BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan studi cross sectional untuk menilai perubahan kadar hormon tiroid pada anak penderita SNSS dan SNRS.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Instalasi rawat inap RB4 anak dan poli nefrologi anak dan di ruang rawat inap anak RSUP. H. Adam Malik Medan. Waktu penelitian dilaksanakan bulan Agustus 2015 - Januari 2016.
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi target adalah anak yang didiagnosis penyakit SN oleh nefrologis. Populasi terjangkau adalah populasi target yang dirawat di ruang rawat inap anak dan yang datang berobat ke poli nefrologi anak RSUP. H.Adam Malik Medan selama periode penelitian. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
3.4. Perkiraan Besar Sampel
Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus besar sampel untuk uji hipotesis terhadap 2 proporsi independen,yaitu:34
n1 =n2 = (Z √2PQ + Z √P1Q1 + P2Q2 )2
(P1 – P2)2
Keterangan:
n1 = jumlah sampel anak dengan penyakit SNSS
n2 = jumlah sampel anak dengan penyakit SNRS
= kesalahan tipe I = 0.05 → Tingkat kepercayaan 95% Z = nilai baku normal = 1.96
= kesalahan tipe II = 0.2 → Power (kekuatan penelitian) 80% Z = 0.842
P1 = proporsi perubahan kadar hormon tiroid pada SN = 0.3310
Q1 = 1 – P1 = 0.67
P1 –P2 = selisih proporsi perubahan kadar hormon tiroid pada penyakit SN
P2 =proporsi perubahan kadar hormon tiroid pada SN yang diteliti = 0.6
Q2 = 1 – P2 = 0.4
P = P1+P2 = 0.47
2
Q = 1 – P = 0.53
Dengan menggunakan rumus di atas maka didapat jumlah sampel untuk masing-masing kelompok sebanyak 23orang.
3.5. Metode Pengumpulan Data
Data demografi subjek penelitian dikumpulkan melalui wawancara langsung dengan orangtua atau wali pasien menggunakan alat bantu daftar isian mengenai data pribadi, data orangtua, riwayat penyakit terdahulu dan riwayat pengobatan yang pernah dijalani, serta diagnosa pasien. Pencatatan berat badan (BB), panjang badan (PB), atau tinggi badan (TB), Index massa tubuh
(BMI), parameter laboratorium ( albumin, ureum, kreatinin, dan kadar hormon tiroid) yang tersedia dilakukan secara langsung oleh peneliti.
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria inklusi :
Semua pasien penderita SN (SNRS dan SNSS) yang berobat ke poli nefrologi anak dan dirawat di instalasi rawat RB4 anak.
Usia 1-18 tahun Kriteria eksklusi :
Anak menderita hipotiroid kongenital Anak penderita hipertiroid
3.6. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/ Informed Consent
Semua sampel penelitian telah mendapat persetujuan dari orang tua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu. Formulir penjelasan terlampir dalam hasil penelitian ini.
3.7. Etika Penelitian
Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
3.8. Cara Kerja 3.8.1. Alokasi subjek
– Subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi akan dimintai persetujuan dari orangtua untuk mengikuti penelitian setelah diberikan penjelasan dan informed consent yang menyatakan setuju mengikuti penelitian ini.
– Sampel dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok anak yang menderita SNSS dan kelompok anak yang menderita SNRS.
– Data dasar diperoleh dari rekam medik kemudian dilanjutkan wawancara langsung bagi pasien atau orangtua.
3.8.2. Pengukuran
– Semua sampel diperiksa kadar Ureum, Creatinin, Albumin
– Semua sampel diperiksa profil tiroid dengan menggunakan alat Cobas 6000. Pemeriksaan menggunakan darah vena, darah diambil dengan menggunakan jarum suntik oleh petugas laboratorium, lalu dimasukkan kedalam tabung tanpa anti pembekuan. Darah dibiarkan selama 5 menit sampai 10 menit agar darah membeku. Kemudian darah di centrifuge dengan kecepatan 5000 RPM selama 10 menit. Kemudian serum yang sudah terpisah diambil sebanyak 300 µl sampai 500 µl dan dimasukan ke dalam cup sampling. Setelah itu cup sampling dimasukan ke dalam rak Cobas 6000. Tombol start ditekan, alat Cobas 6000 otomatis berkerja selama 1 jam. Kemudian hasil
dikirim ke komputer dan dicetak. Hasil berupa kadar TSH, T4 total dan T3 total.
3.9. Alur Penelitian
Gambar 3.9 : Alur penelitian
3.10. Identifikasi Variabel
Variabel bebas Skala
Tipe SN Nominal dikotom
Usia Numerik
Jenis kelamin Nominal dikotom
Lama menderita SN Numerik
Populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
Sindroma Nefrotik Sensitif Steroid
Sindroma Nefrotik Resisten Steroid
Pemeriksaan kadar hormon tiroid hohormon tiroid
Analisa data
BMI Numerik
GFR Numerik
Variabel tergantung Skala
Kadar hormon tiroid Numerik 3.11. Definisi Operasional
1. Sindrom nefrotik resisten steroid adalah tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison dosis penuh (full dose) 2 mg/ kg/ hari selama 4 minggu dimana sebelumnya pasien sensitif steroid tapi setelah 3 bulan kembali lagi menjadi resisten steroid.21
2. Sindroma nefrotik sensitif steroid adalah remisi terjadi pada pemberian prednison dosis penuh selama 4 minggu.21
3. Hormon tiroid adalah hormon yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid yang berfungsi mensintesis triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4).3
Tabel 4.1 Kadar hormon tiroid normal pada anak16
Hormon Usia Nilai normal
T4 Prepubertas 1-3 tahun 6.8-13.5 (µg/dL) 3-10 tahun 5.5-12.8 (µg/dL) Pubertas (11-18 tahun) 4.9-13 (µg/dL) T3 Prepubertas (1-10 tahun) 11.9-21.8 (ng/dL) Pubertas (11-18 tahun) 8-18.5 (ng/dL) TSH Prepubertas 0.6-5.5 (µIU/mL) Pubertas 0.5-4.8 (µIU/mL)
4. Hipotiroid: kurang atau tidak adanya hormon tiroid dengan gejala klinis: ikterus, letargi, konstipasi, malas minum dan masalah makan lainnya
serta hipotermi. Beberapa bayi menunjukkan tanda klasik berupa wajah sembab, pangkal hidung rata, pelebaran fontanela, hernia umbilikalis, kulit yang dingin dan mottled, ikterik, hipotoni, hiporefleksia, galaktore dan meningkatnya kadar prolaktin. Pada pemeriksaan laboratoium dijumpai kadar T4 yang rendah dan kadar TSH yang tinggi.16
5. Subklinikal hipotiroid (SH) : peningkatan kadar TSH dengan kadar T4 dan T3 yang normal.17
6. Hipertiroid: peningkatan kadar T4 dan T3 totalmaupun kadar T4 dan T3 bebas, sedangkan kadar plasma TSH rendah. 16
7. Lama menderita SN: rentang waktu dari awal mulai terdiagnosa SN sampai dilakukan pemeriksaan kadar hormon tiroid.( dalam satuan tahun dan bulan)
8. Gromerular filtration rate (GFR) adalah laju rata-rata penyaringan darah yang terjadi di glomerulus yaitu sekitar 25% dari total curah jantung per menit dengan menggunakan rumus Schwartz.35
9. Indeks massa tubuh (IMT) merupakan pengukuran presentase lemak tubuh manusia berdasarkan berat badan dan tinggi badan.36
3.12. Pengolahan dan Analisis Data
Pengolahan data yang terkumpul dilakukan dengan menggunakan sistem komputer perangkat lunak SPSS versi 19. Untuk melihat hubungan antara kadar hormon tiroid dengan tipe SN digunakan uji t-independen. Untuk menilai faktor-faktor yang mempengaruhi kadar hormon tiroid pada tipe SN digunakan analisa multivariat. Untuk mengetahui korelasi kadar albumin dengan kadar TSH menggunakan regresi linier. Dengan tingkat kemaknaan ditetapkan P < 0.05 dengan level interval kepercayaan (IK) 95%.
BAB 4. HASIL
Penelitian dilaksanakan di RSUP Haji Adam Malik Medan. Total pasien yang dilakukaan pemeriksaan sebanyak 46 pasien penderita sindrom nefrotik, yang terdiri dari 23 pasien dengan SNSS dan 23 pasien dengan SNRS. Rerata usia pasien untuk masing-masing kelompok adalah adalah 7.7 tahun dan 11.2 tahun. Jenis kelamin lelaki lebih mendominsi dibandingkan perempuan untuk kedua kelompok. Berat badan dan tinggi badan untuk kelompok SNRS lebih besar dengan 34.4 kg dan 132.1 cm berbanding 23.1 kg dan 113.7 cm untuk kelompok SNSS. Rerata lama menderita sindroma nefrotik lebih lama pada kelompok SNRS dengan 7.3 tahun berbanding 4.7 tahun. Laju filtrasi glumerolus lebih tinggi pada SNSS, sedangkan rerata kadar T3 dan T4 lebih tinggi pada kelompok SNRS. Pasien yang mengalami hipotiroid subklinis lebih banyak terjadi pada pasien SNRS dengan 12 pasien berbanding tujuh pasien pada SNSS (tabel 4.1)
Tabel 4.1. Karakteristik dasar subjek penelitian
Karakteristik SNSS
(23)
SNRS (23) Usia (tahun), rerata (SB) 7.7 (4.20) 11.2 (3.76) Jenis kelamin, n (%)
Lelaki 17 (51.5) 16 (48.5)
Perempuan 6 (46.2) 7 (53.8)
Berat badan (kg), rerata (SB) 23.1 (10.83) 34.4 (13.38) Tinggi badan, rerata (SB) 113.7 (20.92) 132.1 (17.69) IMT (kg/m2), rerata (SB) 17.8 (2.91) 19.1 (3.01) Lama menderita sindrom
nefrotik (tahun), rerata (SB)
4.7 (2.77) 7.3 (2.65)
Tabel 4.2 Perbedaan Karakteristik Laboratorium antara Kelompok SNSS dan SNRS Karakteristik SNSS SNRS P n = 23 n = 23 T3, rerata (SB), 1.2 (0.48) 1.2 (0.73) 0.297 T4, rerata (SB) 5.6 (3.12) 7.0 (6.21) 0.878 TSH, rerata (SB) 4.8 (4.63) 9.5 (14.75) 0.022* Albumin, rerata (SB), 2.9 (1.35) 2.4 (1.25) 0.231 Ureum, rerata (SB), mg/dl 22.7 (15.47) 41.3 (47.28) 0.053 Kreatinin, rerata (SB), mg/dl 0.4 (0.34) 0.9 (1.0) 0.809 GFR, rerata (SB) 160.6 (49.38) 131.8 (61.96) 0.177 Subklinis Hipotiroid, n (%) Ya 7 (36.8) 12 (63.2) 0.134 Tidak 16 (59.3) 11 (40.7) t Independent
Tabel 4.2 menampilkan karakteristik laboratorium antara kelompok subyek dengan SNSS dan SNRS. Tidak ditemukan perbedaan yang signifikan untuk mayoritas karakteristik laboratorium (p>0,05). Hanya parameter TSH yang tampak lebih tinggi pada kelompok SNRS yaitu 9,5 mg/dl dibandingkan pada kelompok SNSS dengan rerata 4,8 mg/dl (p=0,022, p<0,05).
Tabel 4.3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi kenaikan kadar TSH pada SNSS dan SNRS Karakteristik OR IK 95% P Jenis Kelamin 5.427 1.007 – 29.24 0.049 Usia 1.522 0.852 – 2.719 0.039 Lama Sakit 1.401 1.037 – 1.892 0.028 IMT 0.621 0.395 – 0.977 0.156 GFR 0.994 0.982 – 1.007 0.397 Ancova
Hasil analisis multivariat menunjukkan bahwa yang berpengaruh terhadap terjadinya hipotiroid pada subyek dengan SNSS dan SNRS adalah jenis kelamin, usia dan lama menderita SN (p<0.05). Variabel yang paling dominan menyebabkan terjadinya subklinikal hipotiroid adalah jenis kelamin (nilai OR tertinggi = 5.427).
Hubungan kadar albumin dengan kadar TSH pada pasien SNSS dan SNRS
Pada subyek SNSS dan SNRS tampak bahwa albumin berkorelasi signifikan dengan TSH (p<0.05), kadar albumin berkorelasi kuat dan bernilai negatif dengan kadar TSH, yang menunjukkan bahwa semakin tinggi nilai albumin maka akan diikuti semakin menurunnya kadar TSH.
Gambar 4.1 Grafik Scatterplot Korelasi Albumin dan TSH pada Subyek Sindrom Nefrotik sensitif steroid
Gambar 4.2 Grafik Scatterplot Korelasi Albumin dan TSH pada Subyek Sindrom Nefrotik Resisten Steroid
BAB 5. PEMBAHASAN
Hasil penelitian kami dijumpai anak dengan penderita SNSS dan SNRS sebanyak 46 orang. Umur penderita SNSS rata-rata 7,7 tahun dan SNRS rata-rata 11,2 tahun. Pada penelitian kami perbandingan antara jenis kelamin laki-laki dengan jenis kelamin perempuan adalah lebih banyak laki-laki.
Pada anak laki-laki sekitar dua kali lebih mungkin mengalami SN dibandingkan perempuan, namun ketidakseimbangan ini akan berbeda pada remaja dan dewasa, dimana kecenderungan untuk terjadinya SN sama antara laki-laki dan perempuan.37,38 Chang dkk di Taiwan yang meneliti epidemiologi SN pada anak usia 6 bulan hingga 18 tahun didapatkan laki-laki berbanding perempuan 1,9 : 1.39 Penelitian oleh Kapoor K dkk di India menemukan jumlah penderita SN resisten steroid dengan jenis kelamin lelaki(n=16) lebih banyak dibandingkan perempuan (n=4).32 Dalam studi ini juga dijumpai hal yang sama, dimana jumlah penderita SN berjenis kelamin lelaki(n=33) dan berjenis kelamin perempuan(n=13).
Nilai albumin pada penderita SN resiten steroid dalam studi di India adalah 2,79 – 3,30 g/dl.30 Pada penelitian lain di Arab Saudi dijumpai nilai albumin pada penderita SN sensitif steroid adalah 3,85 – 3.99 g/dl.40 Nilai albumin pada penderita SN secara keseluruhan dalam studi ini adalah 2,97 g/dl untuk SN sensitif steroid dan 2,44 g/dl untuk SN resisten steroid.
Pada penelitian kami, hasil pemeriksaan fungsi tiroid dijumpai peningkatan kadar TSH pada pasien SNRS, sedangkan kadar hormon lainnya seperti T3 dan T4 dalam batas normal sesuai dengan penelitian Vidhi dkk di India tahun 2014 dimana kadar T3 dan T4 dalam batas normal sebelum dan sesudah terapi namun kadar TSH meningkat.12 Sesuai juga dengan penelitian Afroz dkk.41 Pada tahun 2011 studi yang dilakukan oleh Afroz dkk menyimpulkan keluarnya berbagai protein binding lewat urine pada pasien SN menyebabkan subklinikal hipotiroid.41 Kadar TSH di penelitian kami pada grup SNRS rata-rata 9,5 mIU/L, dimana pasien SNRS mempunyai kadar TSH yang meningkat signifikan dibandingkan SNSS, penemuan ini sesuai dengan studi di India tahun 2015.30
Penelitian di India didapati 20% dari anak SN (n=10) dengan SNRS hipotiroid dan 7 subklinikal hipotiroid dan 3 hipotiroid.30 Penemuan ini hampir sama dengan studi yang dilakukan di India tahun 2013 dimana prevalensi hipotiroid pada pasien SNRS didapati 30% sama dengan penelitian di Israel 2012 yang jauh lebih tinggi.29 Sedangkan dalam studi yang dilakukan di Iran didapatkan 58,6% pasien menunjukkan hipotiroid yang jauh lebih tinggi dari prevalensi subklinikal hipotiroid sekitar 20% pada anak yang sehat normal.10 Pada penelitian kami ditemukan anak yang mengalami subklinikal hipotiroid secara total semua 41%(n=19) dimana yang SNRS didapati 63,2% (n=12) dan SNSS 36,8% (n=7).
Hal ini menunjukkan hormon tiroid pada sirkulasi yang terikat protein, terutama tiroid binding globulin (TBG), prealbumin dan albumin. Ada peningkatan ekskresi lewat urine yaitu total T4, total T3 dan TBG selama nephrosis.32 Ini menunjukkan hipotiroid sebagai komplikasi umum pada pasien SNRS yang harus terus di evaluasi. Subklinikal hipotiroid lebih umum didapati pada pasien kami, dimana kemungkinan dapat terjadi pertama karena TSH adalah protein dengan berat molekul rendah yang mungkin hilang dalam urine pasien SN, meskipun ada sedikit studi yang memverifikasi ini.30 Kedua karena kortikosteroid digunakan untuk mengobati pasien dengan proteinuria, yang dapat mengurangi sekresi TSH dari pituitary. Efek glukokortikoid pada level hypothalamic pitutary thyroid juga menekan pelepasan TSH dari hipotalamus yang mungkin mekanisme utama untuk sekresi TSH rendah dari hipofisis.30,33
Pada hasil penelitian kami dijumpai beberapa faktor yang berpengaruh terhadap peningkatan kadar TSH, faktor-faktor tersebut yaitu: jenis kelamin, usia, dan lama menderita SN. Analisis dengan menggunakan analisa multivariat dijumpai faktor jenis kelamin merupakan faktor yang paling berpengaruh terhadap peningkatan kadar TSH pada pasien SN. Statistik menunjukkan bahwa insidens dari hipotiroid pada pasien laki-laki itu sekitar 1,2 kali lebih sering dibandingkan perempuan.11 Sedangkan studi lain mengenai hipotiroid primer menunjukkan bahwa hipotiroid lebih sering pada perempuan dibandingkan laki-laki pada neonatus.12 Perempuan memiliki
respon TSH yang lebih tinggi exogenous TRH daripada laki-laki, dan keduanya endogenous dan exogenous estrogen menambah TSH respon ke TRH.42,43 Pada studi di Iran juga menunjukkan bahwa insiden terbanyak hipotiroid pada anak di bawah umur 3 tahun pada penderita SN.10 Dengan bertambahnya usia, insiden hipotiroid berkurang. Hipotiroid didapati 32,8% pada usia 3-6 tahun , dan 19,7% setelah usia 6 tahun pada pasien SN, pada anak yang lebih muda menunjukkan kejadian lebih tinggi akan hipotiroid.10 Sekresi TSH pada anak sehat yang lebih tua berhubungan dengan usia yang berkaitan dengan penurunan sekresi TSH di pituitary. Mekanisme ini belum diketahui dengan pasti. Bisa karena peningkatan sensitivitas dari thyrotropin pada negatif feedback oleh T4, tapi mekanisme lain bisa oleh karena penurunan sekresi TRH.44,45 Proteinuria yang berkepanjangan pada pasien SNRS dapat menguras cadangan tiroid dan menyebabkan kerusakan progresif pada epitel tubulus ginjal yang mengarah ke terganggunya penyerapan protein dengan berat molekul rendah sehingga dapat menimbulkan hipotiroid yang berat.9
Pada penelitian di India tahun 2014 didapati korelasi negatif antara kadar serum albumin dan kadar serum TSH(r=-0,480 , p< 0,05) ini menunjukkan bahwa tingkat serum TSH memiliki korelasi dengan tingkat keparahan dari hipoalbuminemia pada sindrom nefrotik.12 Proteinuria mengakibatkan hilangnya tiroid yang mengikat globulin serta T3 dan T4 dalam urine yang menyebabkan penurunan jumlah T3,T4 dalam darah yang
menyebabkan peningkatan kadar TSH serum. Jadi dengan penurunan kadar albumin serum, TSH meningkat.32 Pada penelitian di India tahun 2015 juga ditemukan peran proteinuria dikonfirmasi oleh korelasi negatif yang signifikan antara TSH dan serum albumin, yang juga sesuai dengan penelitian kami didapati korelasi negatif yang signifikan antara TSH dan albumin.30
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Penelitian ini dilakukan pada anak dibawah usia 18 tahun dengan variasi umur yang tidak merata sehingga sulit melihat kejadian peningkatan kadar TSH pada usia tertentu. Kami juga tidak melakukan pemeriksaan hormon tiroid yang penting lainnya seperti free T4 dan free T3. Penelitian ini juga dilakukan secara potong lintang yang menilai perubahan kadar hormon tiroid dengan menilai faktor-faktor yang mempengaruhi pada satu saat sehingga kurang menggambarkan perubahan kadar hormon tiroid yang terjadi. Selain itu, pada penelitian ini hanya dilakukan pada 46 penderita SN sehingga diperlukan jumlah sampel penelitian yang lebih besar untuk menunjukkan hasil yang lebih bermakna.
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Terdapat hubungan yang bermakna antara SN dengan Subklinikal Hipotiroid. Faktor yang dianggap berpengaruh terhadap peningkatan kadar TSH adalah usia, jenis kelamin dan lama menderita SN. Terdapat perbedaan kadar TSH antara anak penderita SNSS dan SNRS.
6.2. Saran
Terapi dapat diberikan pada kadar peningkatan TSH yang menetap (TSH > 10 mIU/L). Diperlukan evaluasi pemeriksaan kadar hormon tiroid pada anak dengan penderita SN lebih lanjut dengan menggunakan sampel yang lebih banyak serta metode yang lebih baik seperti kohort.
RINGKASAN
Anak dengan penyakit SN pada umumnya subklinikal hipotiroid selama proteinuria terjadi meskipun mereka secara klinis eutiroid. Masih terbatas data mengenai kadar hormon tiroid pada anak dengan SNSS dan SNRS. Subklinikal hipotiroid didefinisikan dengan adanya peningkatan kadar TSH dimana kadar total T3 dan total T4 normal.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui kadar hormon tiroid pada anak dengan SNSS dan SNRS.
Sampel pada penelitian ini adalah anak penderita SNSS dan SNRS. Pda kedua grup dilakukan pemeriksaan kadar hormon tiroid. Hasil pemeriksaan kadar hormon tiroid menunjukkan peningkatan kadar TSH pada penderita SN.
Sebagai kesimpulan, pada penelitian ini menunjukkan adanya hubungan antara penyakit SN dengan peningkatan kadar TSH. Dibandingkan kadar T3 dan T4, TSH meningkat signifikan pada anak dengan SN. Peningkatan kadar TSH lebih umum pada anak SNRS dibandingkan SNSS.
SUMMARY
Children with Nephrotic syndrome (NS) commonly have a state of subclinical hypothyroidism during proteinuria although they are clinically euthyroid. To date, data comparing thyroid hormone level between children with SSNS and those with SRNS are still limited.
To compare thyroid hormone level between children with SSNS and SRNS.
A cross-sectional study was conducted on Haji Adam Malik General Hospital from August 2015 to January 2016. Subjects were children aged one to 18 years diagnosed with NS. Based on steroid responsiveness, subjects were divided into two group (SSNS and SRNS). Serum thyroid profile were collected on both group and analyzed using independent T test.
There were 46 subjects fulfilled the inclusion and exclusion criteria, 23 were SSNS and 23 others were SRNS. Subclinical hypothyroidism was more common in children with SRNS (63,2%, n=12) than those with SSNS (36,8%, n=7). Compared to T3 and T4 level, TSH level was elevated significantly on both group. P value less than 0.05
Compared to T3 and T4, TSH was increased more prominently in nephrotic syndrome children. The elevation of TSH level was more common in children with SRNS compared to SSNS.
