Pendidikan bekerjasama dengan asosiasi pendidikan (5)

Teks penuh

(1)

FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH

SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU (TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS DAN SUBSIDI)

DATA PRIBADI:

No. KTP/NIK : Nama (Tanpa Gelar) :

Gelar Depan : Belakang :

Tempat Lahir

(Tingkat Kab/Kota) :

Tanggal Lahir : / / (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000)

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Nama Ibu Kandung :

Agama : KRISTEN Status

Kawin : KAWIN

Alamat Rumah

DATA INSTANSI INDUK:

NSS : Harus Diisi..

NPSN :

Nama Instansi Induk :

Jenjang : SMP Status : SWASTA

Jumlah Rombel : Murid :

Jumlah Guru :

Daerah Khusus : TERPENCIL

Alamat Instansi

(Jalan/Komplek) :

RT/RW : / (Bila Tidak Ada, Isi 00 / 00)

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Provinsi : PAPUA BARAT Kabupaten : RAJA AMPAT

9205031308780001

ABRAHAM ELISA WARMETAN

S.Pd S.Pd

SARAWANDORIN

13 08 1978

SALINA KARUBABA

PERUM GURU SMA NEGERI 1 RAJA AMPAT

00 00

SMPS YPK ALFA OMEGA WAISAI

6 140

8

KOMP GEREJA ALFA OMEGA WAISAI

00 00

WARMASEN

(2)

Kode Pos : No. Telepon :

E-Mail :

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR:

NUPTK :

Status Pegawai : PNS Status Guru : GURU MATA PELAJARAN

NIP :

TMT PNS : Harus Diisi../ / (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000)

TMT Golongan : / / (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000)

TMT di Sekolah : / / (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000) Status Inpassing :

Nomor Inpassing :

Tanggal SK Inpassing : / / (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000) Golongan III/d

Masa Kerja

(Sesuai dengan SK Terakhir atau SK Inpassing)

: 06 Tahun 11 Bulan

Gaji Pokok :

Status Aktif : AKTIF Ijazah Akhir : S1

Jurusan :

Tahun Lulus : (Bila Tidak Ada, Isi 0000)

Lembaga Pendidikan :

Sedang Kuliah : TIDAK Jurusan

Semester :

Perguruan Tinggi :

Jabatan : GURU

Tugas Tambahan : KEPALA SEKOLAH Mapel Diampu :

Beban Kerja di Instansi Induk

(Jam/Minggu, Murid untuk Guru BK)

: Instansi Lain :

Mapel Diampu Lain : Beban Kerja di Instansi Induk

(Jam/Minggu, Murid untuk Guru BK)

: Instansi Lain :

Jenis Pengawas :

Beban Kerja Pengawas : (Sekolah Binaan) (Guru Binaan)

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK:

Perguruan Tinggi

Penyelenggara :

UNIVERSITAS NEGERI MANADO (UNIMA)

IPS TERPADU

24 6

GEOGRAFI

(3)

Nomor Peserta :

Tahun : (Bila Tidak Ada, Isi 0000)

Nomor Sertifikat :

Tanggal Sertifikat : / / (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000)

Bidang Studi Sertifikasi :

NRG :

DATA BANK:

Nama Bank :

Cabang Bank : Nama di Rekening : Nomor Rekening :

Kode Verifikasi : *) Gunakan kombinasi ANGKA dan HURUF. Harap mengingat Kode Verifikasi yang Anda masukkan, karena akan digunakan sebagai

SYARAT untuk bisa melakukan proses edit data yang telah Anda masukkan dikemudian hari. INGAT: Karakter Besar atau Kecil Dianggap Beda (case sensitive)

0000

00 00 0000

BRI

BRI CABANG WAISAI

ABRAHAM ELISA WARMETAN

724701000044500

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...