1 | P O S P P D B S M K N E G E R I 1 G U N U N G J A T I 2 0 2 1
FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA/ SMK *)
JALUR PRESTASI KEJUARAAN
FORMAT: 3
1. Nama calon : ...
2. Tempat dan tanggal lahir : ... 3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ... 4. Agama : ... 5. Nama orang tua : ... 6. Alamat orang tua :
Kp/Jl :...
RT...RW...Kelurahan... Kecamatan :... Kabupaten/Kota :...
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan :……….(diisi oleh panitia) 8. Pekerjaan orang tua : ...
9. Agama : ...
10. Jumlah nilai rapor semester 1 sd 5 : ………... Prestasi yang diperoleh:
a. Bidang Prestasi :………...…
b. Peringkat Kejuaraan :.………...
c. Tingkat Wilayah Penyelenggaraan : ………..……….…... 11. Satuan Pendidikan yang dituju SMK Negeri 1 Gunung Jati
Pilihan 1 Kompetensi Keahlian :………... Pilihan 2 Kompetensi Keahlian :………...
Demikian data di atas adalah data sebenarnya yang dapat dipertanggung jawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
………..,………..2021 Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,
_____________
______________
2 | P O S P P D B S M K N E G E R I 1 G U N U N G J A T I 2 0 2 1
FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA/ SMK *)
JALUR KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM)
FORMAT: 4
1. Nama calon : ...
2. Tempat dan tanggal lahir : ... 3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ... 4. Agama : ... 5. Nama orang tua : ... 6. Alamat orang tua :
Kp/Jl :...
RT...RW...Kelurahan... Kecamatan :... Kabupaten/Kota :...
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan :……….(diisi oleh panitia) 8. Pekerjaan orang tua : ...
9. Agama : ...
10. Dokumen Pendukung yang dimiliki sebagai KETM:
Kartu Keluarga Harapan (KKH), Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), Kartu
Indonesia Pintar (KIP), Kartu Indonesia Sehat (KIS), Surat Keterangan dan Pakta Integritas Kepala Sekolah Asal *)
11. No. Kartu Keluarga : ………...
12. Satuan Pendidikan yang dituju SMK Negeri 1 Gunung Jati
Pilihan 1 Kompetensi Keahlian :………... Pilihan 2 Kompetensi Keahlian :………...
Demikian data di atas adalah data sebenarnya yang dapat dipertanggung jawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
………..,………..2021 Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,
3 | P O S P P D B S M K N E G E R I 1 G U N U N G J A T I 2 0 2 1
FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA/ SMK *)
JALUR PRIORITAS TERDEKAT
FORMAT: 5
1. Nama calon : ...
2. Tempat dan tanggal lahir : ... 3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ... 4. Agama : ... 5. Nama orang tua : ... 6. Alamat orang tua :
Kp/Jl :...
RT...RW...Kelurahan... Kecamatan :... Kabupaten/Kota :...
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan :……….(diisi oleh panitia) 8. Pekerjaan orang tua : ...
9. Agama : ...
10. No. Kartu Keluarga : ………...
11. Satuan Pendidikan yang dituju SMK Negeri 1 Gunung Jati
Pilihan 1 Kompetensi Keahlian :………... Pilihan 2 Kompetensi Keahlian :………...
Demikian data di atas adalah data sebenarnya yang dapat dipertanggung jawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
………..,………..2021 Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,
4 | P O S P P D B S M K N E G E R I 1 G U N U N G J A T I 2 0 2 1
FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA/ SMK *) CALON PESERTA DIDIK JALUR PERPINDAHAN ORANG TUA
FORMAT : 6
1. Nama calon : ...
2. Tempat dan tanggal lahir : ... 3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ... 4. Agama : ... 5. Nama orang tua : ... 6. Alamat orang tua :
Kp/Jl :...
RT...RW...Kelurahan... Kecamatan :... Kabupaten/Kota :...
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan :……….(diisi oleh panitia) 8. Pekerjaan orang tua : ...
9. Agama : ...
10. No. Kartu Keluarga : ………...
11. Dokumen Pendukung:
KEPEMILIKAN
NO. NAMA DOKUMEN YA TIDAK
1. Surat Keterangan Pindah Tugas/ Surat Keterangan Bertugas orang tua dari atasan
2. Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar/
membimbing/ membina (bagi guru) 3. Sertifikat Pendidik (bagi guru)
.12. Satuan Pendidikan yang dituju SMK Negeri 1 Gunung Jati
Pilihan 1 Kompetensi Keahlian :………... Pilihan 2 Kompetensi Keahlian :………...
Demikian data di atas adalah data sebenarnya yang dapat dipertanggung jawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
………..,………..2021 Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,
5 | P O S P P D B S M K N E G E R I 1 G U N U N G J A T I 2 0 2 1
FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA/ SMK *) CALON PESERTA DIDIK JALUR RAPORT UNGGULAN
FORMAT: 7
1. Nama calon : ...
2. Tempat dan tanggal lahir : ... 3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ... 4. Agama : ... 5. Nama orang tua : ... 6. Alamat orang tua :
Kp/Jl :...
RT...RW...Kelurahan... Kecamatan :... Kabupaten/Kota :...
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan :……….(diisi oleh panitia) 8. Pekerjaan orang tua : ...
9. Agama : ...
10. No. Kartu Keluarga : ………...
11. Dokumen Pendukung:
NILAI
NO. NILAI RATA-RATA MAPEL
1. MATEMATIKA
2. BAHASA INGGRIS
3. IPA
.12. Satuan Pendidikan yang dituju SMK Negeri 1 Gunung Jati
Pilihan 1 Kompetensi Keahlian :………... Pilihan 2 Kompetensi Keahlian :………...
Demikian data di atas adalah data sebenarnya yang dapat dipertanggung jawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
………..,………..2021 Mengetahui, Orang tua _________________ Calon Siswa, ________________
6 | P O S P P D B S M K N E G E R I 1 G U N U N G J A T I 2 0 2 1
FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA/ SMK *)
CALON PESERTA DIDIK JALUR RAPORT UMUM
FORMAT: 8
1. Nama calon : ...
2. Tempat dan tanggal lahir : ... 3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ... 4. Agama : ... 5. Nama orang tua : ... 6. Alamat orang tua :
Kp/Jl :...
RT...RW...Kelurahan... Kecamatan :... Kabupaten/Kota :...
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan :……….(diisi oleh panitia) 8. Pekerjaan orang tua : ...
9. Agama : ...
10. No. Kartu Keluarga : ………...
11. Nilai Rata-rata : ………... 12. Satuan Pendidikan yang dituju
A. Piliha satu SMK Negeri 1 Gunung Jati
Pilihan 1 Kompetensi Keahlian :………... Pilihan 2 Kompetensi Keahlian :………...
B. Piliha KE-DUA SMK :………...
Pilihan 1 Kompetensi Keahlian :………... Pilihan 2 Kompetensi Keahlian :………...
Demikian data di atas adalah data sebenarnya yang dapat dipertanggung jawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
………..,………..2021 Mengetahui, Orang tua _________________ Calon Siswa, ________________
7 | P O S P P D B S M K N E G E R I 1 G U N U N G J A T I 2 0 2 1
FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA/ SMK *)
CALON PESERTA DIDIK DISABILITAS
FORMAT: 9
1. Nama calon : ...
2. Tempat dan tanggal lahir : ... 3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ... 4. Agama : ... 5. Nama orang tua : ... 6. Alamat orang tua :
Kp/Jl :...
RT...RW...Kelurahan... Kecamatan :... Kabupaten/Kota :...
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan :……….(diisi oleh panitia) 8. Pekerjaan orang tua : ...
9. Agama : ...
10. No. Kartu Keluarga : ………...
11. Dokumen Pendukung:
KEPEMILIKAN
NO. NAMA DOKUMEN YA TIDAK
1. Surat Keterangan Kesehatan dari dokter yang menerangkan tentag keadaan disabilitas
.12. Satuan Pendidikan yang dituju SMK Negeri 1 Gunung Jati
Pilihan 1 Kompetensi Keahlian :………... Pilihan 2 Kompetensi Keahlian :………...
Demikian data di atas adalah data sebenarnya yang dapat dipertanggung jawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
………..,………..2021 Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,
8 | P O S P P D B S M K N E G E R I 1 G U N U N G J A T I 2 0 2 1
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (Orangtua/Wali Calon Peserta Didik Baru )
SMA/ SMK *)
DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT
FORMAT : 10 Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap Orang Tua : ________________________________________
2. Nama Calon Siswa : ________________________________________
3. Alamat Rumah : ________________________________________
a. Kp/Jl :………
b. RT... RW... Kelurahan ...
c. Kecamatan : ………
d. Kabupaten/Kota : ………
4. Nomor Kartu Keluarga : ________________________________________
5. Nomor Telephone/ Hand Phone /email : ________________________________________ MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB adalah sesuai aslinya.
3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan iagn dalam pelaksanaan PPDB ini.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik baru atau sanksi lain menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
..., ...2021 Yang membuat pernyataan,
materai 10.000
