Lampiran 1
DATA RIWAYAT HIDUP
Nama : Putra Baruna
Tempat/Tanggal Lahir : Aceh, 25 september 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl. Asam Kumbang, Komp. Garden Pesona no.4
Riwayat Pendidikan :
1. Sekolah Dasar Negeri 068475 Medan 1999-2005 2. Sekolah Menengah Pertama Negeri 3 Aceh 2005-2008 3. Sekolahg Menengah Atas Negeri 1 Aceh 2008-2011 4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2011- Sekarang
Riwayat Organisasi :
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT )
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Telah menerima dan mengerti penjelasan peneliti tentang penelitian “GAMBARAN FUNGSI PENCIUMAN PADA LANSIA DI PANTI JOMPO DI BINJAI TAHUN 2014 ” termasuk tujuan, keuntungan serta efek samping yang dapat ditimbulkannya. Dengan penuh kesadaran serta tanpa paksaan, saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan siapapun.
Binjai, November 2014 Yang menyatakan persetujuan
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Selamat siang Bapak/Ibu.
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Nama saya Putra Baruna. Saat ini saya sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan sedang melakukan penelitian Karya Tulis Ilmiah dengan judul “GAMBARAN FUNGSI PENCIUMAN PADA LANSIA DI PANTI JOMPO DI BINJAI TAHUN 2014 yang bertujuan untuk mengetahui bagaimana gambaran fungsi penciuman pada lansia.
Bapak / Ibu akan dilakukan pemeriksaan gambaran penciuman dengan cara Bapak/Ibu akan ditutup matanya dan kemudian Bapak/Ibu menentukan bau apa yang didekatkan ke hidung Bapak/Ibu. Dari penelitian yang ada, tidak ditemukan bukti yang dapat membahayakan atau merugikan dari dilakukannya penelitian ini. Tetapi, bila Bapak / Ibu tidak berkenan, Bapak/Ibu boleh menolak untuk menjadi subjek penelitian. Adapun biaya penelitian ini tidak akan dibebankan kepada Bapak / Ibu dan data ini akan saya rahasiakan.
Bila ditemukan hal-hal yang tidak diinginkan, ataupun yang ingin ditanyakan, silahkan menghubungi saya :
Nama : Putra Baruna
Alamat : Kompleks Garden Pesona Asri No. 4 Medan Telepon : 082168442052
Demikian yang dapat saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang Bapak / Ibu berikan, saya ucapkan terima kasih.
Lampiran 4
TAKSIRAN DANA PENELITIAN
A. PEMASUKAN
1. Biaya pribadi : Rp 650.000,00
B. PENGELUARAN
1. Biaya pengurusan izin penelitian di tempat penelitian : Rp 200.000,00
2. Biaya transportasi : Rp 100.000,00
3. Biaya peralatan dan pencetakan : Rp 350.000,00
TOTAL BIAYA : Rp 650.000,00
Lampiran 5
Kelompok Umur Lansia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid lanjut usia 32 80.0 80.0 80.0
lanjut usia tua 8 20.0 20.0 100.0
Total 40 100.0 100.0
Jenis Kelamin Lansia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid laki-laki 14 35.0 35.0 35.0
Perempuan 26 65.0 65.0 100.0
Total 40 100.0 100.0
Riwayat Penyakit Lansia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid tidak ada 14 35.0 35.0 35.0
trauma kepala 1 2.5 2.5 37.5
diabetes mellitus 5 12.5 12.5 50.0
lain-lain 20 50.0 50.0 100.0
Fungsi Penciuman Lansia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid normosmia 11 27.5 27.5 27.5
anosmia 6 15.0 15.0 42.5
hiposmia 13 32.5 32.5 75.0
disosmia 5 12.5 12.5 87.5
agnosmia 5 12.5 12.5 100.0
Total 40 100.0 100.0
Kelompok Umur Lansia * Kelompok Penciuman Crosstabulation
kelompok penciuman
Total Normal terganggu
kelompok umur lansia lanjut usia Count 11 21 32
% within kelompok umur
lansia
34.4% 65.6% 100.0%
lanjut usia tua Count 0 8 8
% within kelompok umur
lansia
.0% 100.0% 100.0%
Total Count 11 29 40
% within kelompok umur
lansia
Statistics umur lansia
N Valid 29
Missing 0
Mean 69.79
Std. Deviation 7.178
Fungsi Penciuman Lansia * Selera Makan Lansia Crosstabulation Count
selera makan lansia
Total baik tidak baik
fungsi penciuman lansia normosmia 11 0 11
Anosmia 0 6 6
Hiposmia 1 12 13
Disosmia 2 3 5
Agnosmia 1 4 5
