FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Judul : Hubungan Motivasi intrinsik dan ekstrinsik terhadap keadaan
psikologi ibu menopause di Dusun VI Desa Patumbak
Kampung Kecamatan Patumbak Kabupaten Deliserdang
Tahun 2013
Nama peneliti : Yohana Amanda
Nim : 125102112
Saya adalah mahasiswa Program D IV Bidan Pendidik Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian
ini bertujuan untuk mengetahui hubungan motivasi intrinsik dan ekstrinsik
terhadap psikologi ibu menopause. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan
dalam menyelesaikan tugas akhir di Program D IV Bidan Pendidik Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan partisipasi ibu dalam memberikan jawaban atas
wawancara sesuai dengan pendapat ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya
akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban ibu, informasi yang ibu berikan
hanya akan digunakan untuk proses penelitian.
Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, ibu bebas menerima
menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika ibu
bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada
tempat yang telah disediakan di bawah ini sebagai bukti ibu bersedia menjadi
responden pada penelitian ini. Terimakasih atas perhatian ibu untuk penelitian ini.
Peneliti Medan, 2013
Responden
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN MOTIVASI INTRINSIK DAN EKSTRINSIK TERHADAP KEADAAN PSIKOLOGI IBU MENOPAUSE DI DUSUN VI DESA PATUMBAK KAMPUNG KECAMATAN PATUMBAK KABUPATEN
DELI SERDANG TAHUN 2013
I. Petunjuk Pengisian
1. Pertanyaanini diisi oleh ibu-ibu menopause
2. Dalam pengisian ibu boleh tidak mencantumkan nama atau dengan inisial
saja.
3. Berilah tanda (√) pada jawaban yang ibu anggap paling tepat.
4. Untuk menjamin validasi dan akurasi data, mohon pertanyaan ini diisi
dengan jujur sesuai dengan kenyataan.
5. Informasi atau data dipakai hanya untuk penelitian, bukan untuk evaluasi.
6. Informasi yang diberikan ibu akan dijaga kerahasiaannya.
II. Data Demografi
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan Terakhir : SD SMA S 1
SMP D III Lain-lain, Sebutkan :...
4. Pekerjaan : IRT Swasta Polri
III. Motivasi
a. Motivasi Intrinsik
1. Apakah ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi dan berharap dapat
menghambat berbagai dampak negatif pada masa berhentinya haid?
Ya
Tidak
2. Apakah ibu menghindari rokok dan minum – minuman beralkohol dan
berharap akan terhindar dari berbagai penyakit?
Ya
Tidak
3. Apakah ibu suka berolahraga secara teratur untuk menjaga kesehatannya?
Ya
Tidak
4. Apakah ibu berpendapat bahwa tidak datangnya haid merupakan hal yang
alami yang harus dijalani seorang wanita dalam kehidupannya?
Ya
Tidak
5. Apakah ibu suka mencari informasi dengan membaca buku mengenai
kesiapan – kesiapan ketika berhentinya haid?
Ya
Tidak
6. Apakah ibu berharap dengan berhentinya haid ibu tidak akan direpotkan
dengan haid yang datang rutin setiap bulan sehingga tidak mengganggu
aktivitas ibu?
Ya
Tidak
7. Apakah tanpa ada yang menyuruh ibu mau berkonsultasi ke tenaga
kesehatan yang lebih mengetahui permasalahan ketika berhentinya haid?
Ya
Tidak
8. Apakah ibu lebih sering berdandan dan memperhatikan penampilannya
Ya
Tidak
9. Apakah ibu membuat catatan – catatan kecil dengan harapan ibu akan
mengingat kegiatan – kegiatan apa saja yang akan dilakukan?
Ya
Tidak
10.Apakah ibu lebih meningkatkan ibadah ketika ibu merasa gelisah?
Ya
Tidak
b. Motivasi Ekstrinsik
1. Apakah keluarga mengingatkan ibu agar mengkonsumsi makanan yang
bergizi?
Ya
Tidak
2. Apakah suami tidak akan memaksa ibu berhubungan seksual bila ibu
merasa tidak nyaman melakukannya?
Ya
Tidak
3. Apakah tenaga kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat) pernah memberikan
penyuluhan mengenai kesiapan – kesiapan ibu dalam menghadapi
berhentinya haid?
Ya
Tidak
4. Apakah tetangga atau masyarakat setempat mengingatkan ataupun
memberikan informasi mengenai kesiapan – kesiapan ibu ketika berhenti
haid?
Ya
Tidak
5. Apakah suami menemani dan mendampingi ibu ketika ibu memeriksakan
kesehatannya?
Tidak
6. Apakah keluarga mengingatkan ibu untuk mengikuti anjuran yang
diberikan oleh tenaga kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat)?
Ya
Tidak
7. Apakah keluarga mengingatkan hal – hal kecil yang sering dilupakan ibu?
Ya
Tidak
8. Apakah keluarga memaklumi dan menggantikan ibu dalam mengurus
rumah ketika rumah tidak terurus?
Ya
Tidak
9. Apakah media informasi, baik itu media cetak maupun elektronika (TV,
komputer/internet) memberikan informasi kepada ibu tentang kesiapan –
kesiapan dalam menghadapi berhentinya haid?
Ya
Tidak
10.Apakah keluarga memanfaatkan waktu untuk mengajak ibu berjalan-jalan?
Ya
Tidak
IV. Keadaan psikologi ibu menopause
Berilah tanda ceklist ( √ ) pada salah satu kotak yang sesuai dengan jawaban responden
1. Ibu merasa depresi karena berhenti haid
Tidak pernah Jarang terjadi Sering
terjadi
2. Ibu sangat sensitif dan gampang marah semenjak berhenti haid
Tidak pernah Jarang terjadi Sering
3. Ibu merasa cemas karena menurunnya daya tarik seksual dan menurunnya
kemampuan fisik
Tidak pernah Jarang terjadi Sering
terjadi
4. Ibu merasa mudah sekali tersinggung semenjak berhenti haid
Tidak pernah Jarang terjadi Sering
terjadi
5. Ibu kehilangan percaya diri, takut, dan selalu merasa khawatir di tolak
oleh semua orang
Tidak pernah Jarang terjadi Sering
terjadi
6. Semenjak berhenti haid ibu selalu merasa khawatir sehingga sulit untuk
berkonsentrasi
Tidak pernah Jarang terjadi Sering
terjadi
7. Ibu mudah sekali terkejut sehingga jantung berdebar-debar
Tidak pernah Jarang terjadi Sering
terjadi
8. Semenjak berhenti haid ibu kehilangan gairah seksual
Tidak pernah Jarang terjadi Sering
terjadi
9. Ibu mengalami kemunduran dalam mengingat dan sering lupa terhadap hal
– hal kecil dan sederhana
Tidak pernah Jarang terjadi Sering
terjadi
10.Ibu merasa tertekan karena takut menjadi tua dan tidak menarik lagi
Tidak pernah Jarang terjadi Sering
RIWAYAT HIDUP
A. Identitas Pribadi
Nama : Yohana Amanda
Nim : 125102112
Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru / 26 Juni 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke : 2 dari 2 bersaudara
Agama : Islam
Alamat : Jl. Laksana No. 14 Rumbai - Pekanbaru
B. Riwayat Keluarga
1. Nama Ayah : Satriadi
Pekerjaan : Pegawai Swasta
2. Nama Ibu : Indra Dewi
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Laksana No. 14 Rumbai - Pekanbaru
C. Riwayat Pendidikan
1. Tahun 1996 – 1997 : TK Al-Ittihad Rumbai - Pekanbaru
2. Tahun 1997 – 2003 : SD Negeri 038 Rumbai - Pekanbaru
3. Tahun 2003 – 2006 : SMP Cendana Rumbai - Pekanbaru
4. Tahun 2006 – 2009 : SMA Cendana Rumbai - Pekanbaru
5. Tahun 2009 – 2012 : Akademi Kebidanan Deli Husada Delitua
6. Tahun 2012 - sekarang : D-IV Bidan Pendidik F. Kep Universitas
