PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth.
Sdr/Sdri ………. Di Tempat
Dengan hormat,
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan Program Studi Magister Keperawatan peminatan keperawatan medikal bedah: Nama : Nora Hayani
NIM : 127046019
Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Dukungan Sosial dengan Tingkat Depresi pada Pasien Gagal Ginjal yang Menjalani Hemodialisis di RSUD Kota Medan”. Untuk maksud tersebut, peneliti memohon kesediaan saudara/saudari untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini yaitu dengan bersedia melakukan pengisian kuesioner yang akan peneliti berikan.
Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi dan mengetahui dukungan sosial dengan tingkat depresi Bapak/Ibu yang menjalani hemodialisis. Tahapan penelitian yang akan dilakukan adalah:
Bapak/Ibu/Saudara akan diberikan kuesioner yang berisi data demografi dan beberapa pertanyaan yang terkait dengan dukungan sosial dan depresi. Peneliti mengharapkan Bapak/Ibu/Saudara dapat mengisi lembaran kuesioner ini dengan baik sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu/Saudara rasakan.
Saya sangat menghargai Bapak/Ibu/Saudara sebagai responden, keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Identitas dan data/informasi yang Bapak/Ibu?saudara berikan hanya diketahui oleh peneliti dan akan dijaga kerahasiaannya. Jika selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara mengalami ketidaknyamanan akibat penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Saudara dapat mengundurkan diri tanpa ada konsekuensi apapun. Apabila ada pertanyaan lebih mendalam tentang penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara dapat menghubungi peneliti pada alamt dan nomor di atas. Demikian permohonan ini peneliti buat, atas kerjasama yang baik, Saya ucapkan terima kasih.
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Umur : Alamat :
Saya telah membaca surat permohonan dan mendapatkan penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan oleh saudari Nora Hayani, Mahasiswa Program Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dengan judul “Hubungan Dukungan Sosial dengan Tingkat Depresi pada Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RSUD Kota Medan”.
Saya telah mengerti dan memahami tujuan, manfaat serta dampak yang mungkin terjadi dari penelitian yang akan dilakukan. Saya mengerti dan yakin bahwa penelitian ini akan menghormati hak-hak saya dan menjaga kerahasiaan saya sebagai responden penelitian. Dengan pertimbangan diatas, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, saya memutuskan untuk bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitain ini.
Demikianlah pernyataan ini Saya buat untuk dapat digunakan seperlunya. Medan, 2014 Yang membuat pernyataan
Permission use Hamilton Rating Scale Depression
Nora puan nora.puan16@gmail.com 6 Feb ke serene.me.uk
Dear Admin
My name is Nora Hayani from Sumatera Utara, Indonesia. Currently I’m studying in the Master of Nursing Program, University of Sumatera Utara.
At the moment, I'm doing a mini research as part of my final project for my study. my research title is Social support and depression hemodialysis patient. Therefore, I want to use Hamilton Rating Scale depression to measuring level depression hemodialysis patient. Hopefully it is OK for me to use the instrument. Thank you very much for your kind attention.
Best regards,
Nora Hayani
Serenity 6 Feb ke saya
Terjemahkan pesan
Nonaktifkan untuk: Inggris Dear Nora
Please use the Hamilton depression scale as you see fit, it is in the public domain so can be used freely.
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL DENGAN TINGKAT DEPRESI PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK
YANG MENJALANI HEMODIALISIS DI RSUD KOTA MEDAN Petunjuk :
1. Kuesioner ini terdiri dari tiga bagian yaitu data demografi responden, kuesioner dukungan sosial, dan kuesioner depresi
2. Silahkan mengisi pada tempat yang sesuai, khusus untuk pertanyaan pilihan harap diisi dengan cara member tanda sesuai dengan petunjuk pengisi. 3. Semua jawaban Bapak/Ibu/Saudara adalah benar
4. Semua pertanyaan/pernyataan sedapat mungkin diisi secara jujur dan lengkap
5. Bila ada pertanyaan/pernyataan yang kurang dipahami, mintalah petunjuk langsung kepada peneliti
A. Data demografi responden
Petunjuk pengisian :
Isilah pertanyaan berikut pada tempat yang disediakan. Berilah tanda ( √ ) pada salah satu kolom yang sesuai dengan anda
Nama/inisial : ……….
Usia : ………
Suku :………..
Lamanya menjalani hemodialisis :………bulan/tahun
Jenis Kelamin : laki-laki perempuan
Agama : Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : kawin janda/duda tidak kawin
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA Perguruan tinggi
B. Kuesioner Dukungan Sosial Petunjuk pengisian :
Bacalah pernyataan dibawah ini, lalu pilihlah satu pilihan yang tersedia disampingnya dengan memberikan tanda checklis t(√) pada kolom yang tersedia, dengan keterangan sebagai berikut :
Tidak Pernah (TP) : Bila tidak menerima dukungan dalam 1 bulan terakhir. Jarang (JR) : Bila menerima dukungan 1-2x dalam 1 bulan terakhir. Kadang-kadang (KD) :Bila menerima dukungan 3-4x dalam 1 bulan terakhir Sering (SR) : Bila menerima dukungan 5-6x dalam 1 bulan terakhir Selalu (SL) : Bila menerima dukungan > 6x dalam 1 bulan terakhir
Pernyataan
Keluarga mendampingi saya dalam menjalani proses hemodialisis
Keluarga memberikan perhatian yang besar untuk kesembuhan penyakit saya Teman mendengarkan keluh kesah saya
Keluarga cinta dan sayang pada saya meskipun saya menjalani hemodialisis Teman tidak peduli lagi pada keadaan saya
Keluarga menghibur saya ketika saya sedang sedih dengan penyakit yang sedang dihadapi
jalani
Keluarga mengahargai hasil pekerjaan saya
Teman memberikan motivasi untuk kesembuhan saya
Keluarga memberikan pujian kepada saya bila saya melakukan anjuran yang
diberikan oleh tim kesehatan (Dokter/perawat) seperti mengikuti jadwal dialisis 2 kali per minggu dan minum obat secara teratur
Teman mencemoohkan penyakit saya
Keluarga menyediakan biaya
transportasi untuk saya dalam menjalani hemodialisis regular
Keluarga menyediakan fasilitas jika saya memerlukan untuk keperluan pengobatan
Keluarga siap membantu saya dalam melakukan aktivitas sehari-hari bila saya sakit seperti: mandi, berpakaian,
menyuapi makan, bangun dan beranjak dari tempat tidur bila saya tidak mampu Keluarga berperan aktif dalam setiap pengobatan dan perawatan saya
untuk akses vascular dialisis.
Tim kesehatan (Dokter/Perawat) memberitahukan tentang hasil pemeriksaan dan pengobatan saya
Keluarga mengingatkan saya untuk jadwal dialisis, minum obat, istirahat dan pembatasan minum yang sesuai untuk pasien hemodialisis.
Keluarga mengingatkan saya tentang perilaku-perilaku yang dapat
memperburuk penyakit seperti: tidak patuh terhadap diet makanan dan minuman
Tim kesehatan (Dokter/Perawat) memberikan saran-saran agar kondisi saya tetap stabil
Tim kesehatan (Dokter/Perawat) menjelaskan kepada saya setiap saya bertanya hal-hal yang tidak jelas tentang penyakit saya
C. Kuesioner Depresi Petunjuk pengisian :
Bacalah pernyataan dibawah ini, lalu pilihlah salah satu pilihan yang cocok dengan keadaan Bapak/Ibu/Saudara dengan memberikan tanda checklis ( V ) pada kolom yang tersedia.
1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tidak berdaya, tidak berguna ) 0. tidak ada
1. Perasaan ini hanya ada bila ditanya
2. Perasaan ini dinyatakan secara verbal spontan
3. Perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal, misalnya ekspresi muka, bentuk, suara, dan kecendrungan menangis
4. Pasien menyatakan perasaan yang sesungguhnya ini dalam komunikasi baik verbal maupun non verbal secara spontan
2. Perasaan bersalah 0. tidak ada
1. Menyalahkan diri sendiri, merasa sebagai penyebab penderitaan orang lain
2. Ide-ide bersalah atau renungan tentang kesalahan-kesalahan masa lalu
3. Sakit ini sebagai hukuman, waham bersalah dan berdoa
4. Suara-suara kejaran atau tuduhan dan halusinasi penglihatan tentang hal-hal yang mengancamnya
3. Tentang pikiran Bunuh diri 0. Tidak ada bunuh diri
1. Merasa hidup tidak ada gunanya
2. Mengharapkan kematian atau pikiran-pikiran lain kearah itu 3. Percobaan bunuh diri
4. Tindakan bunuh diri
4. Gangguan pola tidur (insomnia awal) 0. Tidak ada gangguan pola tidur
1. Keluhan kadang-kadang sukar masuk tidur, misalnya lebih dari setengah jam baru masuk tidur
5. Gangguan pola tidur (middle insomnia) 0. Tidak ada kesulitan
1. Pasien mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam
2. Terjadi sepanjang malam (bangun dari tempat tidur kecuali buang air kecil)
6. Gangguan pola tidur (late insomnia) 0. Tidak ada kesulitan
1. Bangun diwaktu dini hari tetapi dapat tidur lagi 2. Bangun diwaktu dini hari tetapi tidak dapat tidur lagi
7. Kerja dan kegiatan-kegiatannya 0. Tidak ada kesulitan
1. Pikiran/perasaan ketidakmampuan, keletihan/kelemahan yang berhubungan dengan kegiatan kerja atau hobi
2. Hilangnya minat terhadap pekerjaan/hobi atau kegiatan lainnya, baik langsung atau tidak pasien menyatakan kelesuhan, keragu-raguan dan rasa bimbang
3. Berkurangnya waktu untuk untuk aktivitas sehari-hari atau menurunnya produktivitas
4. Tidak bekerja karena sakitnya sekarang
8. Kecemasan (psikologis ) 0. tidak ada kesulitan
1. ketegangan subyektif dan mudah tersinggung 2. menghawatirkan hal-hal keccil
3. sikap kekhawatiran yang tercermin diwajah atau pembicaraannya 4. ketakutan yang diutarakan tanpa ditanya
9. Kecemasan ( kecemasan somatik ): aktivitas autonom berlebihan, gangguan pencernaan, kram perut, bersendawa, diare, palpitasi/berdebar-debar, hiperventilasi, parestesia, berkeringat kemerahan, tremor, sakit kepala, frekuensi buang air kecil, menghindari bertanya tentang efek pengobatan (bibir kering, konstipasi )
0. Tidak ada 1. Ringan 2. Sedang 3. Berat
10. Gejala somatik (gastrointestinal/pencernaan) 0. Tidak ada
1. Kehilangan nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan lainnya, merasa perutnya penuh
2. Kesulitan makan tanpa dorongan orang lain. Penurunan ditandai dengan nafsu makan dan asupan makan
11. Gejala somatik/tubuh umum 0. Tidak ada
1. Anggota gerak, punggung atau kepala terasa berat, sakit punggung, kepala dan otot-otot, kehilangan energy dan kelelahan
2. Tidak ada gejala yang jelas
12. Kelamin (genital): gejala seperti, kehilangan libido, tidak ada gairah seksual, gangguan menstruasi
0. Tidak ada 1. Ringan 2. berat
13. Hipokondriasis (terlalu cemas mengenai kesehatannya) 0. Tidak ada hadir
1. Dihayati sendiri
2. Preokupasi mengenai kesehatan sendiri
3. Sering mengeluh membutuhkan petolongan orang lain 4. Delusi hipokondriasis
14. Kehilangan berat badan A. Berdasarkan riwayat
0. Tidak ada kehilangan berat badan
1. Penurunan berat badan berhubungan dengan penyakit 2. Pasti kehilangan berat badan
B. Pada setiap minggu penilaian yang dilakukan oleh psikiater ruangan, saat perubahan sebenarnya diukur :
0. Kurang dari 0,5 kg berat badan hilang dalam 1 minggu 1. Lebih dari 0,5 kg berat badan hilang dalam 1 minggu 2. Lebih dari 1 kg berat badan hilang dalam 1 minggu
15. Penglihatan
0. Mengetahui sedang depresi dan sakit
1. Mengetahui sakit tetapi berhubungan dengan penyebab-penyebab iklim, makanan, kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dll
Lembar Observasi Gejala Depresi
1. Kelambatan : psikomotorik ( lambat dalam berfikir, bicara, gagal berkonsentrasi, aktivitas motorik menurun )
0. Bicara dan pikiran normal 1. Sedikit lambat dalam wawancara 2. Jelas lamban dalam wawancara 3. Sukar diwawancarai
4. stupor
2. Kegelisahan (agitasi ) 0. tidak ada
1. memainkan tangan/jari-jari
2. bermain dengan tangan, rambut dll
3. bergerak terus tidak bisa duduk dengan tenang
BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY INDEX
1. Sri Eka Wahyuni, S.Kep., Ns, M.Kep Dosen Fakultas Keperawatan Sumatera Utara 2. Siti Zahara Nasution, S.Kep., Ns, MNS
Dosen Fakultas Keperawatan Sumatera Utara 3. Wardiah Daulay, S.Kep., Ns, M.Kep
Dosen Fakultas Keperawatan Sumatera Utara 4. Suryati, S.Kep., Ns.
Kepala Ruangan Hemodialisis RSUP H.Adam Malik Medan 5. Kartika Haspita Sari, S.Kep., Ns