FORM PENILAIAN KINERJA STAF NON MEDIS.xlsx

(1)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

TAHUN 2016

TENAGA NON MEDIS

NAMA : ______________ NIK : ______________ JABATAN : ______________ BAGIAN : _____________

NO UNSUR PENILAIAN TOTAL SKORE POKOK PERHATIAN KRITERIA PENILAIAN NILAI

KRITERIA NILAI PENILAI I

1 Kehadiran dan Disiplin A

waktu Kerja. B C D E 2 Keahlian/ kemampuan A Kerja. B C D E 3 Implementasi Budaya A Kerja 7S B C D E

4 Tanggung jawab & A

Kerja Sama Tim. B

C D E DATA KEPERSONALIAAN _{Penetapan Rank}

Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl ………… A = 90-100 Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl ……….. B = 80-89 Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl ……….. C = 60-79

DT : ……… Hari D = 50-59

Dengan Angka

Tanda Tangan Penilai

NILAI

_Dengan

(2)

(3)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

TAHUN 2016

TENAGA NON MEDIS

BAGIAN : _____________

NILAI

(4)

(5)

TAHUN 2016

NAMA : ______________ NIK : ______________

NO UNSUR PENILAIAN TOTAL SKORE POKOK PERHATIAN 1 Kehadiran dan Disiplin

waktu Kerja.

2 Keahlian/ kemampuan Kerja.

3 Implementasi Budaya Kerja 7S

4 Tanggung jawab & Kerja Sama Tim.

5 Kejujuran & Loyalitas 6 Komunikasi & Pelaporan 7 Pencegahan Komplen 8 Kesadaran

(6)

Penghematan Biaya

DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl ………… A = 90-100

Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl ……….. B = 80-89 Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl ……….. C = 60-79

DT : ……… Hari D = 50-59

(7)

TAHUN 2016

TENAGA NON MEDIS

JABATAN : ______________ BAGIAN : _____________

KRITERIA PENILAIAN NILAI

KRITERIA NILAI PENILAI I PENILAI II NILAI AKHIR A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A

(8)

B C D E Dengan Angka

Tanda Tangan Penilai

NILAI

Dengan

(9)

TAHUN 2016

NAMA : ______________ NIK : ______________

NO UNSUR PENILAIAN POKOK PERHATIAN

1 Kehadiran dan Disiplin waktu Kerja.

2 Keahlian/ kemampuan Kerja.

3 Implementasi Budaya Kerja 7S

4 Tanggung jawab & Kerja Sama Tim.

5 Kejujuran & Loyalitas 6 Komunikasi & Pelaporan 7 Pencegahan Komplen 8 Kesadaran Penghematan Biaya 9

DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl …………A = 90-100

Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl ……….. B = 80-89 Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl ……….. C = 60-79 DT : ……… Hari D = 50-59 PC : ……… Hari E = < 50

TOTAL SKORE

(10)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

TAHUN 2016

TENAGA NON MEDIS

JABATAN : ______________ BAGIAN : _____________

KRITERIA NILAI I II AKHIR

A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Dengan Angka

Tanda Tangan Penilai

NILAI

Dengan

(11)

TAHUN 2016

NAMA : ______________ NIK : ______________

1 2 3 4 5 6 7 8 9

DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl …………A = 90-100

TOTAL SKORE

(12)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

TAHUN 2016

TENAGA NON MEDIS

JABATAN : ______________ BAGIAN : _____________

A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Dengan Angka

Tanda Tangan Penilai

NILAI

Dengan

(13)

TAHUN 2016

NAMA : ______________ NIK : ______________ JABATAN : ______________

KRITERIA PENILAIAN KRITERIA

1 INOVASI DAN ATAU A

IDE PERBAIKAN. B C D E 2 KEMAMPUAN KONSEPTUAL. A B C D E

3 MEMBAGI DAN MENG- A

KOORDINASIKAN TUGAS. B

C D

E

4 MEMBIMBING DAN MENG A

ARAHKAN BAWAHAN. B C D E 5 PENGAWASAN. A B C D E 6 MENYELESAIKAN A TOTAL SKORE

(14)

MASALAH. B C D E 7 PENCAPAIAN TARGET A TAHUNAN. B C D E 8 KETELADANAN. A B C D E 9 PELAPORAN. A B C D E DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl ………… A = 90-100

(15)

TAHUN 2016

TENAGA NON MEDIS

JABATAN : ______________ BAGIAN : _____________

KRITERIA

NILAI I II AKHIR Ada gagasan baru yang dilaksanakan dan menguntungkan.

Ada gagasan baru tetapi sulit untuk dilaksanakan. Ada gagasan baru tetapi tidak dilaksanakan. Tidak ada gagasan baru.

Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat. Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat. Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat. Tidak mampu membuat konsep yang tepat.

Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan bekerja efektif. Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target.

Tidak dimengerti bawahan sehingga minim perbaikan. Tidak melakukan bimbingan dan pengarahan. Ada gagasan baru dan dilaksanakan tetapi tidak menguntungkan.

Mampu membuat konsep dengan tepat walaupun terkadang lambat.

Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dengan tepat.

Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan.

Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang tepat dan menimbulkan keluhan bawahan.

Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga bawahan sering mengeluh.

Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga selalu terjadi keluhan dari bawahan.

Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan.

Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan segera diketahui dan diperbaiki.

Manpu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan.

Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi keluhan/komplin.

Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan yang sama.

Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi komplin yang tidak mampu menyelesaikannya.

Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat.

(16)

Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin. Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi. Melebihi target yang ditentukan.

Target tercapai sesuai dengan yang ditentukan ( 100 % ). Target tercapai 80 % atau lebih dari yang ditentukan. Target tercpai 60 % - 79 % dari yang ditentukan. Target tercapai < 60 %.

Tidak konsisten dan tidak melakukan perbaikan.

Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap.

Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. Tidak melakukan pelaporan.

Mampu menyelesaikan masalah walaupun lambat tetapi tepat.

Selalu mencontohkan dengan konsisten mematuhi setiap peraturan rumah sakit.

Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, tapi ada informasi.

Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit dan tidak ada informasi.

Tidak konsisten, tidak melakukan perbaikan dan bersikap masa bodoh.

Dengan Angka

Tanda Tangan Penilai

NILAI

Dengan

(17)

TAHUN 2016

NAMA : ______________ NIK : __________ JABATAN : _________

NO UNSUR PENILAIAN KRITERIA PENILAIAN

KRITERIA

A Ada gagasan baru yang dilaksanakan dan menguntungkan. B Ada gagasan baru dan dilaksanakan tetapi tidak menguntungkan. 1 INOVASI DAN ATAU IDE PERBAIKAN. C Ada gagasan baru tetapi sulit untuk dilaksanakan.

D Ada gagasan baru tetapi tidak dilaksanakan. E Tidak ada gagasan baru.

A Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat.

B Mampu membuat konsep dengan tepat walaupun terkadang lambat. 2 KEMAMPUAN KONSEPTUAL. C Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat.

D Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat. E Tidak mampu membuat konsep yang tepat.

A Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dengan tepat. B Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang

kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan.

3 MEMBAGI DAN MENGKOORDINASIKAN C Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang tepat

TUGAS. dan menimbulkan keluhan bawahan.

D Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga bawahan sering mengeluh.

E Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga selalu terjadi keluhan dari bawahan.

A Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan bekerja efektif. 4 MEMBIMBING DAN MENGARAHKAN B Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target.

BAWAHAN. C Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. D Tidak dimengerti bawahan sehingga minim perbaikan.

E Tidak melakukan bimbingan dan pengarahan.

A Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan segera diketahui dan diperbaiki.

B Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. 5 PENGAWASAN. C Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi

keluhan/komplin.

D Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan yang sama.

E Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi komplin yang tidak mampu menyelesaikannya.

A Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. B Mampu menyelesaikan masalah walaupun lambat tetapi tepat. 6 MENYELESAIKAN MASALAH. C Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin.

D Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. E Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi. A Melebihi target yang ditentukan.

B Target tercapai sesuai dengan yang ditentukan ( 100 % ). 7 PENCAPAIAN TARGET TAHUNAN. C Target tercapai 80 % atau lebih dari yang ditentukan.

D Target tercpai 60 % - 79 % dari yang ditentukan. E Target tercapai < 60 %.

A Selalu mencontohkan dengan konsisten mematuhi setiap peraturan rumah sakit.

B Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, tapi ada informasi.

8 KETELADANAN. C Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit dan tidak ada informasi.

D Tidak konsisten dan tidak melakukan perbaikan.

E Tidak konsisten, tidak melakukan perbaikan dan bersikap TOTAL

(18)

masa bodoh.

A Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. B Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. 9 PELAPORAN. C Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap.

D Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. E Tidak melakukan pelaporan.

DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl ………… A = 90-100 Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl ……….. B = 80-89 Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl ……….. C = 60-79 DT : ……… Hari D = 50-59 PC : ……… Hari E = < 50

(19)

TAHUN 2016

PENGELOLA

MASA KERJA : __________ BAGIAN : ________

Ada gagasan baru yang dilaksanakan dan menguntungkan. Ada gagasan baru dan dilaksanakan tetapi tidak menguntungkan. Ada gagasan baru tetapi sulit untuk dilaksanakan.

Ada gagasan baru tetapi tidak dilaksanakan.

Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat.

Mampu membuat konsep dengan tepat walaupun terkadang lambat. Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat. Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat. Tidak mampu membuat konsep yang tepat.

Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dengan tepat. Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan.

Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang tepat dan menimbulkan keluhan bawahan.

Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga bawahan sering mengeluh.

Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga selalu terjadi keluhan dari bawahan.

Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan bekerja efektif. Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target.

Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. Tidak dimengerti bawahan sehingga minim perbaikan.

Tidak melakukan bimbingan dan pengarahan.

Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan segera diketahui dan Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi komplin yang tidak mampu menyelesaikannya.

Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. Mampu menyelesaikan masalah walaupun lambat tetapi tepat. Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin. Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi. Melebihi target yang ditentukan.

Target tercapai sesuai dengan yang ditentukan ( 100 % ). Target tercapai 80 % atau lebih dari yang ditentukan. Target tercpai 60 % - 79 % dari yang ditentukan.

Selalu mencontohkan dengan konsisten mematuhi setiap Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit dan Tidak konsisten dan tidak melakukan perbaikan.

(20)

Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap.

Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. Tidak melakukan pelaporan.

Dengan Angka

Tanda Tangan Penilai

NILAI

Dengan

(21)

TAHUN 2016

NAMA : ______________ NIK : __________JABATAN : _________ MASA KERJA : __________

KRITERIA A Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat. B Mampu membuat konsep dengan tepat walapun terkadang lambat. 1 KEMAMPUAN KONSEPTUAL. C Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat.

A Tercapai efisiensi dan efektifitas pemakaian sumber daya.

B Tercapai efisiensi namun kurang efektif tetap berupaya yang terbaik. 2 PENGELOLAAN SUMBERDAYA. C Kurang efisien dan tidak efektif, namun tidak berupaya lebih baik.

D Tidak efisien dan selalu mengeluh atas kekurangan sumber daya. E Tidak ada upaya efisiensi penggunaan sumber daya.

3 MEMBAGI DAN C Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang MENGKOORDINASIKAN TUGAS. tepat dan menimbulkan keluhan bawahan.

E Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga selalu terjadi keluhan bawahan.

A Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan dapat bekerja efektif. 4 MEMOTIVASI, MENGARAHKAN B Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target.

DAN MELATIH. C Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. D Tidak dimengerti, sehingga bawahan minim perbaikan.

E Tidak memotivasi, pengarahan dan melatih.

A Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan dan segera diperbaiki. B Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. 5 PENGAWASAN. C Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi

keluhan/komplin.

A Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. B Mampu menyelesaikan masalah walau lambat tetapi tepat. 6 MENYELESAIKAN MASALAH. C Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin.

D Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. E Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi.

A Mampu mengendalikan tim kerja yang sangat harmonis.

B Dalam tim kerja kadang-kadang terjadi disharmonis, tetapi mampu diselesaikan tanpa campur tangan atasan.

7 HARMONISASI KERJA TIM. C Dalam tim kerja kadang-kadang terjadi disharmonis/konflik dan penyelesaiannya memerlukan bantuan atasan.

D Dalam tim kerja terjadi disharmonis yang tidak dapat diselesaikan tetapi tidak mengganggu mutu pelayanan.

E Dalam tim kerja terjadi disharmonis yang tidak dapat diselesaikan dan mengganggu mutu pelayanan.

A Selalu mencontohkan dengan konsisten, mematuhi setiap peraturan rumah sakit.

8 KETELADANAN. C Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit tanpa informasi. TOTAL

(22)

D Tidak konsisten dan tidak memperbaiki diri.

E Tidak konsisten, tidak memperbaiki diri dan masa bodoh. A Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. B Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. 9 PELAPORAN. C Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap.

D Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. E Tidak membuat laporan.

DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl A = 90-100 PENILAI I PENILAI II Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl B = 80-89

Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl C = 60-79 DT : ……… Hari D = 50-59 PC : ……… Hari E = < 50

(23)

TAHUN 2016

MANAJER

Tercapai efisiensi namun kurang efektif tetap berupaya yang terbaik.

Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan.

(24)

TOTAL PENGURANGAN NILAI AKHIR DGN HURUF

(25)

TAHUN 2016

NAMA : ______________ NIK : __________ JABATAN : _________

KRITERIA

A Ada gagasan baru yang dilaksanakan dan menguntungkan. B Ada gagasan baru dan dilaksanakan tetapi tidak menguntungkan. 1 INOVASI DAN ATAU IDE PERBAIKAN. 10 C Ada gagasan baru tetapi sulit untuk dilaksanakan.

B Mampu membuat konsep dengan tepat walaupun terkadang lambat. 2 KEMAMPUAN KONSEPTUAL. 10 C Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat.

3 MEMBAGI DAN MENGKOORDINASIKAN 10 C Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang tepat

TUGAS. dan menimbulkan keluhan bawahan.

A Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan bekerja efektif. 4 MEMBIMBING DAN MENGARAHKAN 10 B Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target.

BAWAHAN. C Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. D Tidak dimengerti bawahan sehingga minim perbaikan.

B Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. 5 PENGAWASAN. 15 C Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi

keluhan/komplin.

A Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. B Mampu menyelesaikan masalah walaupun lambat tetapi tepat. 6 MENYELESAIKAN MASALAH. 15 C Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin.

B Target tercapai sesuai dengan yang ditentukan ( 100 % ). 7 PENCAPAIAN TARGET TAHUNAN. 10 C Target tercapai 80 % atau lebih dari yang ditentukan.

D Target tercpai 60 % - 79 % dari yang ditentukan. E Target tercapai < 60 %.

8 KETELADANAN. 15 C Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit dan tidak ada informasi.

E Tidak konsisten, tidak melakukan perbaikan dan bersikap TOTAL

(26)

masa bodoh.

A Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. B Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. 9 PELAPORAN. 5 C Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap.

DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl ………… A = 90-100 PENILAI I PENILAI II Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl ……….. B = 80-89

Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl ……….. C = 60-79 DT : ……… Hari D = 50-59 PC : ……… Hari E = < 50

(27)

TAHUN 2016

PENGELOLA

MASA KERJA : _ BAGIAN : ________

10 8 6 4 2 10 Mampu membuat konsep dengan tepat walaupun terkadang lambat. 8

6 4 2 Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dengan tepat. 10

8 Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang tepat 6 4 Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga selalu 2 10

8 Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. 6 4 2 10 Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. 8

6 4 2 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2

(28)

10 8 6 4 2 TANDA TANGAN PENILAI TOTAL

PENGURANGAN NILAI AKHIR DGN HURUF

(29)

TAHUN 2016

KRITERIA A Sangat mampu medistribusikan tugas dengan tepat.

B Mampu mendistribusikan tugas walaupun kadang tidak tepat, tetapi bawahan tidak mengeluh.

1 PENDISTRIBUSIAN TUGAS. C Pendistribusian tugas kadang-kadang tidak tepat dan menimbulkan keluhan bawahan.

D Kurang mampu mendistribusikan tugas sehingga bawahan sering mengeluh.

E Tidak memiliki kemampuan mendistribusikan tugas sehingga selalu terjadi keluhan dari bawahan.

A Sangat mampu, bawahan bekerja selalu sesuai prosedur. B Mampu, bawahan bekerja tidak menimbulkan komplin. 2 BIMBINGAN/PENGARAHAN. C Cukup mampu, bawahan kadang menyalahi prosedur namun

tidak ada komplin.

D Kurang mampu, bawahan bekerja tidak sesuai prosedur.

E Tidak memahami dan atau tidak melakukan bimbingan/pengarahan. A Sangat mampu, jika terjadi kesalahan segera diketahui dan

diperbaiki.

B Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. C Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi komplin. 3 PENGAWASAN. D Kurang mampu melakukan pengawasan sering terulang kesalahan

yang sama.

E Tidak mampu melakukan pengawasan karena terjadi tuntutan ganti rugi. A Setiap masalah dapat diselesaikan dengan cepat dan tepat .

4 MENYELESAIKAN MASALAH. B Penyelesaian masalah kadang lambat tapi tepat.

C Penyelesaian masalah kadang lambat tapi sebelum terjadi komplin. D Penyelesaian masalah kadang dilakukan setelah ada komplin. E Tidak mampu menyelesaikan setiap masalah yang terjadi. A Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. B Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. 5 LAPORAN. C Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap.

A Kesadaran kerja tim tinggi dan menerapkannya. B Mampu bekerjasama baik internal maupun eksternal. 6 KERJASAMA TIM. C Kurang mampu bekerja sama baik internal maupun eksternal.

D Tidak bisa bekerja secara internal.

E Tidak berhasil dibimbing untuk mampu bekerjasama. A Sangat cepat merespon sesuatu dengan tuntas, baik tugasnya

maupun bukan.

7 TANGGUNGJAWAB DAN B Segera merespon sesuatu, baik tugasnya maupun bukan dan LOYALITAS. memperbaiki serta melaporkan.

C Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya namun melaporkannya.

D Lambat merespon tugas dan tidak melaporkannya.

E Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan bantuan.

A Tidak pernah menyalahgunakan wewenang.

B Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi. 8 KEJUJURAN. C Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang sama.

D Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang berbeda. E Penyalahgunakan wewenang menjadi hal yang biasa. TOTAL

(30)

A Selalu mencontohkan dengan konsisten, mematuhi setiap peratur-an rumah sakit.

9 KETELADANAN. C Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit tanpa informasi. D Tidak konsisten dan tidak memperbaiki diri.

E Tidak konsisten, tidak memperbaiki diri dan masa bodoh. DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl A = 90-100 PENILAI I PENILAI II Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl B = 80-89

(31)

TAHUN 2016

LEADER

Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi komplin.

Tidak mampu melakukan pengawasan karena terjadi tuntutan ganti rugi.

(32)

(33)

TAHUN 2016

KRITERIA

A Menguasai 90 % - 100 % dari jumlah item kemampuan profesi. B Menguasai 80 % - 89 % dari jumlah item kemampuan profesi. 1

KOPETENSI.

C Menguasai 60 % - 79 % dari jumlah item kemampuan profesi. D Menguasai 50 % - 59 % dari jumlah item kemampuan profesi. E Menguasai < 50 % dari jumlah item kemampuan profesi. A Sangat cepat merespon sesuatu dengan tuntas, baik tugasnya

maupun bukan.

2

TANGGUNGJAWAB

B Segera merespon sesuatu, baik tugasnya maupun bukan dan DAN LOYALITAS. memperbaiki serta melaporkan.

C Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya namun melaporkannya. D Lambat merespon tugas dan tidak melaporkannya.

E Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan bantuan. A Penerapkan 7 S dengan sempurna dan dilakukan rutin.

B Penerapkan 7 S dengan sempurna tetapi tidak rutin.

3

PENERAPAN 7 S.

C Penerapkan 7 S belum sempurna tetapi dilakukan dengan rutin. D Penerapkan 7 S belum sempurna dan tidak rutin.

E Tidak menerapkan 7 S.

A Tata tertib kerja dipatuhi dengan sangat baik. B Tata tertib kerja dipatuhi dengan baik.

4

TATA TERTIB KERJA.

C Pernah melanggar tata tertib kerja tetapi tidak mengulanginya lagi. D Pernah berulang kali melakukan pelanggaran yang berbeda.

E Pernah berulang kali melakukan pelanggaran baik yang sama maupun yang berbeda.

B Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi. 5

KEJUJURAN.

C Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang sama.

D Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang berbeda. E Penyalahgunakan wewenang menjadi hal yang biasa. A Kesadaran kerja tim tinggi dan menerapkannya. B Mampu bekerjasama baik internal maupun eksternal. 6

KERJASAMA TIM.

C Kurang mampu bekerja sama baik internal maupun eksternal.

E Tidak berhasil dibimbing untuk mampu bekerjasama. A Tidak pernah ada komplin pelayanan dari pasien.

B Pernah ada komplin pelayanan tetapi tidak terulang kembali komplin yang sama.

7

PENCEGAHAN KOMPLIN.

C Pernah ada komplin pelayanan secara berulang tetapi berbeda masalah.

D Pernah ada komplin yang sama lebih dari satu kali.

E Berulang kali terjadi komplin pelayanan, baik masalah yang sama maupun berbeda.

A Hasil kerja sering mencapai lebih dari yang ditargetkan/distandarkan. B Hasil kerja selalu sesuai dengan yang ditargetkan/distandarkan. 8

PRESTASI KERJA.

C Hasil kerja kadang-kadang tidak sesuai dengan target/standar.

D Hasil kerja sering tidak sesuai dengan target/standar. E Hasil kerja selalu tidak sesuai dengan target/standar.

9

KEHADIRAN.

TOTAL SKORE

(34)

(35)

TAHUN 2016

PEGAWAI PELAKSANA

Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya namun melaporkannya. Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan bantuan.

Pernah berulang kali melakukan pelanggaran baik yang sama maupun

Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi.

Pernah ada komplin pelayanan tetapi tidak terulang kembali komplin

(36)

(37)

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I

PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015

PEGAWAI PELAKSANA (Tenaga Medis, Keperawatan, dan Kesehatan Lainnya)

Nama Lengkap : Bag./Bid./Inst./Unit/Ruang : Jabatan/ Fungsi : Tanggal Penilaian :

KRITERIA

A Menguasai 90 % - 100 % dari jumlah item kemampuan profesi. B Menguasai 80 % - 89 % dari jumlah item kemampuan profesi. 1

_KOMPETENSI.

15 C Menguasai 60 % - 79 % dari jumlah item kemampuan profesi. D Menguasai 50 % - 59 % dari jumlah item kemampuan profesi. E Menguasai < 50 % dari jumlah item kemampuan profesi. A Sangat cepat merespon suatu dengan tuntas, baik tugasnya

maupun bukan tugasnya.

2

_{TANGGUNGJAWAB}

B Segera merespon sesuatu tugas, baik tugasnya maupun bukan dan DAN LOYALITAS. 10 melaporkannya.

C Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya tapi melaporkannya. D Lambat merespon tugas dan tidak melaporkannya.

E Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan bantuan atasan atau pihak lain.

A Penerapkan 7 S dengan sempurna dan dilakukan rutin. B Penerapkan 7 S dengan sempurna tetapi tidak rutin.

3

_{PENERAPAN 7 S.}

10 C Penerapkan 7 S belum sempurna tetapi dilakukan dengan rutin. D Penerapkan 7 S belum sempurna dan tidak rutin.

4

TATA TERTIB KERJA.

10 C Pernah melanggar tata tertib kerja tetapi tidak mengulanginya lagi. D Pernah berulang kali melakukan pelanggaran yang berbeda.

KEJUJURAN.

10 C Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang sama.

D Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang tetapi masalah yang berbeda.

E Penyalahgunaan wewenang menjadi hal yang biasa. A Kesadaran kerja tim tinggi dan menerapkannya. B Mampu bekerjasama baik internal maupun eksternal.

6

KERJASAMA TIM.

5 C Mampu bekerja sama secara internal tetapi tidak mampu secara eksternal.

D Tidak bisa bekerja secara internal dan eksternal. E Tidak bisa dibimbing untuk mampu bekerjasama.

A Tidak pernah ada komplin pelayanan dari pelanggan karena kelalaian/kesalahannya

B Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya tetapi tidak terulang lagi kesalahan yang sama.

7

PENCEGAHAN KOMPLIN.

10 C Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya secara berulang tetapi masalah yang berbeda.

D Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya lebih dari satu kali.

E Berulang kali terjadi komplin pelayanan karena kelalaian/kesalahan nya, baik masalah yang sama maupun berbeda.

PRESTASI KERJA.

10 C Hasil kerja kadang-kadang tidak mencapai target/standar.

D Hasil kerja sering tidak mencapai target/standar. E Hasil kerja selalu tidak mencapai target/standar. A Selalu hadir tanpa terlambat dan tanpa pulang cepat. B Jika terlambat atau pulang cepat =-1 per satu kali 9

KEHADIRAN.

20 C Jika Mangkir =-3 per satu kali

D Jika Ijin =-2 per satu kali

TOTAL SKORE

(38)

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I

PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015

PEGAWAI PELAKSANA (Tenaga Medis, Keperawatan, dan Kesehatan Lainnya)

Tgl Masuk :

NIK :

Masa Kerja :

Status Kary : Tetap / Kontrak

15 12 9 6 3 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2 10 8 6 4 Pernah berulang kali melakukan pelanggaran baik yang sama maupun 2 10 Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi. 8

6 4 2 5 4 3 2 1 10 8 6 4 2 Hasil kerja sering mencapai lebih dari yang ditargetkan/distandarkan. 10

8 6 4 2 TOTAL PENGURANGAN NILAI AKHIR DGN HURUF

(39)

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I

PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015

PEGAWAI PELAKSANA (Non Medis)

KRITERIA

A Memiliki kemampuan kerja sesuai dengan SPO dan memiliki ide yang cemerlang untuk kemajuan Rumah Sakit.

B Memiliki kemampuan kerja sesuai dengan SPO tapi tidak memiliki 1

KEAHLIAN /

ide yang cemerlang untuk kemajuan Rumah Sakit.

KEMAMPUAN KERJA

15 C Kadang melakukan kesalahan kerja walau punya ide yang baik bagi Rumah Sakit.

D Sering melakukan kesalahan kerja dan tidak memiliki ide untuk kemajuan Rumah Sakit.

E Bekerja tidak sesuai SPO dan tidak memiliki ide yang baik untuk kemajuan Rumah Sakit.

A Sangat cepat merespon suatu dengan tuntas, baik tugasnya maupun bukan tugasnya.

2

TANGGUNGJAWAB

B Segera merespon sesuatu tugas, baik tugasnya maupun bukan dan DAN LOYALITAS. 10 melaporkannya.

C Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya tapi melaporkannya. D Lambat merespon tugas dan tidak melaporkannya.

E Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan bantuan atasan atau pihak lain.

A Penerapkan 7 S dengan sempurna dan dilakukan rutin. B Penerapkan 7 S dengan sempurna tetapi tidak rutin.

3

PENERAPAN 7 S.

10 C Penerapkan 7 S belum sempurna tetapi dilakukan dengan rutin. D Penerapkan 7 S belum sempurna dan tidak rutin.

4

_{TATA TERTIB KERJA.}

10 C Pernah melanggar tata tertib kerja tetapi tidak mengulanginya lagi. D Pernah berulang kali melakukan pelanggaran yang berbeda.

_KEJUJURAN.

10 C Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang sama.

D Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang tetapi masalah yang berbeda.

E Penyalahgunaan wewenang menjadi hal yang biasa. A Kesadaran kerja tim tinggi dan menerapkannya. B Mampu bekerjasama baik internal maupun eksternal.

6

_{KERJASAMA TIM.}

5 C Mampu bekerja sama secara internal tetapi tidak mampu secara eksternal.

D Tidak bisa bekerja secara internal dan eksternal. E Tidak bisa dibimbing untuk mampu bekerjasama.

A Tidak pernah ada komplin pelayanan dari pelanggan karena kelalaian/kesalahannya

B Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya tetapi tidak terulang lagi kesalahan yang sama.

7

_{PENCEGAHAN KOMPLIN.}

10 C Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya secara berulang tetapi masalah yang berbeda.

D Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya lebih dari satu kali.

E Berulang kali terjadi komplin pelayanan karena kelalaian/kesalahan nya, baik masalah yang sama maupun berbeda.

PRESTASI KERJA.

10 C Hasil kerja kadang-kadang tidak mencapai target/standar.

D Hasil kerja sering tidak mencapai target/standar. E Hasil kerja selalu tidak mencapai target/standar. A Selalu hadir tanpa terlambat dan tanpa pulang cepat. B Jika terlambat atau pulang cepat =-1 per satu kali 9

KEHADIRAN.

20 C Jika Mangkir =-3 per satu kali

D Jika Ijin =-2 per satu kali

Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl C = 60-79 TOTAL

(40)

DT : ……… Hari D = 50-59 PC : ……… Hari E = < 50

(41)

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I

PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015

Tgl Masuk :

NIK :

Masa Kerja :

15 12 9 6 3 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2 10 8 6 4 Pernah berulang kali melakukan pelanggaran baik yang sama maupun 2 10 Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi. 8

6 4 2 5 4 3 2 1 10 8 6 4 2 Hasil kerja sering mencapai lebih dari yang ditargetkan/distandarkan. 10

8 6 4 2 TOTAL PENGURANGAN NILAI AKHIR

(42)

(43)

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I

PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015

MANAJER (Kepala Bidang & Kepala Bagian)

Nama Lengkap :

Bag./Bid./Inst./Unit/Ruang : Jabatan/ Fungsi : Tanggal Penilaian :

KRITERIA

A Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat. B Mampu membuat konsep dengan tepat walapun terkadang lambat. 1 KEMAMPUAN KONSEPTUAL. 10 C Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat.

A Tercapai efisiensi dan efektifitas pemakaian sumber daya.

B Tercapai efisiensi namun kurang efektif tetap berupaya yang terbaik. 2 PENGELOLAAN SUMBERDAYA. 10 C Kurang efisien dan tidak efektif, namun tidak berupaya lebih baik.

D Tidak efisien dan selalu mengeluh atas kekurangan sumber daya. E Tidak ada upaya efisiensi penggunaan sumber daya.

3 MEMBAGI DAN C Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang MENGKOORDINASIKAN TUGAS. 5 tepat dan menimbulkan keluhan bawahan.

E Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga selalu terjadi keluhan bawahan.

A Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan dapat bekerja efektif. 4 MEMOTIVASI, MENGARAHKAN B Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target.

DAN MELATIH. 5 C Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. D Tidak dimengerti, sehingga bawahan minim perbaikan.

E Tidak memotivasi, pengarahan dan melatih.

A Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan dan segera diperbaiki. B Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. 5 PENGAWASAN. C Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi

15 keluhan/komplin.

A Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. B Mampu menyelesaikan masalah walau lambat tetapi tepat. 6 PENYELESAIAN MASALAH. 10 C Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin.

D Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. E Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi.

A Mampu mengendalikan tim kerja yang sangat harmonis.

B Dalam tim kerja kadang-kadang terjadi disharmonis, tetapi mampu diselesaikan tanpa campur tangan atasan.

7 KERJASAMA TIM. 10 C Dalam tim kerja kadang-kadang terjadi disharmonis/konflik dan penyelesaiannya memerlukan bantuan atasan.

D Dalam tim kerja terjadi disharmonis yang tidak dapat diselesaikan tetapi tidak mengganggu mutu pelayanan.

E Dalam tim kerja terjadi disharmonis yang tidak dapat diselesaikan dan mengganggu mutu pelayanan.

B Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit,

8 KETELADANAN. 15 tapi ada informasi.

C Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit tanpa informasi. D Tidak konsisten dan tidak memperbaiki diri.

E Tidak konsisten, tidak memperbaiki diri dan masa bodoh. TOTAL

(44)

D Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. E Tidak membuat laporan.

A Target Program Kerja tercapai 90% - 100% B Target Program Kerja tercapai 70% - 89% 10 PENCAPAIAN TARGET 10 C Target Program Kerja tercapai 60% - 69% PROGRAM KERJA D Target Program Kerja tercapai 50% - 59%

E Target Program Kerja tercapai < 50%

DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl ………… A = 90-100 PENILAI I

DT : ……… Hari D = 50-59

(45)

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I

PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015

MANAJER (Kepala Bidang & Kepala Bagian)

Tgl Masuk :

NIK :

Masa Kerja :

Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat. 10 Mampu membuat konsep dengan tepat walapun terkadang lambat. 8 Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat. 6 Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat. 4 2 Tercapai efisiensi dan efektifitas pemakaian sumber daya. 10 Tercapai efisiensi namun kurang efektif tetap berupaya yang terbaik. 8 Kurang efisien dan tidak efektif, namun tidak berupaya lebih baik. 6 Tidak efisien dan selalu mengeluh atas kekurangan sumber daya. 4 Tidak ada upaya efisiensi penggunaan sumber daya. 2 Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dengan tepat. 5 Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang 4 kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan.

Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang 3 Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas 2 Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga 1 Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan dapat bekerja efektif. 5 Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target. 4 Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. 3 Tidak dimengerti, sehingga bawahan minim perbaikan. 2 Tidak memotivasi, pengarahan dan melatih. 1 Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan dan segera diperbaiki. 15 Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. 12 Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi 9 Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan 6 Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi komplin 3 Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. 10 Mampu menyelesaikan masalah walau lambat tetapi tepat. 8 Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin. 6 Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. 4 Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi. 2 Mampu mengendalikan tim kerja yang sangat harmonis. 10 Dalam tim kerja kadang-kadang terjadi disharmonis, tetapi mampu 8 Dalam tim kerja kadang-kadang terjadi disharmonis/konflik dan 6 penyelesaiannya memerlukan bantuan atasan.

Dalam tim kerja terjadi disharmonis yang tidak dapat diselesaikan 4 Dalam tim kerja terjadi disharmonis yang tidak dapat diselesaikan 2 Selalu mencontohkan dengan konsisten, mematuhi setiap peraturan 15 Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, 12 Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit tanpa informasi. 9

6 Tidak konsisten, tidak memperbaiki diri dan masa bodoh. 3

(46)

Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. 10 Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. 8 Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap. 6 Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. 4 2 10 8 6 4 2 TANDA TANGAN PENILAI TOTAL

PENILAI II PENGURANGAN NILAI AKHIR DGN HURUF

(47)

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I

PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015

LEADER (Kepala Instalasi, Kepala Ruang, Koordinator)

NO UNSUR PENILAIAN KRITERIA PENILAIAN_KRITERIA

A Sangat mampu medistribusikan tugas dengan tepat.

B Mampu mendistribusikan tugas walaupun kadang tidak tepat, tetapi bawahan tidak mengeluh.

1 PENDISTRIBUSIAN TUGAS. 5 C Pendistribusian tugas kadang-kadang tidak tepat dan menimbulkan keluhan bawahan.

D Kurang mampu mendistribusikan tugas sehingga bawahan sering mengeluh. E Tidak memiliki kemampuan mendistribusikan tugas sehingga selalu

terjadi keluhan dari bawahan.

A Sangat mampu, bawahan bekerja selalu sesuai prosedur. B Mampu, bawahan bekerja tidak menimbulkan komplin. 2 BIMBINGAN/PENGARAHAN. 5 C Cukup mampu, bawahan kadang menyalahi prosedur namun

tidak ada komplin.

D Kurang mampu, bawahan bekerja tidak sesuai prosedur.

E Tidak memahami dan atau tidak melakukan bimbingan/pengarahan. A Sangat mampu, jika terjadi kesalahan segera diketahui dan diperbaiki. B Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. 3 PENGAWASAN. 10 C Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi komplin.

D Kurang mampu melakukan pengawasan sering terulang kesalahan yang sama.

E Tidak mampu melakukan pengawasan karena terjadi tuntutan ganti rugi. A Setiap masalah dapat diselesaikan dengan cepat dan tepat .

B Penyelesaian masalah kadang lambat tapi tepat.

4 MENYELESAIKAN MASALAH. 10 C Penyelesaian masalah kadang lambat tapi sebelum terjadi komplin. D Penyelesaian masalah kadang dilakukan setelah ada komplin. E Tidak mampu menyelesaikan setiap masalah yang terjadi. A Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. B Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. 5 LAPORAN. 10 C Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap.

A Kesadaran kerja tim tinggi dan menerapkannya. B Mampu bekerjasama baik internal maupun eksternal. 6 KERJASAMA TIM. 10 C Kurang mampu bekerja sama baik internal maupun eksternal.

E Tidak berhasil dibimbing untuk mampu bekerjasama. A Sangat cepat merespon sesuatu dengan tuntas, baik tugasnya

maupun bukan.

7 TANGGUNGJAWAB DAN B Segera merespon sesuatu, baik tugasnya maupun bukan dan LOYALITAS. 10 memperbaiki serta melaporkan.

C Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya namun melaporkannya. D Lambat merespon tugas dan tidak melaporkannya.

E Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan bantuan. A Tidak pernah menyalahgunakan wewenang.

B Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi. 8 KEJUJURAN. 15 C Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang sama.

D Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang berbeda. E Penyalahgunakan wewenang menjadi hal yang biasa.

B Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, tapi

9 KETELADANAN. 15 ada informasi.

C Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit tanpa informasi. D Tidak konsisten dan tidak memperbaiki diri.

E Tidak konsisten, tidak memperbaiki diri dan masa bodoh. TOTAL

(48)

A Tugas diselesaikan melebihi dari target yang ditentukan B Tugas diselesaikan sesuai target yang ditentukan

10 TARGET KERJA 10 C Pelaksanaan tugas lebih banyak tercapai target daripada tidak

D Pelaksanaan tugas lebih banyak tidak mencapai target daripada yang tercapai E Setiap tugas diselesaikan tanpa mencapai target.

DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl ………… A = 90-100 PENILAI I PENILAI II Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl ……….. B = 80-89

Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl ……….. C = 60-79 DT : ……… Hari D = 50-59 PC : ……… Hari E = < 50

(49)

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I

PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015

LEADER (Kepala Instalasi, Kepala Ruang, Koordinator)

Tgl Masuk :

NIK :

Masa Kerja :

5 4 Pendistribusian tugas kadang-kadang tidak tepat dan menimbulkan 3 Kurang mampu mendistribusikan tugas sehingga bawahan sering mengeluh. 2 Tidak memiliki kemampuan mendistribusikan tugas sehingga selalu 1 5 4 3 2 Tidak memahami dan atau tidak melakukan bimbingan/pengarahan. 1 Sangat mampu, jika terjadi kesalahan segera diketahui dan diperbaiki. 15 Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. 12 Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi komplin. 9 Kurang mampu melakukan pengawasan sering terulang kesalahan 6 Tidak mampu melakukan pengawasan karena terjadi tuntutan ganti rugi. 3 10

8 Penyelesaian masalah kadang lambat tapi sebelum terjadi komplin. 6 4 2 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2 10 8 Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya namun melaporkannya. 6 4 Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan bantuan. 2 15 Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi. 12 9 6 3 Selalu mencontohkan dengan konsisten, mematuhi setiap peraturan 15

12 Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit tanpa informasi. 9

6 3

(50)

10 8 6 Pelaksanaan tugas lebih banyak tidak mencapai target daripada yang tercapai 4 2 TOTAL

PENGURANGAN NILAI AKHIR DGN HURUF

(51)

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I

PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015

DIREKSI (Direktur & Para Wakil Direktur)

Nama Lengkap :

Bag./Bid./Inst./Unit/Ruang : Jabatan/ Fungsi : Tanggal Penilaian :

KRITERIA

A Ada gagasan baru yang dilaksanakan dan menguntungkan. B Ada gagasan baru dan dilaksanakan tetapi tidak menguntungkan. 1 INOVASI DAN ATAU IDE PERBAIKAN. 10 C Ada gagasan baru tetapi sulit untuk dilaksanakan.

B Mampu membuat konsep dengan tepat walaupun terkadang lambat. 2 KEMAMPUAN KONSEPTUAL. 10 C Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat.

A Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dgn tepat. B Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang

3 MEMBAGI DAN MENGKOORDINASIKAN 10 C Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang

TUGAS. tepat dan menimbulkan keluhan bawahan.

A Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan bekerja efektif. 4 MEMBIMBING DAN MENGARAHKAN B Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target.

BAWAHAN. 5 C Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. D Tidak dimengerti bawahan sehingga minim perbaikan.

B Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. 5 PENGAWASAN. 15 C Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi

keluhan/komplin.

A Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. B Mampu menyelesaikan masalah walaupun lambat tetapi tepat. 6 MENYELESAIKAN MASALAH. 15 C Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin.

B Target tercapai sesuai dengan yang ditentukan ( 100 % ). 7 PENCAPAIAN TARGET 10 C Target tercapai 80 % atau lebih dari yang ditentukan.

KUNJUNGAN PASIEN D Target tercpai 60 % - 79 % dari yang ditentukan. E Target tercapai < 60 %.

B Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, TOTAL

(52)

tapi ada informasi.

8 KETELADANAN. 15 C Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit dan tidak ada informasi.

E Tidak konsisten, tidak melakukan perbaikan dan bersikap masa bodoh.

DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl ………… A = 90-100 PENILAI I

DT : ……… Hari D = 50-59

(53)

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I

PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015

DIREKSI (Direktur & Para Wakil Direktur)

Tgl Masuk :

NIK :

Masa Kerja :

Status Kary : Tetap / Kontrak

Ada gagasan baru yang dilaksanakan dan menguntungkan. 10 Ada gagasan baru dan dilaksanakan tetapi tidak menguntungkan. 8 Ada gagasan baru tetapi sulit untuk dilaksanakan. 6 Ada gagasan baru tetapi tidak dilaksanakan. 4 2 Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat. 10 Mampu membuat konsep dengan tepat walaupun terkadang lambat. 8 Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat. 6 Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat. 4 2 Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dgn tepat. 10 Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang 8 kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan.

Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang 6 Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas 4 Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga 2 Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan bekerja efektif. 5 Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target. 4 Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. 3 Tidak dimengerti bawahan sehingga minim perbaikan. 2 Tidak melakukan bimbingan dan pengarahan. 1 Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan segera diketahui dan 15 Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. 12 Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi 9 Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan 6 Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi 3 komplin yang tidak mampu menyelesaikannya.

Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. 15 Mampu menyelesaikan masalah walaupun lambat tetapi tepat. 12 Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin. 9 Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. 6 Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi. 3 10 Target tercapai sesuai dengan yang ditentukan ( 100 % ). 8 Target tercapai 80 % atau lebih dari yang ditentukan. 6 Target tercpai 60 % - 79 % dari yang ditentukan. 4 2 Selalu mencontohkan dengan konsisten mematuhi setiap 15 Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, 12

(54)

Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit dan 9 Tidak konsisten dan tidak melakukan perbaikan. 6 Tidak konsisten, tidak melakukan perbaikan dan bersikap 3 Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. 10 Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. 8 Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap. 6 Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. 4 2 TANDA TANGAN PENILAI TOTAL