ASUHAN
ASUHAN KEPERAWAKEPERAWATAN TAN PADA TnPADA Tn. P DEN. P DENGAN DGAN DIAGNOSA IAGNOSA KEPERAWAKEPERAWATANTAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG PARKIT RSJ Dr. RADJIMAN WIDIODININGRAT DI RUANG PARKIT RSJ Dr. RADJIMAN WIDIODININGRAT
PENGKAJIAN PENGKAJIAN Identitas klien Identitas klien Nama Nama : : Tn Tn “p”“p” Umur
Umur : : 29 29 TahunTahun J
Jeenniis s kkeellaammiinn : : LLaakkii--llaakkii Pekerjaan
Pekerjaan : : - -Agama
Agama : : IslamIslam Pendidikan
Pendidikan : : SMEASMEA Alamat
Alamat : : Tulung Tulung agungagung No.
No. RM RM : : 086318086318 Imforman
Imforman : : Klien, Klien, Status Status & & Perawat Perawat ruangan.ruangan. T
Tggl l MMRRSS : : 008 8 ookkttoobbeer r 22001111 Tgl
Tgl pengkajian pengkajian : : 26 26 oktober oktober 20112011
Alasan masuk Alasan masuk Menurut klien Menurut klien K Klliieen n mmeennggaakku u ssuuddaah h kkuurraanng g lleebbiih h 2 2 bbuullaan n sseerriinngg m meennddeennggaar r ssuauarra a oorraanng g yyaanng g ttiiddaak k ddiikkeennaall, , sseerriinngg
me
melalamumun,n,melmelihihat at sesepepertrti i babayayangngan an hihitatam. m. KlKlieien n didibabawawa pihak keluarga ke rumah sakit dengan alasan ingin diajak pihak keluarga ke rumah sakit dengan alasan ingin diajak berobat ke dokter
berobat ke dokter Menurut status
Menurut status Keluar
Keluarga mengatakan Klien sakit sejak 3 ga mengatakan Klien sakit sejak 3 tahun yang lalu,tahun yang lalu, d
daan n ppaarraah h KKuurraanng g llebebiih h 5 5 bbuullan an tteerraakkhhiirr, , kklliien en ssuukkaa ng
ngamamukuk-n-ngagamumuk, k, bibicacara ra sesendndiriri, i, memengnganancacam m tetatetangnggaga memakai batu bata.
memakai batu bata.
Factor presipitasi Factor presipitasi
Putus obat dan px tidak mau kontrol. Putus obat dan px tidak mau kontrol. Factor predisposisi
Factor predisposisi
Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
Menurut klien Menurut klien
Kli
Klien en memengngatatakaakan n pepernarnah h pepeririksa ksa di di rurumamah h sasakikit t Dr.Dr. Ishak tulungagung di poli saraf
Ishak tulungagung di poli saraf Menurut status
Menurut status Klie
Klien n memmempunypunyai ai riwariwayat yat beroberobat bat jalajalan n yanyang g ditditanganganiani oleh
oleh psipsikiakiater ter di di rumrumah ah saksakit it tultulungungagunagung. g. TerTerakhiakhirr kontrol 1 tahun yang lalu.
kontrol 1 tahun yang lalu. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan sebelumnya Be
Berdrdasaasarkrkan an ststatatus us PePengongobabatatan n sesebebelulumnmnya ya kukurarangng be
berhrhasasil il kakarerena na klklieien n titidadak k mamau u miminunum m obobat at seselalama ma 11 ta
tahuhun n sesehihingngga ga kakambmbuh uh dadan n mamararah-h-mamararah h kukurarang ng lelebibih h 55 bulan terakhir.
Aniaya fisik
Klien mengatakan pernah melakukan tindakan mengancam tetangga, melempar kaca dengan batu dengan alasan sinar mataharinya masuk ruangannya. Dan mengalami penolakan dalam keluarga, sedangkan kekerasan seksual dan tindakan seksual berdasarkan status tidak ditemukan.
Masalah keperawatan :
Resiko tinggi kekerasan
Penatalaksaan obat inefektif
Riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Berdasarkan status ada sepupunya juga mengalami gejala penyakit yang sama,riwayat pengobatan dan gejala penyakit tidak terkaji.
Masalah keperawatan :
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Menurut klien dirinya suka dihina dan ditolak oleh mertuanya karena dianggap tidak berguna.
Masalah keperawatan : Berduka antisipasi Fisik Tanda vital Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/ menit Suhu : 36,3 C
Respirasi : 24 X/menit Atropometri TB : 169 Cm BB: 55 kg Keluhan fisik Masalah keperawatan : -Psikososial Genogram
= Laki-laki = Orang Terdekat (ibu)
= Perempuan = ibu mertua
= Klien = Tinggal Serumah
Klien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara, telah menikah dan memiliki 1 orang anak perempuan. Klien tinggal bersama bapak dan ibu mertua.orang terdekat klien adalah ibu namun selama tinggal terpisah pasien jarang berkomunikasi dengan ibunya. Selama tinggal dengan mertua pasien dihina dan ditolak karena tidak bisa mencukupi kebutuhan keluarganya sehingga segala pengambilan keputusan dalam keluarga pasien di ambil alih oleh ibu mertua.
Konsep diri Citra tubuh
Klien mengatakan merasa minder dengan keadaannya yang sekarang. Karena merasa sakit pada kepala dan perutnya
Identitas diri
Klien mengatakan bernama Tn. P, dengan usia 29 tahun, anak pertama dari 3 bersaudara sudah berkeluarga dan memiliki anak perempuan. Istri dan anaknya tinggal serumah dengan ibu mertua dan sekarang klien tinggal di rumah sakit untuk berobat.
Peran
Klien mengatakan merasa gagal sebagai kepala rumah tangga. Akibat sakit yang dialaminya sehingga tidak bisa bekerja. Selama ini klien mengatakan hidupnhya tergantung pada ibu mertua dan tidak bisa melakukan apa-apa dimana semua keputusan diambil alih oleh ibu mertua dengan sepihak.
Klien berharap keluarganya masih menerima kembali saat klien kembali kerumah, namun klien merasa bahwa keluarganya sudah tidak menerima untuk kembali kerumah, karena selama di RSJ di jenguk sekali saja. Harga diri
Klien mengatakan ”Saya merasa malu mbak,saya harus tinggal disini padahal saya tidak merasa gila. Saya merasa tidak ada orang yang menyayangi saya. Buktinya keluarga saya merelakan saya tinggal disini.
Masalah keperawatan :
Harga diri rendah Hubungan social
Orang yang berarti
Klien mengatakan sebelum tinggal dengan mertua, orang terdekat klien adalah ibu dan istrinya.namun setelah tinggal bersama mertua klien jarang berkomunikasi dengan ibunya. Sedangkan istri patuh terhadap ibu. Sehingga klien merasa tidak dianggap, selama dirumah sakit klien jarang berhubungan dengan orang lain.
b.Peran serta dalam anggota kelompok/masyarakat
Klien mengatakan jarang keluar rumah karena merasa tidak cocok dengan banyak orang.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan “saya malu berkenalan dengan orang lain, karena saya seperti orang tidak berharga
Isolasi social : menarik diri Spiritual
Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa dirinya meyakini sakit di kepalanya sudah tidak bisa disembuhkan lagi, menurut klien jika shalat hanya akan menambah dosa saja dan membuat perasaanya bertambah bimbang.
Kegiatan ibadah
Klien mengatakan “buat apa shalat mbak,karena kalau shalat akan membuat perasaan saya menjadi bimbang dan kalut malah akan menambah beban saya, saya biasanya hanya berwudhu saja jarang shalat,tapi kalau perasaan saya tenang saya shalat itupun tidak lima waktu mbak Masalah keperawatan
Distress spiritual Satatus mental
Penampilan
Penampilan klien cukup rapi, memakai pakaian rumah sakit jiwa, baju tidak terbalik, mandi 2x sehari dan tiap mandi menggunakan sabun dan menggosok gigi. Mulut tidak berbau rokok, Kuku kaki dan tangan pendek dan bersih. Masalah keperawatan :
-Pembicaraan
Volume keras, frekuensi cepat, intonasi jelas, bicara dapat dipahami dengan jelas.
Masalah keperawatan :
-Aktifitas motorik
Klien mampu melakukan aktivitas tanpa bimbingan seperti menyapu, mengepel dan membersihkan alat makan, mengambil makanan.
Masalah keperawatan :
-Alam perasaan (Emosi)
Klien mengatakan takut dengan bayangan dan suara-suara yang membisik seperti jeritan adiknya. Klien merasa sedih karena hurus jauh dari keluarga dan tidak bisa pulang kerumah.
Masalah keperawatan :
Ketakutan sedih
Afek
Afeknya adekuat, saat klien diajak bercerita tentang hal-hal yang menyenangkan klien tampak gembira, namun ketika menceritakan suara yang didengarnya, klien tampak sedih dan ketakutan.
Masalah keperawatan :
-Interaksi selama wawancara
Kontak mata bagus, volume keras, frekuensi cepat, intonasi jelas dan mampu memulai pembicaraan.
-Persepsi
Klien mengatakan dirinya sering mendengar suara-suara dari jeritan adiknya yang akan di nikahkan. Dia merasa menjadi lelaki yang tidak bisa diandalkan. Suara itu sering muncul biasanya 3 kali dalam sehari. Suara itu datang saat klien sendirian. Biasanya klien mengatasinya dengan mencari kesibukan dan membawa tidur. Secara obyektif klien kelihatannya sering melamun dan sering menyendiri.
Masalah keperawatan :
-Gangguan pesepsi sensori : halusinasi pendengaran Proses pikir
Arus pikir : koheren
Klien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pengkaji saat ditanya.
Isi pikir :
Klien mengatakan merasa bahwa hati dan kepalanya tertusuk duri terutama saat bernafas. Dan klien merasa ada selaput di kepalanya yang menghalanginya Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir Bentuk pikir
Non realistis : klien berpikiran bahwa bisikan-bisikan yang dia dengar adalah dari jeritan adiknya yang meminta tolong karena akan dijodohkan.
Masalah keperawatan :
-Gangguan proses pikir Tingkat kesadaran
Secara kuantitatif : compos mentis, klien sadar penuh. Secara kualitatif : kesadaran berubah, kemampuan klien
dalam mengadakan hubungan dan pembatasan antara dirinya dengan dunia luar mengalami gangguan, dibuktikan klien sering merasa mendengar suara-suara dan merasa ada selaput di kepalanya yang menghalanginya.
Masalah keperawatan
Gangguan proses pikir Disorientasi
Waktu : klien mampu membedakan antara pagi siang dan malam, mampu menunjukkan waktu saat ditanya.
Tempat :klien mengatakan dirinya sekarang berada di RSJ lawang karena sedang berobat.
Orang : klien bisa membedakan, kalau dirinya adalah pasien dan yang diajak bicara saat ini adalah mahasiswa perawat.
Masalah keperawatan :
-Memori
Jangka panjang : klien masih mengingat tanggal lahir dan umurnya.
Klien mengatakan masih ingat kegiatan pagi kemarin bersama mahasiswa adalah senam pagi.
Jangka pendek
Klien mengatakan masih ingat nama perawat yang barusan diajak bicara
Masalah keperawatan :
-Tingkat konsentrasi dan berhitung
Kemampuan konsntrasi Klien masih mampu berhitung dengan baik
Klien masih mampu berkonsentrasi saat diajak untuk berhitung dan mampu menjawab pertanyaan dengan benar tanpa mengulang-ngulang, dibuktikan saat klien disuruh menghitung klien dapat menjawab dengan benar
Masalah keperawatan :
-Kemampuan penilaian
Klien bisa memberikan penilaian dengan pengambilan keputusan yang benar dibuktikan saat klien disuruh memberikan keputusan, saat klien ditanya klien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan
Masalah keperawatan :
-Daya tilik diri
Klien merasa dibawa kerumah sakit untuk berobat sakit perut dan sakit kepala bukan untuk berobat untuk penyakit jiwa
Gangguan proses pikir Kebutuhan persiapan pulang
Makan : mandiri
Mampu melakukan aktifitas sendiri secara mandiri yang meliputi mempersiapkan makan saat makan dan membereskan alat makan setelah makan.
Bab/Bak : mandiri
Bab/bak pada tempatnya. Mandi : mandiri
Klien dapat mandi secara mandiri menggunakan alat-alat mandi sesuai.
Berpakaian/berhias
Klien dapat memakai pakaian sendiri dan mengganti baju saat kotor.
Istirahat tidur
Tidur siang : klien mengatakan tidak pernah tidur siang agar tidur malamnya nyenyak
Tidur malam : klien mengatakan tidurnya nyenyak, biasanya tidur malam habis magrib, setelah nonton TV. Masalah keperawatn :
Klien mampu meminta obat kepada petugas saat waktunya minum obat dan mengetahui jenis obat yang harus diminum Pemeliharaan kesehatan
Perawaatan lanjutan : ya
Klien butuh pengobatan selanjutnya System pendukung : tidak ada
Aktivitas didalam rumah
Klien dapat membantu mempersiapkan makanan Klien dapat menjaga kebersihan lingkungannya Klien tidak mencuci pakaiannya sendiri
Aktivitas diluar rumah Tidak terkaji.
Mekanisme koping Adaptif
Untuk mengisi waktu, saat disuruh klien mau mengikuti kegiatan seperti olahraga (senam), membersihkan ruangan.
Maladaptif
Klien mengatakan ketika ada masalah, jarang menceritakan ke orang lain, jika ada suara-suara yang membisiki, lebih banyak berdiam diri.
Masalah keperawatan : koping individu inefektif Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok Tidak terkaji
Masalah yang berhubungan dengan lingkungan
Klien merasa malu untuk berinteraksi dengan lingkungannya.
Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan “ sebelum masuk ke RSJ, klien bekerja sebagai pramuniaga di sebuat toko pakaian dan gajinya pas-pasan, tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan klien dan keluarganya.
Masalah dengan perumahan
Klien mengaku “dirumah saya tinggal bersama mertua” Masalah dengan ekonomi
Klien mengatakan “ semua kebutuhan saya ditanggung oleh rumah sakit ini”
Masalah dengan pelayanan kesehatan Klien mengaku tidak ada masalah Masalah keperawatan :
Kurang pengetahuan tentang Koping
Jika suara-suara itu muncul, klien tahu bagaimana cara mengatasinyaseperti mencari kesibukan
Obat-obatan
Klien mampu meminta obat kepada petugas jika waktunya minum obat dan mengetahui jenis obat apa saja yang di berikan
Masalah keperawatan :
Penyakitnya
Klien merasa ada yang mengganjal di otaknya seperti selaput dan tidak tahu bagaimana cara mengobatinya
Masalah keperawatan :
Ragement terapeutik inefektif
Aspek medik
Diagnose medic: schizophrenia stupor katatonik (F 20.20) Terapi medis
Tryhexyphenidyl 2 mg : 1-0-1 Chlorpromazine 100 mg: 0-0-1 Risperidone 2 mg : 1-0-1 Daftar masalah keperawatan
Resiko tinggi kekerasan
Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar Isolasi sosial : menarik diri
Distress spiritual
Koping individu inefektif Gangguan proses piker
Ragement terapeutik inefektif
Analisi data
No. Data-data Masalah keperawatan
1. Ds :
Berdasarkan status alasan klien masuk klien sering marah-marah jika mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya berbuat jahat
Do :
Klien suka bicara sendiri, menyendiri dan melamun.
Resiko tinggi kekerasan
Klien mengatakan dirinya sering mendengar suara-suara dari adiknya yang akan dinikahkan
Do:
Klien kadang bicara sendiri, mondar mandir dan duduk menyendiri.
sensori : halusinasi dengar
3. Ds : klien mengatakan saat tinggal bersama mertua merasa tidak di hargai. Jarang berhubungan dengan orang lain Do :
Selama dirumah sakit, klien sering menyendiri dan jarang berhubungan dengan orang lain,
Isolasi sosial : menarik diri
4. Ds:
Klien mengatakan ”Saya malu bergaul dengan orang lain, saya merasa tidak gila seperti mereka. Saya hanya sakit saraf biasa. Saya merasa tidak ada yang menyayangi buktinya saja orang tua saya yang menngirimkan saya kesini
Do:
Tampak menyendiri, saat wawancara pasien menunduk malu.
Gangguan konsep giri : harga diri rendah
5. Ds :
Klien mengatakan ketika ada masalah, jarang menceritakan ke orang lain sekalipun dengan
Koping individu inepektif
istrinya, suka berbicara sendiri dan jika ada suara-suara yang membisik dan lebih suka berdiam diri.
Do:
Klien tampak sering menyendiri, jarang berbicara dengan orang lain
6. Ds :
Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang dialaminya, tidak mengerti bagaimana cara mengatasi masalah yang dihadapi
Do :
klien sering mengeluh tentang penyakitnya yang seperti ada selaput di kepalanya, kepala terasa berat dan pusing
Ragement terapeutik inefektif
7. Ds :
Klien mengatakan baginya suara yang didengar adalah nyata dan dianggap suara jeritan sang adik
Do :
Bentuk pikirnya Non realistis, kesadaran secara kualitatif berubah, dibuktikan klien tidak dapat membedakan suara yang nyata dan tidak.
Gangguan proses piker
8. Ds :
Klien mengatakan bahwa dirinya meyakini sakit di kepalanya
sudah tidak bisa disembuhkan lagi, menurut klien jika shalat hanya akan menambah dosa saja dan membuat perasaanya bertambah bimbang. “buat apa shalat mbak,karena kalau shalat akan membuat perasaan saya menjadi bimbang dan kalut malah akan menambah beban saya, saya biasanya hanya berwudhu saja jarang shalat,tapi kalau perasaan saya tenang saya shalat itupun tidak lima waktu mbak
Do : jarang kelihatan shalat.
Pohon masalah
resiko Perilaku kekerasan Afek
Perubahan persepsi sensori : Core problem
halusinasi pendengaran
Isolasi sosial : Etiologi menarik diri
Harga diri rendah Kronik
Koping individu inefektif
Predisposes presipitasi
Pernah berobat di poli syaraf - pengobatan kurang berhasil
ditangani oleh psikiater
Terdapat keluarga yang mempunyai
riwayat penyakit yang sama
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perumusan daignosa keperawatan dengan P + E
Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi dengar
Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
Harga diri rendah berhubungan dengan koping individu inefektif
Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri
Koping individu inefektif berhubungan dengan kurang pengetahuan
Rumusan diagnose keperawatan dengan P
Resiko perilaku kekerasan
Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar
Isolasi sosial
Harga diri rendah kronis Distress spiriutal
Koping individu inefektif kurang pengetahuan
