LAMPIRAN 1
Naskah penjelasan kepada subjek penelitian
Yth, Bapak / Ibu / Saudara / i.
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, saya dr. Dina Rizki Utami
Hasibuan yang bertugas di Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan.
Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang vitiligo dengan judul "Profil
kadar homosistein serum pasien vitiligo di RSUP H. Adam Malik Medan"
Homosistein adalah suatu zat yang beredar dalam darah yang memiliki
peran dalam pembentukkan dan perkembangan dari penyakit vitiligo. Vitiligo
merupakan suatu kelainan yang didapat dengan gambaran bercak putih biasanya
tanpa gejala tambahan. Dikatakan terdapat beberapa perbedaan ras, jenis kelamin
dan usia pada tiap penderita penyakit ini. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui kadar homosistein dalam darah pada pasien vitiligo. Hasil dari
penelitian ini akan dapat bermanfaat untuk perkembangan ilmu pengetahuan
khususnya mengenai penyakit kulit vitiligo yang akan meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan kepada pasien di kemudian hari.
Pertama akan dilakukan pemeriksaan kesehatan secara umum dan
pemeriksaan kelainan kulit lalu dilakukan pengambilan darah sebanyak 3 ml.
Pengambilan darah akan dilakukan dengan menggunakan jarum suntik di daerah
lipat lengan dengan posisi berbaring atau duduk. Selama proses pengambilan
darah akan terasa sakit ketika jarum menusuk kulit, namun setelah itu tidak akan
hari setelah pengambilan darah, Bapak / Ibu / Saudara / i dapat menghubungi saya
di nomor 085359977701 atau pergi ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat
dengan terlebih dahulu menghubungi saya.
Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan serta tidak
dibebankan biaya apapun terhadap Bapak / Ibu / Saudara / i . Kerahasiaan dari
data akan tetap dijaga.
Persetujuan keikutsertaan Bapak /Ibu / Saudara / i terhadap penelitian ini
ditandai dengan menandatangani surat persetujuan untuk mengikuti penelitian.
Sebagai rasa terima kasih saya atas keiikutsertaan Bapak / Ibu /Saudara/i, saya
akan memberikan biaya pengganti transportasi dan makanan.
Demikianlah yang dapat saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu/
Saudara /i diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Peneliti
LAMP1RAN 2.
Persetujuan setelah penjelasan (
Informed consent)
Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian ini, saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Umur : Tahun
Alamat :
Dengan ini menyatakan secara sukarela
SETUJU
untuk ikut serta dalam
penelitian.
Demikianlah surat pernyataan persutujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, / /20
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI/ Polri
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga yang menderita penyakit kulit yang sama :
Dijumpai
*: ( ) Ayah
( ) Ibu
( ) Saudara kandung, yaitu : ( ) abang / kakak
( ) adik
( ) Anak
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum :
Gizi : Berat badan :
Tekanan darah :
Pemeriksaan kadar homosistein dalam serum
DIAGNOSIS BANDING :
DIAGNOSIS KERJA :
TIPE KLINIS VITILIGO
*:
( ) nonsegmental
( ) segmental
PENATALAKSANAAN :
PROGNOSIS
•
Quo ad vitam
•
Quo ad functionam
•
Quo ad sanationam
LAMPIRAN 4. Lembar Permintaan Pemeriksaan
Kepada Yth,
Laboratorium Klinik Prodia
Up : Tina / Mala
Bagian : Operasi / Pelayanan
Jl. S. Parman No. 17 / 223 G
- Sesuai dengan IK yang berlaku
LAMPIRAN 5
(L/P)
Pendidikan
Pekerjaan
Riwayat
Tingkat Atas
Pelajar
Tidak dijumpai
14 nonsegmental
10.76
DS
34 P
Perguruan tinggi
Pegawai Negeri Sipil
Tidak dijumpai
2 nonsegmental
8.43
LS
56 P
SD/Sederajat
Wiraswasta
Tidak dijumpai
1 nonsegmental
7.14
RSS
49 P
SMP/ Sederajat
Tidak bekerja
Tidak dijumpai
3 nonsegmental
19.32
Y
46 L
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
Pegawai Negeri Sipil
Tidak dijumpai
1 nonsegmental
11.69
SJ
51 P
SD/Sederajat
Tidak bekerja
Tidak dijumpai
1 nonsegmental
11.31
LS
55 P
Perguruan tinggi
Pegawai Negeri Sipil
Tidak dijumpai
15 nonsegmental
8.97
DK
31 P
Perguruan tinggi
Pegawai swasta
Tidak dijumpai
1 nonsegmental
8.74
YP
43 L
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
Wiraswasta
Tidak dijumpai
15 nonsegmental
11.4
PNH
33 P
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
Pegawai swasta
Tidak dijumpai
11 nonsegmental
9.38
JS
41 P
Perguruan tinggi
Pegawai Negeri Sipil
Tidak dijumpai
4 bulan
nonsegmental
8.06
NLS
20 L
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
Pelajar
Tidak dijumpai
3 bulan
nonsegmental
13.27
AH
24 L
Perguruan tinggi
pegawai swasta
Tidak dijumpai
4 nonsegmental
13.64
S
43 P
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
pegawai swasta
Dijumpai
10 nonsegmental
11.67
BT
47 P
Perguruan tinggi
Pegawai Negeri Sipil
Tidak dijumpai
9 nonsegmental
9.89
IWS
37 P
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
Wiraswasta
Dijumpai
9 nonsegmental
10.18
AM
44 P
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
Pegawai swasta
Tidak dijumpai
4 nonsegmental
11.78
KT
69 L
SD/Sederajat
Wiraswasta
Tidak dijumpai
4 nonsegmental
14.31
DS
31 L
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
Pegawai swasta
Tidak dijumpai
16 nonsegmental
11.93
RSS
45 L
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
Wiraswasta
Dijumpai
10 nonsegmental
13.03
BNG
48 P
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
Tidak bekerja
Dijumpai
1 nonsegmental
12.02
JT
23 L
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
Tidak bekerja
Tidak dijumpai
1 bulan
nonsegmental
13.91
W
66 L
Perguruan tinggi
Tidak bekerja
Tidak dijumpai
nonsegmental
18.36
LP
42 L
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
Pegawai swasta
Tidak dijumpai
35 nonsegmental
15.73
ES
29 P
Perguruan tinggi
Wiraswasta
Tidak dijumpai
1 nonsegmental
5.58
MG
18 P
SMP/ Sederajat
Pelajar
Tidak dijumpai
6 nonsegmental
7.38
NKL
54 P
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
Tidak bekerja
Tidak dijumpai
12 segmental
10.47
TT
75 L
SD/Sederajat
Wiraswasta
Tidak dijumpai
6 nonsegmental
17.47
DPV
41 P
Perguruan tinggi
Tidak bekerja
Tidak dijumpai
11 nonsegmental
11.44
JG
34 L
Perguruan tinggi
Wiraswasta
Tidak dijumpai
10 nonsegmental
15.05
OR
23 P
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
Pegawai swasta
Tidak dijumpai
19 nonsegmental
6.85
L
21 P
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
Pelajar
Dijumpai
16 nonsegmental
7.11
RH
63 P
Sekolah Lanjut
Tingkat Atas
Tidak bekerja
Tidak dijumpai
20 nonsegmental
13.92
HN
28 P
Perguruan tinggi
Pegawai Negeri Sipil
Tidak dijumpai
14 nonsegmental
7.81
TS
66 P
Perguruan tinggi
Tidak bekerja
Tidak dijumpai
6 nonsegmental
10.8
RL
72 L
Perguruan tinggi
Tidak bekerja
Tidak dijumpai
60 segmental
18.6
LAMPIRAN 6. Hasil Uji Statistik
Usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Riwayat keluarga
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid non segmental 36 94.7 94.7 94.7
segmental 2 5.3 5.3 100.0
Kadar Hcy pasien
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
13.92 1 2.6 2.6 81.6
14.31 1 2.6 2.6 84.2
15.05 1 2.6 2.6 86.8
15.73 1 2.6 2.6 89.5
17.47 1 2.6 2.6 92.1
18.36 1 2.6 2.6 94.7
18.60 1 2.6 2.6 97.4
19.32 1 2.6 2.6 100.0
Total 38 100.0 100.0
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
Kadar Hcy pasien 38 5.58 19.32 11.5392 3.43074
Descriptives
Jenis kelamin Statistic Std. Error
L Kadar Hcy pasien Mean 14.3429 .64312
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 12.9535
Upper Bound 15.7322
5% Trimmed Mean 14.2698
Median 13.7750
Variance 5.791
Std. Deviation 2.40635
Minimum 11.40
Maximum 18.60
Range 7.20
Interquartile Range 3.88
Skewness .684 .597
Kurtosis -.682 1.154
P Kadar Hcy pasien Mean 9.9038 .58044
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 8.7030
Upper Bound 11.1045
5% Trimmed Mean 9.6591
Median 9.6350
Variance 8.086
Std. Deviation 2.84354
Minimum 5.58
Maximum 19.32
Range 13.74
Interquartile Range 3.53
Skewness 1.522 .472
Kurtosis 4.175 .918
Descriptivesa
Usia Statistic Std. Error
20-29 thn Kadar Hcy pasien Mean 9.8663 1.21208
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 7.0001
Upper Bound 12.7324
5% Trimmed Mean 9.8797
Median 9.2850
Std. Deviation 3.42829
Minimum 5.58
Maximum 13.91
Range 8.33
Interquartile Range 6.63
Skewness .114 .752
Kurtosis -2.167 1.481
30-39 thn Kadar Hcy pasien Mean 10.6183 1.02311
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 7.9883
Upper Bound 13.2483
5% Trimmed Mean 10.4937
Median 9.7800
Variance 6.281
Std. Deviation 2.50610
Minimum 8.43
Maximum 15.05
Range 6.62
Interquartile Range 4.05
Skewness 1.338 .845
Kurtosis 1.318 1.741
40-49 thn Kadar Hcy pasien Mean 12.0862 .80285
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 10.3369 Upper Bound 13.8354
5% Trimmed Mean 11.9079
Median 11.6900
Variance 8.379
Std. Deviation 2.89473
Minimum 8.06
Maximum 19.32
Range 11.26
Interquartile Range 2.07
Skewness 1.265 .616
Kurtosis 2.624 1.191
50-59 thn Kadar Hcy pasien Mean 9.4725 .91581
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 6.5580
Upper Bound 12.3870
5% Trimmed Mean 9.5000
Median 9.7200
Variance 3.355
Minimum 7.14
Maximum 11.31
Range 4.17
Interquartile Range 3.50
Skewness -.610 1.014
Kurtosis -1.045 2.619
> 60 thn Kadar Hcy pasien Mean 15.5767 1.26013
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 12.3374
Upper Bound 18.8159
5% Trimmed Mean 15.6741
Median 15.8900
Variance 9.528
Std. Deviation 3.08667
Minimum 10.80
Maximum 18.60
Range 7.80
Interquartile Range 5.28
Skewness -.608 .845
Kurtosis -.951 1.741
Descriptives
Riwayat keluarga Statistic Std. Error
tidak dijumpai Kadar Hcy pasien Mean 11.6272 .64332
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 10.3151
Upper Bound 12.9392
5% Trimmed Mean 11.5243
Median 11.3550
Variance 13.243
Std. Deviation 3.63915
Minimum 5.58
Maximum 19.32
Range 13.74
Interquartile Range 5.22
Skewness .532 .414
Kurtosis -.426 .809
dijumpai Kadar Hcy pasien Mean 11.0700 .88267
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 8.8010
Upper Bound 13.3390
5% Trimmed Mean 11.1811
Median 11.8450
Variance 4.675
Std. Deviation 2.16210
Minimum 7.11
Maximum 13.03
Range 5.92
Interquartile Range 3.15
Skewness -1.537 .845
Kurtosis
75
Descriptives
Tipe Klinis Statistic Std. Error
non segmental Kadar Hcy pasien Mean 11.3728 .55169
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 10.2528
Upper Bound 12.4928
5% Trimmed Mean 11.2454
Median 11.4200
Variance 10.957
Std. Deviation 3.31013
Minimum 5.58
Maximum 19.32
Range 13.74
Interquartile Range 4.85
tidak dijumpai Kadar Hcy pasien Mean 11.6272 .64332
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 10.3151
Upper Bound 12.9392
5% Trimmed Mean 11.5243
Median 11.3550
Variance 13.243
Std. Deviation 3.63915
Minimum 5.58
Maximum 19.32
Range 13.74
Interquartile Range 5.22
Skewness .532 .414
Kurtosis -.426 .809
dijumpai Kadar Hcy pasien Mean 11.0700 .88267
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 8.8010
Upper Bound 13.3390
5% Trimmed Mean 11.1811
Median 11.8450
Variance 4.675
Std. Deviation 2.16210
Minimum 7.11
Maximum 13.03
Range 5.92
Interquartile Range 3.15
Skewness -1.537 .845
Skewness .508 .393
Kurtosis -.036 .768
segmental Kadar Hcy pasien Mean 14.5350 4.06500
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound -37.1157
Upper Bound 66.1857
5% Trimmed Mean .
Median 14.5350
Variance 33.048
Std. Deviation 5.74878
Minimum 10.47
Maximum 18.60
Range 8.13
Interquartile Range .
Skewness . .