LEMBAR PENJELASAN Salam sejahtera,
Saya Rinike Samosir, mahasiswi yang sedang menjalani pendidikan S1 Ilmu Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang menjalankan penelitian yang berjudul, “Analisa Faktor-faktor yang
Mempengaruhi Kejadian Mioma Uteri pada Wanita Usia Subur di RS dr. Pirngadi Medan”. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisa faktor-faktor yang
mempengaruhi kejadian mioma uteri pada wanita usia subur di RS dr. Pirngadi Medan. Adapun manfaatnya yaitu memberikan tambahan informasi bagi pelayanan keperawatan khususnya dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan mioma uteri. Oleh karena itu, saya mengharapkan Saudari untuk ikut berpartisipasi dalam peelitian ini. Saya mengharapkan kerjasama yang baik dan jawaban yang sebenar-benarnya dari Saudari.
Informasi yang Saudari berikan akan digunakan hanya untuk kepentingan penelitian ini dan tidak akan disebarluaskan ataupun digunakan untuk tujuan yang merugikan Saudari sebagai responden. Identitas Saudari akan dirahasiakan dan tidak akan dipublikasikan dalam bentuk apapun. Kerahasiaan data Saudari akan dijamin sepenuhnya. Jika selama menjalankan penelitian ini terdapat hal yang kurang dipahami atau terdapat keluhan, silahkan menghubungi saya, Rinike Samosir (082275417754).
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan Saudari untuk menjadi responden dalam penelitian ini, saya ucapkan terimakasih.
Medan, 2017
Peneliti,
Rinike Samosir
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Umur :
Setelah mendapat penjelasan serta saya memahami sepenuhnya tentang
penelitian,
Judul penelitian : Analisa Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kejadian
Mioma Uteri pada Wanita Usia Subur di RS dr. Pirngadi Medan.
Nama peneliti : Rinike Samosir
Instansi penelitian : Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti penelitian ini dengan sukarela
sebagai subjek dalam penelitian ini.
Medan, 2017
LEMBAR CHECKLIST
Analisa Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kejadian Mioma Uteri di RS dr. Pirngadi Medan
NB : Lembar ini diisi oleh peneliti langsung.
B. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian mioma uteri
1. Umur :
Pertanyaan Peneliti : Sudah berapa tahunkah umur ibu ketika menderita mioma uteri?
Pertanyaan Peneliti : Pada saat usia berapakah ibu mengalami menstruasi saat pertama kalinya?
o > 13 tahun o 11-13
tahun
o <11 tahun
3. Paritas dan gravida
Pertanyaan Peneliti : Sudah berapa anak yang ibu miliki sebelum ibu menderita mioma uteri?
o ≥ 3 anak
o 1-3 anak
o > Tidak memiliki anak
4. Indeks Massa Tubuh (rekam medis)
Berat badan : A. Data Demografi Nama (Inisial)
Suku Alamat Tanggal
Tinggi badan :
5. Riwayat keluarga
Pertanyaan Peneliti : Apakah di keluarga ibu ada memiliki penyakit yang sama dengan ibu yaitu penyakit mioma uteri?
o Tidak Ada o Ada
6. Pola menstruasi
Pertanyaan Peneliti : - Berapa lama ibu mengalami haid? - Berapa kali ibu mengganti pembalut setiap hari jika haid?
- Setiap berapa periode ibu mengalami haid?
o Kurang dari normal
Lama :< 2 hari
o Lebih dari normal
7. Penggunaan kontrasepsi
Pertanyaan Peneliti : Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi/ alat untuk mencegah kehamilan sebelum ibu menderita mioma uteri?
o Tidak Menggunakan
o Menggunakan
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 15 100.0
Excludeda 0 .0
Total 15 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the
procedure.
Item Deleted
Scale Variance
if Item Deleted
Rincian Biaya Penelitian Nama : Rinike Samosir
NIM : 131101079
Judul : Analisa Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kejadian Mioma Uteri pada Wanita Usia Subur di RS dr. Pirngadi Medan
Adapun rincian biaya penelitian ini adalah sebagai berikut: Tabel Rincian biaya penelitian
1. Persiapan Proposal Penelitian
Nama Jumlah Harga
2. Pelaksanaan Penelitian
Nama Jumlah HargaS
atuan
lembar
Total Rp. 637.000,00
3. Persiapan Sidang Hasil
Penceta
Total Rp.520.000,00
