Demam Berdarah Dengue Pada Anak

Diskusi Topik

DEMAM BERDARAH DENGUE

PADA ANAK

Pembina:

Dr. Irene Akasia Oktariana, Sp.A

Disusun oleh:

Aditya Dhaniswara, S.Ked

(07120070003)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK

2

Sistem Koagulasi dan fibrinolisis ... 10

Sistem komplemen ... 11

Respons Leukosit... 12

PATOGENESIS ... 13

Hipotesis Pendekatan dari Imunologi ... 14

Aktivasi Limfosit T ... 16

MANIFESTASI KLINIS ... 16

Demam Dengue ... 16

Demam Berdarah Dengue... 18

Tabel Perbedaan Gejala Klinis DD dan DBD ... 18

Dengue Syok Syndrome (DSS) ... 20

Patokan diagnosis DBD (WHO, 1975) berdasarkan Gejala dan Laborat ... 21

Gejala Klinis ... 22

Laboraturium ... 22

Derajat penyakit DBD menurut WHO (1975) ... 22

3

TATALAKSANA & TERAPI ... 30

Demam dengue ... 31

Protocol 1. Tatalaksana kasus tersangka DBD ... 32

Demam Berdarah Dengue... 32

Fase Demam ... 33

Penggantian Volume Plasma ... 35

Protokol 2. Tatalaksana kasus DBD derajat I atau derajat II ... 38

Protokol 3. Tatalaksana kasus DBD derajat I ... 40

de ga pe i gkata he atokrit 20% ... 40

Kriteria Memulangkan Pasien ... 40

Protokol 4. Tatalaksana syok pada anak (derajat III dan IV) ... 41

PENCEGAHAN ... 42

PROGNOSIS ... 42

PENUTUP ... 43

4

PENDAHULUAN

Demam Berdarah dengue adalah salah satu bentuk klinis dari penyakit akibat infeksi oleh virus genus Flavivirus famili Flaviviridae, Nyamuk ini adalah nyamuk rumah yang biasanya menggigit pada siang hari.1

Nyamuk ini mempunyai 4 jenis serotipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4 melalui perantara gigitan nyamuk Aedes aegypti. Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, den-3 merupakan serotipe dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat. Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan dapat mengakibatkan kematian terutama pada anak-anak. DBD dapat berkembang menjadi demam berdarah dengue yang disertai syok (dengue shock syndrome

= DSS ) yang merupakan keadaan darurat medik, dengan angka kematian cukup tinggi.1

Manifestasi klinisnya biasanya berupa demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai lukopenia, ruam, trombositopeni, dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Dengue shock Syndrome adalah demam berdarah dengue yang disertai syok atau renjatan.2

Penatalaksanaan DBD adalah dengan memberikan terapi simptomatis dan suportif, dan memonitor dengan ketat terhadap timbulnya DBD/DSS. Timbulnya DBD/DSS harus dikenal dengan cepat dengan melakukan pemeriksaan hematokrit dan trombosit secara teratur. Apabila terjadi DBD/DSS, penatalaksanaannya diutamakan untuk mengganti kehilangan cairan dan

elektrolit kare a terjadi leakage plas a (kebocoran plasma).6

5

DEFINISI

Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spectrum manifestasi klinis yang bervariasi Antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam berdarah dengue (DBD) dan demam berdarah dengue disertai syok (DSS). Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi ini memperlihatkan sebuah fenomena gunung es, DBD, dan DSS sebagai kasus yang dirawat di rumah sakit merupakan puncak gunung es yang kelihatan diatas permukaan laut, sedangkan kasus dengue lainya terbilang ringan (silent dengue infection dan demam dengue) merupakan dasarnya.

Demam dengue atau dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue (DBD) atau dengue haemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang disebarkan oleh nyamuk aedes aegypti dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik (Suhendro, 2006). Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue

(dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

EPIDEMIOLOGI

6

Secara umum, demam dengue menyebabkan angka kesakitan dan kematian lebih besar disbanding dengan infeksi arbovirus yang lainnya pada manusia. Setiap tahun diperkirakan terdapat 50-100 juta kejadian infeksi dengue yang mana ratusan ribu kasus demam berdarah dengue terjadi, tergantung dari aktifitas epidemiknya (WHO, 2000).

Depkes RI melaporkan bahwa pada tahun 2010 di Indonesia tercatat 14.875 orang terkena DBD dengan kematian 167 penderita. Daerah yang perlu diwaspadai adalah DKI Jakarta, Bali,dan NTB.

7

dilaporkan pada tahun 1969. Kemudian dbd berturut-turut dilaporkan di bandung (1972), Yogyakarta (1972). Epidemic pertama di luar jawa dilaporkan pada tahun 1972 di Sumatra barat dan lampung, disusul oleh riau, Sulawesi dan Bali (1973). Pada tahun 1974 dilapokan di Kalimantan selatan dan NTB. Pada tahun 1993 DBD telah menyebar rata diseluruh provinsi di Indonesia. Pada tahun 1998 indonesia memiliki angka tertinggi dari jumlah infeksi DBD dengan 35,19 per 100.000 penduduk dengan jumlah penderita terbanyak yaitu 72.133 orang.

ETIOLOGI

Demam dengue dan DHF disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106 _{(Suhendro, 2006). Virus ini termasuk} genus flavivirus dari family Flaviviridae. Ada 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe DEN-3 merupakan jenis yang sering dihubungkan dengan kasus-kasus parah. Infeksi oleh salah satu jenis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. Sehingga seseorang yang hidup di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur hidupnya.

8  Sayap dan badannya belang-belang atau bergaris-garis putih

 Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi, WC, tempayan, drum, dan barang-barang yang menampung air seperti kaleng, pot tanaman, tempat minum burung, dan lain – lain.

 Jarak terbang ± 100 meter

 Nyamuk betina bersifat multiple biters (mengigit beberapa orang karena sebelum nyamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat)

 Tahan dalam suhu panas dan kelembapan tinggi

PATOFISIOLOGI

Volume Plasma

9

dugaan ini ialah ditemukannya cairan yang tertimbun dalam rongga yaitu rongga peritoneum, pleura, dan perikard yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus, meningkatnya berat badan dan terdapatnya edema.

Pada sebagaian besar kasus, plasma yang menghilang dapat diganti secara efektif dengan memberikan plasma atau ekspander plasma. Pada masa dini dapat diberikan cairan yang mengandung elektrolit. Syok terjadi pada otopsi dan perbaikan klinis terjadi secara cepat dan drastic. Sedangkan pada otopsi tidak ditemukan kerusakan dinding pembuluh darah yang bersifat destruktif atau akibat radang menimbulkan dugaan bahwa perubahan fungsional dinding pembuluh darah agakanya disebabkan oleh mediator farmakologis yang bekerja secara cepat. Gambaran mikroskop elektron biopsi kulit pasien DBD pada masa akut memperlihatkan kerusakan sel endotel vaskular yang mirip dengan luka akibat anoksia atau luka bakar. Gambaran itu juga mirip dengan binatang yang diberi histamin atau serotonin atau dibuat keadaan trombositopenia.

Trombositopenia

10

membuktikan bahwa penghancuran trombosit terjadi dalam sistem retikulo-endotel, limpa dan hati. Penyebab peningkatan destruksi trombosit tidak diketahui, namnun beberapa faktor dapat menjadi penyebab yaitu virus dengue, komponen pembekukan darah secara bersamaan atau secara terpisah. Lebih lanjut fungsi trombosit pada DBD terbukti menurun mungkin disebabkan

prose’s i u ologis ter ukti dite ui ko pleks i u dala peredara darah. Tro ositope ia

dan gangguan fungsi trombosit dianggap sebagai penyebab utama terjadinya pendarahan pada DBD.

Sistem Koagulasi dan fibrinolisis

Kelainan system koagulasi juga berperan dalam pendarahan DBD. Masa pendarahan memanjang, masa pembekuan normal, masa tromboplastin parisal yang teraktivasi memanjang. Beberapa faktor pembekuan menurun, termasuk faktor II, V, VII, VIII, X, dan fibrinogen. Pada kasus DBD berat terjadi peningkatan fibrinogen degradation products (FDP). Penelitian lebih lanjut faktor koagulasi membuktikan adanya penurunan aktifitas antitrombin III. Di samping itu juga dibuktikan bahwa menurunnya aktifitas faktor VII, faktor II, dan antitrombin III tidak sebanyak seperti fibrinogen dan faktor VIII. Hal ini menimbulkan dugaan bahwa menurunnya kadar fibrinogen dan faktor VIII tidak hanya diakibatkan oleh konsumsi system koagulasi, tetapi juga oleh konsumsi sistem fibrinolisis. Kelainan fibrinolisis pada DBD dibuktikan dengan penurunan aktifitas a-2 plasmin Inhibitor dan penurunan aktifitas plasminogen.

Seluruh penelitian di atas membuktikan bahwa:

11

2. Disseminated intravascular coagulation (DIC) secara potensial dapat terjadi juga pada DBD tanpa syok. Pada masa dini DBD, peran DIC tidak menonjol dibandingkan dengan perubahan plasma tetapi apabila penyakit memburuk sehingga terjadi syok dan asidosis maka syok akan memperberat DIC sehingga perannya akan mencolok. Syok dan DIC akan saling mempengaruhi sehingga penyakit akan memasuki syok ireversibel disertai perdarahan hebat, terlibatnya organ-organ vital yang biasanya diakhiri dengan kematian.

3. Perdarahan kulit pada umumnya disebabkan oleh faktor kapiler, gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia; sedangkan perdarahan masif ialah akibat kelainan mekanisme yang lebih kompleks seperti trombositopenia, gangguan faktor pembekuan, dan kemungkinan besar oleh faktor DIC, terutama pada kasus dengan syok lama yang tidak dapat diatasi disertai komplikasi asidosis metabolic. 4. Antitrombin III yang merupakan kofaktor heparin. Pada kasus dengan kekurangan

antitrombin III, respons pemberian heparin akan berkurang.

Sistem komplemen

12

kadar serum komplemen disebabkan oleh aktivasi sistem komplemen dan bukan oleh karena produksi yang menurun atau ekstrapolasi komplemen. Aktivasi ini menghasilkan anafilaktoksin C3a dan C5a yang mempunyai kemampuan menstimulasi sel mast untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat untuk menimbulkan peningkatan permeabilitas kapiler, pengurangan volume plasma, dan syok hipovolemik. Komplemen juga bereaksi dengan epitop virus pada sel endotel, permukaan trombosit dan limfosit T, yang mengakibatkan waktu paruh trombosit memendek, kebocoran plama, syok dan perdarahan. Di samping itu komplemen juga merangsang monosit untuk memproduksi sitokin seperti tumor necrosis factor (TNF), Interferon gamma, interleukin (IL-2 dan IL-1). Bukti-bukti yang mendukung peran sistem komplemen pada penderita DBD ialah:

1. Ditemukannya kadar histamin yang meningkat dalam urin 24 jam.

2. Adanya kompleks imun yang bersirkulasi (circulating immune complex), baik pada DBD derajat ringan maupun berat.

3. Adanya korelasi antara kadar kuantitatif kompleks imun dengan derajat berat penyakit.

Respons Leukosit

Pada perjalanan penyakit DBD, sejak demam hari ketiga terlihat peningkatan limfosit atopic yang berlangsung sampai hari kedelapan. Suvatte dan Longsaman menyebutnya sebagai

13

lebih mendalam dilakukan oleh Sutaryo yang menyebutnya sebagai limfosit plasma biru (LPB). Pemeriksaan LPB secara seri dari preparat hapus darah tepi memperlihatkan bahwa LPB pada infeksi dengue mencapai puncak pada hari demam keenam. Selanjutnya dibuktikan pula bahwa di antara hari keempat sampai kedelapan demam terdapat perbedaan bermakna proporsi LPB pada DBD dengan demam dengue. Namun, antara hari kedua sampai dengan kesembilan demam, tidak terdapat perbedaan bermakna proporsi LPB dan DBD syok dan tanpa syok. Berdasarkan uji diagnostik maka dipilih titik potong (cut off point) LPB 4%. Nilai titik potong itu secara praktis mampu membantu diagnosis dini infeksi dengue dan sejak hari ketiga demam dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi dengue dan non-dengue. Dari penelitian imunologi disimpulkan bahwa LPB merupakan campuran antara limfosit-B dan limfosit T. Definisi LPB ialah limfosit dengan sitoplasma biru tua, pada umumnya mempunyai ukuran lebih besar atau sama dengan limfosit besar, sitoplasma lebar dengan vakuolisasi halus sampai sangat nyata, dengan daerah perinuklear yang jernih. Inti terletak pada salah satu tepi sel berbentuk bulat oval atau berbentuk ginjal. Kromosom inti kasar dan kadang-kadang di dalam inti terdapat nucleoli. Pada sioplasma tidak ada granula azurofilik. Daerah yang berdekatan dengan eritrosit tidak melekuk dan tidak bertambah biru.

14

Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika, dan biokimiawi DBD belum diketahui secara pasti karena kesukaran mendapatkan model binatang percobaan yang dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis DBD seperti pada manusia. Hingga kini sebagian besar sarjana masih menganut the secondary heterologous infection hypothesis atau the sequential infection hypothesis yang menyatakan bahwa DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah terinfeksi virus dengue pertama kali mendapatkan infeksi kedua dengan virus dengue serotipe lain dalam jarak waktu 6 bulan sampai 5 tahun.

Hipotesis Pendekatan dari Imunologi

Antibodi yang terbentuk pada infeksi dengue terdiri dari IgG yang berfungsi menghambat peningkatan replikasi virus dalam monosit, yaitu enchancing antibody dan neutralizing antibody. Pada saat ini dikenal 2 jenis tipe antibodi, yaitu:

1. Kelompok monoklonal reaktif yang tidak mempunyai sifat menetralisasi tetapi memacu replikasi virus.

2. Antibodi yang dapat menetralisasi secara spesifik tanpa disertai daya memacu replikasi virus.

15

manifestasi berat. Dasar utama hipotesis ialah meningkatnya reaksi immunologis (the immunological enhancement hypothesis) dan berlangsung sebagai berikut:

a. Sel fagosit mononuclear yaitu monosit, makrofag, histiosit dan sel Kupffer merupakan tempat utama terjadinya infeksi virus dengue primer.

b. Non-neutralizing antibody baik yang bebas dalam sirkulasi maupun yang

melekat (sitofilik) pada sel, bertindak sebagai reseptor spesifik untuk melekatnya virus dengue pada permukaan sel fagosit mononuklear. Mekanisme pertama ini disebut mekanisme aferen.

c. Virus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononuklear yang telah terinfeksi.

d. Selanjutnya sel monosit yang mengandung kompleks imun akan menyebar ke usus, hati, limpa, dan sumsum tulang. Mekanisme ini disebut mekanisme eferen. Parameter perbedaan terjadinya DBD dengan dan tanpa renjatan ialah jumlah sel yang terkena infeksi.

16

Aktivasi Limfosit T

Limfosit T juga memegang peran penting dalam patogenesis DBD. Oleh rangsangan monosit yang telah terinfeksi virus dengue atau antigen virus dengue, limfosit dapat mengeluarkan inferferon (IFN  dan ). Pada infeksi sekunder oleh virus dengue serotipe berbeda dengan infeksi pertama, limfosit T CD4+ berproliferasi dan menghasilkan IFN-. IFN- itu merangsang sel yang terinfeksi virus dengue dan mengakibatkan monosit untuk memproduksi mediator. Oleh limfosit T CD4+ dan CD3+ spesifik virus dengue, monosit akan mengalami lisis dan mengeluarkan mediator yang menyebabkan kebocoran plasma dan perdarahan. Hipotesis kedua patogenesis DBD mempunyai konsep dasar bahwa keempat serotipe virus dengue mempunyai potensi patogen yang sama dan gejala berat terjadi sebagai akibat serotipe/galur serotipe virus dengue yang paling virulen.

MANIFESTASI KLINIS

Demam Dengue

17

Pada lebih dari separuh pasien, gejala klinis timbul dengan mendadak, disertai kenaikan suhu, nyeri kepala hebat, nyeri dibelakang bola mata, punggung, otot, sendi dan disertai rasa menggigil. Pada beberapa penderita dapat dilihat bentuk kurva suhu yang menyerupai pelana kuda atau bifasik, tetapi pada penelitian selanjutnya berntuk kurva tidak ditemukan pada semua pasien sehingga tidak dapat dianggap sebagai patognomonik.

Anoreksi dan obstipasi sering dilaporkan, disamping itu perasaan tidak nyaman di daerah epigastrium disertai nyeri kolik dan perut lembek sering ditemukan. Pada stadium dini sering timbul perubahan dalam indera pengecap. Gejala klinis lain yang sering terdapat adalah fotofobik, keringat yang bercucuran, suara serak, batuk, epistaksis, dan dysuria. Demam menghilang secara lisis dan disertai keringat yang banyak keluar. Kelenjar limfa servikal dilaporkan membesar pada 67-77% kasus. Beberapa sarjana menyebutnya sebagai castelani sign. Sangat patognomonik dan merupakan patokan yang berguna untuk membuat diagnosis banding. Manifestasi perdarahan tidak sering dijumpai. Rush pada tahun 1789 melaporkan pasien demam dengue yang kemudian meninggal akibat perdarahan. Bentuk perdarahan lain yang dilaporkan adalah menoraghi dan menstruasu dini, abortus atau kelahiran BBLR, mungkin sekali karena perdarahan uterus.

18

dengue walaupun jarang dilaporkan seperti orkhitis atau ovaritis, keratitis dan retinitis. Berbagai kelainan neurologis dilaporkan, diantaranya menurunya kesardaran, paralisis sensorium yang bersifat sementara, meningismus, dan enselophati. Diagnosis banding mencakup berbagai infeksi virus (termasuk chikungunya), bakteri dan parasite yang memperlihatkan sindroma serupa. Menegakan diagnosis klinis infeksi virus dengue ringan adalah mustahil, terutama pada kasus-kasus sporadic.

Demam Berdarah Dengue

Demam berdarah dengue ditandai oleh 4 manifestasi klinis, yaitu demam tinggi, perdarahan, terutama perdarahan kulit, hepatomegaly, dan kegagalan peredaran darah (circulatory Failure). Fenomen patofisiologi utama yang menentukan derajat penyakit dan membedakan DBD dari DD ialah peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunya volume plasma, trombositopenia, dan diathesis hemoragik. Perbedaan gejala Antara DBD dan DD tertera pada Tabel.

Tabel Perbedaan Gejala Klinis DD dan DBD

Demam Dengue Gejala Klinis Demam Berdarah Dengue

++ Nyeri Kepala +

+++ Muntah ++

+ Mual +

19

++ Ruam Kulit +

++ Diare +

+ Batuk +

+ Pilek +

++ Limfadenopati +

+ Kejang +

0 Kesadaran Menurun ++

0 Obstipasi +

+ Uji Torniquet Positif ++

++++ Petekie +++

0 Perdarahan Saluran Cerna +

++ Hepatomegali +++

+ Nyeri Perut +++

++ Trombositopenia ++++

0 Syok +++

Keterangan:

 + = 25%

 ++ = 50%

 +++ = 75%

20

Pada DBD terdapat perdarahan kulit, uji tourniquet positif, memar, dan perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. Petekia halus yang tersebar dianggota gerak, muka, aksila, seringkali ditemukan pada masa dini demam. Harus diingat juga bahwa perdarahan dapat terjadi disetiap organ tubuh. Epitaksis dan perdarahan gusi jarang dijumpai, sedangkan perdarahan saluran pencernaan hebat lebih jarang lagi dan biasanya timbul setelah renjatan yang tidak dapat diatasi. Perdarahan lain, seperti perdarahan subkonjungtival kadang kadang ditemukan. Pada masa konvalesen seringkali ditemukan eritema pada telapak tangan/ telapak kaki.

Dengue Syok Syndrome (DSS)

21

80mmHg atau lebih rendah lagi. Syok harus segera diobati apabila terlambat pasien dapat mengalami syok berat (profound shock), tekanan darah tidak dapat diukur dan nadi tidak dapat diraba. Tatalaksana syok yang tidak adekuat akan menimbulkan komplikasi asidosis metabolic, hipoksia, perdarahan gastrointestinal hebat dengan prognosis buruk. Sebaliknya, dengan pengobatan yang tepat (termasuk kasus syok berat) segera terjadi masa penyembuhan dengan cepat. Pasien menyembuh dalam waktu 2-3 hari. Selera makan membaik merupakan prognosis yang baik.

Pada pemeriksaan lab ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi. Jumlah trombosit <100.000 ul ditemukan diantara hari kebocoran sakit 3-7 hari. Peningkatan kadar hematocrit merupakan bukti adanya kebocoran plasma, terjadi pula pada kasus derajat ringan walaupun tidak sehebat dalam keadaan syok. Hasil laboraturium lain yang sering ditemukan adalah hipoproteinemia, hiponatremia, kadar transaminase serum dan urea nitrogen darah meningkat. Pada beberapa kasus ditemukan asidosis metabolic. Jumlah leukosit bervariasi Antara leukopenia dan leukositosis. Kadang-kadang ditemukan albuminuria ringan yang bersifat sementara.

Patokan diagnosis DBD (WHO, 1975) berdasarkan Gejala dan Laborat

22 Gejala Klinis

Demam tinggi dengan onset mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari

1. Manifestasi perdarahan, termasuk sekurangnya uji tourniquet positif dan salah satu bentuk perdarahan lain seperti (petekiae, purpura, ekimosis, epitaksis, perdarahan gusi), hematemesis atau melena.

2. Pembesaran Hati

3. Syok yang ditandai oleh nadi yang lemah dan cepat disertai tekanan nadi yang menurun (menjadi 20mmHg atau kurang), tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien menjadi gelisah, timbul sianosis disekitar mulut.

Laboraturium

Trombositopenia (100.000/ul atau kurang) dan hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari peningkatan nilai hematocrit 20% atau lebih dibandingkan dengan nilai hematocrit pada masa sebelum sakit atau masa konvalesen. Ditemukan dua atau tiga patokan klinis pertama disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi sudah cukup untuk klinis membuat diagnosis DBD. Dengan patokan ini 87% kasus tersangka DBD dapat didiagnosis dengan tepat, yang dibuktikan oleh pemeriksaan serologis, dan dapat dihindari dibuatnya diagnosis berlebihan.

Derajat penyakit DBD menurut WHO (1975)

1. Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet positif.

23

3. Ditemukan adanya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (lebih kecil dari 20mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab, pasien menjadi gelisah.

4. Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

Demam

DBD didahului oleh demam mendadak disertai gejala klinik yang tidak spesifik seperti anoreksi, lemah, nyeri punggung, tulang, sendi, dan kepala. Demam sebagai gejala utama terdapat pada semua kasus. Lama demam sebelum dirawat berkisar Antara 2-7 hari. Alasan mengapa orang tua membawa anaknya berobat oleh karena khawatir akan keadaan anak yang demam, menjadi gelisah dan teraba dingin pada kaki dan tangan, gejala ini sebenarnya mencerminkan keadaan pre-syok, oleh karena demam dan manifestasi perdarahan dikulit menjadi nyata.

Manifestasi Perdarahan

24

hasil positif. Pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negative atau positif lemah pada masa syok. Apabila pemeriksaan diulangi setelah syok ditanggulangi. Pada umumnya akan didapat hasil positif, bahkan positif kuat.

Pembersaran Hati

Hati yang membesar pada umumnya dapat diraba pada permulaan penyakit dan pembesaran hati ini tidak sejajar dengan berat penyakit. Nyeri tekan seringkali ditemukan tanpa disertai icterus. Hati pada anak berumur 4 tahun dan atau lebih dengan gizi baik biasanya tidak dapat diraba. Kewaspadaan perlu ditingkatkan apabila semula hati tidak teraba kemudian selama perawatan membesar dan atau pada saat masuk rumah sakit hati sudah teraba dan selama perawatan menjadi lebi besar lagi dan kenyal. Hal ini merupakan tanda terjadinya syok.

Syok

Manifestasi syok pada anak terdiri atas

1. Kulit pucat, dingin lembab, terutama pada ujung jari kaki, tangan hidung sedangkan kuku menjadi biru. Hal ini disebabkan oleh sirkulasi yang insufisien yang menyebabkan peninggian aktivitas simpatikus secara reflex

2. Anak yang semula rewel cengeng dan gelisah lambat laun kesadaranya menurun dan menjadi apatis dan spoor hingga koma. Hal ini disebabkan kegagalan sirkulasi serebral. 3. Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi menjadi cepat dan lembut

sampai tidak dapat diraba oleh karena kolaps sirkulasi. 4. Tekanan nadi menurun menjadi 20mmHg atau kurang

25

6. Oligouria sampai anuria karena menurunya perfusi darah yang meliputi arteri renalis. Pada kira kira sepertiga kasus DBD setelah demam berlangsung beberapa hari, keadaan umum pasien tiba-tiba memburuk. Hal ini terjadi pada saat atau setelah demam menurun yaitu diantara hari sakit ke 3-7. Pasien seringkali mengeluh nyeri di daerah perut saat sebelum timbul syok. Syok yang terjadi selama periode demam biasanya mempunyai prognosis yang buruk. Tatalaksana syok harus dilakukan secara tepat oleh karena bila tidak pasien dapat masuk dalam syok berat.

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan10_:

 Hepatomegali.

 Perembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal.

 Fase kritis hari ke-3 hingga ke-5 perjalanan penyakit. Pada saat ini suhu turun dan dapat merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan dan pada DBD merupakan tanda awal syok.

 Perdarahan dapat berupa uji turniket positif, petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, hematemesis dan/atau melena.

 Tanda-tanda syok:

26 o Tekanan darah turun

o Akral dingin, capillary refill time menurun (<3detik)

o Diuresis menurun sampai anuria.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak hari ke 3). Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8 sejak timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3 demam5_.

27

Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). Antigen NS1 diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi virus Dengue. Masih terdapat perbedaan dalam berbagai literatur mengenai berapa lama antigen NS1 dapat terdeteksi dalam darah. Sebuah kepustakaan mencatat dengan metode ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer Dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder Dengue. Pemeriksaan antigen NS1 dengan metode ELISA juga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena berbagai keunggulan tersebut, WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer11_.

28

DIAGNOSIS

Dasar diagnosis berdasarkan kriteria WHO 1997 yaitu12_: a. Klinis

1. Demam tinggi dengan mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari.

2. Manifestasi perdarahan, termasuk setidak-tidaknya uji bendung positif dan bentuk lain (petekie, purpura ekimosis, perdarahan mukosa, hematemesis dan melena)

3. Pembesaran hati

4. “yok ya g dita dai oleh adi le ah, epat disertai teka a adi e uru 20 Hg ,

tekanan darah menurun (sistolik sa pai 80 Hg disertai kulit ya g ter a di gi da lembab terutama pada ujung hidung, jari , dan kaki, pasien menjadi gelisah, timbul sianosis di sekitar mulut.

b. Laboratorium

1. Trombositopenia (<100.000/uL) 2. Tanda kebocoran plasma:

 Hemokonsentrasi (nilai hematokrit lebih 20% dari normal)

 Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

 Efusi pleura, asites, hipoproteinemia

Dua kriteria klinis ditambah satu kriteria laboratorium cukup untuk menegakkan diagnosis kerja DBD12_.

29

Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet.

Derajat 2: Derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahann lain.

Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, anak tampak gelisah.

Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

Gambar 7

Fase penyembuhan:

30  Keadaan umum membaik

 Meningatnya selera makan

 Tanda vital stabil

 Ht stabil dan menurun sampai 35-40%

 Diuresis cukup

 Dapat ditemukan confluent petechial rash (30%)

 Sinus bradikardi

TATALAKSANA & TERAPI

31

Demam dengue

Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien dianjurkan:

 Tirah baring, selama masih demam.

 Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan.

 Untuk menurunkan suhu menjadi < 39°C, dianjurkan pemberian parasetamol. Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (indikasi kontra) oleh karena dapat meyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis.

 Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirop, susu, disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari.

 Monitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen.

32 Protocol 1. Tatalaksana kasus tersangka DBD

Demam Berdarah Dengue

Ketentuan Umum

Perbedaan patofisilogik utama antara DD/DBD/SSD danpenyakit lain adalah adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan plasma dangangguan hemostasis. Gambaran klinis DBD/SSD sangat khas yaitu demam tinggi mendadak, diastesis hemoragik, hepatomegali, dankegagalan sirkulasi. Maka keberhasilan tatalaksana DBD

tanda syok <7 hari tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas, badan lemah & lesu

Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan

uji torniquet (+) uji torniquet (-)

Rawat jalan

Rawat inap

minum banyak 1,5-2 liter/hr parasetamol

kontrol tiap hari sampai demam turun periksa Hb, Ht, trombosit tiap kali

parasetamol

33

terletak pada bagian mendeteksi secara dini fase kritis yaitu saat suhu turun (the time of defervescence) yang merupakan fase awal terjadinya kegagalan sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. Prognosis DBD terletak pada pengenalan awal terjadinya perembesan plasma, yang dapat diketahui dari peningkatan kadar hematokrit. Fase kritis pada umumnya mulai terjadi pada hari ketiga sakit7_.

Penurunan jumlah trombosit sampai <100.000/pl atau kurang dari 1-2 trombosit/ Ipb (rata-rata dihitung pada 10 Ipb) terjadi sebelum peningkatan hematokrit dansebelum terjadi penurunan suhu. Peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencermikan perembesan plasma danmerupakan indikasi untuk pemberian caiaran. Larutan garam isotonik atau ringer laktat sebagai cairan awal pengganti volume plasma dapat diberikan sesuai dengan berat ringan penyakit. Perhatian khusus pada asus dengan peningkatan hematokrit yang terus menerus danpenurunan jumlah trombosit < 50.000/41. Secara umum pasien DBD derajat I danII dapat dirawat di Puskesmas, rumah sakit kelas D, C dan pada ruang rawat sehari di rumah sakit kelas B danA7_.

Fase Demam

34

demam tinggi, anoreksia dan muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air teh manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50 ml/kg BB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi anak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kg BB dalam 24 jam berikutnya. Bayi yang masih minum asi, tetap harus diberikan disamping larutan oiarit. Bila terjadi kejang demam, disamping antipiretik diberikan antikonvulsif selama demam7_.

35 Penggantian Volume Plasma

Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase penurunan suhu (fase a-febris, fase krisis, fase syok) maka dasar pengobatannya adalah penggantian volume plasma yang hilang. Walaupun demikian, penggantian cairan harus diberikan dengan bijaksana dan berhati-hati. Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam pertama, sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering (setiap 30-60 menit). Tetesan dalam 24-28 jam berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, kadar hematokrit, danjumlah volume urin. Penggantian volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasma. Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%7_.

36

Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur danberat badan pasien serta derajat kehilangan plasma, yang sesuai dengan derajat hemokonsentrasi. Pada anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan ideal untuk anak umur yang sama. Kebutuhan cairan rumatan dapat diperhitungan dari tabel 3 berikut7_.

Misalnya untuk anak berat badan 40 kg, maka cairan rumatan adalah 1500+(20x20) =1900 ml. Jumlah cairan rumatan diperhitungkan 24 jam. Oleh karena perembesan plasma tidak konstan (perembesam plasma terjadi lebih cepat pada saat suhu turun), maka volume cairan pengganti harus disesuaikan dengan kecepatan dankehilangan plasma, yang dapat diketahui dari pemantauan kadar hematokrit. Penggantian volume yang bedebihan dan terus menerus setelah plasma terhenti perlu mendapat perhatian. Perembesan plasma berhenti ketika memasuki fase penyembuhan, saat terjadi reabsorbsi

37

dingin, bibir sianosis, oliguri, dannadi lemah, tekanan nadi menyempit (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, dan peningkatan mendadak dari kadar hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus menerus walaupun telah diberi cairan intravena7_.

Berdasarkan pedoman tatalaksana klinis infeksi dengue di sarana pelayanan kesehatan, jumlah cairan diperhitungkan sebagai berikut:

 fase kritis: pasien harus menerima sejumlah cairan rumatan ditambah defisit 5-8% atau setara dehidrasi sedang

 pasien dengan BB >40 kg, total cairan IV setara dengan 2 kali rumatan

 pasien obesitas: pemberian cairan IV berdasarkan BB ideal Jenis Cairan (rekomendasi WHO)

Kristaloid.

 Larutan ringer laktat (RL)

 Larutan ringer asetat (RA)

 Larutan garam faali (GF)

 Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)

 Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)

 Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)

(Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh larutan yang mengandung dekstran)

Koloid.

 Dekstran 40

38  Albumin

Protokol 2. Tatalaksana kasus DBD derajat I atau derajat II

tanpa peningkatan hematokrit

Pasien dengan keluhan demam 2-7 hari, disertai uji tourniquet positif (DBD derajat I) atau disertai perdarahan spontan tanpa peningkatan hematokrit (DBD derajat II) dapat dikelola seperti tertera pada Bagan 2 Apabila pasien masih dapat minum, berikan minum sebanyak 1-2 liter/hari

DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit

Gejala Klinis: demam 2-7 hari

uji tourniquet positif atau perdarahan spontan Laboratorium:

Hematokrit tidak meningkat trombositopeni (ringan)

Pasien masih dapat minum

Beri minum sebanyak 1-2 liter/hari atau satu sendok makan tiap 5 menit Jenis minuman: air bening, teh manis, sirup, jus buah, susu, oralit.

Bila suhu >380C beri parasetamol Bila kejang beri obat antikonvulsif

Pasien tidak dapat minum

Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Pulang (kriteria pulang)

- tidak demam selama 24 jam tanpa antiprelik - nafsu makan membaik

- secara klinis tampak perbaikan - Ht stabil

- tiga hari setelah syok teratasi - jumlah trombosit > 50.000/ml

- tidak dijumpai distres pernapasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Ht naik dan atau trombosit turun

Perbaikan klinis dan laboratoris

Pasang infus NaCl 0,9%:

dekstrosa 5% (1:3), tetesan rumatan sesuai berat badan

Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

39

atau 1 sendok makan setiap 5 menit. Jenis minuman yang dapat diberikan adalah air putih, teh manis, sirop, jus buah, susu atau oralit. Obat antipiretik (parasetamol) diberikan bila suhu > 38.5°C. Pada anak dengan riwayat kejang dapat diberikan obat anti konvulsif7_.

40 Protokol 3. Tatalaksana kasus DBD derajat I

de ga pe i gkata he atokrit ≥ 20% Kriteria Memulangkan Pasien

Pasien dapat dipulangkan, apabila:

 Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

 Nafsu makan membaik

 Tampak perbaikan secara klinis

 Hematokrit stabil

 Tiga hari setelah syok teratasi

DBD derajat I dengan peningkatan HT ≥ 20% Ht normal

Monitor tanda-tanda vital / nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam

tidak gelisah

41  Ju lah tro osit > 50.000/μl

 Tidak dijumpai distress pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Protokol 4. Tatalaksana syok pada anak (derajat III dan IV) DBD derajat III & IV

1. Oksigenasi

2. Penggantian volume (cairan kristaloid isononis) Ringer laktat/NaC. 0,9%

20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit,apakah syok teratasi?

Pantau tanda vital tiap 10 menit

Catat balans selama pemberian cairan intravena

Syok teratasi

Infus stop tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi

2. Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis) Ringer laktat/NaC. 0,9%

42

PENCEGAHAN

- Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)

a. Melakukan metode 3 M (menguras, Menutup dan Menyingkirkan tempat perindukan nyamuk) minimal 1 x seminggu bagi tiap keluarga

b. 100% tempat penampungan air sukar dikuras diberi abate tiap 3 bulan c. ABJ (angka bebas jentik) diharapkan mencapai 95%

- Foging Focus dan Foging Masal

a.Foging fokus dilakukan 2 siklus dengan radius 200 m dengan selang waktu 1 minggu b. Foging masal dilakukan 2 siklus diseluruh wilayah suspek KLB dalam jangka waktu 1

bulan

c. Obat yang dipakai : Malation 96EC atau Fendona 30EC dengan menggunakan Swing Fog

- Penyelidikan Epidemiologi

a. Dilakukan petugas puskesmas yang terlatih dalam waktu 3x24 jam setelah menerima laporan kasus

b. Hasil dicatat sebagai dasar tindak lanjut penanggulangan kasus

- Penyuluhan perorangan/kelompok untuk meningkatkan kesadaran masyarakat. - Kemitraan untuk sosialisasi penanggulangan DBD.

PROGNOSIS

43

PENUTUP

I feksi virus de gue erupaka salah satu pe yakit de ga vektor ya uk mosquito borne

disease ya g pali g pe ti g di seluruh du ia teruta a di daerah tropis da su tropis. Pe yakit i i

mempunyai spektrum klinis dari asimptomatis, undifferentiated febrile illness, demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD), mencakup manifestasi paling berat yaitu sindrom syok dengue (dengue shock syndrome/DSS).

44

REFERENSI

1. World Health Organization. Demam Berdarah Dengue. Diagnosis, Pencegahan dan Pengendalian. Jakarta : EGC.1997.

2. Behrman, Kliegemen, Jenson. Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition. Saunders. 2004. 3. Guyton. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC

4. Sumarmo S, Poorwo Soedarmo. Buku Ajar IKA Infeksi dan Penyakit Tropis Edisi Pertama. IDAI.2002.

5. Gubler DJ: Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev 11:480, 1998.

6. Guzman MG, Kouri G: Dengue diagnosis, advances and challenges. Int J Infect Dis 8:69, 2004. 7. Departemen Kesehatan RI. Data Surveilans tahun 1994. Jakarta, 1995 p43. Data Surveialns tahun 1996. Ditjen P2M Direktorat Epidemiologi dan Imunisasi Subdirektorat Surveilans. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2996. P. 37.

8. Gubler, DJ: Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health, social and economic problem in the 21st century. Trends Micriobiol 10:100, 2002.

9. Suhendro, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Berdarah Dengue. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

10.World Health Organization: Strengthening implementation of the global strategy for dengue fever/dengue haemorrhagic fever prevention and control. Report of the Informal Consultation, World Health Organization, October 18–20, 1999, Geneva, 2000.

11.Epstein, Judith E. dan Stephen Hoffman. 2006. Tropical Infection Disease Principles, Pathogens, and Practice: Typhoid Fever. Elsevier Inc.

12.Widodo, Djoko. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Tifoid. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 13.Sinha A, Sazawal S, Kumar R, et al: 1999. Typhoid fever in children aged less than 5 years.

Lancet 354:734–737.18.

14.Lin FY, Vo AH, Phan VB, et al: The epidemiology of typhoid fever inthe Dong Thap Province, Mekong Delta region of Vietnam. Am J Trop Med Hyg 62:644–648, 2000.

15.Crump JA, Luby SP, Mintz ED: The global burden of typhoid fever. Bull World Health Org 82:346–353, 2004.

16.Soegijanto S , 2004 . Demam berdarah dengue. Airlangga University Press Surabaya. Hal 99. 17.Prober, Charles G. Ilmu Kesehatan Anak NELLSON Jilid 2, edisi bahasa Indonesia edisi 15.

Jakarta: 1999.