FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH
SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU (TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS DAN SUBSIDI)
DATA PRIBADI:
No. KTP/NIK : Nama (Tanpa Gelar) :
Gelar Depan : Belakang :
Tempat Lahir
(Tingkat Kab/Kota) :
Tanggal Lahir : / / (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000)
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Nama Ibu Kandung :
Agama : KRISTEN Status
Kawin : KAWIN
Alamat Rumah
DATA INSTANSI INDUK:
NSS : Harus Diisi..
NPSN :
Nama Instansi Induk :
Jenjang : SMP Status : SWASTA
Jumlah Rombel : Murid :
Jumlah Guru :
Daerah Khusus : TERPENCIL
Alamat Instansi
(Jalan/Komplek) :
RT/RW : / (Bila Tidak Ada, Isi 00 / 00)
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi : PAPUA BARAT Kabupaten : RAJA AMPAT
9205031308780001
ABRAHAM ELISA WARMETAN
S.Pd S.Pd
SARAWANDORIN
13 08 1978
SALINA KARUBABA
PERUM GURU SMA NEGERI 1 RAJA AMPAT
00 00
SMPS YPK ALFA OMEGA WAISAI
6 140
8
KOMP GEREJA ALFA OMEGA WAISAI
00 00
WARMASEN
Kode Pos : No. Telepon :
E-Mail :
DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR:
NUPTK :
Status Pegawai : PNS Status Guru : GURU MATA PELAJARAN
NIP :
TMT PNS : Harus Diisi../ / (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000)
TMT Golongan : / / (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000)
TMT di Sekolah : / / (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000) Status Inpassing :
Nomor Inpassing :
Tanggal SK Inpassing : / / (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000) Golongan III/d
Masa Kerja
(Sesuai dengan SK Terakhir atau SK Inpassing)
: 06 Tahun 11 Bulan
Gaji Pokok :
Status Aktif : AKTIF Ijazah Akhir : S1
Jurusan :
Tahun Lulus : (Bila Tidak Ada, Isi 0000)
Lembaga Pendidikan :
Sedang Kuliah : TIDAK Jurusan
Semester :
Perguruan Tinggi :
Jabatan : GURU
Tugas Tambahan : KEPALA SEKOLAH Mapel Diampu :
Beban Kerja di Instansi Induk
(Jam/Minggu, Murid untuk Guru BK)
: Instansi Lain :
Mapel Diampu Lain : Beban Kerja di Instansi Induk
(Jam/Minggu, Murid untuk Guru BK)
: Instansi Lain :
Jenis Pengawas :
Beban Kerja Pengawas : (Sekolah Binaan) (Guru Binaan)
DATA SERTIFIKASI PENDIDIK:
Perguruan Tinggi
Penyelenggara :
UNIVERSITAS NEGERI MANADO (UNIMA)
IPS TERPADU
24 6
GEOGRAFI
Nomor Peserta :
Tahun : (Bila Tidak Ada, Isi 0000)
Nomor Sertifikat :
Tanggal Sertifikat : / / (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000)
Bidang Studi Sertifikasi :
NRG :
DATA BANK:
Nama Bank :
Cabang Bank : Nama di Rekening : Nomor Rekening :
Kode Verifikasi : *) Gunakan kombinasi ANGKA dan HURUF. Harap mengingat Kode Verifikasi yang Anda masukkan, karena akan digunakan sebagai
SYARAT untuk bisa melakukan proses edit data yang telah Anda masukkan dikemudian hari. INGAT: Karakter Besar atau Kecil Dianggap Beda (case sensitive)
0000
00 00 0000
BRI
BRI CABANG WAISAI
ABRAHAM ELISA WARMETAN
724701000044500
