• Tidak ada hasil yang ditemukan

GAMBARAN KARAKTERISTIK PASIEN HEPATOCELLULAR CARCINOMA (HCC) DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN PADA TAHUN SKRIPSI

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Membagikan "GAMBARAN KARAKTERISTIK PASIEN HEPATOCELLULAR CARCINOMA (HCC) DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN PADA TAHUN SKRIPSI"

Copied!
74
0
0

Teks penuh

(1)

SKRIPSI

Oleh :

JEMIA SURA LAKSANA TARIGAN 160100150

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

2019

(2)

GAMBARAN KARAKTERISTIK PASIEN HEPATOCELLULAR CARCINOMA (HCC) DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN

PADA TAHUN 2015-2018

SKRIPSI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

Oleh :

JEMIA SURA LAKSANA TARIGAN 160100150

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

2019

(3)
(4)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas anugerah dan kasih setia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul

“Gambaran Karakteristik Pasien Hepatocellular Carcinoma (HCC) di RSUP H.Adam Malik Medan Pada Tahun 2015-2018” sebagai salah satu syarat kelulusan Sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dalam proses penyusunan skripsi ini, penulis telah menerima banyak masukan dan saran serta dukungan dari berbagai pihak, mulai dari pemilihan topik hingga penulisan hasil skripsi. Oleh karena itu, peneliti ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada:

1. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp. S(K), selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. dr.Masrul Lubis,Sp.PD-KGEH, selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktu dan kesabaran untuk mendukung, membimbing, dan mengarahkan penulis dari awal hingga penyusunan proposal sampai pembuatan hasil penelitian sehingga skripsi ini dapat diselesaikan.

3. dr.Imelda Rey, M.Ked(PD), Sp.PD selaku ketua penguji dan dr.

Muhammad Arfiza Putra Saragih, Sp.THT-KL selaku anggota penguji yang memberikan banyak masukan dan saran kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.

4. dr.Nuraiza Meutia, M.Biomed selaku dosen pembimbing akademis yang telah membantu dan membimbing penulis selama masa perkuliahan di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

5. Kepada orang tua penulis Kolonel Inf. Firalta Paksana Tarigan dan dr.Sopia Rita yang selalu memberikan doa, kasih sayang, dukungan moril serta motivasi yang paling besar sehingga penulis mampu menyelesaikan penyusunan skripsi ini.

6. Kepada saudara tercinta Arya Yudha Firnanta Tarigan yang selalu memberikan motivasi dalam pengerjaan skripsi ini.

(5)

7. Kepada Avelyna Ningsih Thesalonika Nainggolan yang telah memberikan doa, perhatian, semangat, bantuan selama penyusunan skripsi ini.

8. Kepada sahabat sahabat yang telah membantu dan memberikan dukungan selama penyusunan skripsi ini Baginda P.A. Hamonangan Manik, Niko Demus Partogi Simanjuntak.

9. Stambuk 2016 yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu, yang telah membantu selama pendidikan pre-klinik.

10. Seluruh staf pengajar dan civitas akademika Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan staf pegawai RSUP H. Adam Malik, terkhusus bagian rekam medik.

Penulis menyadari bahwa skripsi yang dikerjakan masih memiliki banyak kekurangan baik dari pengerjaan, hasil, maupun materi yang disampaikan. Oleh karena itu dengan segala Kerendahan Hati, penulis mengharapkan kritik dan saran untuk dapat memperbaiki kekurangan-kekurangan yang ada. Semoga penelitian ini dapat memberikan manfaat untuk perkembangan ilmu pengetahuan.

Medan, 28 November 2019

Penulis

(6)

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Pengesahan ... i

Daftar Isi... ii

Daftar Tabel ... iv

Daftar Gambar ... v

Daftar Singkatan... vi

Abstrak ... vii

Abstract ... viii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 2

1.3 Tujuan ... 3

1.3.1 Tujuan Umum ... 3

1.3.2 Tujuan Khusus ... 3

1.4 Manfaat ... 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5

2.1 Anatomi dan Fisiologi Hati ... 5

2.1.1 Anatomi ... 5

2.1.2 Fisiologi Hati ... 7

2.2 Hepatocellular Carcinoma (HCC) ... 7

2.2.1 Definisi ... 7

2.2.2 Etiologi ... 8

2.2.3 Patofisiologi ... 8

2.2.4 Epidemiologi ... 9

2.2.4.1 Distribusi Frekuensi ... 9

2.2.5 Manifestasi Klinis ... 10

2.2.6 Klasifikasi ... 11

2.2.7 Stadium Klinis ... 12

2.2.7.1 BCLC Staging System ... 12

2.2.8 Diagnosis ... 13

2.2.8.1 Anamnesis ... 14

2.2.8.2 Pemeriksaan Fisik... 14

2.2.8.3 Pemeriksaan Penunjang... 14

2.2.9 Tatalaksana... 19

2.2.9.1 Tatalaksana Kuratif... 19

2.2.10 Prognosis... ... 22

2.3 Kerangka Teori ... 23

2.4 Kerangka Konsep Penelitian ... 24

(7)

BAB III METODE PENELITIAN ... 25

3.1 Rancangan penelitian ... 25

3.2 Lokasi dan waktu penelitian... 25

3.3 Populasi dan sampel penelitian ... 25

3.4 Metode pengumpulan data ... 26

3.5 Definisi operasional ... 27

3.6 Metode analisis data ... 29

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN... 31

4.1 Deskripsi Lokasi Penelitian... 31

4.2 Hasil Penelitian dan Pembahasan... 31

4.2.1 Distribusi Berdasarkan Usia ... 31

4.2.2 Distribusi Berdasarkan Jenis Kelamin ... 32

4.2.3 Distribusi Berdasarkan Suku ... 33

4.2.4 Dsitribusi Berdasarkan Pendidikan ... 33

4.2.5 Distribusi Berdasarkan Jenis Hepatitis ... 34

4.2.6 Distribusi Berdasarkan Gejala Klinis ... 35

4.2.7 Distribusi Berdasarkan Pemeriksaan USG ... 37

4.2.8 Distribusi Berdasarkan CT-Scan Hati 3 Fase ... 37

4.2.9 Distribusi Berdasarkan Pemeriksaan AFP ... 38

4.2.10 Distribusi Berdasarkan Biopsi Hati ... 39

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 40

5.1 Kesimpulan ... 40

5.2 Saran ... 41

DAFTAR PUSTAKA ... 42 LAMPIRAN

(8)

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

2.1 Primary Tumor ... 1

2.2 Regional Lymph Node... 2

2.3 Distant Metastasis... 3

4.1 Distribusi Berdasarkan Usia ... 31

4.2 Distribusi Berdasarkan Jenis Kelamin ... 32

4.3 Distribusi Berdasarkan Suku ... 33

4.4 Distribusi Berdasarkan Pendidikan ... 33

4.5 Distribusi Berdasarkan Jenis Hepatitis... 34

4.6 Distribusi Berdasarkan Nyeri Perut ... 35

4.7 Distribusi Berdasarkan Mual... 35

4.8 Distribusi Berdasarkan Muntah... 36

4.9 Distribusi Berdasarkan Demam ... 36

4.10 Distribusi Berdasarkan USG ... 37

4.11 Distribusi Berdasarkan CT-Scan Hati 3 Fase... 37

4.12 Distribusi Berdasarkan AFP ... 38

4.13 Distribusi Berdasarkan Biopsi Hati ... 39

(9)

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

2.1 Anatomi Hati ... 1

2.2 Percabangan Pembuluh Darah Hati ... 2

2.3 BCLC Staging and Treatment ... 3

2.4 USG Hati ... 4

2.5 Arterial Phase ... 5

2.6 Portal Venous Phase ... 6

2.7 Delayed Phase ... 7

2.8 Kerangka Teori... 8

2.9 Konsep Penelitian... 9

(10)

HCV : Hepatitis C Virus

AJCC : American Joint Committee on Cancer TNM : Tumor,Nodul,Metastasis

BCLC : Barcelona Clinic Liver Cancer

EASL : European Association for the Study of the Liver CT-Scan : Computerized Tomography Scanner

MRI : Magnetic Resonance Imaging USG : Ultrasonography

AFP : Alfa-fetoprotein

LDLT : Living Donor Liver Transplant PEI : Percutaneous Ethanol Injection TAE : Transarterial Embolization

TACE : Transarterial Chemo-Embolization RCT : Randomised Controlled Trial

(11)

ABSTRAK

Latar Belakang.Kanker hati merupakan salah satu kanker yang setiap tahunnya semakin meningkat. Di Indonesia kanker hati menempati urutan ke-2 dari jenis kanker lainnya. Salah satu jenis kanker hati yang paling sering dijumpai ialah Hepatocelullar carcinoma (HCC). HCC merupakan sekuel lanjutan dari penyakit hati kronis seperti hepatitis dan sirosis hati. HCC dapat menyebabkan beberapa gejala klinis utama seperti nyeri perut yang hebat dan hepatomegali.

Diagnosis membutuhkan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium,USG, CT- Scan dan juga pemeriksaan mikroskopik jaringan yang diperoleh dengan biopsi. Setelah didiagnosis, dilakukan terapi berupa operasi, kemoterapi, ataupun radiasi. HCC memiliki prognosis yang buruk dikarenakan pendeteksian dini akan penyakit ini sendiri masih jauh dari harapan, sebagian besar pasien datang sudah dengan stadium klinis yang buruk. Pendeteksian dini serta perawatan yang tepat dapat menambah angka harapan hidup pasien. Tujuan.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran karakteristik pasien HCC di RSUP H. Adam Malik pada tahun 2015-2018. Jenis penelitian yang dilakukan adalah penelitian yang bersifat deskriptif dengan desain retrospektif. Metode. Penelitian ini menggunakan metode total sampling dengan populasi sebanyak 533 pasien di RSUP H. Adam malik pada tahun 2015-2018. Jumlah sampel yang sesuai dengan kriteria penelitian ini sebanyak 135 orang.

Hasil. Dari hasil penelitian ini usia yang paling sering adalah 51-60 tahun (33.3%), jenis kelamin yang paling sering adalah laki-laki (83.7%), suku yang terbanyak adalah suku batak (71,1%), pendidikan terakhir yang paling sering adalah SMA (60%), jenis hepatitis tersering adalah hepatitis B (41.5%), gejala klinis tersering adalah nyeri perut kanan atas (98.5%), dan mual (55.6%), pencitraan USG paling banyak ditemukan adalah hepatomegali (80.7%), pemeriksaan CT-scan hati 3 fase ditemukan paling banyak lesi pada lobus kanan hati (72.6%), pemeriksaan AFP paling paling banyak berada pada kadar >20ng/dl (60%), dan paling sering pasien tidak dilakukan biopsy hati (95.6%).

Kata kunci : Hepatocellular Carcinoma (HCC), Karakteristik, Pasien.

(12)
(13)

BAB I

PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG

Kanker hati adalah salah satu penyakit kanker berbahaya. Terdapat dua jenis kanker hati berdasarkan jenis sel asalnya dan penyebarannya,yaitu kanker hati primer dan kanker hati sekunder. Kanker hati primer berasal dari hepatosit (sel parenkim hati) sedangkan kanker hati sekunder berasal dari metastasis keganasan organ yang pembuluh darahnya mengalir ke hati (melalui vena portal/aliran pembuluh limfe).

Salah satu jenis kanker hati yang paling umum adalah hepatocellular carcinoma (HCC)/hepatoma yang merupakan keganasan primer hati dan terjadi terutama pada pasien dengan penyakit hati kronis dan sirosis yang mendasarinya, dengan keluhan utama nyeri abdomen akibat besarnya ukuran tumor. HCC meliputi 5.6% dari seluruh kasus kanker pada manusia serta menempati peringkat ke-5 pada laki laki dan ke-9 pada perempuan sebagai kanker tersering didunia, dan urutan ke- 3 dari kanker sistem saluran cerna setelah kanker kolorektal dan kanker lambung.

Kanker hati sekunder umumnya dinamakan menurut organ asal lokasi sel kanker awal berkembang. Semua keganasan ditubuh manusia sebagian besar akan bermetastasis di hati, terutama traktus digestivus yaitu kolon, rektum, lambung, kandung empedu dan sistem bilier serta pankreas. Pendeteksian dini dari kanker ini pun dapat mempengaruhi prognosis dalam pengukuran derajat keparahannya.

Kanker adalah penyebab utama kedua kematian secara global dan diperkirakan bertanggung jawab atas 9,6 juta kematian pada tahun 2018. Kanker paru-paru, prostat, kolorektal, lambung dan hati adalah jenis kanker yang paling umum pada pria, sedangkan kanker payudara, kolorektal, paru-paru, leher rahim dan kanker tiroid adalah yang paling umum di antara wanita. Lebih dari 30% dari kematian akibat kanker disebabkan oleh lima faktor risiko perilaku dan pola makan, yaitu: (1) Indeks massa tubuh tinggi, (2) Kurang konsumsi buah dan

(14)

sayur, (3) Kurang aktivitas fisik, (4) Penggunaan rokok, dan (5) Konsumsi alkohol berlebihan. World Health Organization (WHO) tahun 2018 melaporkan bahwa di dunia ini setiap tahunnya ada 18 juta penderita baru yang diketahui mengidap kanker dan lebih dari 9.5 juta diantaranya meninggal karena kanker.

Diantara penyakit kanker yang menyebabkan kematian di seluruh dunia adalah:

1. Kanker paru (1,76 juta kematian) 2. Kanker kolorectal (880,792 kematian) 3. Kanker lambung (782,685 kematian) 4. Kanker hati (781,631 kematian)

5. Kanker payudara (626,679 kematian) (WHO,2018)

Data diatas menunjukan bahwa kanker hati/hepatocellular carcinoma (HCC) merupakan masalah kesehatan yang mengancam dilihat dari masih tingginya prevalensi yang terjadi di masyarakat, dan kita harus memberikan perhatian yang besar terhadap segala aspek yang berkaitan dengan penyakit tersebut. Karena berdasarkan data, kurangnya pengenalan dini akan penyakit kanker hati di masyarakat memperngaruhi prognosis pasien berkembang menjadi lebih buruk.

Untuk itu perlu dilakukan penelitian gambaran karakteristik penderita kanker hati di Kota Medan khususnya di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik.

1.2 PERUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas maka bagaimana gambaran karakteristik penderita Hepatocellular Carcinoma (HCC) di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik tahun 2015-2018.

(15)

1.3 TUJUAN 1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran karakteristik penderita Hepatocellular Carcinoma (HCC) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik tahun 2015-2018.

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui distribusi frekuensi penderita Hepatocellular Carcinoma (HCC) menurut umur, jenis kelamin, suku, pendidikan, jenis hepatitis,

b. Untuk mengetahui distribusi penyakit Hepatocellular Carcinoma (HCC) berdasarkan gejala klinis berupa nyeri perut, mual, dan muntah

c. Untuk mengetahui distribusi hasil pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan USG, CT-Scan Hati 3 Fase, Laboratorium, dan tindakan Biopsi Hati yang dilakukan.

1.4 MANFAAT PENELITIAN

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk:

1. Bagi Masyarakat

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan edukasi kepada masyarakat mengenai penyakit Hepatocellular Carcinoma (HCC) sebagai salah satu penyakit kanker yang sering terjadi.

2. Bagi Peneliti

Hasil penelitian ini diharapkan menjadi kegiatan yang dapat menambah pengetahuan dan pengalaman peneliti tentang penyakit Hepatocellular Carcinoma (HCC) serta factor resiko terjadinya HCC.

(16)

3. Bagi Rumah Rumah Sakit

Dengan hasil penelitian ini, dapat memberikan informasi kepada Rumah Sakit Haji Adam Malik tentang karakteristik penderita Hepatocellular Carcinoma (HCC) serta pendeteksian dini dan perawatan yang tepat terhadap pasien HCC.

4. Bagi Fakultas

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah satu referensi kepustakaan sebagai data dasar untuk penelitian lebih lanjut bagi peneliti lain untuk meneruskan penelitian sejenis.

(17)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI HATI

2.1.1 Anatomi

Hati adalah organ terbesar pada tubuh manusia, dengan berat sekitar 1500 gram atau 2,5% dari total berat tubuh manusia dewasa. Organ ini terletak dikuadran kanan atas rongga abdomen, di bawah diafragma. Di rongga perut, organ ini sebagian besar dilapisi oleh peritoneum (Ellis, 2011).

Hati terbagi atas 4 lobus, kanan, kiri, kuadratus, dan kaudatus, yang dipisahkan,oleh ligamentum fasciformis. Seluruh permukaan hati dilapisi oleh kapsul Glisson, jaringan ikat padat ireguler yang melekat longgar pada seluruh permukaan hati, kecuali pada area porta hepatika. Porta hepatika yang terletak pada permukaan inferior hati merupakan saluran tempat masuknya pembuluh-pembuluh darah yang mendarahi, disamping tempat keluar duktus hepatikus dekstra dan sinistra yang menyalurkan empedu ke kandung empedu (Frank H.Netter,2006).

Gambar 2.1 Anatomi Hati (Version, 2014).

(18)

Hati memiliki suplai darah ganda yaitu :

a. Vena porta hepatica (75%) :membawa nutrien yang diserap daris aluran cerna kehati, yang kemudian mengambil, menyimpan, dan mendistribusikan nutrien dan vitamin.

b. Arterihepatica Darah meninggalkan hati melalui permukaan posteriornya melalui vena hepatika, yang menyalurkan darah ke vena cava inferior. Pada keadaan istirahat, hati menerima 25% suplai darah dari jantung yang merupakan cabang dari arteri kuliaka yang kaya akan oksigen.

Gambar 2.2 Percabangan pembuluh darah hati (Version, 2014).

Cabang-cabang pembuluh darah vena porta hepatica dan arteri hepatika mengalirkan darahnya ke sinusoid. Hematosit menyerap nutrien, oksigen, dan zat racun dari darah sinusoid. Di dalam hematosit zat racun akan dinetralkan sedangkan nutrien akan ditimbun atau dibentuk zat baru, dimana zat tersebut akan di sekresikan keperedaran darah tubuh (Cosimano and Himonas, 2007).

(19)

2.1.2 Fisiologi Hati

Fungsi utama hati menurut (Guyton & Hall, 2008), hati mempunyai beberapa fungsi yaitu :

a. Metabolisme karbohidrat.

Fungsi hati dalam metabolisme karbohidrat adalah menyimpan glikogen dalam jumlah besar, mengkonversi galaktosa dan fruktosa menjadi glukosa, glukoneogenesis, dan membentuk banyak senyawa kimia yang penting dari hasil perantara metabolisme karbohidrat.

b. Metabolisme lemak.

Fungsi hati yang berkaitan dengan metabolisme lemak, antara lain:

mengoksidasi asamlemak untuk menyuplai energi bagi fungsi tubuh yang lain, membentuk sebagian besar kolesterol, fosfolipid dan lipoprotein, membentuk lemak dari protein dan karbohidrat.

c. Metabolisme protein

Fungsi hati dalam metabolisme protein adalah deaminasi asam amino, pembentukan ureum untuk mengeluarkan amonia dari cairan tubuh, pembentukan protein plasma, dan inter konversi beragam asam amino dan membentuk senyawa lain dariasam amino (Guyton & Hall, 2008).

2.2 HEPATOCELLULAR CARCINOMA (HCC) 2.2.1 Definisi

Kanker adalah pertumbuhan dan perkembangbiakan sel-sel baru pada suatu organ yang tumbuh abnormal, cepat, dan tidak terkendali dengan bentuk, sifat, dan gerakan yang berbeda dari sel asalnya serta merusak bentuk dan fungsi sel asalnya (Kaseb, 2015).

Kanker hati yang paling sering dijumpai adalah Hepatocellular Carcinoma (HCC). HCC berkembang sebagai sekuel dari penyakit hati kronis yang mendasarinya, yang paling sering ialah sirosis hati. Oleh karena itu dalam penanganannya harus dilakukan sedini mungkin dikarenakan HCC muncul tanpa gejala berat yang menyertainya. Perlunya penekanan khusus pada pemahaman

(20)

patogenesis, diagnosa serta penatalaksanaan, dapat menurunkan angka kejadian penyakit HCC ini (Gurakar et al., 2001).

2.2.2Etiologi

Di seluruh dunia, hepatitis B kronis berkontribusi besar terhadap angka kejadian HCC. Hepatitis C kronis adalah penyebab utama di Eropa Selatan dan Amerika Utara. Individu yang memiliki hepatitis B kronis dapat mengembangkan HCC tanpa adanya riwayat sirosis hati. Namun, 70%-90% pasien, awalnya menderita sirosis hati. Beberapa faktor, misalnya peningkatan viral load dan memiliki hepatitis B envelope antigen juga diyakini berkontribusi terhadap kejadian HCC. Usia lanjut, obesitas, penyalahgunaan alkohol, diabetes, dan riwayat keluarga adalah variabel terkait terhadap peningkatan resiko terkena HCC (Waller et al., 2015).

2.2.3 Patofisiologi

Mekanisme virus dapat menyebabkan kanker masih belum diketahui secara pasti. Patofisiologi HCC memuat topik yang berkembang secara multifaktorial.

Pada 1981, setelah Beasley menghubungkan tentang infeksi hepatitis B terhadap Perkembangan HCC, yang kemudian penyebabnya diduga telah di identifikasi.

Lebih lanjut penelitian juga menghubungkan etiologi lain dari sirosis yang mendasari terjadinya HCC. Dan penelitian yang sedang berlangsung saat ini menghubungkan sindrom metabolik sebagai penyebab signifikan. Penelitian juga telah menunjukan bahwa peradangan yang berulang dapat memicu terjadinya karsiogenesis. HCC terutama muncul pada penderita sirosis hati dimana peradangan berulang terjadi bersamaan dengan fibrogenesis. Peradangan dan fibrogenesis cenderung mempengaruhi displasia dan transformasi ganas pada hati (Waller et al., 2015).

Patogenesis HCC terdiri dari penyimpangan dan perubahan genetik/epigenetik yang berbeda pada jalur persinyalannya yang mengarah ke heterogenitas penyakit biologis dan gambaran klinis. Heterogenitas genetik kanker

(21)

HCC cukup unik. Pada pasien dapat ditemukan perbedaan variasi dalam tahapan perkembangan tumor seperti pada nodul dan keragaman dalam tumor itu sendiri (Ho et al., 2016).

Analisis terbaru telah dilakukan untuk mengidentifikasi jalur genetik yang terpengaruh sepanjang proses hepatokarsinogenesis. P53, PIK3CA, dan β-catenin diketahui sering bermutasi pada pasien. Penelitian tambahan diperlukan untuk mengidentifikasi jalur sinyal yang terganggu/tidak terkendali. Dua jalur dalam diferensiasi sel (mis., Wnt-β-catenin, Hedgehog) ditemukan sering berubah.

Persinyalan WNT yang diatur sebelumnya diyakini untuk menghubungkan adenoma prenoplastik dengan peluang besar terjadinya transformasi ke arah keganasan (Waller et al., 2015).

Studi yang berlangsung saat ini melihat pada mutasi yang tidak aktif pada ARID2, perubahan bentuk kromatin, pada sebagian besar subtipe HCC. 18,2%

individu dengan HCC yang terkait HCV,terutama di Eropa dan Amerika Serikat, memiliki mutasi inaktivasi ARID2, dengan demikian dapat menjadi subtipe mutasi yang umum dalam gen penekan tumor (Waller et al., 2015).

2.2.4 Epidemiologi

2.2.4.1 Distribusi Frekuensi

a. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Orang

HCC meliputi 5,6 % dari seluruh kasus kanker pada manusia, serta menempati peringkat kelima pada laki-laki dan peringkat kesembilan pada perempuan sebagai kanker tersering di dunia. HCC terutama mengenai laki- laki dengan perbandingan antara 3:1 di daerah dengan insidensi rendah dan 8:1 dengan daerah yang insidensinya tinggi(Robin Kumar,2007).

b. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Tempat

Tingkat kejadian HCC tertinggi didunia adalah Asia dan Afrika. Sekitar 75%

terjadi di Asia, dengan China menyumbang >50% kasus. Negara dengan tingkat kejadian tertinggi tunggal adalah Mongolia, dengan tingkat standar usia (ASR) per 100.000 orang adalah 78,1. Sebaliknya, tingkat insiden terendah didunia terjadi di

(22)

negara-negara Eropa Utara, Timur Tengah, Oseania, dan Amerika Utara dan Selatan, sementara negara-negara di Eropa Tengah menempati posisi tingkat menengah (McGlynn et al., 2015).

2.2.5 Manifestasi Klinis

Hepatocellular carcinoma (HCC) sering didiagnosis setelah tumor menunjukan tanda-tanda klinis dan gejala. Diagnosis dini biasanya dilakukan dengan program skrining HCC untuk pasien yang terkena sirosis hati atau Hepatopatik virus kronis menggunakan Ultrasonografi dan serum Alfa-fetoprotein.

Beberapa tanda dan gejala klinis meliputi : a. Tanda dan Gejala Non-Spesifik

Seperti asthenia, anoreksia, penurunan berat badan, dan mual sering muncul pada pasien dengan HCC.

b. Aspek Klinis Penderita Sirosis Hati

Tanda-tanda klinis dan gejala sirosis hati yang sering muncul pada pasien dengan HCC, biasanya menutupi keberadaan HCC awal yang mendasarinya. Gejala dan tanda-tanda sirosis seringkali merupakan satu-satunya tanda penyakit. Karena itu, pasien penderita HCC biasanya datang pada stadium lanjut penyakit dengan tanda-tanda klinis seperti penyakit kuning, asites, oedema perifer, manifestasi neurologis ensefalopati hati, perdarahan, atau infeksi. Tanda-tanda lain dari sirosis hati termasuk ginekomastia, eritema palmar, spider angioma, kerontokan rambut aksila atau dada, hipogonadisme.

c. Hepatomegali

Dapat menjadi suatu tanda massa tumor. Dalam kasus HCC, tepi hati teraba tidak teratur, keras, dengan konsistensi nodular. Dalam kasus tumor besar, massa dapat menyebabkan asimetri perut. Margin kosta dapat mengalami deformitas dan bentuk bagian bawah tulang rusuk dapat asimetris.

d. Nyeri Perut

Manifestasi onset HCC yang sering adalah nyeri perut. Rasa sakit terletak di hypochondrium kanan dan dapat menyebar ke bahu kanan. Nyeri perut lebih sering terjadi pada pasien non sirosis, dan dalam kasus trombosis portal. Trombosis

(23)

vena porta telah ditemukan (14-44%) pada autopsi pasien dengan HCC. Pasien dengan sirosis dan karsinoma hati memiliki risiko tertinggi untuk mengalami vena porta trombosis. Trombosis vena porta dilaporkan di diagnosis selama investigasi nyeri perut akut pada 18% penderita sirosis hati (Barghini et al., 2002).

2.2.6 Klasifikasi

Sistem stadium untuk Hepatocellular carcinoma (HCC) belum diadopsi secara universal. Salah satu sistem yang diterapkan adalah dari American Joint Committee on cancer (AJCC) dengan sistem klasifikasi Tumor / Nodul / Metastasis (TNM). Sistem klasifikasi TNM memperhitungkan karakteristik tumor termasuk ukuran, jumlah, dan invasi pembuluh darah, serta keterlibatan kelenjar getah bening dan penyakit metastasis (Anand D Patel, 2018).

Primary tumor (T)

Tabel 2.1 Primary tumor

Regional lymph node (N)

(24)

Tabel 2.2 Regional Lymph Node.

Distant Metastasis (M)

Tabel 2.3 Distant Metastasis.

2.2.7 Stadium Klinis

2.2.7.1 Barcelona-clinic Liver Cancer (BCLC) staging system

BCLC dibangun berdasarkan hasil yang diperoleh dalam beberapa penelitian dengan metode kohort dan RCT oleh Barcelona Group. Stadium kanker memiliki tujuan untuk memilih terapi primer dan tambahan, untuk memperkirakan prognosis, dan juga untuk membantu dalam evaluasi hasil perawatan, dan untuk bertukar informasi tanpa ambiguitas. Para ahli EASL (European Association for the Study of the Liver) merekomendasikan pertimbangan 4 aspek terkait: stadium tumor, tingkat kerusakan fungsi hati, kondisi umum pasien, dan kemanjuran pengobatan.

Kelangsungan hidup pasien pada tahap awal di tentukan oleh pengobatan. Dengan demikian prediksi prognostik juga harus mencakup variabel pengobatan (Pons et al., 2005).

Pasien di tahap 0 dengan HCC sangat awal adalah kandidat optimal untuk reseksi. Pasien pada stadium A dengan HCC dini adalah kandidat untuk terapi radikal (reseksi, transplantasi hati, atau pengobatan percutaneous). Pasien di tahap

(25)

B dengan HCC menengah dapat dilakukan kemoembolisasi. Pasien pada stadium C dengan tipe HCC lanjutan dapat dilakukan invasi vena portal serta dilakukan pemberian obat baru yang disesuaikan dengan Randomised Controlled Trial (RCTs). Dan pasien pada stadium D dengan penyakit stadium akhir akan menerima pengobatan simptomatik (Pons et al., 2005).

Gambar 2.3 BCLC Staging and treatment (Pons et al., 2005).

2.2.8 Diagnosis

Secara umum penderita HCC terdiagnosis setelah terjadinya kemunduran klinis dari pasien. Pada saat yang sama angka kelangsungan hidup penderita HCC diukur hanya dalam beberapa bulan. Kelangsungan hidup jangka panjang dari penderita HCC didapati pada deteksi tumor awal secara dini, seperti pada invidu tanpa gejala yang cocok pada opsi terapi invasif. Diagnosis HCC sering membutuhkan modalitas pencitraan yang canggih seperti CT Scan dan MRI.

Diagnosis dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, seperti : pemeriksaan laboratorium, USG, CT-Scan, dan biopsi hati (Cartier and Aubé, 2014).

(26)

2.2.8.1 Anamnesis

Sebagian besar pasien datang sudah dengan penyakit hati tingkat lanjut dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas. Sifat nyerinya yaitu nyeri tumpul, terus-menerus, kadang terasa hebat apabila bergerak, perut membucit karena adanya asites, keluhan gampang merasa kenyang, penampilan lemas,anoreksia, ada terjadinya perdarahan dan mengalami bengkak pada area perifer (Dimitroulis et al., 2017).

2.2.8.2 Pemeriksaan Fisik

Teraba pembesaran hati di regio hypochondium dextra, tepi tidak rata dan kadang terdapat nyeri tekan pada hati (Dimitroulis et al., 2017).

2.2.8.3 Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium

Alfa-fetoprotein (AFP) dalam diagnosis HCC telah terbukti berkorelasi dengan ukuran dan volume tumor itu sendiri. Rentang normal AFP serum adalah 0- 20 ng/ml. Kadar AFP meningkat 60-70% pada penderita HCC (Cartier and Aubé, 2014).

2. Pemeriksaan USG

Penggunaan USG sebagian besar telah diganti dengan menggunakan CT- Scan dan MRI sebagai instrumen penunjang pilihan. Pasien sirosis hati dianjurkan menjalani pemeriksaan USG setiap tiga bulan. Untuk tumor kecil pada pasien dengan risiko tinggi USG lebih sensitif dari pada AFP serum berulang. Sensitivitas USG untuk neoplasma hati bekisar anatara 70%-80%. Tampilan USG yang khas untuk HCC kecil adalah gambaran mosaik, formasi septum, bagian perifer sonolusen (ber -halo), bayangan lateral yang dibentuk oleh pseudokapsul fibrotik, serta penyangatan ekoposterior. Berbeda dari metastasis, HCC dengan diameter kurang dari dua sentimeter mempunyai gambaran bentuk cincin yan g khas

(27)

(Hussodo, 2009).

USG color Doppler sangat berguna untuk membedakan HCC dari tumor hepatik lain. Tumor yang berada di bagian atas -belakang lobus kanan mungkin tidak dapat terdeteksi oleh USG. Demikian juga yang berukuran terlalu kecil dan isoekoik. Modalitas imaging lain seperti CT-scan, MRI dan angiografi kadang diperlukan untuk mendeteksi HCC, namun karena beberapa kelebihannya, USG masih tetap merupakan alat diagnostik yang paling populer dan bermanfaat (Hussodo, 2009).

Gambar 2.4 USG Hati (Gibson, 2015)

3. Computerized Tomography Scanner (CT-Scan)

Pemeriksaan CT-Scan hati 3 fase dimulai dengan scanning polos abdomen dari atas diafragma hingga daerah vesika urinaria, dengan tujuan untuk mengantisipasi telah terjadinya metastasis tumor ke organ lain. Tahap awal yang dilakukan adalah memasukkan zat kontras 120 ml I.V dengan laju cairan 2,5 ml/s.

dengan menggunakan automatic injector. Kemudian dilakukan pencitraan 3 fase hati (Brehmer et al., 2018).

(28)

a. Arterial Phase (A-Phase)

Pada fase ini zat kontras yang masuk secara I.V. akan masuk ke jantung kemudian didistribusikan ke aorta dan seluruh pembuluh darah arteri termasuk arteri hati. Pada hasil pencitraan dapat dilihat jika terjadi peningkatan kontras pada arteri hati, maka terdapat massa yang menutup jalan arteri. Fase ini dimulai pada 20 detik sejak zat kontras dimasukkan (Monzawa et al., 2007).

Gambar 2.5 Arterial Phase (Monzawa et al., 2007)

b. Portal Venous Phase (V-Phase)

Pada fase vena, zat kontras yang masuk akan menuju ke vena porta hati.

Indikasi terdapatnya massa adalah dengan peningkatan kontras pada vena porta hati, yang menyebabkan zat kontras menumpuk karena pembuluh darah vena yang menyempit. Fase ini dimulai pada 70 detik sejak zat kontras dimasukkan (Monzawa et al., 2007).

(29)

Gambar 2.6 Portal Venous Phase (Monzawa et al., 2007)

c. Delayed Phase

Fase delayed sangat berfungsi dalam mengidentifikasi tumor kecil dibandingkan dengan fase portal vena ataupun arterial. Karena keadaan zat kontras di ruang vaskular dan ruang interstitial menjadi seimbang. Sebagian besar tumor akan menunjukan lesi hypoattenuation di fase ini karena selularitasnya yang meningkat atau sebaliknya, terjadi penurunan ruang insterstitial dari parenkim hati.

Fase ini dimulai pada 3-4 menit sejak zat kontras dimasukkan (Monzawa et al., 2007).

Gambar 2.7 Delayed Phase (Monzawa et al., 2007)

(30)

d. Biopsi Hati

Peran biopsi hati dalam diagnosis karsinoma hepatoseluler (HCC) telah berubah seiring waktu. Algoritma diagnostik untuk HCC saat ini didasarkan pada pencitraan radiologis, tetapi biopsi hati diperlukan jika pencitraan tidak dapat menegakkan diagnosa pasti. Biopsi sering digunakan pada lesi kecil, atau pada hypovascularized yang lebih besar. Ada 3 tipe dasar biopsi hati :

1. Percutaneous

Merupakan jenis biopsi yang paling sering digunakan. Teknik biopsi ini dilakukan pertama dengan menentukan lokasi tumor menggunakan USG,

kemudian dilakukan anastesi lokal, setelah itu jarum ditusukkan ke lokasi

tumor/benjolan, jarum ditarik, dilakukan penekanan pada tempat diambil sampel dan di tutup kasa, pasien berbaring ke sisi kanan selama beberapa menit, sampel disimpan didalam larutan dan dikirim ke laboratorium patologi anatomi untuk dilakukan pengamatan secara mikroskopik (Russo et al., 2018).

2. Transjugular

Teknik biopsi ini dilakukan dengan cara membuat sayatan kecil dileher, kemudian tabung flexibel tipis dimasukan melalui vena jugularis leher menuju ke hati (Keshava et al., 2009).

3. Laparoscopy

Laparoskopi dilakukan jika metode non-invasive tidak berhasil. Prosedur laparoskopi menggunakan alat yang disebut dengan laparoskop. Laparoskop merupakan tabung panjang dan tipis yang dilengkapi dengan kamera dengan intensitas dan resolusi tinggi pada bagian depannya untuk melihat ke dalam perut,

(31)

dengan sebelumnya membuat sayatan kecil diperut. Laparoskop akan melihat kondisi hati yang ditampilkan dalam sebuah monitor video (Russo et al, 2015).

2.2.9 Tatalaksana

2.2.9.1 Tatalaksana Kuratif

Reseksi bedah hepatik, trasplantasi hati dan ablasi tumor perkutan merupakan pilhan utama untuk penatalaksanaan kuratif dan yang paling efektif.

Pilihan-pilihan terapi ini dapat memperpanjang kelangsungan hidup pasien dengan HCC tunggal yang lebih kecil dari 5 cm atau tiga nodul yang lebih kecil dari 3 cm (J. Bruix et al, 2001).

a. Reseksi hepatik

Pasien non sirosis hati serta lesi tunggal dan tanpa kejadian invasi vaskular pilihan terapi utama ialah reseksi hepatic. Dalam beberapa ketentuan seperti kadar bilirubin <10 mmHg di vena hepaticadan berdasarkan EASL guidlines pasien dengan platelet >100000. Terapi ini meningkatkan angka kelangsungan hidup yang berkelanjutan tanpa kekambuhan rata-rata 40% atau lebih baik, dengan lima tahun kelangsungan hidup mencapai 60%, sedangkan pada pasien tertentu dapat mencapai 90%. Kekambuhan masih dapat terjadi, dengan penyebab dari penyakit mikroskopik residual yang tersisa setelah reseksi ataupun dari sirosis dan hepatitis sebelumnya (J. Bruix et al, 2001).

b. Transplantasi hati

Pada kasus gagal hati, atau terdapat kerusakan yang substansial pada hati akibat fibrosis atau kanker stadium akhir, biasanya dianjurkan untuk menjalani prosedur transplantasi hati. Menurut American Liver Foundation, sekitar 75%

pasien yang menerima hati baru akan terus hidup sekurang-kurangnya selama 5 tahun ke depan setelah operasi. Hasil ini bahkan lebih baik pada anak-anak, yaitu, 82% dari mereka bisa melangsungkan hidup sekurang-kurangnya selama 10tahunkedepansetelahoperasi(Buku Ajar IPDL,2009).

(32)

c. Living donor liver transplant (LDLT) adalah seseorang yang masih hidup mendonorkan sebagian hati yang sehat kepada pasien penerima.Hati adalah organ yang menakjubkan, yang mampu meregenerasisendiri hingga berfungsi 100%

dalam 4-6 minggu meskipun telah dilakukan pengangkatan massanya hingga 70%

(Clavien et al., 2012).

Periode masa tunggu saat ini untuk hati donor kadaver sering kali terlalu lama untuk memberikan manfaat bagi pasien yang penyakitnya berkembang secara cepat. Tanpa LDLT, sangat besar kemungkinannya bahwa pasien ini tidak akan ditransplantasi sebelum terjadi pengembangan komplikasi yang fatal (Clavien et al., 2012)

Di samping sebagai sumber hati donor alternatif, keuntungan lain dari LDLT atas transplantasi hati kadaver, adalah proses ini memungkinkan dibuat jadwal prosedur. Dengan demikian, pasien yang menderita fungsi hati yang terdekompensasi dapat dioptimalkan sebelum bedah transplantasi. Selain itu, kualitas pencangkokan hati lebih baik, karena diambil dari donor yang sehat dan waktu iskemik dingin (waktu hati donor tidak memiliki pasokan darah) jauh lebih singkat. Kerugian terbesar LDLT yaitu, berpontensi menimbulkan komplikasi atau bahkan kematian donor yang sehat. Terdapat keterbatasan pada LDLT, yang paling utama adalah menemukan donor yang kompatibel dan sesuai, yang memiliki golongan darah yang sama dan dalam keadaan sehat untuk menjalani pembedahan.

Donor dapat berasal dari saudara kandung, kerabat, atau bahkan teman dekat (Clavien et al., 2012).

Milan kriteria adalah pedoman dalam pelaksanaan transplantasi hati, dengan ketentuan sebagai berikut :

a. 1 lesi <5 cm; atau hingga 3 tumor <3 cm b. Tidak ada manifestasi extrahepatik c. Tanpa kejadian invasi vaskular

Terapi ini memiliki kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 70% dan 5 tahun bebas penyakit sebesar 66% (Elshamy et al., 2016).

(33)

d. Ablasi tumor perkutan

Injeksi tumor perkutan (PEI) merupakan teknik yang dipilih untuk tumor yang kecil karenaefikasinya tinggi serta relative murah. Dasar kerjanya adalah menimbulkan dehidrasi, nekrosis, oklusi vascular dan fibrosis. Untuk tumor kecil (diameter < 5 cm) PEI bermanfaat untuk pasien dengan tumor kecil namun resektabilitasnya terbatas karena adanya sirosis hati non-child A(Wood et al., 2002).

e. Transarterial Embolization (TAE) / Transarterial Chemo-Embolization (TACE)

Sebagian besar HCC didiagnosa pada stadium menengah lanjut yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan meta analisis, pada stadium ini hanya TAE/TACE (transarterial embolization/chemo embolization) saja yang menunjukkan penurunan pertumbuhan tumor dan dapat meningkatkan harapan hidup pasien. Tindakan ini dilakukan dengan kriteria tumor (diameter > 5 cm ).

Beberapa penilitian dilaporkan seperti tamoxifen, esterogen receptor blocker dilaporkan memberikan harapan hidup untuk pasien advance HCC, namun penelitian ini tidak dilakukan secara double blind sehingga terapi tamoxifen tidak dapat menjadi terapi yang efektif. Dilaporkan juga bahwa terapi dengan anti androgen tidaklah efektif. Sedangan terapi dengan interferon menghasilkan banyak racun dari obat yang tinggi. Terapi advanced HCC sperti imunoterapi dengan interferon, terapi androgen, oktreotid, radiasi internal, kemoterapi arterial atau sistemik masih memerlukan penelitan lebih lanjut untuk mendapatkan penilaian yang meyakinkan. (Buku Ajar IPDL,2009).

(34)

2.2.10 Prognosis

Pengurutan stadium klinis berdasarkan Barcelona Clinic Liver Cancer(BCLC) juga merupakan sistem prognostik dan memberikan pedoman dalam memutuskan pemberian pengobatan. Fase awal HCC mempunyai prediksi prognosis yang baik. Pasien dengan stadium BCLC 0-A1 memiliki kemungkinan tinggi dalam pengobatan kuratif dan tingkat prognosis yang lebih baik dari stadium A2-A4. Pasien yang menjalani reseksi bedah memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi daripada pengobatan lain. Hasil ini menunjukan bahwa terapi kuratif, seperti reseksi bedah, terapi lokal ablasi, dan transplantasi hati sangat penting dan menjadi terapi pertama yang harus dilakukan pada tahap awal HCC (Kao et al., 2015).

(35)

2.3 KERANGKA TEORI

Gambar 2.8 Kerangka Teori

Usia

Jenis Kelamin

Suku

Pendidikan

Etiologi Virus Hepatitis B

Sirosis Hati

Metastasis

Tingkat Keparahan

Score Child- Pugh

Staging BCLC

Kadar AFP Hepatocellular

Carcinoma (HCC)

(36)

2.4 KERANGKA KONSEP PENELITIAN

Berdasarkan tujuan penelitian diatas maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah:

Gambar 2.9 Konsep Penelitian Gejala Klinis

Laboratorium USG

CT-Scan Hati 3 Fase Biopsi Hati

Hepatocellular Carcinoma (HCC)

Karakteristik 1. Usia

2. Jenis Kelamin 3. Suku

4. Pendidikan 5. Jenis Hepatitis

(37)

BAB III

METODE PENELITIAN 3.1 RANCANGAN PENELITIAN

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan rancangan penelitian retrospektif.

3.2 TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN

Penelitian ini dilaksanakan di RSUP H.Adam Malik periode penelitian direncanakan pada bulan September hingga Desember 2019.

3.3 POPULASI DAN SAMPEL 3.3.1 Populasi

Populasi penelitian adalah jumlah pasien RSUP H.Adam Malik Medan yang menderita Hepatocellular carcinoma (HCC) pada tahun 2015-2018.

3.3.2 Sampel

Seluruh pasien RSUP H.Adam Malik Medan yang sudah terdiagnosa Hepatocellular carcinoma (HCC) pada tahun 2015-2018 yang memenuhi kriteria inklusi penelitian ini. Jumlah sampel pada peneltian ini menggunakan metode total sampling, yaitu seluruh pasien yang didiagnosa dengan Hepatocelular carcinoma (HCC) berdasarkan rekam medis RSUP H.Adam Malik dari tahun 2015-2018.

3.3.2.1 Kriteria Inklusi

Data rekam medis pasien Hepatocellular carcinoma (HCC) di RSUP H.Adam Malik pada tahun 2015-2018 dengan memenuhi kriteria sebagai berikut :

a. Pasien penderita HCC yang dalam kondisi rawat inap atau rawat jalan

(38)

b. Penegakkan diagnosa dapat menggunakan hanya satu atau lebih pemeriksaan penunjang seperti :

1. Gejala Klinis

Ditemukan gejala berupa nyeri perut kanan atas, mual, muntah, dan demam 2. Pemeriksaan Laboratorium

Penilaian terhadap alfa-fetoprotein (AFP) : > 20 ng/ml.

3. USG

Pada hasil pencitraan di temukan gambaran hepatomegaly, permukaan tidak rata, echo-struktur heterogen, ascites, hati mengecil, vena hepatika melebar.

4. CT-Scan Liver 3 Fase

Adanya lesi pada lobus kanan atau kiri.

5. Biopsi Hati

Apakah pasien dilakukan biopsy hati atau tidak.

3.3.2.2 Kriteria Eksklusi

Data rekam medis pasien menggunakan hanya satu atau lebih pemeriksaan yang tidak lengkap dan tidak memenuhi kriteria inklusi.

3.4 TEKNIK PENGUMPULAN DATA

Pengumpulan data dilakukan dengan cara mengambil data sekunder pasien berupa rekam medis pasien Hepatocellular carcinoma (HCC) dari instalasi Rekam Medis RSUP H.Adam Malik dari tahun 2015-2018.

(39)

3.5 DEFINISI OPERASIONAL

No Variabel Definisi

Variabel Alat Ukur Cara Ukur Kategori Skala

1

Hepatocellular Carcinoma

(HCC)

Kanker hati ditegakkan berdasarkan pemeriksaan CT-Scan Hati 3 Fase/ ditemukan kontras pada fase arterial dan

washout pada fase vena dan

delayed

Rekam Medik

Observasi data rekam

medik

1. Ya

2. Tidak Nominal

2 Usia

Jumlah tahun hidup pasien sejak lahir hingga saat

dilakukan pemeriksaan sesuai rekam

medik

Rekam Medik

Observasi data rekam

medik

1. <30 thn 2. 30-40 thn 3. 41-50 thn 4. 51-60 thn 5. 61-70 thn 6. >70 thn

Ordinal

3 Jenis Kelamin

Di bagi atas:

laki-laki dan perempuan sesuai rekam

medik

Rekam Medik

Observasi data rekam

medik

1. Laki-laki

2. Perempuan Nominal

4 Suku

Berasal dari suku apakah pasien pada rekam medik

Rekam Medik

Observasi data rekam

medik

1. Jawa 2. Batak 3. Aceh 4. Melayu

Nominal

5 Pendidikan

Riwayat pembelajran terakhir pasien

Rekam Medik

Observasi data rekam

medik

1. Tidak sekolah 2. SD

3. SMP 4. SMA

Ordinal

(40)

6 Jenis Hepatitis

Penyakit pendahulu pasien dengan

kaitannya terhadap terjadinya HCC

Rekam Medik

Observasi data rekam

medik

1. Tidak Ada 2. Hepatitis B 3. Hepatitis C

Nominal

7 Gejala Klinis

Keluhan dominan pada

saat pasien masuk Rumah

Sakit

Rekam Medik

Observasi data rekam

medik

1. Nyeri perut 2. Mual 3. Muntah 4. Demam

Nominal

8 USG

Pemeriksaan USG pada

pasien

Rekam Medik

Observasi data rekam

medik

1. Hepatomegali 2. Permukaan

tidak rata 3. Echo-struktur

heterogen 4. Ascites 5. Hepar

Mengecil 6. Vena Hepatica

Melebar

Nominal

9 CT-Scan Liver 3 Phase

Hasil pencitraan saat dilakukan

pemeriksaan penunjang pada

pasien

Rekam Medik

Observasi data rekam

medik

1. Lesi Lobus Kanan 2. LesiLobus

Kiri

Nominal

10 Pemeriksaan Laboratorium

Gambaran/

temuan klinis dalam hasil pemeriksaan laboratorium

pasien

Rekam Medik

Observasi data rekam

medik

Pemeriksaan

Alfa-fetoprotein Interval

11 Biopsi Hati

Pengambilan jaringan hati

untuk mendeteksi keberadaan

sel-sel abnormal pada

hati.

Rekam Medik

Observasi data rekam

medik

1. Ya

2. Tidak Nominal

(41)

3.6 METODE PENGOLAHAN DAN ANALISIS DATA

3.6.1 Pengolahan Data

Agar analisis penelitian menghasilkan informasi yang benar, pengolohan data dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:

a. Editing

Editing dilakukan untuk memeriksa ketepatan dan kelengkapan data.

Apabila data belum lengkap ataupun ada kesalahan, data dilengkapi kembali.

b. Coding

Data yang telah terkumpul dan dikoreksi ketepatan dan kelengkapannya kemudian diberi kode oleh peneliti secara manual sebelum diolah dengan computer.

c. Entry

Data yang telah diberi kode kemudian dimasukkan kedalam program computer.

d. Clearing Data

Pemeriksaan semua data yang telah dimasukkan ke dalam program computer.

e. Saving

Penyimpanan data untuk siap dianalisis. Kemudian pengolahan data akan menggunakan program computer yaitu Statistical Package for the Social Science (SPSS).

(42)

3.6.2 Analisis Data

Data yang telah diperoleh akan dianalisa dengan cara analisis univariat,

menggunakan program pengolah data statistik melalui sistem komputerisasi. Analisis univariat digunakan untuk melihat distribusi frekuensi dan persentase dari setiap variabel penelitian.

Analisis Univariat

Analisis univariat adalah suatu teknik analisis terhadap satu variabel secara mandiri, tiap variabel dianalisis tanpa dikatikan dengan variabel lainnya. Analisis univariat biasa juga disebut analisis deskriptif atau statistik deskriptif yang bertujuan menggambarkan kondisi fenomena yang dikaji. Analisis univariat merupakan metode analisis yang paling mendasar terhadap suatu data yangbbertujuan intuk menjelaskan atau mendeskripsikan karakteristik masing-masing variabel panelitian. Model analisis univariat dapat berupa menanpilkan angka hasil pengukuran, ukuran tedensi sentral, ukuran dispersi/deviasi/variabilitas, penyajian data ataupun kemiringan data.

Angka hasil pengukuran dapat ditampilkan dalam bentuk angka, atau sudah diolah menjadi persentase, rasio, prevalensi. Ukuran tedensi sentral meliputi perhitungan mean, medium, kuartil, desil persentil, modus. Ukuran dispersi meliputi hitungan rentang, deviasi rata-rata, variansi, standar deviasi., koefisen variansi.

Penyajian data dapat dalam bentuk narasi, tabel, grafik, diagram, maupun gambar.

Kemiringan suatu data erat kaitannya dengan model kurva yang dibentuk data.

(43)

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 DESKRIPSI LOKASI PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan yang berlokasi di Jalan Bunga Lau No. 17, Kelurahan Kemenangan Tani, Kecamatan Medan Tuntungan. RSUP HAM merupakan rumah sakit tipe A juga merupakan rumah sakit rujukan untuk wilayah Sumatera Utara, Aceh, Sumatera Barat dan Riau.

Pengambilan sampel untuk penelitian ini diambil dari rekam medik pasien Hepatocellular Carcinoma (HCC). Rekam medik tersebut diperoleh dari Departemen Penyakit Dalam Divisi GastroEntero-Hepatologi.

4.2 HASIL PENELITIAN

Dalam penelitian ini didapati hasil bahwa terdapat 135 orang yang menderita Hepatocellular Carcinoma (HCC) dengan beberapa gambaran karakteristik dan kriteria yang sudah ditentukan dengan data yang diambil dari instalasi rekam madik di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan pada rentang tahun 2015-2018. Maka didapati hasil berupa distribusi variable sebagai berikut.

4.2.1 DISTRIBUSI BERDASARKAN USIA

Tabel 4.1 Distribusi karakteristik berdasarkan usia subjek.

Berdasarkan tabel 4.1 subjek penelitian HCC yang paling banyak berada pada kelompok usia 51-60 tahun dengan jumlah 45 orang (33.3%) kemudian diikuti dengan kelompok usia diatas 41-50 tahun sebanyak 38 orang (28.1%). Usia pasien

Karakteristik Frekuensi (n) Persentase (%)

Usia <30 tahun 3 2.2

31-40 tahun 10 7.4

41-50 tahun 38 28.1

51-60 tahun 45 33.3

61-70 tahun 25 18.5

>70 tahun 14 10.4

(44)

termuda pada penelitian ini adalah 28 tahun dan usia tertua 83 tahun.

Data ini sesuai dengan penelitian oleh R.Kumat dkk. Dalam penelitian ini ditemukan bahwa penderita HCC terbanyak rata-rata berada pada rentang usia 51- 60 tahun (Kumar et al., 2008). Hal ini bisa disebabkan oleh riwayat penyakit hati kronis yang diderita pasien sebelumnya (Tsukioka et al., 2006).

Pengambilan data rentang usia penelitian ini ialah persepuluh tahun, sesuai dengan kategori umur berdasarkan Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2009), serta untuk mendapatkan proporsional yang seimbang diantara semua kelompok usia.

4.2.2 DISTRIBUSI BERDASARKAN JENIS KELAMIN

Tabel 4.2 Distribusi karakteristik berdasarkan jenis kelamin subjek.

Berdasarkan tabel 4.2 jenis kelamin subjek penelitian yang paling banyak adalah jenis kelamin laki-laki dengan jumlah 113 orang (83.7%) sedangkan jenis kelamin perempuan berjumlah 22 orang (16,3%).

Hasil penelitian H.Akkiz dkk di Turki memiliki hasil yang sama dengan penelitian ini yaitu pasien HCC memiliki persentase laki-laki (81.11%) dan perempuan (18.89%) (Akkiz et al., 2019). Hal ini dapat terjadi karena tingginya tingkat konsumsi minuman beralkohol pada laki-laki menjadi faktor risiko terjadinya HCC (Budny et al., 2017).

Karakteristik Frekuensi (n) Persentase (%)

Jenis Kelamin Laki-laki 113 83.7

Perempuan 22 16.3

(45)

4.2.3 DISTRIBUSI BERDASARKAN SUKU

Tabel 4.3 Distribusi karakteristik berdasarkan Suku subjek.

Berdasarkan tabel 4.3 suku subjek penelitian yang paling banyak adalah suku Batak dengan jumlah 96 orang (71.1%) sedangkan yang paling sedikit adalah suku Melayu dengan jumlah 4 orang (3.0%).

Hal ini dimungkinkan karena jumlah etnik batak (dengan sub etnik) merupakan salah satu etnik dengan jumlah terbesar di provinsi Sumatera Utara. Selain itu juga etnik batak memiliki tingkat konsumsi alcohol cukup tinggi (Panggabean, 2015), sehingga faktor risiko terjadinya HCC dapat meningkat (Gurakar et al., 2001).

4.2.4 DISTRIBUSI BERDASARKAN PENDIDIKAN

Tabel 4.4 Distribusi karakteristik berdasarkan tingkat pendidikan subjek.

Berdasarkan tabel 4.4 pendidikan terakhir subjek penelitian paling banyak berada pada tingkat SMA sebanyak 81 orang (60%) kemudian diikuti tingkat pendidikan SMP sebanyak 21 orang (15.6%).

Dari data tersebut dapat dilihat bahwa tingginya persentase angka kejadian pada tingkat SMA membuat kita harus semakin peduli terhadap risiko yang mungkin muncul (pendeteksian dini) sebelum penyakit mengarah ke komplikasi. Dari data ini juga menunjukan bahwa tingkat pendidikan yang semakin tinggi tidak menjamin seseorang akan lebih waspada terhadap kejadian suatu penyakit

Karakteristik Frekuensi (n) Persentase (%)

Suku Jawa 29 21.5

Batak 96 71.1

Aceh 6 4.4

Melayu 4 3.0

Karakteristik Frekuensi (n) Persentase (%)

Pendidikan Tidak sekolah 2 1.5

SD 19 14.1

SMP 21 15.6

SMA 81 60.0

S1/S2/S3 12 8.9

(46)

khususnya HCC yang didahului oleh penyakit hati kronis sebelumnya. Pola dan gaya hidup sangat berpengaruh terhadap perjalanan suatu penyakit sehingga pentingnya edukasi mengenai hepatitis dan sirosis pada kasus HCC (Saran et al., 2016)

4.2.5 DISTRIBUSI BERDASARKAN JENIS HEPATITIS

Tabel 4.5 Distribusi karakteristik berdasarkan jenis hepatitis.

Tabel 4.5 berisi jumlah pasien yang menderita hepatitis B dan C maupun yang tidak menderita hepatitis sebelumnya. Dari data menunjukan jumlah pasien yang menderita hepatitis paling banyak adalah jenis hepatitis B dengan 56 orang (41.5%), sedangkan yang tidak menderita hepatitis sebelumnya adalah sebanyak 73 orang (54.1%).

Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pasien HCC yang tidak ada riwayat pemeriksaan jenis hepatitis dapat ditegakkan diagnosanya melalui pemeriksaan lain seperti pemeriksaan USG,CT-Scan,ataupun dari nilai AFP. Dalam perbandingan jenis hepatitis B dan C, data diatas sesuai dengan penelitian H.Akkiz dkk bahwa frekuensi jenis Hepatitis B lebih dominan dibandingkan Hepatitis C dengan perbandingan (60,86%) dan (20,72%) (Akkiz et al., 2019). Sumatera Utara termasuk salah satu provinsi dari 13 provinsi yang memiliki angka kejadian hepatitis B yang cukup tinggi sehingga dapat memungkinkan berkembang menjadi suatu HCC (Ruang, Rsud and Johannes, 2019).

Karakteristik Frekuensi (n) Persentase (%)

Jenis Hepatitis Tidak ada 73 54.1

Hepatitis B 56 41.5

Hepatitis C 6 4.4

(47)

4.2.6 DISTRIBUSI BERDASARKAN GEJALA KLINIS

Tabel 4.6 Distribusi karakteristik berdasarkan gejala klinis.

Berdasarkan tabel 4.6 terdapat 133orang (98.5%) yang mengeluhkan nyeri perut kanan atas sedangkan 2 orang (1.5%) lainnya tidak.

Hasil penelitian ini sebanding dengan penelitian N.Christian-Miller dkk yang menunjukan bahwa (70-90%) mengalami nyeri perut sebagai gejala klinis utama (Christian-Miller and Frenette, 2018).

Pasien yang mengeluhkan mual sebanyak 75 orang (55.6%) sedangkan 60 orang (44.4%) lainnya tidak.

Gejala klinis mual dapat disebabkan oleh gangguan yang terjadi pada hati ataupun karena pembesaran hati yang kemudian menekan organ lain sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman di perut yang menekan nervus vagus hingga terjadi rasa mual (Walsh,1997 : 479). Hasil tabel diatas juga sebanding dengan penelitian V.Sun yang menunjukan gejala klinis mual (40-60%) oleh karena penyakit hati kronis sebelumnya (Sun and Sarna, 2008).

Pasien yang mengeluhkan muntah terdapat 54 orang (40%) sedangkan 81 orang

Karakteristik Frekuensi (n) Persentase (%)

Nyeri perut kanan atas

Positif 133 98.5

Negatif 2 1.5

Jumlah 135 100

Mual Positif 75 55.6

Negatif 60 44.4

Jumlah 135 100

Muntah Positif 54 40

Negatif 81 60

Jumlah 135 100

Demam Positif 47 34.8

Negatif 88 65.2

Jumlah 135 100

(48)

(60%) lainnya tidak.

Gejala dapat bersifat sementara dan juga dipengaruhi oleh penyakit hati kronis yang mungkin diderita oleh pasien HCC (Barghini et al., 2002).

Pasien yang mengeluhkan demam terdapat 47 orang (34.8%) sedangkan 88 orang (65.2%) lainnya tidak.

Pasien HCC dengan gejala klinis demam berhubungan dengan peningkatan jumlah neutrophil didalam darah, demam juga menunjukkan bahwa terjadi inflamasi sistemik pada penderita dapat bersifat infeksius maupun tidak (Gong et al., 2016). Data ini sesuai dengan penelitian Z.Gong yang menunjukan penderita HCC dengan gejala klinis demam memiliki persentase (38.8%) (Gong et al., 2016)

4.2.7 DISTRIBUSI BERDASARKAN PEMERIKSAAN USG

Tabel 4.10 Distribusi karakteristik berdasarkan pemeriksaan USG.

Berdasarkan tabel 4.10 dalam pemeriksaan USG ditemukan sebanyak 109 orang (80.7%) menunjukan gambaran hepatomegali, diikuti sebanyak 18 orang (13.3%) gambaran Ascites, 7 orang (5.2%) gambaran permukaan hati tidak rata, dan 1 orang (0.7%) gambaran Echo-struktur heterogen.

Menurut penelitian ini sebanding dengan penelitian R.Kumar dkk yang memiliki hasil persentase pencitraan USG berupa hepatomegali (84%) (Kumar et al., 2008). Hepatomegali ini dapat terjadi karena adanya kerusakan sel hati maupun karena infeksi virus Hepatitis B yang sudah lama diderita pasien (El-Serag and Rudolph, 2007).

Karakteristik Frekuensi (n) Persentase (%)

USG Hepatomegali 109 80.7

Permukaan tidak rata

7 5.2

Echo-struktur heterogen

1 0.7

Ascites 18 13.3

(49)

4.2.8 DISTRIBUSI BERDASARKAN CT-SCAN HATI 3 FASE

Tabel 4.11 Distribusi karakteristik berdasarkan pemeriksaan CT-Scan Hati 3 Fase.

Tabel 4.11 menunjukkan bahwa pasien HCC yang diperiksa menggunakan pemeriksaan CT-Scan Hati 3 Fase paling banyak terkena lesi pada Lobus kanan sebanyak 98 orang (72.6%) dan pada Lobus kiri sebanyak 37 orang (27.4%).

Data ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh R.Kumar dkk dimana didapati persentase paling banyak terkena pada lobus kanan hati (48%) (Kumar et al., 2008). Lobus kanan hati merupakan bagian terbesar dari hati, dengan sistem peredaran darah yang kompleks melalui vena porta hepatika sehingga jika terjadi paparan infeksi virus terutama Hepatitis B yang bersifat kronis dapat menyebabkan terjadinya lesi pada hati (Gurakar et al., 2001).

4.2.9 DISTRIBUSI BERDASARKAN PEMERIKSAAN AFP

Tabel 4.12 Distribusi karakteristik berdasarkan pemeriksaan Alpha-Fetoprotein (AFP).

Tabel 4.12 menunjukkan bahwa sebanyak 81 orang (60%) penderita HCC memiliki kadar AFP >20 ng/dl, sedangkan hanya 54 orang (40%) lainnya memiliki kadar AFP <20 ng/dl.

Penelitian yang dilakukan oleh R.Kumar di India menunjukan hasil persentase pemeriksaan kadar AFP pada pasien HCC dengan kadar >20 ng/dl sebanyak (82.8%) (Kumar et al., 2008).

AFP merupakan salah satu penanda serum untuk HCC dan telah digunakan selama bertahun-tahun. AFP tidak meningkat pada semua kasus HCC, beberapa pasien dengan sirosis hati dan/atau peradangan hati dapat mengalami peningkatan AFP, bahkan tanpa adanya tumor (Cartier and Aubé, 2014).

Karakteristik Frekuensi (n) Persentase (%)

CT-Scan Hati 3 Fase

Lobus kiri 37 27.4

Lobus kanan 98 72.6

Karakteristik Frekuensi (n) Persentase (%)

Pemeriksaan Lab.

(AFP)

<20 ng/dl 54 40

>20 ng/dl 81 60

(50)

4.2.10 DISTRIBUSI BERDASARKAN BIOPSI HATI

Tabel 4.13 Distribusi karakteristik berdasarkan pemeriksaan Biopsi hati

.

Berdasarkan tabel 4.12 pasien HCC yang dilakukan pemeriksaan Biopsi hati hanya 6 orang (4.4%), sedangkan sebanyak 129 orang (95.6%) tidak dilakukan biopsi hati.

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemeriksaan biopsi hati tidak dilakukan pada seluruh pasien HCC, hal ini dikarenakan biopsi hati termasuk tindakan invasive. Saat ini indikasi dilakukannya biopsi hati pada pasien sirosis hati dan HCC sangat diatur dan mengacu pada beberapa ketentuan dilaksanakannya biopsi hati seperti :

1. Kurangnya akurasi pada pemeriksaan USG maupun CT-Scan dalam mendiagnosis HCC, terutama pada lesi kecil.

2. Risiko biopsi hati, yang mana kontraindikasi terhadap sirosis hati dan koagulopati (Sparchez and Mocan, 2018).

Berdasarkan Hepatocellular Carcinoma EASL Guidline disebutkan bahwa biopsi hati adalah prosedur invasif dengan morbiditas yang signifikan. Komplikasi yang parah, seperti perdarahan intrahepatik, pneumotoraks, dan lainnya terjadi pada sekitar 2% pasien. Oleh karena itu, biopsi umumnya tidak dianjurkan untuk semua pasien yang diduga menderita ALD (alcoholic liver disease), oleh karena itu risiko tersebut harus diperhatikan secara hati-hati terhadap manfaat klinis dan konsekuensi terapi.

BAB V

Karakteristik Frekuensi (n) Persentase (%)

Biopsi Hati Ya 6 4.4

Tidak 129 95.6

(51)

KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 KESIMPULAN

Berdasarkan hasil penelitian dan analisis data tentang gambaran karakteristik pasien Hepatocellular Carcinoma (HCC) di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2015-2018, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:

1. Kelompok usia tersering menderita HCC ialah pada rentang usia 51-60 tahun sebesar 33,3%.

2. Prevalensi pasien HCC sebanyak 135 orang dengan laki laki sebesar 83.7%, dan perempuan sebesar 16,3%.

3. Kelompok suku tersering menderita HCC ialah suku Batak sebesar 71,1%, Jawa 21,5%, Aceh 4,4%, Melayu 3,0%.

4. Tingkat pendidikan terakhir yang paling sering ialah tingkat SMA sebesar 60%, SMP 15,6%, SD 14,1%, S1/S2/S3 8,9%, Tidak Sekolah 1,5%.

5. Jenis hepatitis tersering ialah hepatitis B 41,5%.

6. Keluhan pasien mengalami nyeri perut kanan atas sebesar 98,5%.

7. Keluhan pasien mengalami mual sebesar 55,6%

8. Pasien tidak mengalami muntah sebesar 60%

9. Pasien tidak mengalami demam sebesar 65,2%

10. Gambaran pencitraan USG yang paling sering ditemukan ialah Hepatomegali 80,7%

11. Gambaran hasil CT-Scan hati 3 fase ditemukan lesi paling banyak pada lobus kanan hati 72,6%

12. Hasil pemeriksaan laboratorium berupa kadar Alfa-fetoprotein (AFP) paling sering berada pada kadar >20 ng/dl sebesar 60%

13. Sebesar 95,6% pasien HCC tidak melakukan pemeriksaan Biopsi Hati.

(52)

5.2 SARAN

Saran yang dapat diberikan berdasarkan penelitian ini adalah :

1. Perlunya pemberian edukasi baik pada tingkat sekolah khususnya di SMA, tingkat masyarakat di Puskesmas maupun melalui media cetak dan elektronik terhadap faktor risiko terjadinya HCC ataupun perjalanan penyakit sebelum menjadi HCC

2. Perlunya kesadaran para praktisi dalam melihat beerbagai kelainan pada pasien untuk mencegah perburukan stadium klinis pasien.

3. Diharapkan adanya penelitian lebih lanjut mengenai hubungan karakteristik penyakit Hepatocellular Carcinoma (HCC) dengan morbiditas dan mortalitas pasien.

4. Diharapkan kepada pihak RSUP H. Adam Malik Medan yang merupakan rumah sakit pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara agar melengkapi dan melakukan penyimpanan rekam medik dengan baik untuk memudahkan penelitian mahasiswa kedepannya.

(53)

DAFTAR PUSTAKA

BARGHINI, V., DONNINI, D., UZZAU, A. AND SOARDO, G. 2002, 'Signs and Symptoms', Journal of the American Podiatric Medical Association, vol. 92, no. 2.

BREHMER, K., BRISMAR, T. B., MORSBACH, F., SVENSSON, A., STÅL, P., TZORTZAKAKIS, A., VOULGARAKIS, N. AND FISCHER, M. A. 2018, 'Triple Arterial Phase CT of the Liver with Radiation Dose Equivalent to That of Single Arterial Phase CT: Initial Experience', Radiology, vol. 289, no. 1, pp. 111–118.

CARTIER, V. AND AUBÉ, C. 2014, 'Diagnosis of hepatocellular carcinoma', Diagnostic and Interventional Imaging, vol. 95, no. 7–8, pp. 709–719.

CLAVIEN, P.-A., LESURTEL, M., BOSSUYT, P. M. M., GORES, G. J., LANGER, B. AND PERRIER, A. 2012, 'Recommendations for liver transplantation for hepatocellular carcinoma', The Lancet Oncology, vol. 13, no. 1, pp. e11-22.

COSIMANO, T. AND HIMONAS, A. 2007, '1 A construction of Brownian motion', Imagine, vol. 90, no. 4, pp. 1–4.

DIMITROULIS, D., DAMASKOS, C., VALSAMI, S., DAVAKIS, S., GARMPIS, N., SPARTALIS, E., ATHANASIOU, A., MORIS, D., SAKELLARIOU, S., KYKALOS, S., TSOUROUFLIS, G., GARMPI, A., DELLADETSIMA, I., KONTZOGLOU, K. AND KOURAKLIS, G. 2017, 'From diagnosis to treatment of hepatocellular carcinoma: An epidemic problem for both developed and developing world', World Journal of Gastroenterology, vol. 23, no. 29, pp. 5282–5294.

(54)

ELLIS, H. 2011, 'Anatomy of the liver', Surgery. Elsevier Ltd, vol. 29, no. 12, pp.

589–592.

ELSHAMY, M., AUCEJO, F., MENON, K. V. N. AND EGHTESAD, B. 2016, 'Hepatocellular carcinoma beyond Milan criteria: Management and transplant selection criteria', World Journal of Hepatology, vol. 8, no. 21, pp. 874–880.

GIBSON, R. N. 2015, 'Targeted liver ultrasound for chronic liver disease: time to focus?', Australasian Journal of Ultrasound in Medicine, vol. 15, no. 4, pp.

121–125.

GURAKAR, A., HAMILTON, J. P., KOTEISH, A., LI, Z. AND MEZEY, E. 2001, 'Hepatocellular Carcinoma (Liver Cancer): Introduction Headed by Dr.

Ahmet Gurakar, our team of full-time faculty members specializing in liver cancer includes'. Available at:

https://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_pdfs/liver/h epatocellular_carcinoma_liver_cancer.pdf.

HO, D. W. H., LO, R. C. L., CHAN, L. K. AND NG, I. O. L. 2016, 'Molecular pathogenesis of hepatocellular carcinoma', Liver Cancer, vol. 5, no. 4, pp.

290–302.

KAO, W. Y., CHAO, Y., CHANG, C. C., LI, C. P., SU, C. W., HUO, T. I., HUANG, Y. H., CHANG, Y. J., LIN, H. C. AND WU, J. C. 2015, 'Prognosis of early- stage hepatocellular carcinoma: The clinical implications of substages of Barcelona Clinic Liver Cancer system based on a cohort of 1265 patients', Medicine (United States), vol. 94, no. 43, pp. 1–11.

Referensi

Garis besar

Dokumen terkait

Dari penelitian yang dilakukan dengan menggunakan data fertility yang diperoleh melalui web uci repository, kemudian data diolah menggunakan metode neural network

Seperti pada vektor di R 2 , dalam operasi penjumlahan atau pengurangan, hanya komponen sejenis yang dijumlahkan atau dikurangkan... Perkalian vektor

Dengan didapatkan berbagai bentuk perumusan faktor bentuk inti khususnya adalah deuteron, maka besaran-besaran yang merepresentasikan struktur inti yaitu ukuran dan

PRGRAM : Peningkatan Jalan dan Jembatan Kabupaten Nunukan.. PEKERJAAN : Pengawasan Lanjutan Pemabangunan Jembatan

Hasil penelitian menunjukkan bahwa tradisi sayyang pattu’du’ merupakan pertunjukkan tradisional pada masyarakat Mandar yang diselenggarakan untuk mengapresiasi seorang anak

Oleh karena itu molekul polar yang tidak berhasil sejajar dengan arah medan akan memiliki energi potensial lebih tinggi dari molekul yang tersejajarkan.. Untuk

ANALISIS TEKNIK PENCAK SILAT BERDASARKAN HASIL PENILAIAN PADA KEJUARAAN PENCAK SILAT KATEGORI TANDING TINGKAT PROVINSI ANTAR PELAJAR DI SEMARANG TAHUN 2016..

Nilai rerata kadar hara limbah cair pabrik kelapa sawit kolam anaerob sekunder I sebagai pengaruh kombinasi perlakuan zeolit dan waktu