Lampiran 2 KUESIONER KUALITAS HIDUP WANITA LANSIA di KELURAHAN PABATU KECAMATAN PADANG HULU TEBING TINGGI PETUNJUK PENGISIAN

23 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Kualitas Hidup Wanita Lansia di Kelurahan Pabatu Kecamatan Padabg

Hulu Tebing Tinggi Oleh

Nazly Chairani

Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam

menyelasaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi gambaran kualitas hidup

wanita lansia.

Untuk keperluan tersebut saya mengharap kesediaan ibu menjadi

responden dalam penelitian ini. Informasi yang saya dapatkan ini hanya akan

digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan

untuk maksud- maksud lain.

Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Ibu bebas

untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika

Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan Ibu

menandatangani formulir persetujuan ini. Terima kasih atas partisipasi Ibu dalam

penelitian ini.

Medan, Mei 2012

Peneliti Responden

(2)

Lampiran 2

KUESIONER KUALITAS HIDUP WANITA LANSIA

di KELURAHAN PABATU KECAMATAN PADANG HULU

TEBING TINGGI

PETUNJUK PENGISIAN

1. Berilah tanda (√) pada kolom jawaban yang tersedia dan isilah dengan

benar sesuai dengan pendidikan terakhir dan pendapatan saudari

2. Isilah titik-titik yang tertera pada pernyataan dengan singkat dan jelas.

3. Jawablah kuesioner dengan memberi tanda (√) pada kolom jawaban yang

tersedia sesuai dengan jawaban saudari

4. Berilah tanda lingkaran pada nomor pertanyaan jika maksud pernyataan

yang tidak jelas atau kurang dimengerti dan silahkan bertanya kepada

peneliti

DATA DEMOGRAFI :

1. Usia : ...

2. Pendidikan terakhir : ( ) Tidak tamat SD ( ) D3

( ) SD ( ) S1

( ) SMP ( ) S2

(3)

3. Pekerjaan : ( ) Bekerja

( ) Tidak bekerja

4. Status pernikahan : ( ) Menikah

( ) Tidak menikah

( ) Janda

5. Penghasilan : Rp/ bulan

( ) ≤ Rp.500.000

( ) Rp. 500.000-1000.000

( ) > Rp. 1000.000

6. Aktivitas sosial : ( ) Perwiridan

( ) Arisan

(4)

KUESIONER TENTANG KUALITAS HIDUP

Berilah tanda (√) pada kolom jawaban yang tersed ia sesuai dengan

jawaban ibu. Pertanyaan berikut menyangkut perasaan ibu terhadap kualitas

hidup, kesehatan dan hal-hal lain dalam kehidupan ibu. Pilihlah jawaban yang

menurut ibu paling sesuai. Jika ibu tidak yakin tentang jawaban yang akan ibu

berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada

benak ibu seringkali merupakan jawaban yang terbaik.

Camkanlah dalam pikiran ibu segala standar hidup, harapan, kesenangan

dan perhatian ibu. Pikirkan tentang kehidupan ibu pada dua minggu terakhir.

No. Pertanyaan Sangat

1. Menurut ibu bagaimanakah

kualitas hidup ibu?

Sangat

2. Seberapa puaskah anda

(5)

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering ibu telah mengalami hal-hal

berikut ini dalam dua minggu terakhir.

Tidak

penyakit fisik menghalangi

untuk beraktivitas?

4. Seberapa sering ibu

membutuhkan bantuan medis

untuk dapat berfungsi dalam

kehidupan sehari-hari anda?

5. Seberapa jauh ibu menikmati

hidup ibu?

6. Seberapa jauh ibu merasa

hidup ibu berarti?

7. Seberapa jauh ibu merasa

mampu berkonsentrasi?

8. Seberapa sering ibu merasa

aman dalam kehidupan ibu

sehari-hari? (terbebas dari

ancaman bahaya)

9. Seberapa sering ibu merasa

(6)

ibu sehat? (berkaitan dengan

keadaan air, saluran udara,

iklim, polusi)

Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa penuh ibu mengalami hal-hal

berikut dalam dua minggu terakhir.

Tidak

Sama

sekali

Sedikit

Se-dang

energi untuk beraktivitas?

Fisik

Kapasits

11. Apakah ibu dapat menerima

penampilan tubuh anda?

12. Apakah ibu memiliki cukup

uang untuk memenuhi

kehidupan ibu?

13. Seberapa jauh ketersediaan

informasi bagi kehidupan ibu

dari hari ke hari?

14. Seberapa sering ibu memiliki

kesempatan untuk

(7)

Pikirkan tentang kehidupan ibu pada dua minggu terakhir.

15. Seberapa baikkah

kemampuan ibu dalam

bergaul?

Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa puas ibu mengalami hal-hal berikut

dalam dua minggu terakhir.

No. Pertanyaan Sangat

Tidak

16 Seberapa puaskah ibu dengan

hidup ibu?

17. Seberapa puaskah ibu dengan

kemampuan ibu untuk

melakukan aktivitas ibu

sehari-hari?

18. Seberapa puaskah ibu dengan

kemampuan ibu untuk

bekerja?

Fisik

intensitas

(8)

diri ibu?

20. Seberapa puaskah ibu dengan

hubungan sosial ibu?

21. Seberapa puaskah ibu dengan

kehidupan seksual ibu?

22. Seberapa puaskah ibu dengan

dukungan yang ibu peroleh

dari teman ibu?

23. Seberapa puaskah ibu dengan

kondisi tempat tinggal ibu

sekarang?

24. Seberapa puaskah ibu dengan

akses ibu terhadap pelayanan

kesehatan?

25. Seberapa puaskah ibu dengan

transportasi yang harus ibu

(9)

Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa sering ibu merasakan atau

mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir.

Tidak

Pernah

Jarang Cukup

sering

Sangat

sering

Berlebi-han

26. Seberapa sering ibu

memiliki perasaan negatif

seperti putus asa, cemas,

(10)
(11)

JADWAL DEFENITIF PENELITIAN

No Kegiatan April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Mengajukan judul

2 Menetapkan judul penelitian

7 Menyerahkan proposal penelitian

8 Mengajukan sidang proposal

9 Sidang proposal

10 Revisi proposal penelitian

11 Mengajukan izin penelitian

12 Pengumpulan data

13 Analisa data

14 Penyusunan laporan/skripsi

15 Pengajuan sidang skripsi

16 Ujian sidang

17 Revisi

18 Mengumpulkan skripsi

(12)

Lampiran 4

TAKSASI DANA

1. Proposal dan Perbaikan Proposal

─ Biaya kertas Rp. 100.000,-─ Penggandaan proposal Rp. 80.000,-

─ Biaya penjilidan proposal Rp. 50.000,-

─ Biaya print Rp. 100.000,-

─ Biaya internet Rp. 100.000,-

─ Foto copy sumber tinjauan pustaka Rp. 100.000,-

2. Biaya Pengumpulan Data

─ Transport pengumpulan data Rp. 150.000,-

─ Analisa dan pengolahan data Rp. 50.000,-

3. Skripsi

─ Biaya print Rp. 200.000,-

─ Kuesioner Rp. 120.000,-

─ Penjilidan skripsi Rp. 50.000,-

4. Biaya tak terduga Rp. 250.000

Total Rp. 1.350 .000,-

(13)

Statistics

umur pendidikan pekerjaan pernikahan penghasilan aktivitassosial kategoriumur

N Valid 53 53 53 53 53 53 53

Frequency Percent Valid Percent

(14)

pendidikan

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent

(15)

aktivitassosial

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid ada 53 100.0 100.0 100.0

kategoriumur

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 1 46 86.8 86.8 86.8

2 7 13.2 13.2 100.0

Total 53 100.0 100.0

Case Processing Summary

Cases

pendidikan * kategoriqol Crosstabulation

(16)

pekerjaan * kategoriqol Crosstabulation

pernikahan * kategoriqol Crosstabulation

Count

penghasilan * kategoriqol Crosstabulation

Count

aktivitassosial * kategoriqol Crosstabulation

(17)

kategoriumur * kategoriqol Crosstabulation

Count

kategoriqol

Total

1 2 3

kategoriumur 1 2 38 6 46

2 3 4 0 7

(18)

Case Processing Summary

N %

Cases Valid 30 100.0

Excludeda 0 .0

Total 30 100.0

a. Listwise deletion based on all variables in the

(19)

VAR00025 2.9667 .80872 30

(20)
(21)
(22)
(23)

Lampiran 6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Nazly Chairani

Tempat / Tanggal lahir : Pabtu, 11 April 1990

Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Islam

Alamat : Jl. Jamin Ginting, Gg. Sumber Dame No. 17

Padang Bulan, Medan

Riwayat Pendidikan :

1. SD Negeri 165721, Tebing Tinggi Tahun 1996-2002

2. MTS Swasta Al-Kautsar Al-Akbar, Medan Tahun 2002-2005

3. SMA Negeri 4 Tebing Tinggi Tahun 2005-2008

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...