Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Rendahnya Minat Akseptor Vasektomi Di
Kelurahan Sei Merbau Kecamatan Teluk Nibung
Saya adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Rendahnya Minat Akseptor Vasektomi di Kelurahan Sei Merbau Kecamatan Teluk Nibung. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan kesediaan Bapak untuk memberikan jawaban sesuai dengan pendapat Bapak tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban Bapak. Informasi yang Bapak berikan hanya akan digunakan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan dan tidak akan digunakan untuk maksud yang lain.
Partisipasi Bapak dalam penelitian ini bersifat sukarela, karena Bapak bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Bapak bersedia menjadi responden penelitian, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada kolom yang telah disediakan sebagai bukti kesukarelaan Bapak . Terima kasih
Lampiran 2
KUESIONER DATA DEMOGRAFI
Petunjuk :
a. Isilah titik-titik pada pertanyaan nomor 1
b. Berilah tanda check list (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan pilihan saudara pada pertanyaan nomor 2,3,4 dan 5
1. Umur……….tahun 2. Tingkat Pendidikan
( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Diploma ( ) Sarjana 3. Penghasilan
( ) < Rp.850.000,-/bulan
( ) Rp.850.000,-s/d Rp.1.000.000,-/bulan ( ) Rp.1.000.000,-s/d RP.1.500.000,-/bulan ( ) >Rp.1.500.000,-/bulan
( ) Jawa ( ) Aceh 5. Agama
( ) Islam
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RENDAHNYA MINAT PRIA DALAM MENGGUNAKAN KONTRASEPSI MOP
PETUNJUK PENGISIAN
Bacalah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan baik, kemudian jawab yang menurut anda benar dengan pemberian tanda silang (x).
1. Tingkat Pengetahuan
1. Kontrasepsi Vasektomi adalah :
a. Alat kontrasepsi yang terbuat dari karet/lateks
b. Alat kontrasepsi untuk menghambat sperma melaui upaya bedah c. Tidak tahu
2. Kontrasepsi Vasektomi dilakukan pada: a. Laki-laki
b. Perempuan c. Tidak tahu
3. Di bagian tubuh manakah tindakan kontrasepsi Vasektomi dilakukan: a. Penis
b. Vasdeferens c. Tidak tahu
4. Keuntungan menggunakan Vasektomi : a. Metode permanen
5. Kerugian menggunakan kontrasepsi Vasektomi: a. Tidak mudah untuk kembali subur
b. Mengurangi kenikmatan hubungan seksual c. Tidak tahu
6. Pelayanan kontrasepsi Vasektomi dapat diperoleh di: a. Rumah sakit dan Klinik KB
b. Toko obat c. Tidak tahu
7. Efek samping dari kontrasepsi Vasektomi adalah: a. Rasa sakit/nyeri
b. Perubahan berat badan c. Tidak tahu
8. Kontraindikasi dari kontrasepsi Vasektomi adalah: a. Infeksi di daerah testis dan penis
2. Sikap yang Mempengaruhi Rendahnya Minat Akseptor Vasektomi DI Kelurahan Sei Merbau Kecamatan Teluk Nibung
Berikanlah tanda checklist () pada pilihan yang anda anggap benar No
.
Pernyataan Setuju Tidak
Setuju 9. Kontrasepsi Vasektomi sebaiknya dilakukan pada pria
dengan usia lebih dari 45 tahun
10. Saya khawatir kontrasepsi Vasektomi ini permanen
11. Sebaiknya kontrasepsi Vasektomi dilakukan jika tidak mau punya anak lagi
12. Saya merasa takut menggunakan kontrasepsi Vasektomi karena kontrasepsi Vasektomi tindakan operasi yang menakutkan
13. Saya khawatir kontrasepsi Vasektomi dapat menyebabkan kanker prostat
3. Dukungan Petugas KB
15. Apakah KB Vasektomi tersedia dan mudah dijangkau di tempat pelayanan KB? a. Ya
b. Tidak
16. Apakah petugas kesehatan selalu memberikan saran tentang KB Vasektomi ? a.Ya
b.Tidak
17. Apakah petugas KB menyebutkan bahwa kontrasepi Vasektomi sebagai salah satu dari alat kontrasepsi (KB)?
a. Ya b. Tidak
18. Apakah petugas KB menjelaskan tentang kontrasepsi Vasektomi pada bapak? a.Ya
b.Tidak
19. Apakah petugas KB menganjurkan bapak untuk menggunakan KB Vasektomi? a.Ya
b.Tidak
20. Apakah petugas KB memberikan penyuluhan tentang KB Vasektomi? a. Ya
Lampiran 7
Reliability
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
Item-Total Statistics
Scale Mean if Item Deleted
Scale Variance if Item Deleted
Corrected
Mean Variance
Std. Deviation
N of Items
Lampiran 8
ANALISA DATA
1. Distribusi Frekuensi dan Persentase Uraian Jawaban Responden Tentang
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Rendahnya Minat Akseptor Vasektomi
Statistics
Std. Deviation .444
Variance .197
Range 1
Umur
Frequency Percent
Tingkat Pendidikan
N Valid 139
Missing 0
Tingkat Pendidikan
Frequency Percent
Valid
Frequency Percent
Suku
N Valid 139
Missing 0
Suku
Frequency Percent
Valid
Frequency Percent
Statistics Tingkat Pengetahuan
Statistics Dukungan Petugas KB
N Valid 139
Missing 0
Mean ,4532
Median ,0000
Minimum ,00
Maximum 1,00
Dukungan Petuga KB
Frequenc
y Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid ,00 76 54,7 54,7 54,7
1,00 63 45,3 45,3 100,0
Lampiran 9
Lampiran 10
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Fitria Shahra Nasution Tempat, tanggal lahir : Medan, 5 Mei 1990 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jln. T.Bongkar X No. 46c Medan
Riwayat pendidikan :
