Formulir Bintang Beasiswa Fair and Lovely

Teks penuh

(1)

FORM PENDAFTARAN

Fair and Lo ely Bintang Beasis a

DISELANGARAKAN OLEH HOSHIZORA FOUNDATION

BIODATA (WAJIB DIISI)

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Tempat, Tanggal Lahir :

Usia :

PENDIDIKAN SEKOLAH TAHUN

TK SD SMP

DATA ORANG TUA / WALI (WAJIB DIISI)

Nama Ayah / Wali :

Alamat :

Pekerjaan :

Tempat, Tanggal Lahir :

Penghasilan Ayah / bulan :

Nama Ibu / Wali :

Alamat :

Pekerjaan :

Tempat, Tanggal Lahir :

Penghasilan Ibu / bulan :

PRESTASI AKADEMIK YANG PERNAH DICAPAI (3 TAHUN TERAKHIR)

LOMBA PRESTASI TINGKAT TAHUN

PRESTASI NON AKADEMIK YANG PERNAH DICAPAI (3 TAHUN TERAKHIR)

LOMBA PRESTASI TINGKAT TAHUN

BISA

DICOPY

(2)

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER/KEMASYARAKATAN/KEPANITIAAN YANG PERNAH/SEDANG DIIKUTI

KEGIATAN POSISI/JABATAN TAHUN

ESTIMASI/RENCANA BIAYA PENDIDIKAN SELAMA SATU TAHUN (WAJIB DIISI)

SPP :

ALAT TULIS :

BUKU PELAJARAN :

LAIN-LAIN (SEBUTKAN): :

TOTAL :

CERITAKAN CITA-CITA ADIK DAN ALASAN MENGINGINKAN CITA-CITA TERSEBUT (WAJIB DIISI)

GAMBARKAN DAN DESKRIPSIKAN RUMAH ADIK DARI SEKOLAH MASING-MASING ATAU DARI TEMPAT UMUM YANG MUDAH DIKENALI (MISALNYA RUMAH SAKIT, KANTOR KELURAHAN/KECAMATAN, KANTOR POLISI, ATAU FASILITAS UMUM LAINNYA/ WAJIB DIISI)

(3)

FORMULIR FAIR & LOVELY BEASISWA BINTANG

Hoshizora Foundation akan mengadakan Roadshow dari bulan Febuari sampai Maret 2017 di sekitar daerah Yogyakarta, Solo, Semarang, dan Malang. Untuk informasi Roadshow bisa lihat di Facebook Fair & Lovely Indonesia. Program ini membuka aplikasi sampai 23 April 2017. Interview dan home visit akan dilakukan selanjutnya. Hanya siswi yang telah dinyatakan diterima di perguruan tinggi negeri (PTN) yang akan masuk ke dalam pengambilan keputusan akhir. Prioritas akan diberikan kepada siswa yang masuk ke dalam golongan UKT 1 sampai 3.

Kami akan memberikan Fair & Lovely Bintang Beasiswa ini kepada 50 siswi yang telah diterima di perguruan tinggi negeri penerima Fair & Lovely Bintang Beasiswa. Penerima beasiswa wajib mengikuti dengan sesi orientasi, dan capacity building di akhir bulan Agustus di 4 kota utama (Yogyakarta, Solo, Semarang, dan Malang) yang akan diadakan untuk 4 tahun.

Fair & Lovely Bintang Beasiswa akan menutupi biaya kuliah tahun pertama dan memberikan pendampingan capacity building 4 tahun agar mempersiapkan siswi bekerja setelah kuliah. I.Biaya Kuliah Tahun Pertama

1. Biaya kuliah (UKT) selama 2 semester (1 tahun) 2. Biaya keperluan kuliah selama 2 semester

II. Pendampingan Capacity building selama 4 tahun dilakukan setiap tahun dengan tujuan mempersiapkan siswi terjun ke lapangan pekerjaan setelah kuliah. Karena itu penerima beasiswa diwajibkan hadir dan mengikuti pendampingan setiap tahunnya sebagai persyaratan untuk mendapatkan beasiswa Fair and Lovely.

Tahun I: Capacity building untuk mendukung program kuliah Tahun II: Capacity building untuk mendukung program kuliah

Tahun III: Community Engagement untuk pengabdian kembali ke masyarakat

(4)

Persyaratan untuk mendaftar tahun 2017 adalah sebagai berikut:

1.

Siswi (perempuan) kelas 3 dari SMA/SMK/MA atau yang sederajat yang akan lulus pada tahun 2017, yang mempunyai kekurangan finansial.

2.

Siswi yang dapat masuk ke dalam perguruan tinggi negri berakreditasi A di Yogyakarta, Semarang, Solo, dan Malang.

3.

Tidak mampu secara ekonomi dengan kriteria:

a.

Pemegang Surat Keterangan Tidak Mampu atau Siswa penerima Beasiswa Siswa Miskin (BSM) atau Pemegang Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau sejenisnya; atau

b.

Pendapatan kotor gabungan orang Tua/Wali (suami istri) maksimal sebesar Rp 2.000.000,00 per bulan dan atau pendapatan kotor gabungan orangtua/wali dibagi jumlah anggota keluarga maksimal Rp 500.000,00 setiap bulannya.

4.

Pendidikan orang Tua/Wali setinggi-tingginya S1 (Strata 1) atau Diploma 4.

5.

Memiliki potensi akademik, dapat membuktikan fotocopy atau scan raport, piagam prestasi lomba (jika ada), atau ijazah & SKHUN bagi yang lulus sekolah dengan memberikan informasi rencana studi selanjutnya.

6.

Pendaftar difasilitasi untuk memilih salah satu diantara PTN dengan ketentuan: PTN dengan pilihan seleksi masuk hanya melalui:

a. Seleksi Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN)

b. Seleksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SBMTPN)

KELENGKAPAN BERKAS

1) Formulir pendaftaran Fair & Lovely Bintang Beasiswa yang telah disiapkan. 2) Esai motivasi masuk ke perguruan tinggi dan motivasi mendapatkan beasiswa. 3) Surat keterangan akan lulus dari Kepala Sekolah.

4) Surat rekomendasi dari Kepala Sekolah.

5) Fotokopi rapor semester 1 sampai 6 yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah. 6) Fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah.

7) Fotokopi nilai ujian akhir nasional yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah.

8) Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi lain di kegiatan ekstrakurikuler yang disahkan (legalisasi) oleh Kepala Sekolah (jika ada); 9) Kartu Indonesia Pintar (KIP), Beasiswa Siswa Miskin (BSM), atau sejenis.

10)Bagi yang belum memenuhi syarat di atas, maka harus membawa Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua/Wali atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang dapat dibuktikan kebenarannya, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Kepala Dusun/Instansi tempat orang tua bekerja/tokoh masyarakat.

11)Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan keluarga;

12)Fotokopi rekening listrik di 3 bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang Tua/Wali-nya.

13)Pas foto berwarna 6 bulan ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (1 lembar ditempel di formulir, 1 lembar di staple diabagian atas formulir)

APLIKASI HARUS DITERIMA DI LOKASI PENGUMPULAN MAKSIMAL 23 April 2017

(5)

--- Gunting alamat ini dan tempel langsung di amplop pengiriman berkas---

KEPADA:

Hoshizora Education Center

Kalakijo RT.04, Pajangan, Guwosari,

Bantul, Yogyakarta 55751

Telp. (0274) 646 1699

FORMULIR PENDAFTARAN

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...