Kepada Yth. Dekan Fakultas Teknik Universitas Janabadra Yogyakarta Di Yogyakarta
Dengan hormat Bersama ini saya
Nama : ………..
No. mahasiswa : ………..
Tidak dapat mengikuti ujian mata kuliah ……… karena ………… dengan bukti terlampir, untuk itu saya mohon diperkenankan untuk mengikuti ujian susulan.
Demikian saya sampaikan dan atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terimakasih. Yogyakarta, ………..
Pemohon