FORMAT O-I
Instansi : ……….. Masa penilaian Bulan …………..s/d ……… NO 1 2 3 4 5 6 7 8 Lama Baru 10 USULAN P-1 P-2 KETERANGAN 1 3 4 5 6 I 1 A. 1. 0 2. 3. B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. C.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT PAMONG BELAJAR PERTAMA NOMOR :
KETERANGAN PERORANGAN N a m a
N I P
Nomor Seri Kartu Pegawai Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
9 Masa Kerja Golongan Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT PENILAI 2 UNSUR UTAMA PENDIDIKAN Pendidikan sekolah Doktor (S3) Pascasarjana (S2)
Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan, kursus dengan memperoleh Sertifikat atau Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP):
Lamanya 961 jam atau lebih
Lamanya antara 481 s.d 640 jam Lamanya antara 161 s.d 480 jam
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Prajabatan golongan III
Sarjana (S1)/Diploma IV
Lamanya antara 641 s.d 960 jam
Lamanya antara 81 s.d 160 jam Lamanya antara 30 s.d 80 jam
USULAN P-1 P-2 KETERANGAN 1 3 4 5 6 2 A. 1. 2. 3. a. b. 1) 2) c. 1) 2) B. 1 2 C. 1. a. b. 2. a. b. 3. a. b.
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT PENILAI 2
KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR Perencanaan pembelajaran/ pelatihan/ pembimbingan
Mengidentifikasi penyelenggaraan program PAUDNI, sebagai anggota
Melaksanakan pemantapan persiapan kegiatan pembelajaran/pelatihan/ pembimbingan, sebagai anggota
Menyusun silabus :
Menyusun rencana pembelajaran /pelatihan/pembimbingan yang akan digunakan pada satuan PAUDNI.
Menyusun desain penyelenggaraan kegiatan belajar mengajar, sebagai anggota
Pelatihan Pembelajaran
Pembelajaran Pelatihan
Menyusun rencana pelaksanaan pembelajaran (RPP): Pembelajaran Pelaksanaan pembelajaran/ pelatihan/pembimbingan Pembelajaran Pelatihan Pelatihan
Menilai dan mengevaluasi hasil pembelajaran/pelatihan/ pembimbingan sesuai mata pelajaran/materi yang diampunya/ disampaikan, pada:
Pembelajaran
Penilaian Hasil Pembelajaran/Pelatihan/ Pembimbingan
Pembelajaran Pelatihan
Menganalisis hasil penilaian: Pelatihan
Menyusun instrumen penilaian hasil pembelajaran/pelatihan/ pembimbingan sesuai mata pelajaran/materi yang diampunya/disampaikan, pada : Melaksanakan:
USULAN P-1 P-2 KETERANGAN 1 3 4 5 6 4. 5. 3 A. 1. 2. 3. B. 1. 2. 4 A. B. 5 A. 1. a. 2. a. b.
Karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengujian, survei, evaluasi di bidang PAUDNI yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan di perpustakaan lembaga yang bersangkutan dalam bentuk :
Melaksanakan pengembangan model program dan/atau model pembelajaran/ pelatihan/ pembimbingan PAUDNI, sebagai anggota
Menyusun instrumen pengkajian program, sebagai anggota
Memvalidasi instrumen pengkajian program, sebagai anggota
Pelaksanaan pengkajian program
Melaksanakan orientasi petugas pengumpul data sebagai anggota
Melakukan pengumpulan, pengolahan, analisis, serta pelaporan pengkajian program, sebagai anggota
Menyusun rancangan pengembangan model program dan/atau model pembelajaran/ pelatihan/ pembimbingan PAUDNI, sebagai anggota
Pelaksanaan kegiatan karya tulis/ ilmiah di bidang PAUDNI:
Pelaksanaan pengembangan
Majalah ilmiah
PENGEMBANGAN MODEL PAUDNI Penyusunan rancangan PENGKAJIAN PROGRAM PAUDNI
Persiapan pengkajian program
Melaksanakan diskusi terfokus hasil penilaian pembelajaran/pelatihan/pembimbingan
2
PENGEMBANGAN PROFESI PAMONG BELAJAR
Karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengujian, survei dan atau evaluasi di bidang PAUDNI yang dipublikasikan dalam bentuk :
Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT PENILAI
Menyusun desain pengkajian program, sebagai anggota
Melaksanakan perbaikan dan pengayaan pembelajaran/pelatihan/ pembimbingan berdasarkan hasil diskusi terfokus
USULAN P-1 P-2 KETERANGAN 1 3 4 5 6 3. a. b. 4. a. b. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. a. b. c. 12.
Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Makalah
Tulisan ilmiah populer di bidang PAUDNI yang disebarluaskan di media masa
Majalah ilmiah yang diakui oleh Departemen yang bersangkutan
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT PENILAI
Buku
Makalah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang PAUDNI yang tidak dipublikasikan, didokumentasikan di perpustakaan lembaga yang bersangkutan dalam bentuk :
Membuat laporan keberhasilan pembelajaran/pelatihan/ pembimbingan dalam upaya peningkatan mutu di satuan pendidikan nonformal tidak diterbitkan, disimpan di Perpustakaan lembaga yang bersangkutan
Membuat makalah berupa gagasan ilmiah dalam bidang pendidikan non formal dan pembelajaran/pelatihan/ pembimbingan pada satuan pendidikan nonformal tidak
diterbitkan, disimpan di perpustakaan lembaga yang bersangkutan
Membuat karya tulis ilmiah hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala Balai/Sanggar
Tingkat provinsi Tingkat kabupaten/kota NO
Membuat tulisan ilmiah populer tentang pembelajaran/ pelatihan/ pembimbingan di bidang PAUD NI pada satuan pendidikan non formal
Melakukankan penelitian tindakan/ eksperimen/deskriptif di satuan pendidikan nonformal tidak diterbitkan disimpan di Perpustakaan lembaga yang bersangkutan
Membuat makalah prasaran yang disajikan pada forum Ilmiah
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang PAUDNI yang dipublikasikan dalam bentuk:
Tingkat nasional 2
USULAN P-1 P-2 KETERANGAN 1 3 4 5 6 a. b. 13. a. b. c. 14. a b B. 1. a. b. 2. 3. a. b. c. d. 4. a. b. c. 5.
Digunakan di tingkat provinsi dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi
Digunakan di tingkat Kabupaten/kota dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kabupaten/kota
Digunakan di tingkat satuan pendidikan nonformal dengan pengesahan dari pengelola/ penyelenggara
Membuat diktat pembelajaran/
pelatihan/pembimbingan bidang PAUDNI Membuat buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit tetapi belum ber ISBN Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN
Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN Membuat modul pembelajaran/ pelatihan/pembimbingan:
Bertaraf provinsi
Mengalihbahasakan buku pelajaran atau karya ilmiah yang bermanfaat bagi PAUDNI Membuat buku pelajaran pertingkat/buku pendidikan perjudul
Membuat buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN
dimuat di jurnal/terbitan nasional yang mendapat ISSN
dimuat di media massa tingkat nasional dimuat di media massa tingkat provinsi (koran daerah)
Membuat artikel ilmiah dalam bidang PAUDNI pada satuan pendidikan non formal
dimuat di jurnal/terbitan nasional yang terakreditasi
2
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT PENILAI
Buku pelajaran atau modul PAUDNI Bertaraf nasional
dimuat di jurnal tingkat lokal/satuan pendidikan nonformal.
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lain di bidang PAUDNI
Dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
Dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan bertaraf provinsi
Pengembangan sarana pendidikan nonformal NO
USULAN P-1 P-2 KETERANGAN 1 3 4 5 6 6. a. b. 7. a. b. 8. a. b. 9. a. b. 10. a. b. C. 1. a. b. 2. a. b. 3. a. b. D. 1. 2.
Karya seni dan olah raga Kategori sederhana Kategori kompleks Kategori sederhana
Alat permainan edukasi Kategori sederhana Alat praktik/praktikum NO
Karya teknologi tepat guna untuk PAUDNI di satuan pendidikan nonformal :
Alat Peraga
Kategori kompleks
ANGKA KREDIT MENURUT PENILAI
Kategori kompleks
Kategori kompleks Kategori sederhana
Pengembangan karya teknologi tepat guna, seni, dan olahraga yang bermanfaat di bidang pendidikan nonformal Kategori sederhana Kategori sederhana Alat Bimbingan Media Pembelajaran Kategori kompleks Kategori kompleks
Penyusunan standar/ pedoman/soal dan sejenisnya
Mengikuti kegiatan penyusunan
standar/pedoman/soal dan sejenisnya tingkat nasional
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Mengikuti kegiatan penyusunan
standar/pedoman/soal dan sejenisnya tingkat provinsi
JUMLAH UNSUR UTAMA ( 1 S/D 4 ) 2
Karya seni dan olahraga kategori kompleks
Karya seni dan olahraga kategori sederhana
Karya teknologi tepat guna untuk masyarakat
Karya teknologi tepat guna untuk masyarakat kategori kompleks Karya teknologi tepat guna untuk masyarakat kategori sederhana
USULAN P-1 P-2 KETERANGAN 1 3 4 5 6 II 1 A. 1. a. b. 2. a. b. 3. a. b. 4. 5. a. b. B. 1. 2. 3. C. 1. 2. 3. 4. 5. 6. D. 1. a.
Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai: Pemrasaran
Menjadi juara dalam lomba tingkat kabupaten/kota
Berprestasi dalam bidang pendidikan
Pengabdian pada masyarakat/kegiatan sosial kemasyarakatan:
Kegiatan kemasyarakatan pertahun:
Kelompok kerja pamong belajar/musyawarah pamong belajar, kelompok/mata pelajaran :
Pengurus aktif
Perolehan penghargaan/tanda jasa
Menjadi pengurus kegiatan ekstra kurikuler di satuan pendidikan nonformal (pramuka, keolahragaan, kesenian) :
Pengurus aktif
Menjadi juara tingkat nasional Anggota Aktif
Menjadi juara dalam lomba tingkat kecamatan
Pembahas/moderator/nara sumber Menjadi panitia kegiatan pada satuan pendidikan nonformal :
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS PAMONG BELAJAR
Menjadi juara dalam lomba tingkat satuan pendidikan nonformal
Anggota Aktif
Ketua organisasi profesi pamong belajar 2
NO
Anggota Aktif
Ketua
Tanda kehormatan satyalancana karya satya
10 tahun
Peran serta dalam seminar/ workshop/ lokakarya di bidang pendidikan
Pengurus aktif
ANGKA KREDIT MENURUT PENILAI UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Menjadi tim penilai angka kredit pamong belajar
Peserta aktif Anggota
Menjadi juara dalam lomba tingkat provinsi
USULAN P-1 P-2 KETERANGAN 1 3 4 5 6 b. c. 2. 3. E. 1. 2. 3. F. 1. 2.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG Perolehan ijazah/gelar kesarjanaan lainnya
Doktor (S3)
Satyalancana wira karya 20 tahun
30 tahun 2
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT PENILAI
Berprestasi aktif dalam penerbitan jurnal/majalah di bidang pendidikan nonformal, sebagai:
Ketua Anggota
Satyalancana pendidikan
Magister (S2)
1 3 4 5 6
*) Dicoret yang tidak perlu 2
III 1. 2. 3. 4. 5. ……….. NIP. IV 1. ……….. 2. ……….. 3. ……… 4. ……… (jabatan)
(nama pejabat pengusul) NIP : V 1. ……….. 2. ……….. 3. ……… 4. ……… (nama penilai I ) NIP : ……….……. (nama penilai II ) NIP : VI 1. ……….. 2. ……….. 3. ……… 4. ………. (nama) NIP :
Ketua Tim Penilai CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang pelaksanaan tugas Pamong Belajar
dan seterusnya dan seterusnya
CATATAN KETUA TIM PENLAI CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengkajian program PAUDNI
Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model PAUDNI
dan seterusnya
