1 BAB I
Latar Belakang
Penggunaan istilah triage ini sudah lama berkembang. Konsep awal triase modern yang berkembang meniru konsep pada jaman Napoleon dimana Baron Dominique Jean Larrey (1766-1842), seorang dokter bedah yang merawat tentara Napoleon, mengembangkan dan melaksanakan sebuah system perawatan dalam kondisi yang paling mendesak pada tentara yang datang tanpa memperhatikan urutan kedatangan mereka. Sistem tersebut memberikan perawatan awal pada luka ketika berada di medan perang kemudian tentara diangkut ke rumah sakit/tempat perawatan yang berlokasi di garis belakang. Sebelum Larrey menuangkan konsepnya, semua orang yang terluka tetap berada di medan perang hingga perang usai baru kemudian diberikan perawatan.
Pada tahun 1846, John Wilson memberikan kontribusi lanjutan bagi filosofi triase. Dia mencatat bahwa, untuk penyelamatan hidup melalui tindakan pembedahan akan efektif bila dilakukan pada pasien yang lebih memerlukan.
Pada perang dunia I pasien akan dipisahkan di pusat pengumpulan korban yang secara langsung akan dibawa ke tempat dengan fasilitas yang sesuai. Pada perang dunia II diperkenalkan pendekatan triase dimana korban dirawat pertama kali di lapangan oleh dokter dan kemudian dikeluarkan dari garis perang untuk perawatan yang lebih baik. Pengelompokan pasien dengan tujuan untuk membedakan prioritas penanganan dalam medan perang pada perang dunia I, maksud awalnya adalah untuk menangani luka yang minimal pada tentara sehingga dapat segera kembali ke medan perang.
Penggunaan awal kata “trier” mengacu pada penampisan screening di medan perang. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap hampir 100 juta orang yang memerlukan pertolongan di unit gawat darurat (UGD) setiap tahunnya. Pelbagai system triase mulai dikembangkan pada akhir tahun 1950-an seiring jumlah kunjungan UGD yang telah melampaui
2 kemampuan sumber daya yang ada untuk melakukan penanganan segera. Tujuan triage adalah memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke UGD dan menetapkan prioritas penanganan.
3 BAB II
Konsep Dasar Teori
A. Pengertian
Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien dengan tujuan untuk memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya.
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Triage adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas klien berdasarkan berat ringannya kondisi klien/kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Dalam triage, perawat dan dokter mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan memberikan intervensi secepatnya yaitu ≤ 10 menit.
Triase berasal dari bahasa prancis trier bahasa inggris triage danditurunkan dalam bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Yaitu proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera ataupenyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan berfokus dengan suatu cara yangmemungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan sertafasilitas yang paling efisien terhadap 100 juta orang yang memerlukanperawatan di UGD setiap tahunnya (Pusponegoro, 2010).
B. Prinsip Dan Tipe Triage
Di rumah sakit, didalam triase mengutamakan perawatan pasien berdasarkan gejala. Perawat triase menggunakan ABCD keperawatan seperti jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi, serta warna kulit, kelembaban, suhu, nadi, respirasi, tingkat kesadaran dan inspeksi visual untuk luka dalam,
4 deformitas kotor dan memar untuk memprioritaskan perawatan yang diberikan kepada pasien di ruang gawat darurat. Perawat memberikan prioritas pertama untuk pasien gangguan jalan nafas, bernafas atau sirkulasi terganggu. Pasien-pasien ini mungkin memiliki kesulitan bernapas atau nyeri dada karena masalah jantung dan mereka menerima pengobatan pertama. Pasien yang memiliki masalah yang sangat mengancam kehidupan diberikan pengobatan langsung bahkan jika mereka diharapkan untuk mati atau membutuhkan banyak sumber daya medis.
Menurut Brooker (2008), dalam prinsip triase diberlakukan system prioritas, prioritas adalah penentuan/penyeleksian mana yang harus didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi pasien berdasarkan : 1) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit. 2) Dapat mati dalam hitungan jam. 3) Trauma ringan. 4) Sudah meninggal.
Pada umumnya penilaian korban dalam triage dapat dilakukan dengan: Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
Menilai kebutuhan medis
Menilai kemungkinan bertahan hidup
Menilai sarana kesehatan yang ada di tempat Membuat prioritas penanggulangan pasien
Memasang colour tag sesuai dengan prioritas pasien 1. Prinsip dalam pelaksanaan triase :
a. Triase seharusnya dilakukan segera dan tepat waktu
Kemampuan berespon dengan cepat terhadap kemungkinan penyakit yang mengancam kehidupan atau injuri adalah hal yang terpenting di departemen kegawatdaruratan.
b. Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat
Intinya, ketetilian dan keakuratan adalah elemen yang terpenting dalam proses interview.
5 c. Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
Keselamatan dan perawatan pasien yang efektif hanya dapat direncanakan bila terdapat informasi yang adekuat serta data yang akurat.
d. Melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari kondisi
Tanggung jawab utama seorang perawat triase adalah mengkaji secara akurat seorang pasien dan menetapkan prioritas tindakan untuk pasien tersebut. Hal tersebut termasuk intervensi terapeutik, prosedur diagnostic dan tugas terhadap suatu tempat yang dapat diterima untuk suatu pengobatan.
e. Tercapainya kepuasan pasien
Perawat triase seharusnya memenuhi semua yang ada di atas saat menetapkan hasil secara serempak dengan pasien
Perawat membantu dalam menghindari keterlambatan penanganan yang dapat menyebabkan keterpurukan status kesehatan pada seseorang yang sakit dengan keadaan kritis. Perawat memberikan dukungan emosional kepada pasien dan
keluarga atau temannya.
“Time Saving is Life Saving (respon time diusahakan sesingkat mungkin), The Right Patient, to The Right Place at The Right Time, with The Right Care Provider. “
2. Tipe Triage Di Rumah Sakit
a. Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse
1) Hampir sebagian besar berdasarkan system triage 2) Dilakukan oleh petugas yang tak berijazah
3) Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya
4) Tidak ada dokumentasi 5) Tidak menggunakan protocol
6 b. Tipe 2 : Cek Triage Cepat
1) Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregristrasi atau dokter
2) Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utama
3) Evaluasi terbatas
4) Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera mendapat perawatan pertama
c. Tipe 3 : Comprehensive Triage
1) Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan berpengalaman
2) 4 sampai 5 sistem katagori 3) Sesuai protocol
Beberapa tipe sistem triage lainnya : a. Traffic Director
Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan memilih antara status “mendesak” atau “tidak mendesak”.Tidak ada tes diagnostik permulaan yang diintruksikan dan tidak ada evaluasi yang dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan.
b. Spot Check
Pada sistem ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjektif dan objektif yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari 3 prioritas pengobatan yaitu “gawat darurat”, “mendesak”, atau “ditunda”. Dapat dilakukan beberapa tes diagnostik pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang tunggu.Tidak ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan.
c. Comprehensive
Sistem ini merupakan sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter dan perawat dalam menjalankan peran triage.Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan kesehatan
7 primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan objektif. Tes diagnostik pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit (Iyer, 2004).
C. Klasifikasi Dan Penentuan Prioritas Dasar-dasar Triase
1. Airway, breathing, circulation, disability dan exposure 2. Derajat cedera
3. Jumlah yang cedera 4. Sarana dan Kemampuan
5. Kemungkinan untuk bertahan hidup
Pada kasus kegawatdaruratan, kita harus dapat mengatur alur pasien yang baik, terutama pada jumlah ruang yang terbatas, memperioritaskan pasien terutama untuk menekan jumlah morbiditas dan mortalitas, yang terakhir adalah pelabelan/pengkategorian.
Berdasarkan Oman (2008), pengambilan keputusan triage didasarkan pada keluhan utama, riwayat medis, dan data objektif yang mencakup keadaan umum pasien serta hasil pengkajian fisik yang terfokus. Menurut Comprehensive Speciality Standard, ENA tahun 1999, penentuan triase didasarkan pada kebutuhan fisik, tumbuh kembang dan psikososial selain pada factor-faktor yang mempengaruhi akses pelayanan kesehatan serta alur pasien lewat sistem pelayanan kedaruratan.Hal-hal yang harus dipertimbangkan mencakup setiap gejala ringan yang cenderung berulang atau meningkat keparahannya.
Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul. Beberapa hal yang mendasari klasifikasi pasien dalam sistem triage adalah kondisi klien yang meliputi:
1. Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat
8 2. Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi
memerlukan penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan
3. Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan oleh gangguan ABC (Airway / jalan nafas, Breathing / pernafasan, Circulation / sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka dapat meninggal / cacat.
Berdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi: Tabel 1. Klasifikasi Triage
KLASIFIKASI KETERANGAN
Gawat darurat (P1) Keadaan yang mengancam nyawa / adanya gangguan ABC dan perlu tindakan segera, misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran, trauma mayor dengan perdarahan hebat
Gawat tidak darurat (P2) Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan darurat. Setelah dilakukan diresusitasi maka ditindaklanjuti oleh dokter spesialis. Misalnya ; pasien kanker tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan lainnya
Darurat tidak gawat (P3) Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat. Pasien sadar, tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung diberikan terapi definitive. Untuk tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya laserasi, fraktur minor / tertutup, sistitis, otitis media dan lainnya
Tidak gawat tidak darurat (P4) Keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan gawat. Gejala dan tanda klinis ringan / asimptomatis. Misalnya penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya
9 Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)
KLASIFIKASI KETERANGAN
Prioritas I (merah) Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II dan III > 25%
Prioritas II (kuning) Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak / abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.
Prioritas III (hijau) Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan Prioritas 0 (hitam) Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat
parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti jantung kritis, trauma kepala kritis.
10 Tabel 3.Klasifikasi berdasarkan Tingkat Keakutan (Iyer, 2004).
Beberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat triage yang mengindikasikan kebutuhan untuk klasifikasi prioritas tinggi. Petunjuk tersebut meliputi: Nyeri hebat Perdarahan aktif Stupor / mengantuk Disorientasi Gangguan emosi Dispnea saat istirahat Diaforesis yang ekstrem Sianosis
Tanda vital di luar batas normal (Iyer, 2004). TINGKAT KEAKUTAN
Kelas I Pemeriksaan fisik rutin (misalnya memar minor); dapat menunggu lama tanpa bahaya
Kelas II Nonurgen / tidak mendesak (misalnya ruam, gejala flu); dapat menunggu lama tanpa bahaya
Kelas III Semi-urgen / semi mendesak (misalnya otitis media); dapat menunggu sampai 2 jam sebelum pengobatan
Kelas IV Urgen / mendesak (misalnya fraktur panggul, laserasi berat, asma); dapat menunggu selama 1 jam Kelas V Gawat darurat (misalnya henti jantung, syok); tidak
11 D. Proses Triage
Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat.
Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, dll. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit.
Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat, pengkajian dilakukan setiap 15 menit / lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis.Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan. Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop, atau diaforesis (Iyer, 2004).
Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda - tanda objektif bahwa ia mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka pasien ditangani terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan data subjektif sekunder dari pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari pasien (data primer).
Protap dalam proses triase:
1. Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD.
2. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat.
12 3. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase
dapat dilakukan di luar ruang triase (di depan gedung IGD).
4. Penderita dibedakan menurut kegawatnnya dengan memberi kodewarna: a) Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera mengancam
jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera. Misalnya:Tension pneumothorax, distress pernafasan (RR< 30x/mnt), perdarahan internal, dsb.
b) Tunda-Delayed (kuning) Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak ada ancaman jiwa segera. Misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol, fraktur tertutup pada ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol, luka bakar <25% luas permukaan tubuh, dsb.
c) Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan. Misalnya : Laserasi minor, memar dan lecet, luka bakar superfisial.
d) Expextant (hitam) Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski mendapat pertolongan. Misalnya : Luka bakar derajat 3 hampir diseluruh tubuh, kerusakan organ vital, dsb.
e) Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna : merah, kuning, hijau, hitam.
f) Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan diruang tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut, penderita/korban dapat dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah sakit lain.
g) Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani.
h) Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan, atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita/korban dapat diperbolehkan untuk pulang.
13 i) Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar
jenazah (Rowles, 2007).
E. START ( Simple triage And Rapid Treatment)
Adalah suatu system yang dikembangkan untuk memungkinkan paramedic memilah korban dalam waktu yang singkat kira – kira 30 detik. Yang perlu diobservasi: Respiration, Perfusion, dan Mental Status ( RPM ).
System START di desain untuk membantu penolong untuk menemukan pasien yang menderita luka berat. Tahap pertama dalam START adalah untuk memberitahu orang / korban yang dapat bangun dan berjalan untuk pindah ke area yang telah ditentukan. Supaya lebih mudah untuk dikendalikan, bagi korban yang dapat berjalan agar dapat pindah dari area tempat pertolongan korban prioritas utama (merah / immediate ). Korban ini sekarang ditandai dengan status Minor / prioritas 3 ( hijau ).
Jika korban protes disuruh pindah dikarenakan nyeri untuk berjalan, jangan paksa mereka untuk pindah. Tahap ke dua: Mulai dari tempat berdiri. Mulailah tahap ke 2 dari tempat berdiri, bergeraklah pindah dengan pola yang teratur dan mengingat korban. Berhenti pada masing – masing individu dan melakukan assesment dan tagging dengan cepat. Tujuannya adalah untuk menemukan pasien yang butuh penanganan segera (immediate, merah). 1. Respiration / breathing
Jika pasien bernafas, kemudian tentukan frekuensi pernafasanya, jika lebih dari 30/menit, korban ditandai Merah /immediate. Korban ini menujukkan tanda – tanda primer shock dan butuh perolongan segera. Jika pasien bernafas dan frekuensinya kurang dari 30 / menit, segera lakukan observasi selanjutnya ( perfusion and Mental status ).
Jika pasien tidak bernafas, dengan cepat bersihkan mulut korban dari bahan – bahan asing. Buka jalan nafas, posisikan pasien untuk mempertahankan jalan nafasnya, dan jika pasien bernafas tandai pasien dengan immediate, jika pasien tidak bernafas setelah dialkukan maneuver tadi, maka korban tersebut ditandai DEAD.
14 2. Perfusion or Circulating
Bertujuan untuk mengecek apakah jantungnya masih memiliki kemampuan untuk mensirkulasikan darah dengan adekuat, dengan cara mengecek denyut nadi. Jika denyut nadi lemah dan tidak teratur korban ditandai immediate. Jika denyut nadi telah teraba segera lakukan obserbasi status mentalnya.
3. Mental status
Untuk mengetesnya dapat dilakukan dengan memnberikan instruksi yang mudah pada korban tersebut :
“buka matamu” atau “ tutup matamu “.
Korban yang mampu mengikuti instuksi tersebut dan memiliki pernafasan dan sirkulasi yang baik, ditandai dengan DELAYED.
Korban yang tidak bisa mengikuti instruksi tersebut ditandai dengan IMMEDIATE
• Korban „D‟ ditinggalkan di tempat mereka jatuh, ditutupi seperlunya.
• Korban „I‟ merupakan prioritas utama dalam evakuasi karena korban ini memerlukan Perawatan medis lanjut secepatnya atau paling lambat dalam satu jam (golden hour).
• Korban „DEL‟ dapat menunggu evakuasi sampai seluruh korban „I‟ selesai ditranspor.
• Jangan evakuasi korban „M‟ sampai seluruh korban „I‟ dan „DEL‟ selesai dievakuasi. Korban ini dapat menunda perawatan medis lanjut sampai beberapa jam lamanya. Re-triase korban tetap dilakukan untuk melihat apakah keadaan korban memburuk.
15 Reverse Triage
Sebagai tambahan pada standar triase yang dijalankan, terdapat beberapa kondisi dimana korban dengan cedera ringan didahulukan daripada korban dengan cedera berat. Situasi yang memungkinkan dilakukan reverse triage yaitu pada keadaan perang dimana dibutuhkan prajurit yang terluka untuk kembali ke medan pertempuran secepat mungkin. Selain itu, hal ini juga mungkin dilakukan bila terdapat seumlah besar paramedis dan dokter yang mengalami cedera, dimana akan merupakan suatu keuntungan jika mereka lebih dulu diselamatkan karena nantinya dapat memberikan perawatan medis kepada korban yang lain.
17 F. Proses Triase dalam Keperawatan
Proses triase mengikuti langkah-langkah proses keperawatan yaitu tahap pengkajian, penetapan diagnosa, perencanaan, intervensi dan evaluasi
1. Pengkajian
Ketika komunikasi dilakukan, perawat melihat keadaan pasien secara umum. Perawat mendengarkan apa yang dikatakan pasien dan mewaspadai isyarat oral. Riwayat penyakit yang diberikan oleh pasien sebagai informasi subjektif. Tujuan informasi dapat dikumpulkan dengan mendengarkan nafas pasien, kejelasan berbicara, dan kesesuaian wacana. Temuan seperti mengi, takipnea, batuk produktif (kering), bicara cadel, kebingungan, dan disorientasi adalah contoh data objektif yang dapat langsung dinilai. Informasi tambahan lain dapat diperoleh dengan pengamatan langsung oleh pasien. Lakukan pengukuran objektif seperti suhu, tekanan darah, berat badan, gula darah, dan sirkulasi darah. Aturan praktis yang baik untuk diingat adalah bahwa perawatan apapun dapat dilakukan dengan mata, tangan, atau hidung dengan arahan yang cukup dari perawat.
2. Diagnosa
Dalam triase diagnosa dinyatakan sebagai ukuran yang mendesak. Apakah masalah termasuk ke dalam kondisi Emergency (mengancam kehidupan, anggota badan, atau kecacatan). Urgen (mengancam kehidupan, anggota badan, atau kecacatan) atau non-urgen. Diagnosa juga meliputi penentuan kebutuhan pasien untuk perawatan seperti dukungan, bimbingan, jaminan, pendidikan, pelatihan, dan perawatan lainnya yang memfasilitasi kemampuan pasien untuk mencari perawatan.
18 3. Perencanaan
Dalam triase rencana harus bersifat kolaboratif. Perawat harus dengan seksama menyelidiki keadaan yang berlaku dengan pasien, mengidentifikasi faktor-faktor kunci yang penting, dan mengembangkan rencana perawatan yang diterima pasien. Hal ini sering membutuhkan proses negosiasi, didukung dengan pendidikan pasien. Adalah tugas perawat untuk bertindak berdasarkan kepentingan terbaik pasien dan kemungkinan pasien dapat mengikuti. Kolaborasi juga mungkin perlu dengan anggota tim kesehatan lain juga.
4. Intervensi
Dalam analisis akhir, bisa memungkinkan bahwa perawat tidak dapat melakukan apa-apa untuk pasien. Oleh karena itu harus ada pendukung lain yang tersedia, misalnya dokter untuk menentukan tindakan yang diinginkan. Untuk itu, perawat triase harus mengidentifikasi sumber daya untuk mengangkut pasien dengan tepat. Oleh karena itu perawat triase juga memiliki peran penting dalam kesinambungan perawatan pasien. Protokol triase atau protap tindakan juga dapat dipilih dalam pelaksanaan triase.
5. Evaluasi
Langkah terakhir dalam proses keperawatan adalah evaluasi. Dalam konteks organisasi keperawatan, evaluasi adalah ukuran dari apakah tindakan yang diambil tersebut efektif atau tidak. Jika pasien tidak membaik, perawat memiliki tanggung jawab untuk menilai kembali pasien, mengkonfirmasikan diagnosa urgen, merevisi rencana perawatan jika diperlukan, merencanakan, dan kemudian mengevaluasi kembali. Pertemuan ini bukan yang terakhir, sampai perawat memiliki keyakinan bahwa pasien akan kembali atau mencari perawatan yang tepat jika kondisi mereka memburuk atau gagal untuk meningkatkan seperti yang diharapkan. Sebagai catatan akhir, adalah penting bahwa perawat triase harus bertindak hati-hati, Jika
19 ada keraguan tentang penilaian yang sudah dibuat, kolaborasi dengan medis, perlu diingat perawat triase harus selalu bersandar pada arah keselamatan pasien.
G. Dokumentasi Triage
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar.
Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional berperan sebagai alat manajemen resiko bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objektif menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan dengan tepat dan mengkomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan. Pencatatan, baik dengan computer, catatan naratif, atau lembar alur harus menunjukkan bahwa
20 perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian dan komunikasi, perencanaan dan kolaborasi, implementasi dan evaluasi perawatan yang diberikan, dan melaporkan data penting pada dokter selama situasi serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi penyimpangan standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien (Anonimous,2002).
Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi: 1. Waktu dan datangnya alat transportasi
2. Keluhan utama (misal. “Apa yang membuat anda datang kemari?”) 3. Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
4. Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
5. Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versus trauma, perawatan minor versus perawatan kritis)
6. Permulaan intervensi (misal. balutan steril, es, pemakaian bidai, prosedur diagnostik seperti pemeriksaan sinar X, elektrokardiogram (EKG), atau Gas Darah Arteri (GDA))(ENA, 2005).
KOMPONEN DOKUMENTASI TRIAGE Tanggal dan waktu tiba
Umur pasien Waktu pengkajian Riwayat alergi Riwayat pengobatan Tingkat kegawatan pasien Tanda - tanda vital
Pertolongan pertama yang diberikan Pengkajian ulang
Pengkajian nyeri Keluhan utama
Riwayat keluhan saat ini Data subjektif dan data objektif Periode menstruasi terakhir Imunisasi tetanus terakhir Pemeriksaan diagnostik Administrasi pengobatan Tanda tangan registered nurse
21 Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta dokumentasi pengkajian dan intervensi keperawatan daripada dalam tulisan rencana perawatan formal (dalam bentuk tulisan tersendiri). Oleh karena itu, dokumentasi oleh perawat pada saat instruksi tersebut ditulis dan diimplementasikan secara berurutan, serta pada saat terjadi perubahan status pasien atau informasi klinis yang dikomunikasikan kepada dokter secara bersamaan akan membentuk “landasan” perawatan yang mencerminkan ketaatan pada standar perawatan sebagai pedoman.
Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan dan mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai dengan standar yang disetujui.Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien ke arah hasil dan tujuan dan harus mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi pengobatan dan perkembangannya. Standar Joint Commision (1996) menyatakan bahwa rekam medis menerima pasien yang sifatnya gawat darurat, mendesak, dan segera harus mencantumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut.
Proses dokumentasi triage menggunakan sistem SOAPIE, sebagai berikut:
1. S : data subjektif 2. O : data objektif
3. A : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan 4. P : rencana keperawatan
5. I : implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic 6. E : evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien
terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan (ENA, 2005)
22 Untuk mendukung kepatuhan terhadap standar yang memerlukan stabilisasi, dokumentasi mencakup hal - hal sebagai berikut:
Salinan catatan pengobatan dari rumah sakit pengirim
Tindakan yang dilakukan atau pengobatan yang diimplementasikan di fasilitas pengirim
Deskripsi respon pasien terhadap pengobatan
Hasil tindakan yang dilakukan untuk mencegah perburukan lebih jauh pada kondisi pasien
23 BAB III
Pemindahan dan pengangkutan
Merupakan kegiatan pemindahan korban dari tempat darurat ke tempat yang fasilitas perawatannya lebih baik, seperti rumah sakit. Biasanya dilakukan bagi pasien/ korban cedera cukup parah sehingga harus dirujuk ke dokter. Tata cara pemindahan korban : dasar melakukan pemindahan korban; aman, stabil, cepat, pengawasan korban, pelihara udara agar tetap segar memenuhi syarat pemindahan sesuai prosedur.
1. Alat bantu : dengan tenaga manusia - satu orang, dua orang, tiga orang atau empat orang. Dengan tandu - tandu khusus, tanda papan, tandu bambu/dahan, atau matras. Dengan kendaraan - darat, laut dan udara.
2. Tahapan : persiapan, pengangkatan korban ke atas tandu, pemberian selimut pada korban, tata letak korban pada tandu disesuaikan dengan luka atau cedera.Prinsip pengangkatan korban dengan tandu.
3. Caranya : harus secara efektif dan efisien dengan dua langkah pokok yaitu gunakan alat tubuh (paha, bahu, panggul), dan beban serapat mungkin dengan tubuh korban. Sikap mengangkat, usahakan dalam posisi rapi dan seimbang untuk menghindari cedera. Posisi siap angkat dan jalan, umumnya posisi kaki korban berada di depan dan kepala lebih tingi dari kaki., kecuali menaik bila tungkai tidak cedera dan menurun - bila tungkai luka atau hipotermia. Mengangkut ke samping - memasukan ke ambulan kecuali dalam keadaan tertentu-kaki lebih tinggi dalam keadaan shock.
A. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam mengangkat korban gawat darurat Kita perlu memperhatikan beberapa hal dalam mengangkat korban gawat darurat. Situasi ini perlu kita waspadai agar tidak terdapat korban berikutnya seta tidak ada lagi penambahan luka baru pada korban.
1. Kenali kemampuan diri dan kemampuan pasangan kita
2. Kedua kaki berjarak sebahu kita, satu kaki sedikit di depan kaki sebelahnya
24 3. Berjongkok, jangan membungkuk, saat mengangkat. Punggung harus
selalu dijaga lurus.
4. Tangan yang memegang menghadap ke depan. Jarak antara kedua tangan yang memegang (misalnya tandu) minimal 30 cm.
5. Tubuh sedekat mungkin kebeban yang harus diangkat. Bila terpaksa, jarak maksimal tangan kita ketubuh kita adalah 50 cm.
6. Jangan memutar tubuh saat mengangkat
7. Hal-hal tersebut juga berlaku saat menarik atau mendorong korban gawat darurat.
B. Hal-hal yang Perlu diperhatikan dalam Mengangkut Korban Gawat Darurat Pemindahan korban gawat darurat dapat secara emergency dan non-emergency. Pemindahan korban gawat darurat dalam keadaan emergency contohnya adalah:
1. Ada api, atau bahaya api atau ledakan
2. Ketidakmampuan menjaga korban gawat darurat terhadap bahaya lain pada TKP (benda jatuh dsb)
3. Usaha mencapai korban gawat darurat lain, yang lebih urgent
4. Ingin RJP korban gawat darurat, yang tidak mungkin dilakukan ditempat tersebut.
Adapun cara pemindahan korban gawat darurat non-emergency, selalu ingat kemungkinan patah tulang leher (servikal) bila korban gawat darurat trauma.
Pemindahan Emergency 1. Tarikan Baju
Kedua tangan korban gawat darurat harus diikat untuk mencegah naik kearah kepala waktu baju ditarik. Bila tidak sempat, masukkan kedua tangan dalam celananya sendiri.
2. Tarikan Selimut
25 3. Tarikan Lengan
Dari belakang korban gawat darurat, kedua lengan paramedic masuk dibawah ketiak korban gawat darurat, memegang kedua lengan bawah korban gawat darurat.
4. Ekstrikasi Cepat
Dilakukan pada korban gawat darurat dalam kendaraan yang harus dikeluarkan secara cepat.
Pemindahan Non-Emergency
Dalam keadaan ini dapat dilakukan urutan pekerjaan normal, seperti control TKP, suvey lingkungan, dan stabilisasi kendaraan.
1. Pengangkatan dan pemindahan secara langsung
Oleh 2 atau 3 petugas. Harus diingat bahwa cara ini tidak boleh dilakukan bila ada kemungkinan fraktur servikal. Prinsip pengangkatan tetap harus diindahkan.
2. Pemindahan dan pengangkatan memakai seprei
Sering dilakukan di Rumah Sakit. Tidak boleh dilakukan bila ada dugaan fraktur servikal.
C. Cara pengangkutan korban
Pengangkutan tanpa menggunakan alat atau manual. Pada umumnya digunakan untuk memindahkan jarak pendek dan korban cedera ringan. Beberapa contoh evakuasi :
26 Cara mengevakuasi korban kecelakaan yang dalam posisi terlentang dan tidak terdapat patah tulang punggung. Penolong harus menjaga keseimbangan dengan mengatur posisi kaki (kuda2) secara benar, berdiri secara bertahap, hingga posisi akhir siap untuk berjalan.
Cara mengevakuasi korban kecelakaan yang dalam posisi tengkurap dan tidak terdapat patah tulang punggung. Posisi penolong seperti dijelaskan di atas, yaitu harus menjaga keseimbangan dengan mengatur posisi kaki (kuda2) secara benar, berdiri secara bertahap, hingga posisi akhir siap untuk berjalan.
27 Contoh cara mengangkat dan mengevakuasi korban
Cara mengangkat dan mengevakuasi korban dengan 3 orang yang berada di satu sisi - tangan berada di bawah badan korban. Perhatikan posisi kaki dan cera berdiri hingga siap berjalan membawa pasien. Agar tiga orang penolong dapat bergerak secara serempak maka disarankan salah satu diantaranya agar dapat berperan memberi aba-aba secara pelahan.
Cara mengangkat dan mengevakuasi korban dengan 3 orang yang berada di sisi berlainan, tangan berada di bawah badan korban dan saling berpegangan.Posisi orang ke dua berada di tengah. Perhatikan posisi kaki dan cera berdiri hingga siap berjalan membawa pasien. Agar tiga orang penolong dapat bergerak secara serempak maka disarankan salah satu diantaranya agar dapat berperan memberi aba-aba secara pelahan.
28 Cara mengangkat dan mengevakuasi korban dengan 4 orang yang berada di sisi berlainan, tangan berada di bawah badan korban dan saling berpegangan.Posisi penolong saling berhadapan di kedua sisi korban - agar lebih kuat menahan beban. Perhatikan posisi kaki dan cera berdiri hingga siap berjalan membawa pasien. Agar tiga orang penolong dapat bergerak secara serempak maka disarankan salah satu diantaranya agar dapat berperan memberi aba-aba secara pelahan.
Dapat pula mengangkat dan mengevakuasi korban dengan 6 orang yang berada di sisi berlainan, tangan berada di bawah badan korban dan saling berpegangan.Posisi penolong saling berhadapan di kedua sisi korban - agar kuat menahan beban. Perhatikan posisi kaki dan cera berdiri hingga siap berjalan membawa pasien. Agar tiga orang penolong dapat bergerak secara serempak maka disarankan salah satu diantaranya agar dapat berperan memberi aba-aba secara pelahan.
29 D. Perlengkapan untuk memindahkan korban gawat darurat
Beberapa perlengkapan untuk memindahkan korban gawat darurat seperti brankar (wheeled stretcer), tandu sekop (scoop stretcher, orthopaedic strecher), long spine board, serta short spine board dan KED (Kendrick Extricatoin Device). Berikut ini penjelasan perlengkapan tersebut.
1. Brankar (wheeled strecher) Hal-hal yang harus diperhatikan:
a. Korban gawat darurat harus selalu diselimuti
b. Kepada korban gawat darurat/keluarga selalu diterangkan tujuan perjalanan
c. Korban gawat darurat sedapar mungkin selalu dilakukan “strapping” (fiksasi) sebelum pemindahan
d. Brankar berjalan dengan kaki korban gawat darurat di depan kepala di belakang, supaya korban gawat darurat dapat melihat arah perjalanan brankar. Posisi ini dibalik bila akan naik tangga (jarang terjadi). Sewaktu dalam ambulans menjadi terbalik, kepala di depan (dekat pengemudi) supaya paramedic dapat bekerja (bila perlu intubasi dsb). Pada wanita inpartu, posisi dalam ambulans dapat dibalik, supaya paramedic dapat membantu partus
e. Jangan sekali-kali meninggalkan korban gawat darurat sendirian di atas brankar. Korban gawat darurat mungkin berusaha membalik, yang berakibat terbaliknya brankar
f. Selalu berjalan hati-hati
2. Tandu sekop (scoop stretcher, orthopaedic strecher)
Alat yang sangat bermanfaat untuk pemindahan korban gawat darurat. Bila ada dugaan fraktur servikal, maka alat yang dipilih adalah LSB (Long Spine Board). Harus diingat bahwa tandu sekop bukan alat transportasi dan hanya alat pemindah.
Waktu proses pengangkatan sebaiknya empat petugas, masing-masing satu pada sisi tandu sekop, karena kemungkinan alat akan melengkung.
30 3. Long spine board
LSB sebenarnya bukan alat pemindahan, tetapi alat fiksasi. Sekali korban gawat difiksasi atas LSB ini, tidak akan diturunkan lagi, sampai terbukti tidak ada fraktur servikal, karena itu harus terbuat dari bahan yang tidak akanmengganggu pemeriksaan rontgen.
Pemindahan korban gawat darurat ke atas LSB memerlukan teknik khusus yaitu memakai “log roll”. Setelah korban gawat darurat di atas LSB selalu dilakukan “strapping”, lalu LSB diletakkan di atas srtecher. 4. Short spine board dan KED (Kendrick Extricatoin Device)
Short spine board dan KED (Kendrick Extricatoin Device) sebenarnya lebih merupakan alat extrikasi. Setelah selesai extrikasi, tetap korban gawat darurat harus diletakkan pada alat pemindah yang lain
31 BAB IV
PENUTUP
Sistem triase ini digunakan untuk menentukan prioritas penanganan kegawat daruratan. Sehingga perawat benar-benar memberikan pertolongan pada pasien yang sangat membutuhkan, dimana keadaan pasien sangat mengancam nyawanya, namun dengan penanganan secara cepat dan tepat, dapat menyelamatkan hidup pasien tersebut. Tidak membuang wakunya untuk pasien yang memang tidak bisa diselamatkan lagi, dan mengabaikan pasien yang membutuhkan.
Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa. Tujuan triage selanjutnya adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan pertolongan kedaruratan.
Sistem triage dikenal dengan system kode 4 warna yang diterima secara internasional. Merah menunjukan perioris tinggi perawatan atau pemindahan, Kuning menandakam perioritas sedang, hijau digunakan untuk pasien rawat jalan, dan hitam untuk kasus kematian atau pasien menjelang ajal. Perawat harus mampu mampu mengkaji dan menggolongkan pasien dalam waktu 2 – 3 menit.
Pengambilan keputusan adalah bagian yang penting dan integral pada medis dan praktik keperawatan. Penilaian klinis tentang pasien membutuhkan baik pemikiran dan intuisi, dan keduanya harus didasarkan pada professional, pengetahuan dan keterampilan.
32 DAFTAR PUSTAKA
Anonimous. (2002). Disaster Medicine. Philadephia USA: Lippincott Williams.
Brooker. C. (2009). Ensiklopedia Keperawatan (Churchill Livingstone‟s Mini Encyclopedia of Nursing), Penerbit Buku Kedokteran EGC.
ENA. (2005). Emergency Care. USA: WB Saunders Company.
Iyer, P. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.
Oman, Kathleen S. (2008). Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Jakarta: EGC.
Pusponegoro, A. (2010). Kasus trauma adalah “silent disaster”. Penerbit: Bandung.
Rowles C.J dan Moss,R. (2007). Nursing Manajemen: Staff Nurse Job Satisfaction and Managenent style. WB Saunder Company. Philadelpia.
Sudiharto, Sartono. (2011). Basic Trauma Cardiac Life Support. Jakarta: CV. Sagung Seto.
Wijaya, S. (2010). Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Denpasar: PSIK FK Unud.
