Lampiran 1
Peran Serta Masyarakat Dalam Pencegahan Penyakit Malaria Di Desa Gunung Manaon Kecamatan Panyabungan
Saya yang bernama Amalia Rizki/071101004 mahasiswa Program Studi Keperawatan Universitas Sumatera Utara, yang saat ini sedang melakukan penelitian tentang “Peran Serta Masyarakat Dalam Pencegahan Penyakit Malaria di Desa Gunung Manaon Kecamatan Panyabungan”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini akan bermanfaat untuk mengetahui Peran Serta Masyarakat dalam Pencegahan Penyakit Malaria di Desa Gunung Manaon Kecamatan Panyabungan.
Untuk keperluan tersebut saya memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk menjadi responden penelitian ini, dan saya mohon kesediaannya untuk memberikan jawaban berdasarkan kuesioner dengan jujur apa adanya. Jika bersedia, silakan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu/Saudara sekalian. Terima kasih saya ucapkan atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam penelitian ini.
Peneliti
(Amalia Rizki)
Gunung Manaon, Juli 2012 Responden
Kode responden : Tanggal/jam pengambilan data :
INSTRUMEN PENELITIAN
1. Data Demografi
Petunjuk pengisian:
Dibawah ini adalah data demografi yang dibutuhkan sebagai identitas responden penelitian. Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai keadaan Bapak/Ibu yang sebenarnya dengan memberi tanda (√) pada kotak yang tersedia.
1. Usia : Tahun
2. Jenis Kelamin : ( ) Laki-Laki ( ) Perempuan 3. Agama :
( ) Islam ( ) Kristen
( ) Protestan ( ) Hindu
( ) Budha
4. Pendidikan Terakhir :
( ) Tidak Sekolah ( ) SD
( ) SMP ( ) SMA
( ) PT
5. Pekerjaan :
( ) Pegawai Negeri ( ) Pegawai Swasta
2. Kuesioner
Pilihlah jawaban yang menurut bapak/ibu paling sesuai, kemudian berilah tanda (√) pada kotak yang tersedia.
SS : sangat setuju SL : selalu
1. Saya membersihkan rumah dari sarang nyamuk 2. Saya menggunakan kelambu untuk menghindari
gigitan nyamuk
3. Keluarga saya menggunakan obat nyamuk (bakar, semprot dan lotion) pada malam hari
4. Saya terdorong untuk berpartisipasi dalam bergotong royong
5. Saya dan warga mengadakan gotong royong
Komunikasi SS S TS STS
6. Saya tahu penyakit malaria berbahaya pada masyarakat
7. Saya mendapatkan informasi pencegahan malaria dari media massa (tv, radio, buku dan sebagainya) 8. Masyarakat dan aparat desa jarang melakukan
gotong royong dalam pencegahan penyakit malaria 9. Saya pernah menghadiri penyuluhan dari petugas
kesehatan
10. Petugas kesehatan tidak pernah memberikan penyuluhan mengenai penyakit malaria
Koordinasi SL SR K TP
11. Saya dan warga melakukan kerja sama dengan bergotong royong untuk memberantas peyakit malaria
12. Aparat masyarakat (kepling, lurah/kepala desa) mengadakan rapat rutin untuk melakukan kegiatan gotong royong
14. Petugas kesehatan mengarahkan warga untuk menghindari penyakit malaria melalui gotong royong
15. Petugas kesehatan dan warga berpartisipasi dalam pencegahan malaria
Mobilisasi SS S TS STS
16. Petugas kesehatan mengkampanyekan pemberantasan penyakit malaria
17. Petugas kesehatan terlibat dalam pencegahan penyakit malaria
18. Aparat desa melakukan pedekatan terhadap masyarakat untuk ikut serta dalam pencegahan malaria
19. Petugas kesehatan memiliki andil dalam pemberantasan malaria
Taksasi Dana
1. Persiapan Proposal
Biaya print proposal Rp. 100.000
Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 50.000
Perbanyak Proposal Rp. 75.000
Biaya Internet Rp. 50.000
Sidang Proposal Rp. 50.000
Survey Awal Rp. 50.000
2. Pengumpulan Data
Izin Penelitian Rp. 60.000
Penggandaan Kuesioner Rp. 75.000
Transportasi Rp. 150.000
3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Perbaikan
Biaya rental dan print Rp. 75.000
Penjilidan Rp. 75.000
Sidang Skripsi Rp. 100.000
Penggandaan Laporan Penelitian Rp. 200.000
4. Biaya Tak Terduga Rp. 200.000
MASTER DATA PENELITIAN
PERAN SERTA MASYARAKAT DALAM PENCEGAHAN PENYAKIT MALARIA
DI DESA GUNUNG MANAON KECAMATAN PANYABUNGAN KABUPATEN MANDAILING NATAL
29 3 2 4 3 2 14 Cukup 29 3 3 2 3 2 14 Cukup 29 2 2 2 2 2 10 Kurang 29 2 3 2 3 2 12 Cukup
30 1 1 2 1 3 8 Kurang 30 2 3 2 2 2 11 Cukup 30 2 1 2 2 2 9 Kurang 30 2 3 2 3 2 12 Cukup
31 2 1 4 3 4 14 Cukup 31 4 4 3 2 2 15 Cukup 31 2 2 1 1 1 7 Kurang 31 2 2 3 2 2 11 Cukup
