritis di RSUP Haji Adam Malik Medan, maka dapat di simpulkan:
a. Pengkajian
Terhadap masalah nyeri akut pada Tn.S telah dilakukan secara komprehensif dan diperoleh hasil: Klien mengatakan nyeri timbul jika pasien terlambat makan atau tidak makanpenyebabnya,Klien mengatakan memiliki kebiasaan pola makan pasien yang tidak teratur, Klien mengatakan terkadang makan, terkadang tidak ( hanya makan roti 1 ) jika makan, hanya 1x sehari, diwaktu sore setelah pulang dari toko baru makan, Klien juga suka mengkosumsi minuman yang mengandung rasa asam. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Klien mengatakan sakit atau nyeri berkurang jika beristirahat sejenak dan minum obat antasida namun beberapa menit kemudian sakit atau nyeri akan kembali lagi dirasakan oleh klien. Bagaimana dirasakan,Klien mengatakan merasakan nyeri pada abdomen sinistra regio 3 (hipokondria kiri) kuadran kiri atas, terasa perih dan selalu mual dan ingin muntah, nyeri dirasakan seperti rasa panas dan terbakar.
Bagaimana dilihat, Klien tampak pucat dan meringis kesakitan sambil memegangi perut. Dimana lokasinya, Klien mengatakan merasa nyeri abdomen sinistra regio 3 ( Hipokondriak kiri) kuadran kiri atas. Apakah menyebar, Klien mengatakan ada penyebaran rasa nyeri sampai ke ulu hati, Klien mengatakan keadaan yang dialaminya sekarang sangat mengganggu kebiasaannya sehari-hari dan sulit untuk melakukan aktivitas, skala nyeri 6. Klien mengatakan nyeri datang dengan tiba- tiba, sekitar 5-10 menit
Klien mengatakan nyeri dilambungnya terasa perih seperti rasa panas dan terbakar, nyeri seperti itu belum pernah dirasakan oleh klien, nyeri yang pernah
dirasakan hanya nyeri biasa dengan durasi sekitar 1 menit saja dan tidak sampai separah ini, nyeri tersebut timbul jika klien terlambat makan atau tidak makan.
Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat sembuh dengan cepat dan penyakitnya sekarang jangan kambuh lagi
Hasil dari pemeriksaan abdomen dengan cara inspeksi meliputi: warna kulit sawo matang, perut datar/tidak ada ascites, tidak ada benjolan, tidak terdapat luka jahitan. Auskultasi meliputi peristaltik usus 24x/menit. Suara perut saat di perkusi terdengar tympani. Pada saat palpasi terdapat nyeri tekan pada kuadran dua/ kiri atas. (V) Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat sembuh dengan cepat dan penyakitnya sekarang jangan kambuh lagi
b. Diagnosa prioritas yang muncul pada kasus Tn. S adalah nyeri akut berhubungan Inflamasi mukosa lambung.
c. Rencana keperawatan
Rencana keperawatan yang disusun yaitu; Kaji observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital, kaji karakteristik nyeri (OPQRSTUV), ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam (dengan menggunakan lavender), manajemen pemberian diet dan menghindarkan agen iritan mukosa lambung, kolaborasi dengan dokter untuk memberikan analgetik sesuai program.
e. Evaluasi keperawatan
Dilakukan selama tiga hari sudah dilakukan secara komprehensif dengan acuan rencana asuhan keperawatan, serta telah berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya di dapatkan hasil evaluasi keadaan pasien dengan kriteria hasil:
sudah tercapai dan intervensi di hentikan.
f. Hasil analisa
kondisi nyeri akut pada Tn. S dirasakan dibagianlambung, dimana nyeri akut diakibatkan oleh peningkatan produksi asam lambung. Dalam menurunkannyeri akut pada Tn.S, Penulis melakukan tindakan keperawatan
hari dan masalah nyeri akut pada Tn.S teratasi dengan penurunan skala nyeri menjadi 2.
SARAN
Setelah penulis melakukan keperawatan pada pasien dengan nyeri akut, penulis memberikan usul dan masukan positif khususnya di bidang kesehatan antara lain:
a. Bagi institusi pelayanan kesehatan Rumah Sakit)
Hal ini diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan ataupun klien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan optimal pada umumnya dan pada pasien gastritis khususnya dan diharapkan rumah sakit mampu menyediakan fasilitas sarana dan prasarana yang dapat mendukung kesembuhan pasien.
b. Bagi tenaga kesehatan khusunya perawat
Diharapkan selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan lainnya dalam memberika asuhan keperawatana pada klien agar lebih maksimal, khususnya pada klien dengan gastritis. Perawat diharapkan dapat memberikan pelayanan profesional dan komprehensif.
c. Bagi institusi pendidikan
Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas dan priofesional sehingga dapat tercipta perawat profesional, terampil, inovatif dan bermutu yang mampu memberikan asuhan keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode etik keperawatan.
d. Bagi para penderita gastritis
Gastritis dapat mengakibatkan Ulkus Peptikum, Perdarahan saluran cerna bagian atas bahkan kematian, untuk itu diusahakan untuk mengatur pola makan,
tidak melakukan aktifitas berlebih dan menghindari makanan-makanan yang pedas ataupun asam dan menggunakan obat anti steroid yang berlebihan karena dapat meningkatkan asam lambung.
e. Bagi peneliti selanjutnya
Diharapkan perawatan gangguan rasa nyaman nyeripada pasien ggastritis dengan menggunakan terapi non farmakoloogis dengan aroma terapi lavender dapat menbantu mengurangi rasa nyeri.
DAFTAR PUSTAKA
Hidayat. A., dkk. (2008. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.
Judha. M., dkk (2012). Teori pengukuran nyeri. Yogyakarta: Nuha Medika
Mubarak. W., dkk. (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia ( Teori dan aplikasi dalam praktek). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Muttaqin. A., dkk. (2011). Gangguan Gastrointestinal Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika.
Rosdahl, et.al. (2015). Buku Ajar Keperawatan Dasar. Penerbit Buku Kedokteran Jakarta: EGC.
Judith M. W. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.
Hudak, C., et.al. (1996). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Vol. 2.
Penerbit Buku Kedokteran: EGC.
Kozier. B., et.al. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 7. Vol. 2 Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Prasetyo. S. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi 1. Surakarta:
Graha Ilmu
Jackson, M., et.al. (2013). Keperawatan klinis. Jakarta: Penerbit Erlangga Carpenito. L. J. (2012). Diagnosis Keperawatan . Jakarta: EGC.
LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. DX Hari/Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan
Evaluasi
1. Jumat, 05-05- 2017
15:15
15:25
15:30
15:45
- Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri
- Memberikan klien posisi yang nyaman -Memberikan kesempatan klien untuk menceritakan keluhannya pada perawat
- Kolaborasi memberikan terapi nonfarmakologi tekhnik relaksasi (tarik nafas dalam) dan kolaborasi memberikan terapi analgesik (ranitidin dan keterolac) sesuai program.
S: Klien melaporkan nyerinya pada daerah perutnya O: Skala nyeri 6 pasien tampak meringis, pasien gelisah
A: Masalah belum teratasi, karena pasien masih merasakan nyeri
P: Intervensi dilanjutkan
2. Jumat, 05-05- 2017
15:50
15:55 16:05
16:15
16:20
16:25
16:30
- Monitor intake nutrisi
- Anjurkan makan sedikit tetapi sering - Menganjurkan pasien agar menjaga pola makan
- Beri makan selagi hangat
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet - Monitor mual dan muntah
- Kolaborasi dengan dokter tentang terapi IV line
S: Klien
mengatakan tidak nafsu makan karena mual O: - KU: Lemah - Mukosa bibir kering
- Klien hanya menghabiskan 5- 6 sendok dari porsi yang diberikan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
3. Jumat, 05-05- 2017
16:35
16:40
16:50 16:55 17:00
17:05 17:10
- Mengobservasi sejauh mana klien dapat beraktivitas - Menjelaskan pada klien bahwa aktivitas itu penting
- Memberikan lingkungan yang tenang
- Memberikan bantuan dalam aktivitas
- Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu
- Mengajarkan pasien menggunakan postur tubuh yang benar pada saat melakukan aktiivitas
S: Klien mengatakan badannya terasa lemah
O: - KU lemah - Klien istirahat total
ditempat tidur A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
1. Sabtu, 06-05- 2017
14:20 14:25
- Mengkaji TTV klien
- Mengkaji nyeri,
S: Klien melaporkan nyerinya sudah
