Tangerang,
……… .
Nomor : Kepada,
Sifat : Biasa Yth. BUPATI TANGERANG
Lamp : 1 (satu) Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang
Di-TIGARAKSA Perihal : Permohonan Izin
Penyelenggaraan Reklame
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ……… ………
Pekerjaan/Jabatan : ……… ………
Alamat Rumah : ……… ………
……… ………
Nama Perusahaan : ……… ………
Alamat
Perusahaan : ……… ……… ………
Dengan ini mengajukan permohonan baru/perpanjangan izin penyelenggaraan reklame kepada Bapak, dengan data reklame sebagai berikut :
NPWPD : ……… ………
Jenis : ……… ………
Lokasi/Kelas Jalan : ……… ………
Sudut Pandang : ……… ………
Zona/Ketinggian : ……… ………
Isi Ringkasan : ……… ………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan : 1. Fotokopi Identitas Diri Pemohon (KTP/SIM/Pasport);
2. Fotokopi Identitas Badan Usaha/Perusahaan (SIUP/Domisili Usaha); 3. Photo Reklame Dan Photo Lokasi Reklame;
4. Denah Lokasi Reklame;
6. Gambar/Spesifikasi Kontruksi (untuk reklame diatas 6 m2);
7. Surat persetujuan Pemakaian Tanah (apabila menggunakan tanah Negara/swasta/masyarakat);
8. Fotokopi Surat Izin Penyelenggaraan Reklame Lama dan Tanda Bukti pembayaran pajak Tahun sebelumnya (perpanjangan).
Demikian permohonan ini disampaikan dan untuk itu kami bersedia memenuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan beserta sanksi sebagai pertanggungjawaban atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
