: PT. KEDUNGMADU TROPICALWOOD : Jl. Basuki Rahmat No. 2C, Samarinda : Kalimantan Timur : Kutai Timur

1U25t2016

I. IOENTITASPERUSAHAAN

1. NamaPerusahaan

3- Alamat Perusahaan

4. tokasi Blok T€bargan

) Provhsi

r Kabupaten

II. PERHITUNGAN KEWAJIBAN PEIUBAYARAN

Ke+vajihn

KEWAJIBAN

PROVISI SUMBER DAYA HUTAN DAN DANA REBOISASI

: PT. KEDUNGMADU TROPICALWOOD

: Jl. Basuki Rahmat No. 2C, Samarinda

: Kalimantan Timur

: Kutai Timur

: Nomor 20/VLHP-RBIBLOK/IG'Sfr<IW.N2O16 - Tanggal24 October 2016

1, LHP

2. JumJ umlah

No. Kelompok Jmis _lBrtannlJumbh Volume_{M3l PSDH {Ro-) UR Keterangan

Itrtr Jur*ah lanf

Kdornpok Kayu Msanti 2 5"rx 73,000.o0 367,920.00 t6,m 80.64 KRS

Jumlah 2 5.ll.l 367,920.00 8t).64

cabang branch tanggal dote '/ I

!g

F-lnuPtnH

Fl

vnlurnAstNc

T-f-n

u

Loeal CurrencyL) Foreign Currenc

WARKAT SEI{DIRI

Bank Mandiri's Cheque

80,64

TERBILANG _{Dehpan puluh Koma Enam puluh Empat USD}

ln Words MATA IJANG Currency JENIS SETORAN Depoisit Type TITUINAI LJ cash DEBET REKENING Debit Account VALIDASI

v4i&W1t*.x93 _{1,19JJ10 13}

_it

_2t;1r/20ii

_i:it:jf

_{{.4 ?,t1i}

148101?lS,i33i g,n USD el,S4 [n

50018

-

3101S FAJAiiiF{'lBFlCI"ltAI U$ lisfi 8c,bd

F

BILL FEF SggJ 571610?6093i36ii1!0

ftJsTs''€R CH$RH lJsD'J'0CI

FFFrff 82{i1 81 0?5'1 57783 ruHEFituPAll Fln:iFA zut"tll FAJni.

PENERIMA

Beneficiary

pNBp

NAMA PERUSAHAAN PENYEBIA

JASL

P rov i de r's/ Bil t e r's N o m e

No. PELANGGAN/NIM/NIS/No. MVA customer No./stude nt tD/Mtgfg\6

1 02-{ 1 5?7gg

PENYETOR/PEMILIK REKENING

Depositor's Nome PT.KEDUNGMADU TROPICAI WOOD NAMA/Name:

ATAMAT & NO. TELEPON/A ddress & lelephone l{o

Jln.Basuki Rahmat No.2C Smd

Tujua n Transak si u nd e rlyi ng trs nsscti on

Bayar DR

Lembar _{3 =} Untuk lembar Nasabah

JUMLAH

Totol

1

l

,L

TANDA TANGAN TELLER

Teller's Signoture

-'-t-TANDA TANGAN PENYETOR

Depositor's Signature -'(Il

fi+

f/ _, _*; &z r}} tr:t fi:u LnF' aj:.t :E *) m E

+

'io qr

a

tp -n L !. i{ -t3 Ut_-tr

e

_:t (n

#F*=HF#E*E#*fifiF8

H$ffi#g

i:-=[ii3Fgi*

*FFffi-u sj=3f

-HFf=FFE

gs=H$

_Ef;EE#

z E{

(i

€*ug

c

#rI

**

F

#

!{

n- :?

dffh

-! ig - ,FF<r* fJ r-l f-;:}:.

,]D-gl P

₊ Y'rF--'_4Z>" Er :Jz:q gtt s4 =:5-X

,.

₌

+'S rll & \:Q sr '..i1 -k' hr Cl LiTJl *.iu $:{ Lu ,:f -tlr;r f; c, t;j J>lJ

.\

i,d

2' t-{:l f\'r 11{}, Cri 'i{ -- . )" fJ iqC? t: (fr (./) rt (!t ci.;, ( .'.t g -r (1 . {ir t}:: dr q: Lb (n I.} Ci cr} ! Cl *t :I] 'r

p

II] Q :j c-: tt' C" t,1 cl u-{r)

fr

-;.l:lLIJ "Tl C: i .r ..:.!,.1 |, -f :. -''# ifi l[ :u .1 lt] L-)arfb -. :]: r* G?Y-,.u i..ilritl_(:ir rr iir l* -{ ri i. .t \.r :r: C) 5, 'S- a3 (-rgr -oi.)t* lr-I '-,1 z.l". In fi1 ;tr i:!

*rs

-r :3 "a fn i?_L: -'1) rT) i:: .]' :i: 11

,\

it! m al F

fr

H 'z 1> t*' .-i }.. r:f, f }.. z. EJ D5 r-$! f:l_ nl 0+ .F 15 F:

*

gl) :r t}?i:rEL' PU'U T " f--r. (! J] r:) 6t :l+-& Cl ::t .{\. ut u :_5 I -Tl it)Llr 4 (f} rn {:ill FrlrS(O Z tq(:)(Di:f, (O iT\ r/)-* r:r --, r :I mi:)(:r+..-ir .-tP (R -- {} --l

€

r

_is;;;

7, ilrg:t:-a: L!rJ+(j f-? (d ct! i\) :l -J($ () ftl an-.J{o[] fJ .. t.r) ]F--11 _.r' (Ji --'l r- a- - l\'t E. *(JJ ;J A;' O] C:J L ;'f _t> ! _i- h,$_{*r_r} g1 f I. rJ -r- _:X 1:}} (:: L!t t:l {: l* rs c:{f!(},

(:}*

ltl {: rJE€{\OcJ-non I (:lcncl ri _{._} r \) -" i\) _{-i fJ} (f Ln L) LF 6 rO' C) '- rg \:l F rl: -"l) tjr l$ C,r 'nr ,r.t :;s ("rJ5cl F6!-O frlJ (v(l?Cr = +- riJ c tu r:f :f ro L:_-.t -A _ELn {r' iJ i,- (!)< (tu r- {Ln L)(d

g

_A:j

+',:' i-l rri C 13 :!: :r -t {x}

HA

Fii rn t'] 4{ b, ₁

-.u

_{(_-} l.t_(-l C :l:l 1l t}. =-.? f'--

t,-ii

e q, I (." .:.. '..:.j ilJ l:'_lr. {:.

_#

-tj

{:

trefEssJ{iruiffffin@rr

Kementerian

Keuangan RI

Direktorat

_Jenderal

Anggaran

srsTEM

TNFORMAST

pNBp

ONLTNE

(SrMpONr)

Data Pembayaran Tagihan :

Kode

Billing

Tanggal

Billing

Tanggal Kadaluarsa Tanggal Bayar Bank/Pos Bayar Channel Bayar Nama Perusahaan Kementerian/Lembaga

Unit

Eselon I Satuan Kerja Total Setoran Terbilang Status NTB NTPN

Detil Pembayaran Tagihan :

Lokasi SDA Jenis Setoran Akun Volume

Tarif

Jumlah Setoran Keterangan

BUKTI

PENERIMAAN

NEGARA

820161025157789 25-L0-20L6 09:52:22 0L-LL-20L6 09:52:22 26-10-2016 09:39:11 BANK MANDIRI Teller

pt. kedungmadu

tropical

wood

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN SEKRETARIATJENDERAL

BIRO _{KEUANGAN SEKRETARIAT JENDERAL} 80,64 (USD)

Delapan Puiuh Koma Enam Puluh Empat (USD) Sudah Dibayar

000000070539 859240Q283O7RUH8

KALIMANTAN TIMUR - KAB. KUTAJ TIMUR

I.

Dana Reboisasi (DR) - Kayu Bulat (KB), Kayu Bulat Sedang (KBS) dan Kayu Bulat Kecil (KBK) dari Hutan Alam - l.Kelompok

Jenis

Meranti

(Komersil Saiu) dan KelompokJenis Rimba Campuran (Komersil Dua) - _{b.Kayu yang berasal dari wilayah}

Kalimantan dan Kepulauan Maluku - 1)KelompokJenis

Meranti

(Komersil _Satu) - _a) Diameter 30 cm sld 49 cm (KBS); 421,41,1 - Pendapatan Dana Reboisasi

5,04 16,00 80,64

LHP NO. 2 OA/LHP-KB/B LOK/KB S IKTW IXI 20 1. 6 O T GL, 2 4

Kementerian

Keuangan

RI

Direktorat

_Jenderal

Anggaran

SISTEM INFORMASI

PNBP

ONLINE (SIMPONI)

BUKTI

PEMBUATAN TAGIHAN

PENERIMAAN

NEGARA

BUKAN

PAJAK (PNBP)

Data Pembayaran Tagihan :

Kode

Billing

Tanggal

Biliing

Tanggal Kadaluarsa Tanggal Bayar Bank/Pos Bayar Channel Bayar Nama Perusahaan Kementerian/Lembaga

Unit

Eselon

I

Satuan Kerja Total Setoran Terbilang Status NTB NTPN

Detil Pembayaran Tagihan :

Lokasi SDA Jenis Setoran Akun Volume

Tarif

Jumlah Setoran Keterangan 820161025157789 25-10-201.6 09:52:22 01-11-2016 09:52:22

pt. kedungmadu

tropical

wood

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

SEKRETARIAT

_JENDEML

BIRO KE UANGAN SEKRETARIAT

_JENDEML

80,64 (USD)

Delapan Puluh Koma Enam Puluh Empat (USD) Belum Dibayar

KALIMANTAN TIMUR - KAB. KUTAI TIMUR

I.

Dana Reboisasi (DR) - Kayu Bulat (KB), Kayu Bulat Sedang (KBS) dan Kayu Bulat Kecil (KBK) dari Hutan Alam - l.Kelompok

Jenis

Meranti

(Komersil Satu) dan KelompokJenis Rimba Campuran (Komersil Dua) - _{b.Kayu yang berasal} dari wilayah Kalimantan dan Kepulauan Maluku - 1)KelompokJenis

Meranti

(Komersil _Satu) - _a) Diameter 30 cm s/d 49 cm (KBS); 42L4LL - Pendapatan Dana Reboisasi

5,04 16,00

80,64

F

LHP NO. 2OAILHP-KB/BLOKiKBS IKIW N2O1

6,

TGL. 24 OKTOBER 2016

Ketentuan pembayaran tagihan :

L. Pembayaran hanya dapat dilakukan sebelum tanggal _{kadaluarsa. Jika} tanggai kadaluarsa telah tercapai, bil1ing receipt

ini tidak berlaku lagi, dan Anda diminta mengakses SIMPONI untuk meiakukan pengisian data pembayaran kembaLi. 2. Cara pembayaran dapat melalui berbagai macam payment channel seperti Over The Counter bank/pos persepsi, ATM,

Internet Banking dan EDC (sesuai dengan fasilitas yang dimiliki oleh banlVpos persepsi).

3. Bawalah Bukti Pembuatan Tagihan (Biiling Receipt) ini ke tempat-tempat yang telah disebutkan di atas. Kode referensi untuk pembayaran adalah kode billing sesuai yang tertera di dokumen ini.

5. Pastikan bahwa data detail pembayaran dalam dokumen ini sama dengan data yang tertera/tercantum ketika Anda akan melakukan pembayaran. Apabila terjadi ketidakcocokan data, teliti apakah kode billing yang Anda masukkan sudah sesuai.

Apabila pembayaran berhasil, Anda akan menerima Tanda Bukti Setor atau struk dari Bank atau payment channel. Anda juga akan menerima Bukti Penerimaan Negara (BPN) yang akan dikirim ke akun SIMPONI dan emaii anda. Simpanlah Tanda Bukti Setor/struk/BPN untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Apabila anda mengalami gangguan dalam melakukan transaksi pembayaran atau membutuhkan bantuary hubungi cali center MPN-G2 Ditjen Perbendaharaan di nomor _{{021)-3840516} & (021)-3864780.

Apabila anda mengalami gangguan pada Aplikasi SIMPONI atau membutuhkan bantuan, hubungi call center Ditjen Anggaran di nomor (021)-348325L1 atau melaiui email ke pusatlayanan@anggaran.depkeu.go.id (Billing DJA).

/

_6.

7.

8.

9.

--o00o--Tanda Bukli Setor/Bukti Penerimaan Negara (BPN) yang di dalamnya tercantum Nomor Transaksi Penerimaan Negara (NTPN) adalah dokumen

sah yang merupakan bukti bahwa Anda teiah melakukan penbayaran ke Kas Negara Terima kasih atas kepercayaan anda menggunakan SIMPONI