Demikian disampaikan atas perhatiaan dan bantuannya di ucapkan terima kasih. Panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor Masa Jabatan

(1)

KEMENTERIAN AGAMA R.I

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR

TAHUN 2021

Jl. Letkol. H. Endro Suratmin, Sukarame I, Bandar Lampung

Website: www://radenintan.ac.id email:humas@radenintan.ac.id

Nomor : B- 182 /Un.16 /B /Kp.07.5/04/2021 Bandar Lampung, 16 April 2021 Lampiran : 1 (satu) Berkas

Hal : Pengumuman Penjaringan Bakal Calon Rektor UIN Raden Lampung Masa Jabatan 2021-2025

Kepada Yh:

1. Rektor UIN/IAIN dan 2. Ketua STAIN Se Indonesia di – Tempat Assalamu’alaikum Wr.Wb Dengan hormat,

Sehubungan akan dimulainya Penjaringan Bakal Calon Rektor UIN Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2021-2025, dengan ini kami mohon bantuan Kepada Bapak /Ibu Rektor UIN/IAIN dan Ketua STAIN, kiranya dapat mengumumkan dan/atau menginformasikan kepada dosen dilingkungan instansi bapak/ibu pimpin perihal kegiatan yang dimaksud. Adapun untuk informasi lebih lanjut dan dokumen pendukung terkait dengan proses penjaringan dapat dilihat dan di unduh dilaman https://www.radenintan.ac.id/pengumuman/ Demikian disampaikan atas perhatiaan dan bantuannya di ucapkan terima kasih

Wassalamu’aalaikum Wr.Wb.

Panitia Penjaringan

Bakal Calon Rektor Masa Jabatan 2021-2025

Ketua, Dr. ASRIANI, S.H., M.H. NIP. 196605061992032001 Sekretaris Dr. H. ABDURRAHMAN, M.Ag NIP. 196211281983031002 Mengetahui

Rektor UIN Raden Intan Lampung

Prof. Dr. H. MOH. MUKRI, M.Ag. NIP. 195904161987031002

(2)

KEMENTERIAN AGAMA R.I

TAHUN 2021

Lampiran I :

JADWAL PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR UIN RADEN INTAN LAMPUNG MASA JABATAN 2021-2025

No JENIS KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN

1 Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon 19 April s.d 6 Mei 2021 2. Verifikasi Persyaratan Administrasi (Dokumen) 07 s.d 11 Mei 2021 3. Pengumuman Hasil Verifikasi dan Penetapan Bakal Calon 18 Mei 2021 4. Penyerahan Hasil Verifikasi Dokumen Bakal Calon Kepada

Rektor

20 Mei 2021

5. Penyerahan Dokumen Bakal Calon Dari Rektor Ke senat 21 Mei 2021

6. Pemberiaan Pertimbangan Kualitatif Oleh Senat Universitas 24 s.d 25 Mei 2021 7. Penyerahan Hasil Pertimbangan Kualitatif dari Senat

Universitas Kepada Rektor

27 s.d 28 Mei 2021

8. Penyerahan Dokumen Calon Rektor dari Rektor Kepada Menteri Agama

2 Juni 2021

Bandar Lampung, 16 April 2021 Ketua, Dr. ASRIANI, S.H., M.H. NIP. 196605061992032001 Sekretaris Dr. H. ABDURRAHMAN, M.Ag NIP. 196211281983031002 Catatan :

1. Pendaftaran dilakukan pada saat jam Kerja : 09.00-15.00

2. Pendaftaraan dan penyerahan dokumen persyaratan di lakukan dengan memperhatikan dan menerapkan protokol kesehatan (bagi yang meyerahkan dokumen secara langsung)

3. Dapat dikirim via post ke bagian Sekretariat Panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor UIN Raden Intan Lampung dengan alamat sesuai KOP surat di atas.

(3)

KEMENTERIAN AGAMA R.I

TAHUN 2021

Lampiran 2:

PERSYARATAN UMUM, KHUSUS DAN TAMBAHAN PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR

UIN RADEN INTAN LAMPUNG MASA JABATAN 2021-2025

No. PERSYARATAN BUKTI

UMUM

1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil yang memiliki pengalaman jabatan sebagai dosen

Fotocopy SK PNS dan SK Jabatan

Fungsional Dosen terakhir yang telah

dilegalisir

2. Mencalonkan diri menjadi rektor secara tertulis Asli Surat Pernyataan Kesediaan Mencalonkan Diri sebagai Rektor UIN

Raden Intan Lampung (Bermaterai

Rp. 10.000) (Form-2)

3. Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

Surat pernyataan Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (Form-3) 4. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat

sedang dan berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Asli Surat Keterangan Diri Pimpinan (lembaga/unit pemerintah) bahwa tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan berat (Form-4)

5. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhir nya masa jabatan Rektor yang sedang menjabat (27 Juli 2021)

Fotocopy KTP dan atau Akte Lahir yang telah dilegalisir

6. Memiliki pengalaman manajerial pada perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun

Fotocopy SK Jabatan yang telah dilegalisir

7. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah

Asli Surat Keterangan : a. Sehat Jasmani;

b. Sehat Rohani (psikiater), dan c. Bebas NAPZA.

Dari dokter pemerintah (Rumah sakit Pemerintah).

8. Tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memilikli kekuatan hukum tetap

Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

9. Menyerahkan pernyataan tertulis meliputi : a. Visi dan Misi Kepemimpinan; dan

b. Program peningkatan mutu perguruan tinggi

Naskah Visi dan Misi Kepemimpinan, serta Naskah Program Peningkatan Mutu UIN Raden Intan Lampung (Form-5)

(4)

KHUSUS

10. Lulusan Program Doktor (S3) Fotocopy Ijazah S3 (Doktor) yang telah dilegalisir dan/atau salinan resmi dari Perguruan Tinggi tempat studi

11. Memiliki Jabatan Fungsional Guru Besar Fotocopy SK Guru Besar yang tekah dilegalisir

TAMBAHAN

12. Mengisi Formulir Pendaftaran yang disediakan panitia (Form-1) 13. Daftar Riwayat Hidup (Form-6)

14. Pas Photo terbaru berlatar belakang merah, ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar

15. Surat izin dari Rektor/Pimpinan Instansi bagi Pejabat Dekan/Dosen dan bagi Pimpinan Perguruan Tinggi dari atasan langsung (Dirjen atau pejabat setingkat)

16. Menyerahkan Surat Pernyataan kesediaan melepaskan jabatan struktural bagi Bakal Calon Rektor yang berasal dari luar UIN Raden Intan Lampung jika terpilih sebagai Rektor UIN Raden Intan Lampung (bermaterai Rp. 10.000) (Form-7)

17. Menyerahkan Surat Pernyataan Kesediaan Berdomisili di Bandar Lampung, Lampung (bermaterai Rp.10.000) (Form-8)

18. Surat Pernyataan Bebas Plagiasi Karya Tulis Ilmiah, baik yang dipublikasikan maupun Karya Tulis yang diserahkan ke Perguruan Tinggi (Skripsi, Tesis, Disertasi) (bermaterai Rp.10.000) (Form-9) 19. Menyerahkan surat bukti telah melaporkan LHKPN/LHKASN

20. Menyerahkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab dan Jaminan atas kebenaran dokumen (bermaterai Rp. 10.000) (Form-10)

21. Menyerahkan Asli Surat Kuasa jika pendaftaran diwakilkan kepada orang lain (bermaterai Rp. 10.000)

Catatan :

1. Formulir pendaftaran dapat diunduh di laman https://www.radenintan.ac.id/pengumuman/

2. Semua berkas pendaftaran diterima oleh Panitia Penjaringan dalam 2 (dua) bentuk, yaitu hardcopy dan

softcopy, dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Berkas hardcopy diserahkan kepada Panitia Penjaringan di Gedung Rektorat UIN Raden Intan Lampung Lt. 2

b. Berkas softcopy (dalam satu file PDF) dikirim ke e-mail kepegawaianuinril@gmail.com

Panitia Penjaringan akan melakukan verifikasi terhadap dokumen (hardcopy) persyaratan, untuk selanjutnya menetapkan dan mengumumkan Calon Rektor UIN Raden Intan Lampung yang memenuhi persyaratan.

Ketua,

(5)

FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ... 2. N I P : ... 3. Tempat/Tgl. Lahir : ... 4. Pangkat/Gol. : ... 5. Pendidikan Terakhir : ... 6. Jabatan : ... 7. Alamat Rumah : ... ... ... 8. Nomor Kontak : ... dengan ini mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Rektor UIN Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2021-2025, dan dengan ini akan memenuhi semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Penjaringan.

..., ... Pendaftar, ... NIP. ... Form : 1

(6)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

1. N a m a : ... 2. N I P : ... 3. Tempat/Tgl. Lahir : ... 4. Pangkat/Gol. : ... 5. Jabatan Fungsional : ... 6. Jabatan Struktural : ... 7. Alamat Rumah : ... 8. Nomor Kontak : ...

dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA* dicalonkan/mencalonkan diri sebagai Calon Rektor UIN Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2021-2025.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di ... Pada tanggal ...

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

* coret yang tidak perlu

... NIP. ...

(7)

SURAT PERNYATAAN

Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

1. N a m a : ... 2. N I K : ... 3. Tempat/Tgl. Lahir : ... 4. Jenis Kelamin : ... 5. Kewarganegaraan : ... 6. Agama : ... 7. Alamat Rumah : ... ... ... 8. Nomor Kontak : ... dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Beriman dan Bertaqwa kepada

Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan keyakinan agama yang saya anut, yaitu agama Islam.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sejujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala akibatnya sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan dalam Penjaringan Bakal Calon Rektor UIN Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2021- 2025.

Dibuat di ... Pada tanggal ... Yang Menyatakan, Materai 10.000 ... NIP. ... Form : 3

(8)

Form : 4 SURAT KETERANGAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ... N I P : ... Pangkat/Gol. : ... Jabatan : ... ... dengan ini menerangkan bahwa:

N a m a : ... N I P : ... Pangkat/Gol. : ... Unit Kerja : ... Jabatan : ... Yang diterangkan namanya di atas tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat

sedang/berat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ... Pada tanggal ... Yang Menerangkan, ... NIP. ... (Ttd. dan cap)

(9)

NASKAH VISI, MISI

DAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU UIN RADEN INTAN LAMPUNG

1. N a m a : ... 2. N I P : ... 3. Pangkat/Gol. : ... 4. Jabatan Fungsional : ... 5. Nomor Kontak : ... Visi : ... ... ... ... ... ... ... ... ... Misi : ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Form : 5

(10)

Program Peningkatan Mutu UIN Raden Intan Lampung: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

(11)

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Dibuat di ... Pada tanggal ... ... NIP. ... Catatan :

Sekiranya lembaran yang disediakan tidak mencukupi, dipersilahkan menambah lembaran berikutnya.

(12)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. Data Pribadi 1. N a m a : ... 2. N I P : ... 3. Tempat/Tgl. Lahir : ... 4. Unit Kerja : ... 5. Pangkat/Gol : ... 6. Alamat Rumah : ... 7. Nomor Kontak : ... B. Pendidikan Formal No. Jenjang

Pendidikan Nama Institusi Jurusan/Prodi

Tahun Lulus

C. Riwayat Jabatan

No. Nama Jabatan Tahun Institusi

(13)

D. Publikasi Ilmiah

No. Judul Tahun _{(Buku, Jurnal,}Publikasi

Prosiding)

A. Pengalaman Kerjasama

No. Kegiatan Tahun Nasional/Internasional

Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

..., ... 2021

Yang Membuat

(14)

KESEDIAAN MELEPAS JABATAN STRUKTURAL

1. N a m a : ... 2. N I P : ... 3. Tempat/Tgl. Lahir : ... 4. Pangkat/Gol : ... 5. Jabatan Fungsional : ... 6. Jabatan Struktural : ... 7. Alamat Rumah : ... 8. Nomor Kontak : ...

Menyatakan bersedia melepaskan jabatan struktural yang sedang saya emban, baik

di dalam maupun di luar UIN Raden Intan Lampung jika terpilih sebagai Rektor UIN Raden Intan Lampung masa jabatan 2021-2025.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Jika saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia dituntut secara hukum.

Dibuat di ... Pada tanggal ... Yang Menyatakan, Materai 10.000 ... NIP. ... Form : 7

(15)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERDOMISILI DI BANDAR LAMPUNG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a : ... N I K : ... Tempat/Tgl. Lahir : ... Nomor Kontak : ...

dengan ini menyatakan bahwa jika saya terpilih menjadi Rektor UIN Raden Intan LampungMasa Jabatan 2021-2025, maka saya akan berdomisili dan bertempat

tinggal di Kota Bandar Lampung.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dibuat di ... Pada tanggal ... Yang Menyatakan, Materai 10.000 ... Form : 8

(16)

BEBAS PLAGIASI KARYA TULIS ILMIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ... N I P : ... Tempat/Tgl. Lahir : ... Unit Kerja : ... Pangkat/Gol : ... Alamat Rumah : ... ... Nomor Kontak : ... dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah melakukan plagiasi karya tulis ilmiah, baik yang dipublikasikan maupun karya tulis yang diserahkan ke Perguruan Tinggi (Skripsi [1], Tesis [S2], Disertasi [S3]). Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia digugurkan sebagai Bakal Calon Rektor dan/atau Calon Rektor UIN Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2021-2025 dan mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dibuat di ... Pada tanggal ... Yang Menyatakan, Materai 10.000 ... Form : 9

(17)

Tanggung Jawab dan Jaminan atas Kebenaran Dokumen

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ... N I P : ... Tempat/Tgl. Lahir : ... Unit Kerja : ... Pangkat/Gol : ... Alamat Rumah : ... Nomor Kontak : ... dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya serahkan sebagai lampiran persyaratan untuk menjadi Bakal Calon Rektor UIN Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2021-2025 sesuai dengan yang dipersyaratkan oleh Panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor UIN Raden Intan LampungMasa Jabatan 2021- 2025 dan benar adanya. Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau terdapat dokumen yang tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan oleh Panitia Penjaringan, maka saya bersedia digugurkan sebagai Bakal Calon Rektor dan/atau Calon Rektor UIN Raden Intan Lampung Masa Jabatan 2021-2025 dan mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dibuat di ... Pada tanggal ... Yang Menyatakan, Materai 10.000 ... Form : 10