SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI P

(1)

CV. HARO SANGAP NAULI

KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR

Jl. Lumban Sianipar Kel. Pardede Onan Kec. Balige Kab. Toba samosir Telp. (0632) 322104

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENUNJUKAN LANGSUNG

PEMBANGUNAN JALAN JURUSAN DESA GOMPAR SIAMBO, KECAMATAN SIGUMPAR

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAPINAWAN HARO

No. Identitas : 1212012605560003

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama

: CV. HARO SANGAP NAULI

Alamat : Desa Lumban Sianipar Kel. Pardede Onan Kec. Balige

Telepon/Fax :

E-mail :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Toba Samosir Tahun Anggaran 2016, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses PEMBANGUNAN JALAN JURUSAN DESA GOMPAR SIAMBO, KECAMATAN SIGUMPAR sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan rasa tanggungjawab.

Balige, 2016

CV. HARO SANGAP NAULI

Rp.6000.-JAPINAWAN HARO

(2)

CV. HARO SANGAP NAULI

KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Identitas : 1212012605560003

Jabatan : Direktur

Alamat : Desa Lumban Sianipar Kel. Pardede Onan Kec. Balige

Telepon/Fax :

Email : Ediston48@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris HERMIN SIANIPAR ,SH Nomor 39 Tanggal, 17 Desember 2012 ;

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI

(3)

2. Status : Pusat

Alamat Kantor Pusat

No. Telepon

No. Fax

E-Mail

: Desa Lumban Sianipar Kel. Pardede Onan Kec. Balige Kab. Toba Samosir

: (0632) 322-104

1. Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan

(SIUP)

: 503/198/SIUP/BPPTPM/2012

Tanggal 21 Desember 2012

2. Masa berlaku izin usaha : 21 Desember 2012 s.d. 20 Desember 2017

3. Instansi pemberi izin usaha : Ka. BPPTPM

C. IZIN LAINNYA

1. Nomor Surat Izin Ganguan (IG) _: 503.2/208/IG/BPPTPM/2016 Tanggal , 03 Maret 2016

2. Masa berlaku izin gangguan _: _{21 Desember 2015 s.d. 20 Desember 2016}

3. Instansi pemberi izin gangguan _: _{Ka. BPPTPM}

1. Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : 02.18.3.45.098

Tanggal , 21 Desember 2012

2. Masa berlaku TDP _: _{21 Desember 2012 s.d 20 Desember 2017}

3. Instansi pemberi TDP _: Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi Kab. Toba Samosir

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

(4)

b. Tanggal : 17 Desember 2012

c. Nama Notaris : HERMIN SIANIPAR ,SH

2. Akte perubahan terakhir

a. Nomor Akte :

-b. Tanggal :

-c. Nama Notaris :

-E. PENGURUS

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan

Usaha

- - -

-2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan

Usaha

1 Japinawan Haro 1212012605560003 Direktur

2 Ediston Haro 1212011804850003 Komisaris

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Persentase

1 Japinawan Haro 1212012605560003 95%

2 Ediston Haro 1212011804850003 5%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.652.597.1-127.000

(5)

Tahun terakhir Tanggal 25 April 2016

c. Bukti Laporan Bulanan :

(tiga bulan terkhir)

1.PPh Pasal 21/26

2.PPh Pasal 23

3.PPh Pasal 25

4.PPN

Bulan April 2016

S-01020697/PPH25/WPJ.26/KP.0703/2016

S-01020696PPH2114/WPJ.26/KP.0703/2016 Bulan Maret 2016

S-01017264/PPH2114/WPJ.26/KP.0703/2016

S-01017265/PPH25/WPJ.26/KP.0703/2016

Bulan Februari 2016

S-01013789/PPH2114/WPJ.26/KP.0703/2016

(6)

G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

No Jenis Fasilitas

/Peralatan/Perlengkapan

2 Beton Molen 1 0,5 m3 Kubota 2009 Baik (95%) Balige Milik Sendiri

3 Kereta Sorong 5 0,15m3 Artco 2010 Baik (95%) Balige Milik Sendiri

4 Mesin Pompa Air 1 4 PK / 3’’ Nyanmar 2009 Baik (100%) Balige Milik Sendiri

5 Peralatan Tukang Ls ls Ls 2010 Baik (95%) Balige Milik Sendiri

6 Sepeda Motor 1 125 cc Suzuki 2010 Baik (100%) Balige Milik Sendiri

7 Komputer 1 Pentium Acer 2010 Baik (100%) Balige Milik Sendiri

8 Laptop 2 Core I3 Toshiba 2010 Baik (100%) Balige Milik Sendiri

9 Printer 1 A4 & A3 Canon 2010 Baik (100%) Balige Milik Sendiri

1 0

(7)

H. Data Pengalaman Perusahaan

Lokasi Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat/ telepon No/ Tanggal Nilai Kontrak BA Serah

No Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat pendidikan

1. Dapot Haro 24-04-1981 STM Staf teknik 10 tahun Tehnik Bangunan

2000

(8)

J. Modal Kerja

1. Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor :

-Tanggal :

-Nama Bank :

-demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa pengisian data/dokumen yang saya sampaikan berikut lembaran data/dokumen dimaksud, adalah tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Balige, 2016

(9)

CV. HARO SANGAP NAULI

KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Identitas : 1212012605560003

Jabatan : DIREKTUR

dalam rangka Paket Pekerjaan PEMBANGUNAN JALAN JURUSAN DESA GOMPAR SIAMBO, KECAMATAN SIGUMPAR pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Toba Samosir Tahun Anggaran 2016 dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada kepada pihak berwenang pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Toba Samosir Propinsi Sumatera Utara yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporan secara pidana.

Balige, 2016

(10)

CV. HARO SANGAP NAULI

KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR

SURAT PERNYATAAN

No. Identitas : 1212012605560003

Jabatan : DIREKTUR

dalam rangka : PEMBANGUNAN JALAN JURUSAN DESA GOMPAR SIAMBO, KECAMATAN SIGUMPAR pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Toba Samosir Tahun Anggaran 2016dengan ini menyatakan bahwa:

Perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan, atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

Demikian surat pernyataan ini apabila dikemudian hari ternyata yang dibuat ini tidak benar, saya/kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Balige, 2016

(11)

CV. HARO SANGAP NAULI

KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR

SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN

No. Identitas : 1212012605560003

Jabatan : DIREKTUR

dalam rangka : PEMBANGUNAN JALAN JURUSAN DESA GOMPAR SIAMBO, KECAMATAN SIGUMPAR pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Toba Samosir Tahun Anggaran 2016 dengan ini menyatakan bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Apabila di kemudian hari dokumem-dokumen yang kami berikan ditemukan kesalahan, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Balige, 2016

(12)