Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN
Kepada Yth.
Responden : Ibu Pasca Bersalin Di Klinik Sumiariani
Saya Putri Mauliza, mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul gambaran gejala postpartum blues pada ibu pasca bersalin. Yang mana penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan ibu untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini, partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tidak akan memberi dampak yang membahayakan. Jika ibu bersedia, saya akan memberikan lembar kuesioner berupa pernyataan yang telah disediakan untuk diisi dengan kejujuran dan apa adanya. Peneliti menjamin kerahasiaan jawaban dan identitas ibu. Jawaban yang ibu berikan digunakan hanya untuk kepentingan penelitian ini.
Demikian lembar persetujuan ini saya buat, atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.
Medan, 2015 Peneliti
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
Umur : Alamat : Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian “Gambaran Gejala Postpartum Blues Pada Ibu Post Partum Di Klinik Sumiariani“ maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikian surat penyataan ini untuk dapat digunakan seperluannya.
Medan,………..2015 Responden
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN GEJALA POSTPARTUM BLUES PADA IBU PASCA BERSALIN DI KLINIK SUMIARIANI
A. Identitas
1. No responden :
2. Umur :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan terakhir :
5. Paritas :
Petunjuk pengisian pertanyaan:
1. Pilihlah jawaban salah satu dengan memberi tanda silang (X) pada jawaban yang mungkin mendekati bagaimana perasaan ibu setelah melahirkan
2. Semua pertanyaan tersebut harus di jawab
3. Jumlah pertanyaan ada 10 item dengan empat pilihan jawaban
1. S = Sering
1. Saya bisa tertawa pada saat kejadian yang lucu a. Sering (0)
b. Kadang- kadang (1) c. Sangat jarang (2) d. Tidak pernah (3)
2. Saya dapat memandang kehidupann dimasa depan dengan penuh harapan a. Sering (3)
b. Kadang- kadang (2) c. Sangat jarang (1) d. Tidak pernah (0)
3. Saya merasa tidak berguna karena sesuatu kesalahan di masa lalu a. Sering (3)
b. Kadang- kadang (2) c. Sangat jarang (1) d. Tidak pernah (0)
4. Saya tertarik dan tidak cemas terhadap sesuatu untuk alasan yang tepat a. Sering (0)
b. Kadang- kadang (1) c. Sangat jarang (2) d. Tidak pernah (3)
5. Saya mersa gugup dan takut serta panik karena sesuatu alasan yang tidak baik
a. Sering (3)
c. Sangat jarang (1) d. Tidak pernah (0)
6. Saya sering merasa paling benar karena sesuatu hal a. Sering (3)
b. Kadang- kadang (2) c. Sangat jarang (1) d. Tidak pernah (0)
7. Saya merasa tidak bahagia, yang membuat saya sulit untuk tidur a. Sering (3)
b. Kadang- kadang (2) c. Sangat jarang (1) d. Tidak pernah (0) 8. Saya merasa sedih
a. Sering (3)
b. Kadang- kadang (2) c. Sangat jarang (1) d. Tidak pernah (0)
9. Saya measa tidak bahagia sehingga membuat saya menangis a. Sering (3)
10.Saya merasa sesuatu kegagalan atau kerugian a. Sering (3)
BIODATA PENULIS
Nama : Putri Mauliza
Tempat / Tgl Lahir : Matangglumpangdua / 28 September 1992 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Alamat : Mns Dayah
Identitas Orang Tua
Nama Ayah : Armya Abbas Umur : 55 Tahun Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Mns Dayah
Tahun 2010 – 2013 : Akademi Kebidanan Munawarah Bireuen