TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Esofagus
Esophagus merupakan tuba muskular dengan panjang 9- 10 inci ( 25 cm) dan diameter 1 inci (2,54 cm).4 Saat lahir panjang esofagus bervariasi antara 8 dan 10 cm dan kira-kira 19 cm pada usia 15 tahun.5 Esofagus berasal dari laringofaringeal area vertebrae C6 melewati diagfragma (hiatus esofagus) pada areasekitar vetebreae thoraks 10 dan membuka kearah lambung.Esophagus adalah saluran berotot yang lurus dan memanjangdiantara fari ng danlambung. 4
Esofagus memiliki 3 konstriksi dalam proses vertikal, sebagai berikut:
1. Tempat penyempitan pertama adalah pada 15 cm dari gigi insisivus atas, di mana esofagus dimulai pada sfingter krikofaringeal; ini adalah bagian tersempit dari esofagus dan sekitar sesuai dengan vertebra C6.
5
2. Tempat penyempitan kedua adalah pada 23 cm dari gigi insisivus atas, di mana ia dilintasi oleh arkus aorta dan kiri bronkus utama
3. Tempat penyempitan ketiga adalah 40 cm dari gigi insisivus atas, di mana ia menembus diafragma; Lower Esophageal Sphincter (LES) terletak pada tingkat ini.
Gambar 2.1 Gross Anatomy of Esophagus.17
Dalam proses menelan akan terjadi hal-hal seperti berikut:6
1) Pembentukan bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik, 2) Upaya sfingter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan, 3) Mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi, 4) Mencegah masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring, 5) Kerjasama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus
6) Usaha untuk membersihkan kembali esofagus. Proses menelan di mulut, faring, laring, dan esofagus secara keseluruhan akan terlibat secara berkesinambungan.
Menelan dibagi menjadi tahap orofaring dan tahap esofagus.Tahap orofaring berlangsung sekitar 1 detik dan terdiri dari pemindahan bolus dari mulut melalui faring untuk masuk ke esofagus.Ketika masuk ke faring, bolus makanan harus diarahkan ke dalam esofagus dan dicegah untuk masuk ke lubang-lubang lain yang berhubungan dengan faring. Dengan kata lain, makanan harus dijaga agar tidak masuk kembali ke mulut, masuk ke saluran hidung, atau masuk ke trakea.7
Posisi lidah yang menekan langit-langit keras menjaga agar makanan tidak masuk kembali ke mulut sewaktu menelan.7 Kontraksi m.levator palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding posterior faring akan terangkat pula. Bolus terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas. Selanjutnya terjadi kontraksi m.palatoglosus yang menyebabkan ismus fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m.palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.6
Uvula terangkat dan menekan bagian belakang tenggorokan, menutup saluran hidung atau nasofaring dari faring sehingga makanan tidak masuk ke hidung.
Makan dicegah masuk ke trakea terutama oleh elevasi laring dan penutupan erat pita suara di pintu masuk laring atau glottis.
7
7
Faring dan laring bergerak ke arah atas oleh kontraksi m.stilofaring, m.salfingofaring, m.tirohioid dan m.palatofaring.Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m.ariepiglotika dan m.aritenoid obligus. Bersamaan dengan ini terjadi juga pengentian aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan, sehingga bolus makanan tidak akan masuk ke dalam saluran napas.
Selanjutnya bolus makanan akan meluncur ke arah esofagus, karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaaan lurus.6
Tahap esofagus dari proses menelan kini dimulai. Pusat menelan memicu gelombang peristaltik primer yang menyapu dari pangkal ke ujung esofagus, mendorong bolus di depannya menelusuri esofagus untuk masuk ke lambung.Gelombang peristaltik memerlukan waktu sekitar 5 sampai 9 detik untuk mencapai ujung bawah esofagus.Perambatan gelombang dikontrol oleh pusat menelan, dengan persarafan melalui saraf vagus.Sewaktu gelombang peristaltik menyapu menuruni esofagus, sfingter gastroesofagus melemas secara refleks sehingga bolus dapat masuk ke dalam lambung. Setelah bolus masuk ke lambung, proses menelan tuntas dan sfingter gastroesofagus kembali berkontraksi.
Terdapat 4 lapisan esofagus yaitu:
7
2.2 Histologi Esofagus
1. Mukosa
8
Terbentuk dari epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk di sebelah dalam; selapis tipis jaringan ikat dibawahnya, lamina propia; dan selapis serat otot polos memanjang, yaitu muskularis mukosa.
2. Submukosa
Adalah lapisan luas jaringan ikat tidak teratur agak padat yang sering mengandung jaringan adiposa, pembuluh darah dan kelenjar lendir.
3. Muskularis Eksterna
Terdiri dari dua lapisan otot yang berbatas tegas, lapisan otot sirkular di seblah dalam dan lapisan otot longitudinal di sebelah luar. Serta terdapat lapisan tipis jaringan ikat yang terletak di antara lapisan otot sirkukar dan longitudinal.
6) Usaha untuk membersihkan kembali esofagus. Proses menelan di mulut, faring, laring, dan esofagus secara keseluruhan akan terlibat secara berkesinambungan.
Menelan dibagi menjadi tahap orofaring dan tahap esofagus.Tahap orofaring berlangsung sekitar 1 detik dan terdiri dari pemindahan bolus dari mulut melalui faring untuk masuk ke esofagus.Ketika masuk ke faring, bolus makanan harus diarahkan ke dalam esofagus dan dicegah untuk masuk ke lubang-lubang lain yang berhubungan dengan faring. Dengan kata lain, makanan harus dijaga agar tidak masuk kembali ke mulut, masuk ke saluran hidung, atau masuk ke trakea.7
Posisi lidah yang menekan langit-langit keras menjaga agar makanan tidak masuk kembali ke mulut sewaktu menelan.7 Kontraksi m.levator palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding posterior faring akan terangkat pula. Bolus terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas. Selanjutnya terjadi kontraksi m.palatoglosus yang menyebabkan ismus fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m.palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.6
Uvula terangkat dan menekan bagian belakang tenggorokan, menutup saluran hidung atau nasofaring dari faring sehingga makanan tidak masuk ke hidung.
Makan dicegah masuk ke trakea terutama oleh elevasi laring dan penutupan erat pita suara di pintu masuk laring atau glottis.
7
7
Faring dan laring bergerak ke arah atas oleh kontraksi m.stilofaring, m.salfingofaring, m.tirohioid dan m.palatofaring.Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m.ariepiglotika dan m.aritenoid obligus. Bersamaan dengan ini terjadi juga pengentian aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan, sehingga bolus makanan tidak akan masuk ke dalam saluran napas.
Selanjutnya bolus makanan akan meluncur ke arah esofagus, karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaaan lurus.6
Tahap esofagus dari proses menelan kini dimulai. Pusat menelan memicu gelombang peristaltik primer yang menyapu dari pangkal ke ujung esofagus, mendorong bolus di depannya menelusuri esofagus untuk masuk ke lambung.Gelombang peristaltik memerlukan waktu sekitar 5 sampai 9 detik untuk mencapai ujung bawah esofagus.Perambatan gelombang dikontrol oleh pusat menelan, dengan persarafan melalui saraf vagus.Sewaktu gelombang peristaltik menyapu menuruni esofagus, sfingter gastroesofagus melemas secara refleks sehingga bolus dapat masuk ke dalam lambung. Setelah bolus masuk ke lambung, proses menelan tuntas dan sfingter gastroesofagus kembali berkontraksi.
Terdapat 4 lapisan esofagus yaitu:
7
2.2 Histologi Esofagus
1. Mukosa
8
Terbentuk dari epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk di sebelah dalam; selapis tipis jaringan ikat dibawahnya, lamina propia; dan selapis serat otot polos memanjang, yaitu muskularis mukosa.
2. Submukosa
Adalah lapisan luas jaringan ikat tidak teratur agak padat yang sering mengandung jaringan adiposa, pembuluh darah dan kelenjar lendir.
3. Muskularis Eksterna
Terdiri dari dua lapisan otot yang berbatas tegas, lapisan otot sirkular di seblah dalam dan lapisan otot longitudinal di sebelah luar. Serta terdapat lapisan tipis jaringan ikat yang terletak di antara lapisan otot sirkukar dan longitudinal.
4. Adventitia / Serosa
Terdiri atas lapisan jaringan ikat longgaar yang menyatu dengan adventitia trakea dan struktur sekitarnya. Jaringan adiposa, pembuluh darah besar, arteri dan vena, serta serabut saraf banyak ditemukan di jaringan ikat adventitia.
2.3 Corpus Alienum Esofagus 2.3.1 Definisi
Corpus Alienum Esofagus adalah benda asing yang tersangkut di esofagus,
yang tidak seharusnya berada di esofagus.1
2.3.2 Epidemiologi
Lebih dari 100.000 kasus tertelan benda asing dilaporkan setiap tahun di Amerika Serikat.9
Angka kejadian tertelan benda asing mengakibatkan 1500 kematian di Amerika Serikat. Sebanyak 80-90 % benda asing esofagus akan melewati saluran pencernaan selama 7-10 hari tanpa komplikasi, sedangkan 10-20% sisanya membutuhkan tindakan endoskopi dan 1% membutuhkan pembedahan. Sebanyak 75% benda asing saluran cerna berada di esofagus saat terdiagnosis. 4,5.2
Di Indonesia khususnya di RSUP H. Adam Malik Medan penelitian pada tahun 2010, dari 110 kasus penelitian yang didapat sebagian besar penderita berjenis kelamin laki-laki sebanyak 69 orang (62,7%), berdasarkan umur kelompok anak-anak merupakan yang paling banyak adalah sebanyak 61 orang (55,5%), sedangkan kapas merupakan jenis benda asing yang paling banyak ditemukan sebanyak 29 kasus (26,4%), dan benda asing terbanyak adalah benda asing non organik yaitu sebanyak 79 kasus (71,8%).
Terdapat varian rasio perbandingan pria dan wanita pada kasus benda asing esofagus. Dari Departemen THT FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan tahun
2010 didapati kasus benda asing esofagus sejumlah 24 kasus dengan pria sebanyak 13 orang dan wanita sebanyak 11 orang. Sedangkan dari Departemen/SMF THT-KL RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado dari Januari 2010-Desember 2014 didapati kasus benda asing esofagus sejumlah 52 kasus. Didapati pria dengan 25 kasus dan wanita dengan 27 kasus.3
2.3.3 Etiologi dan Faktor Predisposisi
Jenis benda asing dipengaruhi oleh sejumlah faktor seperti usia dan budaya.10Penyebab tersering pada orang dewasa antara lain, penyakit kelainan esofagus, khususnya eosinophilic esophagitis. Penyebab lain ialah Schatzki Ring, dimana pasien memiliki riwayat intermiten.10
Faktor predisosis yang timbul akibat benda asing esofagus dapat dibagi kepada 3 kategori:
1. Anak-anak
11
2. Pasien kejiwaan 3. Pasien tak bergigi
Objek yang terlibat berbeda dengan kelompok usia dimana biasanya anak-anak menempatkan benda yang mereka ambil ke mulut mereka, seperti koin, kancing, kelereng, krayon dan barang serupa. Pada orang dewasa, lebih rentan menelan bolus makanan seperti tualang ayam atau ikan, biji buah, gigi palsu dan tusuk gigi.Pesakit kejiwaan lebih sering menelan benda aneh serta beberapa objek.11
Faktor predisposisi antara lain : 1. Jenis kelamin laki-laki
14
2. Penyakit neuromuskuler (myasthenia gravis) 3. Fakor eksternal mekanik
6. Penggunaan gigi palsu 7. Peptic stenosis
2.3.4 Patofisiologi
Untuk dapat menentukan prognosis dan pengobatan yang tepat dari kasus benda asing esofagus perlu diketahui terlebih dahulu dimana lokasi benda asing yang tertelan.Hal ini dapat dikategorikan berdasarkan anatomi esofagus dan lambung atau saluran pencernaan yang lebih rendah.
Biasanya pada salah satu dari 3 daerah penyempitan fisiologis yaitu :12 1) Sekitar 70% pada sfingter esofagus bagian atas atau sfingter faringoesofagus, 2) Sekitar 15% terjadi di pertengahan esofagus,
3) Sekitar 15% di atas sfingter esofagus bagian bawah atau sfingter esofagogastrik.
Koin yang mencapai lambung sangat mungkin untuk masuk ke dalam usus kecil.Objek dengan diameter lebih besar dari 2 cm lebih kecil kemungkinannya untuk melewati pilorus, dan benda-benda lebih dari 6 cm dapat terperangkap baik di pilorus ataupun duodenum. Benda yang mencapai usus kecil terkadang terhambat oleh katup ileocecal.11
Kerusakan esofagus dapat terjadi dalam waktu yang relatif singkat kira-kira 2 jam jika tertelan baterai disk. Pencairan nekrosis mungkin terjadi karena natrium hidroksida yang dihasilkn oleh arus baterai biasanya anoda yang merupakan permukaan datar bertanda ‘+’. Perforasi bisa terjadi secepat 6 jam setelah konsumsi. Luka terbakar esofagus paling parah terjadi berdekatan dengan kutub negatif baterai.13
2.3.5 Gejala Klinis
Gejala klinis pasien bervariasi.Simptom paling sering ialah disfagia dan odinofagia yang sering dilaporkan. Gejala lain ialah nyeri dada, hipersalivasi, muntah dan regurgitasi. Pada anak-anak muda umumnya ditemui gejala pernafasan stridor, batuk dan tersedak dengan benda asing impaksi kronis yang berlangsung lebih dari satu minggu.14
Gejala-gejala dikaitkan dengan tertelan benda asing terjadi dalam tiga tahap.Pada tahap pertama gejala-gejala awal, serangan hebat dari batuk atau muntah.Hal ini terjadi ketika benda asing pertama tertelan.Tahap kedua adalah interval tidak ada gejala.Benda asing telah tersangkut, serta gejala-gejala tidak lagi ditimbulkan.Dalam tahap ini dapat berlangsung untuk sesaat atau sementara.Selanjutnya, tahap ketiga terdiri dari gejala-gejala yang ditimbulkan oleh komplikasi. Kemungkinan timbul rasa tidak nyaman, disfagia, sumbatan, atau perforasi esofagus dengan dihasilkan mediastinitis.15
2.3.6 Diagnosis
Diagnosis benda asing di esofagus ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis dengan gejala dan tanda, pemeriksaan radiologik dan endoskopik. Tindakan endoskopi dilakukan untuk tujuan diagnostik dan terapi.
A. Anamnesis
16
Bila pasien tampak mengeluh diduga kelainan esofagus, diikuti riwayat spesifik sebaiknya diperoleh dan digolongkan sebagai lokasi, awitan, durasi, frekuensi, berhubungan dengan makanan, dan faktor yang dapat meminimalkan atau meningkatkan gejala-gejala penyerta.15
1. Kesukaran dalam menelan (disfagia) makanan padat atau cairan 2. Sumbatan komplit (ketidakmampuan untuk menelan)
3. Rasa tidak nyaman dalam menelan (odinofagia) 4. Regurgitasi dari makanan yang belum dicerna 5. Hematemesis (muntah darah)
7. Sumbatan dalam tenggorokan 8. Rasa panas dalam perut 9. Penurunan berat badan 10. Suara serak
11. Sensitivitas terhadap makanan dingin atau panas
B. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, terdapat kekakuan lokal pada leher bila benda asing terjepit akibat edema yang timbul progresif. Bila benda asing tersebut ireguler menyebabkan perforasi akut, dan didapatkan tanda-tanda pneumomediastinum, emfisema leher dan pada auskultasi terdengar suara getaran di daerah prekordial atau di antara skapula.Bila terjadi mediastinitis, tanda efusi pleura unilateral atau bilateral dapat dideteksi.Perforasi langsung ke rongga pleura dan pneumotoraks jarang terjadi tetapi dapat timbul akibat komplikasi tindakan endoskopi.Pada anak-anak, gejala nyeri atau batuk dapat disebabkan oleh aspirasi dari air liur atau minuman dan pada pemeriksaan fisik didapatkan ronki, mengi, demam, abses leher atau tanda-tanda emfisema subkutan.Selain itu, bisa didapatkan tanda-tanda lanjut seperti berat badan menurun dan gangguan pertumbuhan.Benda asing yang berada di daerah servikal esofagus dan di bagian distal krikofaring, dapat menimbulkan gejala obstruksi saluran nafas dengan bunyi stridor, karena menekan dinding trakea bagian posterior, dan edema periesofagus. Gejala aspirasi rekuren akibat obstruksi esofagus sekunder dapat menimbulkan pneumonia, bronkiektasis dan abses paru.
C. Pemeriksaan Penunjang
16
Pemeriksaan radiografi pada esofagus adalah kemungkinan cara paling berguna untuk pemeriksaan organ ini. Persiapan radiogram dada dan foto cervical harus didahului fluoroskopi dengan barium atau menelan zat iodium.Teknik videoradiografi juga dapat digunakan jika tersedia.Lapisan barium esofagus dengan demikian seharusnya tidak dipakai sebagai zat kontras jika esofagoskopi
dilakukan dalam kaitannya dengan radiografi, termasuk pengukuran tekanan intraluminal. Pada penyelidikan ini, tuba terisi air ditempatkan untuk mengukur perubahan tekanan dalam lumen esofagus selama proses menelan. Gangguan fungsi motor dan efek terapi penekanan secara kuantitatif menggunakan teknik ini.15
Gambaran radiologik benda asing batu baterai menunjukkan pinggir bulat dengan gambaran densitas ganda, karena bentuk bilaminer.Foto polos sering tidak menunjukkan gambaran benda asing, seperti daging dan tulang ikan, sehingga memerlukan pemeriksaan esofagus dengan kontras (esofagogram). Esofagogram pada benda asing radiolusen akan memperlihatkan “filling defect persistent”. Xeroradiografi dapat menunjukkan gambaran penyangatan (enhancement) pada daerah pinggir benda asing.Computed TomographyScan (CT Scan) esofagus dapat menunjukkan gambaran inflamasi jaringan lunak dan abses. Magnetic Resonance
Imaging (MRI) dapat menunjukkan gambaran semua keadaan patologik
esofagus.
Gambar 2.2 : Sebuah koin berada pada tingkat otot krikofaringeus.
16
Gamabar 2.3 : Koin berada pada tingkat lengkung aorta.11
2.3.7 Tatalaksana
Benda asing di esofagus dikeluarkan dengan tindakan esofagoskopi dengan menggunakan cunam yang sesuai dengan benda asing tersebut.Bila benda asing telah berhasil dikeluarkan harus dilakukan esofagoskopi ulang untuk menilai adanya kelainan-kelainan esofagus yang telah ada sebelumnya.Benda asing tajam yang tidak berhasil dikeluarkan dengan esofagoskopi harus segera dikeluarkan dengan pembedahan, yaitu servikotomi, torakotomi atau esofagotomi, tergantung lokasi benda asingnya.Benda asing uang logam di esofagus bukan keadaan gawat darurat, namun uang logam tersebut harus dikeluarkan sesegera mungkin dengan persiapan tindakan esofagoskopi yang optimal untuk mencegah komplikasi. Benda asing baterai bundar (disk/button battery) di esofagus merupakan benda yang harus segera dikeluarkan karena risiko perforasi esofagus yang terjadi dengan cepat dalam waktu ± 4 jam.16
Esofagoskopi merupakan kontraindikasi bila ada aneurisma aorta.Ada dua tipe dasar esofagoskop.Tipe satu adalah tuba logam kaku dengan suatu lumen berbentuk oval yang mengandung pembawa ringan serta saluran untuk aspirasi sekresi.Tipe kedua adalah esofagoskop fleksibel dengan iluminasi seratoptik serta gambaran seratoptik.Adanya saluran kecil untuk aspirasi sekresi dan memasukkan forsep kecil untuk biopsi serta pengeluaran benda asing.Esofagoskopi dapat dilakukan dalam anestesi lokal atau umum. Pilihan anestesi dan esofagoskop tergantung pada ahli endoskopi, usia, dan umumnya kesehatan pasien, serta penyakit dicurigai.
Gambar 2.4Management of ingested foreign body.
15
2.3.8 Komplikasi
1. Benda asing di orofaring
a. Laserasi mukosa orofaring
3
b. Perforasi
c. Abses retrofaring
d. Infeksi atau abses jaringan lunak
2. Benda asing di esofagus a. Laserasi mukosa b. Nekrosis esofagus c. Abses retrofaring d. Striktur esofagus e. Perforasi esofagus f. Mediastinitis g. Pneumotoraks h. Perikarditis i. Fistel trakeo-esofagus
3. Benda asing di lambung/usus kecil
a. Terperangkapnya objek dalam divertikulum Meckel b. Perforasi yang menyebabkan peritonitis dan sepsis berat c. Akut atau sub-akut obstruksi usus halus
