SURAT KUASA
UNTUK MENGHADIRI RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM TAHUNAN PT Indoritel Makmur Internasional Tbk.
Senin, 31 Agustus 2020
Saya/Kami yang bertandatangan:
Nama / Badan Hukum (1) : ______________________________________________________ Alamat (2) : ______________________________________________________
______________________________________________________
Jenis Identitas dan No. (3) : ______________________________________________________
Selaku pemegang/pemilik (4) : ______________________________________ saham dengan hak suara dalam PT Indoritel Makmur Internasional Tbk. (“Perseroan”),
-‐selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”;
-‐dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada petugas yang ditunjuk oleh PT Raya Saham Registra
Nama : Diah Irianti
Alamat : GG Mekarjaya II No. 12, RT 001/RW 008 Kelurahan Batu Tulis, Kecamatan Kota Bogor Selatan
No. Tanda Pengenal : 3271014101830021
selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”;
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ K H U S U S -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
-‐untuk dan atas nama Pemberi Kuasa atas seluruh saham yang dimilikinya sebagaimana disebutkan di atas, untuk menghadiri dan/atau memberikan/mengeluarkan suara, termasuk mengajukan pertanyaan, tanggapan maupun pendapat pada Rapat Umum Pemegang Saham Tahunan Perseroan (“Rapat”) yang diselenggarakan pada hari Senin, 31 Agustus 2020, pk. 10.00 WIB – selesai.
Surat Kuasa ini akan tetap berlaku dan karena itu memberikan hak kepada Penerima Kuasa untuk menghadiri dan memberikan suara pada setiap Rapat Perseroan yang akan diselenggarakan selanjutnya (rapat kedua dan ketiga), jika diadakan sehubungan dengan keputusan di atas, selama Pemberi Kuasa masih tetap menjadi pemegang saham yang terdaftar di Perseroan.
Untuk itu, Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa agar memberikan suara pada mata acara Rapat sebagai berikut (5):
No. MATA ACARA RUPST SETUJU SETUJU TIDAK ABSTAIN
1
Persetujuan Laporan Tahunan termasuk Laporan Tugas Pengawasan Dewan Komisaris dan Pengesahan Laporan Keuangan Konsolidasian Perseroan untuk tahun buku yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2019
2
Penetapan penggunaan laba bersih Perseroan untuk tahun buku yang berakhir pada tanggal 31 Desember
3
Penunjukan Akuntan Publik dan/atau Kantor Akuntan Publik untuk mengaudit Laporan Keuangan
Konsolidasian Perseroan tahun buku yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2020
4
Penetapan besarnya gaji dan tunjangan lainnya bagi Direksi dan honorarium bagi Dewan Komisaris
Perseroan
Pemberi Kuasa dapat menarik kembali kuasa ini secara tertulis sewaktu-‐waktu, dan Pemberi Kuasa dapat juga menarik kuasa dengan kehadiran Pemberi Kuasa dalam Rapat, dengan ketentuan Pemberi Kuasa wajib memberikan pemberitahuan kepada Perseroan secara tertulis 3 (tiga) hari kerja sebelum tanggal Rapat.
Pemberi Kuasa, baik sekarang maupun di kemudian hari, dengan ini menyatakan tidak akan mengajukan suatu keberatan dan/atau menolak segala sesuatu, dalam bentuk apapun juga, sehubungan dengan tindakan-‐tindakan yang dilakukan oleh Penerima Kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini, dan jika terdapat konsekuensi hukum yang timbul atas tindakan tersebut, karenanya Pemberi Kuasa, baik sekarang maupun di kemudian hari, menyatakan menerima dan mengesahkan semua tindakan-‐tindakan yang dilakukan oleh Penerima Kuasa untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, berdasarkan Surat Kuasa ini.
Penerima Kuasa mempunyai kuasa dan wewenang untuk melakukan segala tindakan yang dianggap perlu termasuk menandatangani setiap dokumen yang dibutuhkan untuk melaksanakan keputusan-‐keputusan yang secara sah ditetapkan dalam Rapat.
Surat Kuasa ini dibuat berdasarkan hukum negara Republik Indonesia dan berlaku efektif sejak tanggal Surat Kuasa sampai dengan dicabutnya kuasa oleh Pemberi Kuasa secara tertulis, atau sampai terpenuhinya pelaksanaan kuasa oleh Penerima Kuasa dalam Rapat sebagaimana diatur dalam Surat Kuasa ini, mana yang lebih dahulu terjadi.
_____________, _______________ 2020 (6) Pemberi Kuasa (7)
Meterai Rp6.000,-‐ _______________________________ Nama : Penerima Kuasa ________________________________ Jabatan (8) :
Petunjuk:
(1) (2) Tuliskan nama dan alamat anda Pemberi Kuasa dalam huruf besar pada tempat yang telah disediakan, (diisi oleh Pemegang Saham yang namanya tercatat pada Daftar Pemegang Saham Perseroan pada Kamis,6 Agustus 2020).
Apabila Pemegang Saham berbentuk badan hukum tuliskan nama badan hukum tersebut. Apabila Pemegang Saham yang memberikan kuasa lebih dari 1, tuliskan semua nama dan alamatnya.
(3) Tuliskan jenis dan nomor Identitas. Bagi Pemegang Saham individual, tuliskan nomor KTP atau Paspor (untuk Pemegang Saham warga negara asing), sedangkan apabila Pemegang Saham berbentuk badan hukum, tuliskan nomor NIB (jika belum ada NIB, mohon dicantumkan Surat Keputusan pengesahan badan hukum). Mohon data Pemberi Kuasa berupa : e-‐KTP untuk perorangan dan untuk badan hukum : (i) akta susunan Direksi dan Dewan Komisaris terakhir (ii) e-‐KTP Direktur yang berhak mewakili badan hukum (iii) jika Pemberi Kuasa bukan Direktur yang berhak mewakili maka perlu dokumen pendukung antara lain: Surat Kuasa atau surat penunjukkan dari Direksi yang berhak mewakili, dapat diemail terlebih dahulu ke alamat email Perseroan yaitu eva.veraro@indoritel.co.id
(4) Tulislah jumlah saham yang berhubungan dengan Surat Kuasa ini. Surat Kuasa ini hanya berlaku untuk saham-‐saham yang disebutkan dalam Surat Kuasa ini.
(5) Berilah tanda (X) dalam kotak yang bersangkutan dimana anda ingin memberikan suara. Jika tidak ada tanda yang diberikan, Penerima Kuasa berhak memberikan suara berdasarkan pertimbangannya sendiri atau untuk tidak memberikan suara (abstain).
(6) Tuliskan tempat dan tanggal Surat Kuasa dibuat (contoh: Jakarta, 10 Agustus 2020).
(7) Mohon ditandatangani di atas materai Rp6.000 (enam ribu Rupiah). Jika surat kuasa di tanda tangani di luar Indonesia harus dilegalisasi hingga ke Kedutaan Besar Republik Indonesia setempat sesuai ketentuan yang berlaku.
(8) Jabatan diisi jika mewakili badan hukum (misalnya selaku Direktur Utama atau Direktur atau Kuasa Direksi) Catatan:
1. Asli Surat Kuasa berikut kelengkapan dokumen dikirim kepada Biro Administrasi Efek Perseroan yakni PT Raya Saham Registra (”BAE”) up. Mia selambat-‐lambatnya pada Rabu, 26 Agustus 2020 dengan alamat sebagai berikut:
PT Raya Saham Registra Gedung Plaza Sentral lantai 2 Jl. Jend. Sudirman Kav. 47-‐48
Jakarta 12930 Email: mia@registra.co.id
2. Perseroan menghimbau kepada Pemegang Saham yang berhak untuk hadir dalam Rapat yang sahamnya dimasukkan dalam penitipan kolektif PT Kustodian Sentral Efek Indonesia (”KSEI”), untuk memberikan kuasa kepada Biro Administrasi Efek Perseroan yaitu PT Raya Saham Registra melalui fasilitas Electronic General Meeting System KSEI (eASY.KSEI) dalam tautan https://akses.ksei.co.id/ yang disediakan KSEI sebagai mekanisme pemberian kuasa secara elektronik dalam proses penyelenggaraan Rapat.
3. Pemegang Saham yang sahamnya belum terdaftar secara elektronik dalam penitipan kolektif KSEI atau Penerima Kuasa dimohon agar membawa dokumen sebagai berikut pada saat Rapat dan menyerahkannya kepada petugas pendaftaran: (i) memperlihatkan asli dan menyerahkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau dokumen identitas sah lainnya, (ii) asli Surat Kuasa dan fotokopi KTP Pemberi Kuasa dan (iii) fotokopi Anggaran Dasar terakhir dan akta perubahan Dewan Komisaris dan Direksi terakhir berikut surat persetujuan dan/atau surat pemberitahuan perubahan anggaran dasar dan/atau surat pemberitahuan perubahan data dari pihak yang berwenang, bagi pemegang saham berbentuk badan hukum.
PROXY FORM
TO ATTEND ANNUAL GENERAL MEETING OF SHAREHOLDERS PT Indoritel Makmur InternasionalTbk
Monday, August 31 2020
I/We sign:
Name / Legal Entity (1) : ______________________________________________________ Address(2) : ______________________________________________________
______________________________________________________
Type of Identityand No. (3) : ______________________________________________________
As the holder/owner of(4) : ______________________________________ shares with voting rights in PT Indoritel Makmur Internasional Tbk. (the "Company"),
-‐hereinafter referred to as the “Authorizer”;
-‐hereby give the power of attorney with right of substitution to the officers appointed by PT Raya Saham Registra
Name : Diah Irianti
Address : GG Mekarjaya II No. 12, RT 001/RW 008 Kelurahan Batu Tulis, Kecamatan Kota Bogor Selatan
Identification Number : 3271014101830021 Hereinafter reffered to as the “Proxy”;
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ES P E C I A L L Y -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
-‐for and on behalf of the Authorizer of all shares owned as stated above, to attend and/or vote,including asking questions, responses or opinions at the Annual General Meeting of Shareholders of the Company ( "Meetings") held on Monday, August 31, 2020, from 10:00 AM WIB – complete.
This Proxy Form will continue to be valid and therefore give the right to the Proxy to attend and vote at each of the subsequent Company’s Meetings (the second and the third meetings), if held in connection with the above decision, as long as the Proxy remains a shareholder registered with the Company.
To that end, the Authorizer give the Power of Attorney to the Proxy to vote in the agenda of the Meeting as follows(5):
No. AGENDA OF AGMS AGREE DISAGREE ABSTAIN
1
Approval of the Company’s annual report including Board of Commissioners’ supervisory report and ratification of the consolidated financial statements for Financial Year Ended 31 December 2019.
Profit for the Financial Year Ended 31 December 2019.
3
The Appointment of Public Accountant and/or Public Accountant Firm to audit on the Company's Financial Statements for the Financial Year Ending 31 December 2020.
4 Determination of the salary or benefits for the members of the Board of Directors and honorarium for the members of the Board of Commissioners
The Authorizer may withdraw this power of attorney in writing any time, and the Authorizer can also withdraw this power of attorney with the presence of the Power of Attorney in the Meeting, with the provisions that the Power of Attorney is required to notice the Company in writing 3 (three) working days prior to the Meeting date.
The Authorizer, both now and in the future, hereby declares that will not submit an objection and/or reject everything, in any form, in connection with the actions taken by the Proxy pursuant to this Proxy Form, and if there are legal consequences arising from the actions, therefore the Authorizer, both now and in the future, declares receiving and authorizing all actions taken by the Proxy for and on behalf of the Authorizer, based on this Proxy Form.
The Proxy has the power and authority to take all actions deemed necessary including the signing of every document needed to carry out decisions that are legally determined at the Meeting.
This Proxy Form is made based on the laws of the Republic of Indonesia and effective from the date of this Proxy Form until the Authorizer is revoked it in writing, or until the fulfillment of the power of attorney by the Proxy in the Meeting as stipulated in this Proxy Form, whichever occurs first.
_____________, _______________ 2020 (6) Authorizer (7) Duty Stamp Rp6.000,-‐ _______________________________ Name : Title (8) : Proxy ________________________________
Instructions:
(1) (2) Please write your full name and address as the Authorizer with capital letters in the space provided, (filled out by Shareholders whose names are listed on the Company's Register of Shareholders on Thursday, August 6, 2020).
If the Shareholders are a legal entity, write the name of the legal entity.
If Shareholders authorize more than 1 proxy, write down all names and addresses.
(3) Write down the type and ID number. For individual Shareholders, write down the indentity card (KTP) or Passport number (for Shareholders of foreign nationals), whereas if the Shareholders are a legal entity, write down the NIB number (if there is no NIB yet, please provide a legal entity ratification decree).Please provide authorization data in the form of: e-‐ KTP for individuals and for legal entities: (i) the latest Deed of composition of the Board of Directors and Commissioners (ii) Director's e-‐KTP who is entitled to represent a legal entity(iii) If the Authorizer is not the Director who is entitled to represent it, then the supporting documents needed include: a Proxy form or a appoitment letter from the Board of Directors that is entitled to represent, can send an email in advance to the Company's email address namely eva.veraro@indoritel.co.id
(4) Write down the number of shares related to this Proxy Form. This Proxy Form applies only to shares mentioned in this Proxy Form.
(5) Write(X) in the relevant box where you want to vote. If no sign is given, the Proxyhas right to vote based on his own discretion or not to vote (abstain).
(6) Write the place and date the Proxy Form was made (example: Jakarta, August 10, 2020).
(7) Please sign on a duty stamp of Rp6,000 (six thousand Rupiah). If the Proxy Form is signed outside Indonesia must be legalized to the local Indonesian Embassy in accordance with applicable regulations.
(8) Title is filled if it represents a legal entity (for example as a President Director or Director or Authorities of Directors)
Notes:
1. The original version of Proxy Form along with the complete documents are sent to the Company’s Securities Administration Bureau, PT Raya Saham Registra (“BAE”) no later than Wednesday, August 26, 2020 with address as follows:
PT RayaSahamRegistra Gedung Plaza Sentral 2 floor Jl. Jend. Sudirman Kav. 47-‐48
Jakarta 12930 Email: mia@registra.co.id
2. The Company appeals on Shareholders who are entitled to attend the Meeting whose shares are included in the collective custody of PT Kustodian Sentral Efek Indonesia ("KSEI"), to authorize the Company's Securities Administration Bureau, namely PT Raya Saham Registra through the KSEI Electronic General Meeting System facility (eASY.KSEI) in the https://akses.ksei.co.id/ provided by KSEI as an electronic authorization mechanism in the process of Meeting organizations.
3. Shareholders whose shares have not been registered electronically in the collective custody of KSEI'sor their Proxy are requested to bring the following documents at the Meeting and submit to the registration officer: (i) show the original and submit a photocopy of Id Card (KTP) or other valid identitiy documents, (ii) the original proxy form and aphotocopy of Authorizer’s KTP and (iii) a photocopy of the latest Articles of Association and the latest deed of amendment to the Board of Commissioners and Board of Directors including approval letter and/or notification of amendment to the articles of association and/or notification letter on data changes from the authorized party, for shareholders in the form of legal entity.
