BUPATI KARO
PROVINSI SUMATERA UTARA PERATURAN BUPATI KARO
NOMOR 39 TAHUN 2018 TENTANG
TARIF LAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM KABANJAHE DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI KARO,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 57 dan Pasal 58 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah disebutkan bahwa Badan Layanan Umum Daerah dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang dan/atau jasa layanan yang diberikan dalam bentuk tarif yang disusun atas dasar perhitungan biaya satuan per unit layanan atau hasil per-investasi dana untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan Bupati Tentang Tarif Layanan Pada Rumah Sakit Umum Kabanjahe;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Drt Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1092);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
8. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun tentang 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 108);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Layanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelengaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1392);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesia Case Base Groups (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 795);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
19. Peraturan Daerah Kabupaten Karo Nomor 05 Tahun 2016 tentang Pembentukan Perangkat Daerah Kabupaten Karo (Lembaran Daerah Kabupaten Karo Tahun 2016 Nomor 05, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Karo Nomor 03); 20. Peraturan Daerah Kabupaten Karo Nomor 03 Tahun 2018
tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Karo Nomor 04 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Karo Tahun 2018 Nomor 03); 21. Peraturan Bupati Karo Nomor 19 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Badan layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Kabanjahe (Berita Daerah Kabupaten Karo Tahun 2014 Nomor 19);
22. Peraturan Bupati Karo Nomor 35 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Perangkat Daerah (Berita Daerah Kabupaten Karo Tahun 2016 Nomor 35) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Karo Nomor 04 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Karo Nomor 35 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Perangkat Daerah (Berita Daerah Kabupaten Karo Tahun 2017 Nomor 04);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM KABANJAHE.
BAB I
KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Karo.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah Otonom.
3. Bupati adalah Bupati Karo.
5. Rumah Sakit Umum Kabanjahe yang selanjutnya disingkat RSU Kabanjahe adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karo sebagai organisasi perangkat daerah yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD), yang memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/ atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efesiensi dan produktifitas.
6. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya. 7. Pendapatan adalah semua penerimaan dalam bentuk kas dan tagihan
rumah sakit yang menambah ekuitas dana lancar dalam periode anggaran bersangkutan yang tidak perlu dibayar kembali.
8. Belanja adalah semua pengeluaran dari rekening kas yang mengurangi ekuitas dana lancar dalam periode tahun anggaran bersangkutan yang tidak akan diperoleh pembayarannya kembali oleh rumah sakit.
9. Biaya adalah sejumlah pengeluaran yang mengurangi ekuitas dana lancar untuk memperoleh barang dan/atau jasa untuk keperluan operasional rumah sakit.
10. Investasi adalah penggunaan aset untuk memperoleh manfaat ekonomis yang dapat meningkatkan kemampuan rumah sakit dalam rangka pelayanan kepada masyarakat
11. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan yang diberikan rumah sakit meliputi pelayanan medis , penunjang medis , dan penunjang non medis .
12. Pelayanan medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medis berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medis, meliputi pelayanan medis umum, gawat darurat, pelayanan medis spesialis dasar, pelayan medis spesialis penunjang, pelayanan medis spesialis lain, pelayanan medis spesialis gigi mulut dan pelayan medis sub spesialis. 13. Pelayanan kefarmasian adalah pelayanan pengelolaan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan bahan medis habis pakai, dan pelayanan farmasi klinik. 14. Pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah pelayanan asuhan
keperawatan generalis dan spesialis serta asuhan kebidanan.
15. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.
16. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medis yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian atau cacat.
17. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur ruang rawat inap.
18. Pelayanan Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat ICU adalah suatu pelayanan medis dan perawatan medis yang dilakukan secara intensif. 19. Tindakan medis operatif adalah tindakan pembedahan yang
menggunakan anaestesi/pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.
20. Tindakan Medis Non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan.
21. Tindakan Anastesi adalah tindakan medis yang menggunakan peralatan dan obat anaestesi sehingga terjadi kondisi anaestesia baik secara menyeluruh (general anaestesi) atau pada sebagian tubuh pasien (regional anaestesi).
22. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan yang dilaksanakan untuk mendukung penegakan diagnosis dan terapi.
23. Pelayanan Penunjang Non Medis adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medis antara lain hostel, administrasi, laundry dan lain-lain.
24. Pelayanan Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan oleh Instalasi Rehabilitasi Medis dalam bentuk pelayanan Fisioterapi, Ortotik/Prostetik, Okupasional, Terapi Wicara, Bimbingan Sosial Medis dan Psikologi serta Rehabilitasi lainnya.
25. Pelayanan Medis Gigi dan Mulut adalah pelayanan yang meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit.
26. Poliklinik Umum adalah pelayanan yang bertugas melakukan penanganan dan perawatan medis serta seleksi terhadap pasien.
27. Poliklinik Voluntary Conseling and Testing (VCT) adalah pelayanan konseling, pratesting, konseling postesting dan testing HIV secara sukarela yang bersifat confidensial dan secara lebih dini membantu orang mengetahui status HIV.
28. Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah suatu virus yang menyebabkan penyakit AIDS.
29. Acquired Immune Deficiency Syndrom (AIDS) adalah kumpulan gejala akibat kekurangan atau kelemahan sistem kekebalan tubuh yang dibentuk dari lahir.
30. Pelayanan Asuhan Keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan dalam upaya pemenuhan kebutuhan dasar manusia dengan menggunakan metodologi proses keperawatan melalui tahapan- tahapan pengkajian, pendiagnosaan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
31. Visit Dokter adalah kunjungan dokter pada jam-jam tertentu untuk melaksanakan pemeriksaan kepada pasien yang dirawat.
32. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik adalah pelayanan penunjang medis untuk pemeriksaan laboratorium yang bertujuan menganalisa cairan tubuh dan lain-lain, dalam upaya penegakan diagnosa oleh klinisi dalam rangka pengobatan dan pemulihan kesehatan.
33. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi adalah pelayanan penunjang medis melalui pemeriksaan laboratorium dalam upaya penegakan diagnosa penyakit berdasarkan pada pemeriksaan kasar, mikroskopik, dan molekuler atas organ, jaringan, dan sel.
34. Akupunktur Medis atau Kedokteran Akupunktur adalah cabang ilmu kedokteran, yang memanfaatkan pengetahuan dan teknik rangsang akupunktur, yang sudah teruji secara ilmiah sesuai dengan kaidah ilmiah yang berlaku, dan pada penerapan klinisnya dalam upaya kuratif-rehabilitatif preventif-promotif menggunakan dasar pembuktian ilmiah (evidence bases medicine).
35. Pelayanan Radio Diagnostik adalah pelayanan penunjang medis melalui pemeriksaan dengan bantuan sinar x (sinar pengion) dan gelombang ultra Sonografi dalam rangka menegakan diagnosa oleh klinisi.
36. Pelayanan Diagnostik Elektromedis adalah pelayanan penunjang medis untuk membantu menegakan diagnosa medis yang dilakukan oleh klinisi dengan menggunakan peralatan elektromedis.
37. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan kepada pasien yang meliputi tindakan, observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis yang menempati tempat tidur kurang dari 1 (satu) hari.
38. Tindakan Medis dan Terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan dengan menggunakan alat dan atau tindakan medis untuk keperluan diagnostik lainnya.
39. Pelayanan Persalinan adalah pelayanan medis yang dilakukan oleh petugas medis, perawat, paramedis pada penderita yang meliputi kasus kebidanan dan kasus kandungan di kamar bersalin.
40. Cyto adalah tindakan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh petugas medis, perawat, paramedis dan/atau non-medis yang bersifat segera untuk menghindari seseorang dari kematian atau cacat.
41. Tarif Layanan adalah pungutan sebagai pembayaran atas penyelenggaraan kegiatan pelayanan medis, penunjang medis dan non medis yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.
42. Jasa Sarana Rumah Sakit adalah jasa/imbalan yang diterima rumah sakit untuk atas pemakaian sarana dan fasilitas rumah sakit.
43. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visit, rehabilitasi medis dan atau pelayanan lainnya.
44. Pelaksana Pelayanan adalah tenaga kesehatan yang langsung memberikan pelayanan kepada pasien yaitu tenaga medis, perawat dan tenaga penunjang medis, dan tenaga yang secara tidak langsung memberikan pelayanan kepada pasien yaitu tenaga penunjang non medis, tenaga administrasi dan tenaga lain yang membantu kelancaran pelayanan kesehatan.
45. Obat adalah benda yang dapat digunakan untuk merawat penyakit, membebaskan gejala, atau memodifikasi proses kimia dalam tubuh.
46. Bahan Habis Pakai adalah bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan bahan lainnya selain obat-obatan, untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya.
47. Biaya Makanan adalah biaya penggantian makan atau minum pasien pelayanan rawat inap dan pelayanan lainnya yang diberikan oleh Instalasi Gizi di Rumah Sakit.
48. Pemulasaraan/perawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan pemakaman serta untuk kepentingan proses peradilan
49. Visum et Repertum adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga professional medis terhadap pasien baik mati maupun hidup untuk keperluan kepolisian dan pengadilan.
50. Pasien Pembayaran Tunai (out of pocket) adalah pasien yang menggunakan fasilitas pelayanan rumah sakit dengan pembayaran langsung (cash), selanjutnya disebut dengan pasien umum.
51. Unit Cost adalah biaya satuan unit pelayanan yang didapat dengan cara menghitung seluruh biaya untuk produksi dan distribusi biaya dari unit penunjang serta membaginya dengan output pelayanan unit tersebut. 52. Pelayanan penunjang non medis adalah pelayanan dan fasilitas rumah sakit
yang sifatnya tidak langsung namun berhubungan dalam penyembuhan pasien.
53. Pelayanan Mobil Ambulance adalah pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit dengan menggunakan kendaraan ambulance untuk mengantar pasien maupun jenazah.
54. Praktik adalah kegiatan pembelajaran yang dilakukan oleh peserta didik dari institusi pendidikan di Rumah Sakit untuk mencapai kompetensi yang telah ditetapkan dalam kurikulum/mata ajaran.
55. Magang adalah kegiatan pembelajaran yang dilakukan oleh kelompok maupun perorangan untuk peningkatan kompetensi pada bidang tertentu.
56. Penelitian adalah kegiatan pengumpulan data yang dilakukan secara sistematis oleh siswa/mahasiswa/karyawan/umum dengan tujuan memperoleh jalan keluar atau jawaban terhadap suatu masalah yang ditemukan.
BAB II
PENETAPAN TARIF Pasal 2
(1) Rumah Sakit Umum Kabanjahe memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang dan/atau jasa yang diberikan.
(2) Imbalan atas barang atau jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam bentuk tarif yang disusun atas dasar perhitungan biaya satuan per unit layanan atau hasil per investasi dana.
(3) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) termasuk imbal hasil yang wajar dari investasi dana dan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan.
BAB III
OBJEK TARIF, SUBYEK TARIF, DAN JENIS PELAYANAN Pasal 3
Objek Tarif Layanan adalah semua jenis Pelayanan Kesehatan yang meliputi pelayanan medis, penunjang medis, dan penujang non medis yang ada di RSU Kabanjahe.
Pasal 4
Subyek Tarif layanan adalah setiap pasien umum yang terdiri dari orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSU Kabanjahe.
Pasal 5
1. Jenis pelayanan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan (Poli Umum, VCT HIV/AIDS, Narkoba, Gigi, Akupuntur, Penyakit Dalam, BKIA, Anak, Bedah, Paru, Mata, Saraf, THT, Kulit dan Kelamin);
b. Pelayanan Gawat Darurat; c. Pelayanan Rawat Inap;
d. Pelayanan Persalinan (Verlos Kamar); e. Pelayanan Bedah Sentral;
f. Pelayanan Perawatan Intensif (HCU/ICU/ PICU/ NICU);
2. Jenis pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 meliputi :
a. Pelayanan Hemodialisa;
b. Pelayanan Rehabilitasi Medis ;
c. Pelayanan Laboratorium (Patologi Klinik, Patologi Anatomi); d. Pelayanan Unit Transfusi Darah;
e. Pelayanan Radiologi; f. Pelayanan Farmasi;
g. Pelayanan Penunjang Medis Lainnya (Endoscopy, Kolonoscopy, USG, EKG, EEG, TCD);
3. Jenis Pelayanan Penunjang non medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 meliputi :
a. Pelayanan Rekam Medis ; b. Pelayanan Ambulance; c. Pelayanan Oksigen;
e. Pelayanan Instalasi Pemulasaraan Jenazah/Perwatan Jenazah; dan
f. Pelayanan Pendidikan dan pelatihan (praktik/magang, penelitian, studi banding). g. Sewa parkir; h. Kantin; i. Kerjasama operasional; j. Sewa alat; BAB IV
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN Pasal 6
Struktur dan besarnya Tarif Layanan bagi pasien umum sebagai berikut : POLI UMUM No Jenis Pelayanan Besar Tarif (Rp) Jasa RS Dokter Umum Jasa Perawat
Jasa Adm Jumlah
1 Berobat Jalan 10.000 13.000 8.000 2.000 33.000 2 Surat Kesehatan 3.000 9.000 2.000 2.000 16.000 3 Surat Keterangan Sakit/ Opname 3.000 - 2.000 2.000 7.000 4 Surat Istirahat 3.000 - 2.000 2.000 7.000 POLI VCT/ CST Jenis Pelayanan Besar Tarif (Rp) Jasa RS Jasa dr. Spesialis Dokter Umum Jasa Perawat Jasa Rekam Medis Jasa Adm Total dr. Spesialis Total dr. Umum Poli HIV/ AIDS 10.000 23.000 13.000 8.000 1.000 3.000 45.000 35.000 POLI NARKOBA Jenis Pelayanan Besar Tarif (Rp) Jasa RS Jasa dr.
Spesialis Dokter Umum Perawat Jasa Rekam Jasa Medis
Jasa
Adm Spesialis Total dr. Total dr. Umum Poli
Narkoba
POLI GIGI No Jenis
Perawatan
Tindakan Besar Tarif
Bahan Habis Pakai
Jasa
RS Dokter Jasa Perawat Jasa Rekam Jasa Medik
Jasa
Adm Biaya Total
1 Pencabutan Gigi Gigi Susu 10.000 10.000 11.000 6.000 1.000 2.000 40.000 Gigi Permanen 12.000 10.000 13.000 7.000 1.000 2.000 45.000 2 Bedah Minor Mesio Angulair + 20% 25.000 16.000 90.000 40.000 1.000 3.000 175.000 Epulis 12.000 10.000 24.000 12.000 1.000 2.000 61.000 Cysta Kecil 24.000 12.000 48.000 25.000 1.000 2.000 99.000 Cysta Besar 24.000 24.000 78.000 8.000 1.000 3.000 155.000 Incisi Abses 18.000 10.000 11.000 7.000 1.000 2.000 51.000 3 Perawatan Salkar Saluran Akar 5.000 10.000 11.000 7.000 1.000 2.000 34.000 Pengisian Saluran Akar 6.000 10.000 12.000 7.000 1.000 2.000 38.000 4 Penambalan Gigi Amalgam 18.000 10.000 12.000 7.000 1.000 2.000 50.000 Silikat 18.000 10.000 12.000 7.000 1.000 2.000 50.000 Composite 18.000 10.000 12.000 7.000 1.000 2.000 50.000 5 Premedikasi Pemberian Resep Trepenasi Kontrol 2.000 3.000 11.000 6.000 1.000 2.000 25.000
6 Lesi Mulut Rongga
Pemberian Obat-obat Secara Topikal 2.000 3.000 11.000 6.000 1.000 2.000 25.000 7 Calculus Scaling 12.000 10.000 18.000 15.000 1.000 2.000 58.000 8 Perawatan Pocket/ Saku Gusi Curetage 12.000 10.000 12.000 9.000 1.000 2.000 46.000 Pemberian Obat-obatan/ Pocket 12.000 10.000 12.000 9.000 1.000 2.000 46.000
POLI AKUPUNTUR MEDIS
No Jenis
Pelayanan Bahan Jenis Tarif (Rp)
Habis Pakai Jasa RS Jasa Dokter Jasa Perawat Jasa Rekam Medis Jasa Adm Total Biaya 1 Rawat Jalan Akupuntur Medis 1-20 Jarum 12.000 10.000 35.000 12.000 1.000 3.000 75.000 2 Rawat Jalan Akupuntur Medis 21-40 Jarum 15.000 10.000 40.000 14.000 1.000 3.000 83.000 3 Rawat Jalan Akupuntur Medis ≥40 Jarum 18.000 10.000 45.000 16.000 1.000 3.000 93.000
POLI PENYAKIT DALAM
Jenis Pelayanan
Besar Tarif (Rp) Jasa
RS Spesialis Jasa dr. Dokter Umum Perawat Jasa Rekam Jasa Medis
Jasa
Adm Spesialis Total dr. Total dr. Umum Pasien Rawat
Jalan 10.000 23.000 13.000 8.000 1.000 3.000 45.000 35.000
POLI BALAI KESEHATAN IBU DAN ANAK No Jenis
Pelayanan Biaya Besar Tarif (Rp)
Habis Pakai Jasa RS Jasa Jumlah Dr.
Spesialis Umum Dr. Perawat Rekam Jasa Medis
Jasa
Adm Spesialis Dr. Umum Dr. 1 Pemeriksaan Hamil tanpa USG - 10.000 23.000 13.000 8.000 1.000 3.000 45.000 35.000 2 Pemeriksaan Hamil dengan USG 25.000 50.000 35.000 20.000 8.000 1.000 4.000 125.000 110.000 3 Control Post Partum 8.000 10.000 23.000 13.000 8.000 1.000 2.000 52.000 42.000 4 Control Post SC 8.000 10.000 23.000 13.000 8.000 1.000 2.000 53.000 - 5 Control Post Operasi Tumor 8.000 4.000 25.000 13.000 13.000 1.000 2.000 57.000 - 6 Control Post Operasi KET 8.000 10.000 23.000 13.000 13.000 1.000 2.000 81.000 - 7 Buka Implant 10.000 10.000 44.000 30.000 10.000 1.000 6.000 81.000 67.000 8 Pasang Implant 10.000 10.000 44.000 30.000 10.000 1.000 6.000 81.000 67.000 9 Pasang Spiral 10.000 10.000 44.000 30.000 10.000 1.000 6.000 81.000 67.000 10 Buka Spiral 10.000 10.000 44.000 30.000 10.000 1.000 6.000 81.000 67.000 11 Ganti Perban 8.000 6.000 15.000 10.000 8.000 1.000 2.000 40.000 35.000 12 Periksa Dalam Meja Ginekologi 10.000 10.000 36.000 8.000 10.000 1.000 2.000 69.000 41.000 13 Pemeriksaan untuk Visum Et Repertum 4.000 10.000 71.000 - 8.000 1.000 8.000 102.000 - POLI ANAK RUANGAN Besar Tarif (Rp) Jasa RS Jasa dr. Spesialis Dokter Umum Jasa Perawat Jasa Rekam Medis Jasa Adm Total dr. Spesialis Total dr. Umum Pasien Rawat Jalan 10.000 23.000 13.000 8.000 1.000 3.000 45.000 35.000
POLI BEDAH
No Jenis
Pelayanan Biaya Besar Tarif (Rp)
Habis Pakai Jasa RS Jasa Jumlah Dr. Spesialis Dr. Umum Perawat Jasa Rekam Medis Jasa Adm Dr. Spesialis Dr. Umum 1 Pasien Rawat Jalan - 10.000 23.000 13.000 8.000 1.000 3.000 45.000 35.000 2 Sircumsisi Anak 50.000 10.000 87.000 67.000 30.000 1.000 12.000 109.000 170.000 3 Sircumsisi Dewasa 55.000 10.000 107.000 87.000 42.000 1.000 16.000 231.000 211.000 4 Buka hecting < 10 buah 8.000 10.000 17.000 11.000 9.000 1.000 2.000 47.000 41.000 5 Buka hecting > 10 buah 15.000 10.000 20.000 14.000 10.000 1.000 2.000 58.000 52.000 6 Ektraksi Kuku 24.000 10.000 77.000 57.000 22.000 1.000 3.000 137.000 117.000 7 Kunjungan poli klinik bedah 10.000 10.000 22.000 14.000 12.000 1.000 5.000 60.000 52.000 8 Ganti Perban 12.000 6.000 15.000 10.000 8.000 1.000 2.000 44.000 39.000 9 Eksisi Kecil 96.000 36.000 54.000 34.000 11.000 1.000 7.000 205.000 185.000 10 Eksisi Sedang 144.000 48.000 81.000 51.000 22.000 1.000 11.000 307.000 277.000 11 Eksisi Besar 192.000 60.000 108.000 78.000 32.00 0 1.000 16.000 409.000 379.000 12 Amputasi Jari (1 jari) 18.000 10.000 51.000 31.000 19.000 1.000 10.000 109.000 89.000 13 Insisi Abces + Drainase 30.000 12.000 54.000 34.000 27.000 1.000 9.000 133.000 113.000 14 Necrotomy 10.000 10.000 105.000 75.000 60.000 1.000 10.000 196.000 166.000 15 Necrotomy Luas 30.000 15.000 180.000 140.000 65.000 1.000 10.000 301.000 261.000 16 Buka Gips 20.000 15.000 145.000 105.000 60.000 1.000 10.000 251.000 211.000 17 Suntikan ARV 5.000 10.000 15.000 10.000 8.000 1.000 1.000 40.000 35.000 18 Exterpasi 50.000 15.000 285.000 - 100.000 1.000 30.000 481.000 - 19 Exisi Keloid ≤ 2 cm 30.000 15.000 180.000 140.000 55.000 1.000 20.000 301.000 261.000 20 Exisi Clavus ≤ 2 cm 20.000 15.000 145.000 105.000 60.000 1.000 10.000 251.000 211.000 21 Exisi Keloid Nevus 20.000 15.000 180.000 105.000 55.000 1.000 10.000 281.000 206.000 22 Exisi Tato < 5 cm 30.000 15.000 215.000 165.000 80.000 1.000 10.000 351.000 301.000 23 Dislokasi Temporal 30.000 15.000 240.000 180.000 90.000 1.000 20.000 396.000 336.000 24 Ekstrasi Corpus Alienum 50.000 15.000 210.000 160.000 80.000 1.000 20.000 376.000 326.000
POLI SARAF Jenis Pelayanan Besar Tarif (Rp) Jasa RS Jasa dr. Spesialis Dokter Umum Jasa Perawat Jasa Rekam Medis Jasa Adm Total dr. Spesialis Total dr. Umum Pasien Rawat Jalan 10.000 23.000 13.000 8.000 1.000 3.000 45.000 35.000 POLI PARU No Pelayanan Jenis Jenis Tarif (Rp) Bahan Habis Pakai Jasa
RS Spesialis Jasa dr. Jasa dr. Umum
Jasa
Perawat RekamJasa Medis
Jasa
Adm Spesialis Total dr. Total dr. Umum 1 Pasien Rawat Jalan - 10.000 23.000 13.000 8.000 1.000 3.000 45.000 35.000 2 Tindakan spirometri 6.000 30.000 22.000 - 10.000 1.000 3.000 72.000 - 3 Tindakan Nebulezer 28.000 10.000 10.000 10.000 8.000 1.000 3.000 60.000 - 4 Apirasi Pleura 82.000 16.000 265.000 - 49.000 1.000 36.000 449.000 - 5 Prof punksi 10.000 16.000 38.000 - 11.000 1.000 5.000 81.000 - 6 Thorax drain (WSD) 36.000 24.000 540.000 - 54.000 1.000 66.000 721.000 - 7 Bronchoscopy 90.000 60.000 216.000 - 54.000 1.000 30.000 451.000 - POLI THT No Jenis Pelayanan Besar Tarif (Rp) Biaya Habis Pakai Jasa RS Jasa dr. Spesialis Jasa dr. Umum Jasa Perawat Jasa Rekam Medis Jasa Adm Total dr. Spesialis dr. Umum 1 Pasien Rawat Jalan - 10.000 23.000 13.000 8.000 1.000 3.000 45.000 35.000 2 Spoling Cerumen 18.000 10.000 28.000 14.000 10.000 1.000 5.000 72.000 58.500 3 Ekstraksi Cerumen 12.000 18.000 32.500 48.000 11.000 1.000 5.000 79.000 95.000 4 Chemical Cauterisasi 18.000 18.000 43.500 32.000 11.000 1.000 6.000 97.000 86.000 5 Ekstraksi Corpis Alineum 12.000 12.000 32.500 22.000 11.000 1.000 5.000 73.000 63.000 6 Tampon Anterior 12.000 10.000 63.000 30.000 15.000 1.000 9.000 110.000 77.000 7 Endoscopy THT 120.000 60.000 162.000 - 32.000 1.000 22.000 397.000 - 8 Audio Gram 18.000 18.000 32.000 - 11.000 1.000 5.000 85.000 - 9 Tonsilek tomy 180.000 240.000 648.000 - 54.000 1.000 78.000 1.201.000 - 10 Polippectomy 180.000 240.000 432.000 - 54.000 1.000 54.000 961.000 - 11 Comchotopy 180.000 240.000 432.000 - 54.000 1.000 54.000 961.000 - 12 Kak Spolimg Sinus 120.000 240.000 378.000 - 54.000 1.000 48.000 841.000 - 13 Mastoidectomy 360.000 240.000 810.000 - 54.000 1.000 96.000 1.561.000 -
POLI KULIT DAN KELAMIN
No Jenis Pelayanan Besar Tarif (Rp) Biaya Habis Pakai Jasa RS Jasa dr. Spesialis Jasa dr. Umum Jasa Perawat Jasa Rekam Medis Jasa Adm Total dr. Spesialis Umum dr. 1 Kunjungan Poliklinik - 10.000 23.000 13.000 8.000 1.000 3.000 45.000 24.000 2 ED -Kecil 96.000 36.000 54.000 34.000 11.000 1.000 7.000 205.000 - -Sedang 150.000 48.000 81.000 51.000 22.000 1.000 11.000 313.000 - -Besar 192.000 60.000 108.000 78.000 32.000 1.000 16.000 409.000 - 3 Ncisie 144.000 48.000 86.500 - 32.500 1.000 13.5000 325.000 - 4 Shaving 240.000 48.000 108.000 - 32.000 1.000 17.000 446.000 - 5 Curetage 192.000 36.000 140.5000 - 54.000 1.000 22.000 445.000 - 6 Biopsi 144.000 36.000 54.000 - 22.000 1.000 8.000 265.000 - 7 Comedo Extractie 24.000 12.000 32.000 - 5.000 1.000 5.000 79.000 - 8 Injeksi Triamcinolone ID 42.000 12.000 17.000 - 6.000 1.000 3.000 81.000 - 9 Ganti Verband/ Kompres 10.000 6.000 15.000 10.000 8.000 1.000 2.000 42.000 - 10 AFF Hecting 6.000 10.000 17.000 - 8.000 1.000 3.000 45.000 - 11 Tutul TCA 18.000 10.000 17.000 - 8.000 1.000 3.000 57.000 - 12 Peeling 72.000 12.000 30.000 - 8.000 1.000 4.000 127.000 - 13 Prick Test 180.000 12.000 36.000 - 6.000 1.000 4.000 239.000 - 14 Extratictie Kuku 24.000 10.000 77.000 57.000 22.000 1.000 3.000 137.000 - 15 Laser Co2 120.000 96.000 43.500 - 26.000 1.000 7.500 294.000 - 16 Extirpasi 240.000 120.000 130.000 - 54.000 1.000 37.000 582.000 - 17 Darmabrasi Kecil 360.000 120.000 295.000 - 65.000 1.000 36.000 877.000 - 18 Darmabrasi Sedang 360.000 120.000 378.000 - 162.000 1.000 60.000 1.081.000 - 19 Darmabrasi Besar 480.000 120.000 810.000 - 270.000 1.000 120.000 1.801.000 - 20 Mini Liposuction 960.000 240.000 1.404.000 - 270.000 1.000 186.000 3.061.000 - 21 Liposuction 1.200.000 240.000 1.404.000 - 270.000 1.000 186.000 3.301.000 - 22 Transfer Fat 960.000 240.000 97.500 - 270.000 1.000 186.000 1.754.000 - 23 Bromhidrosis 120.000 120.000 216.000 - 54.000 1.000 30.000 541.000 -POLI MATA
No Jenis
Pelayanan Biaya Besar Tarif (Rp)
Habis Pakai
Jasa RS Jasa Jumlah
Dr. Spesialis Dr. Umum Perawat Jasa Rekam Medis Jasa Adm Dr. Spesialis Dr. Umum 1 Pasien Rawat Jalan - 10.000 23.000 13.000 8.000 1.000 3.000 45.000 35.000 2 Corpus alium 50.000 36.000 75.000 49.500 35.000 1.000 11.000 208.000 182.500 3 Pettrigium 120.000 75.000 300.000 - 75.000 1.000 30.000 601.000 - 4 Kalazion 120.000 75.000 205.000 150.000 54.000 1.000 30.000 485.000 - 5 Reposisi Palpebra 250.000 75.000 900.000 - 100.000 1.000 30.000 1.356.000 - 6 Katarak 800.000 240.000 700.000 - 100.000 1.000 60.000 1.901.000 - 7 USG 24.000 50.000 50.000 - 11.000 1.000 10.000 146.000 - 8 Spoling mata 24.000 6.000 25.000 15.000 15.000 1.000 10.000 81.000 71.000 POLI JANTUNG No Jenis Pelayanan Besar Tarif (Rp) Biaya Habis Pakai Jasa RS Dr. Jasa Jumlah Spesialis Dr. Umum Perawat Jasa Rekam Medis Jasa Adm Dr. Spesialis Dr. Umum 1 Treatmil 72.000 32.000 222.000 - 40.000 1.000 30.000 397.000 - 2 Echo 66.000 20.000 200.000 - 36.000 1.000 30.000 353.000 - 3 EKG 24.000 18.000 30.000 - 12.000 1.000 4.000 89.000 -
INSTALASI GAWAT DARURAT NO Jenis Pelayanan Besar Tarif (Rp) Biaya Habis Pakai Jasa RS Jasa Total Dokter Spesialis Dokter
Umum Perawat RekamMedis ADM
Dokter Spesialis Dokter Umum 1 Berobat Jalan - 10.000 23.000 13.000 8.000 1.000 3.000 45.000 35.000 2 Tindakan Luka 1-10 Jahitan 30.000 10.000 40.000 29.000 19.000 8.000 107.000 96.000 11-50 Jahitan 30.000 15.000 76.000 69.000 41.000 12.000 174.000 163.000 51-100 Jahitan 50.000 20.000 100.000 90.000 70.000 15.000 255.000 245.000 > 100 Jahitan 60.000 25.000 120.000 95.000 75.000 20.000 300.000 275.000 3 Pasang NGT 15.000 10.000 29.000 19.000 8.000 4.000 66.000 56.000 4 Pasang Infus 15.000 10.000 15.000 12.000 9.000 4.000 53.000 50.000 5 Ganti Verban 12.000 6.000 15.000 10.000 8.000 2.000 43.000 38.000 6 Kumbah Lambung 30.000 12.000 108.000 97.000 54.000 18.000 222.000 211.000 7 Pasang Chateter 10.000 10.000 23.000 14.000 12.000 5.000 60.000 51.000 8 Tampon hidung 12.000 10.000 63.000 30.000 15.000 9.000 109.000 76.000 9 Suction 12.000 10.000 35.000 23.000 19.000 6.000 82.000 70.000 10 Insisi : Insisi Kecil 12.000 10.000 36.000 26.000 20.000 4.000 82.000 72.000 Insisi Sedang 18.000 10.000 40.000 30.000 24.000 7.000 99.000 89.000 Insisi Besar 30.000 12.000 54.000 39.000 27.000 9.000 132.000 117.000 11 Pemeriksaan untuk Visum Et Repertum Mayat : Pemeriksaan Visum Mayat Baik 12.000 10.000 48.000 38.000 25.000 8.000 103.000 93.000 Pemeriksaan Visum
Perawatan Mayat Busuk 24.000 10.000 88.000 70.000 34.000 14.000 170.000 152.000 12 Pemeriksaan Untuk
Visum Et Repertum Orang Hidup
4.000 10.000 23.000 13.000 8.000 3.000 48.000 38.000
13 Amputasi Jari ( 1 jari ) 18.000 10.000 51.000 31.000 19.000 10.00 0
108.000 88.000 14 Sirkumsisi (cyto)
Sirkum Sisi Anak
50.000 10.000 87.000 67.000 30.000 12.000 189.000 169.000 Sirkumsisi Dewasa
55.000 10.000 107.000 87.000 42.000 16.000 230.000 210.000
15 Repair Tendon 42.000 16.000 71.000 60.000 27.000 12.000 168.000 157.000
16 Pasang Spalk ( 1 posisi) 12.000 16.000 54.000 42.000 22.000 8.000 112.000 100.000 17 Cuci luka tanpa
Hecting/ tanpa Verban 6.000 6.000 10.000 6.000 3.000 31.000
18 Extraksi kuku 24.000 10.000 77.000 57.000 22.000 3.000 116.000
RAWAT INAP
NO
JENIS PELAYANAN/
RUANGAN
Besar Tarif (Rp) Total Tarif
BHP Jasa RS/ HARI
Jasa/ Kunjungan Jasa / Hari
Dokter Spesialis
Dokter Umum Dokter
Spesialis Dokter Umum Perawat Perawat Gizi
Jasa Rekam Medis Adm Makanan 1 VIP 10.000 83.000 60.000 32.000 25.000 8.000 1.000 6.000 40.000 233.000 205.000 2 PAVILIUN 10.000 36.000 45.000 30.000 18.000 6.000 1.000 6.000 35.000 157.000 142.000 3 KELAS 10.000 36.000 45.000 30.000 18.000 6.000 1.000 6.000 35.000 157.000 142.000 4 RUANGAN I (pada kamar kelas I) - - - - Partus Spontan - - Ada Bayi 15.000 72.000 50.000 35.000 24.000 3.000 1.000 6.000 40.000 211.000 196.000 - Tanpa Bayi 10.000 36.000 40.000 30.000 18.000 3.000 1.000 6.000 35.000 149.000 139.000 Post Operasi - Ada Bayi 15.000 72.000 50.000 35.000 24.000 3.000 1.000 6.000 40.000 211.000 196.000 - Tanpa Bayi 10.000 36.000 45.000 30.000 18.000 3.000 1.000 6.000 35.000 154.000 139.000 5 RUANGAN IV 10.000 36.000 45.000 30.000 18.000 3.000 1.000 6.000 35.000 154.000 139.000 6 RUANGAN VI 10.000 36.000 45.000 30.000 18.000 3.000 1.000 6.000 35.000 154.000 139.000 7 RECOVERY ROOM 15.000 45.000 - 30.000 - 3.000 - 93.000 - 8 Pelayanan Rawat Inap dengan Tindakan - Inkubator 24.000 54.000 38.000 24.000 - 1.000 6.000 - 109.000 93.000 - Pasang NGT 15.000 10.000 29.000 19.000 8.000 - - 4.000 - 66.000 56.000 - Pasang Infus 15.000 10.000 15.000 12.000 9.000 - - 4.000 - 53.000 50.000 - Pasang Chateter 10.000 10.000 23.000 14.000 12.000 - - 5.000 - 60.000 51.000 - Ganti Verban 12.000 6.000 15.000 10.000 8.000 - - 2.000 43.000 38.000 - Buka hecting < 10 buah 8.000 10.000 17.000 11.000 9.000 - - 2.000 - 46.000 40.000 - Buka hecting > 10 buah 15.000 10.000 20.000 14.000 10.000 - - 2.000 - 57.000 51.000 - Nebulizer 28.000 10.000 10.000 10.000 8.000 - - 3.000 - 59.000 59.000 - Transfusi darah 15.000 10.000 16.000 13.000 10.000 - - 4.000 - 55.000 52.000
VERLOS KAMAR (VK)
No Jenis Pelayanan
Besar Tarif (Rp) Total Tarif Biaya Habis Pakai Jasa RS Jasa Dokter Spesialis Jasa Dokter Umum Jasa Bidan Jasa Rekam Medis Jasa
Adm Spesialis Dokter Umum Dokter 1 Gagal Partus Spontan 100.000 20.000 60.000 50.000 50.000 1.000 10.000 241.000 231.000 2 Manual Placenta 150.000 100.000 250.000 150.000 100.000 1.000 40.000 641.000 541.000 3 Curetage 168.000 108.000 265.000 150.000 115.000 1.000 45.000 702.000 587.000 4 PARTUS SPONTAN + PERAWATAN BAYI BARU LAHIR - Tanpa Hecting 120.000 96.000 189.000 120.000 81.000 1.000 30.000 517.000 448.000 - Hecting 1 - 5 132.000 96.000 200.000 130.000 92.000 1.000 32.000 553.000 483.000 - Hecting 6 - 15 138.000 102.000 211.000 140.000 102.000 1.000 35.000 589.000 518.000 - Hecting 16 - 60 144.000 102.000 221.000 150.000 102.000 1.000 36.000 606.000 535.000 5 PARTUS DENGAN PENYULIT + PERAWATAN BAYI BARU LAHIR - Letak Bokong Tanpa Hecting 132.000 72.000 216.000 150.000 92.000 1.000 34.000 547.000 481.000 - Letak kaki tanpa Hecting 144.000 84.000 238.000 160.000 97.500 1.000 37.500 602.000 524.000 - Vacum Ekstraksi 156.000 96.000 248.000 170.000 103.000 1.000 39.000 643.000 565.000 - Partus Spontan kembar (Gemeli) tanpa hecting 192.000 132.000 216.000 150.000 125.000 1.000 38.000 704.000 638.000 - Partus Spontan tanpa Hecting + Manual Placenta 150.000 100.000 350.000 200.000 150.000 1.000 35.000 786.000 636.000 - Partus Spontan dengan Hecting + Manual Placenta 170.000 120.000 450.000 250.000 250.000 1.000 40.000 1.031.000 831.000
- Periksa Dalam Meja Ginekologi/ Digital
10.000 5.000 25.000 15.000 15.000 1.000 2.000 58.000 48.000 6 -Pasang NGT 15.000 10.000 29.000 19.000 8.000 4.000 66.000 56.000 7 - Pasang Infus 15.000 10.000 15.000 12.000 9.000 4.000 53.000 50.000 8 - Pasang Chateter 10.000 10.000 23.000 14.000 12.000 5.000 60.000 51.000
BEDAH SENTRAL No Jenis Pelayanan Besar Tarif (Rp) Biaya Habis Pakai Jasa RS Jasa Dokter Spesialis Jasa Perawat
Jasa Anesthesi Jasa Adm Total Jumlah Dokter Penata 1 Appendiktomie 300.000 220.000 1.170.000 175.000 228.000 130.000 120.000 2.343.000 2 Hernioraphi/Herniotomie 240.000 220.000 1.170.000 175.000 228.000 130.000 120.000 2.283.000 3 Eksisi FAM/Eksterpasie 180.000 220.000 1.170.000 175.000 228.000 130.000 120.000 2.223.000 4 Sektio Alta 360.000 220.000 1.404.000 210.000 228.000 130.000 145.000 2.697.000 5 Laparatomie 420.000 220.000 1.755.000 262.000 228.000 130.000 180.000 3.195.000 6 Debridement 300.000 220.000 1.404.000 210.000 228.000 130.000 145.000 2.637.000 7 Strumectomie 600.000 220.000 2.340.000 351.000 228.000 130.000 250.000 4.119.000 8 Amputasi Jari 180.000 220.000 877.500 130.000 228.000 130.000 90.000 1.855.000 9 Amputasi Lengan 200.000 230.000 1.170.000 175.000 228.000 130.000 120.000 2.253.000 10 Sektio Sesaria 360.000 220.000 1.270.000 175.000 228.000 130.000 120.000 2.503.000 11 Total Hystrectomie 600.000 220.000 1.404.000 210.000 228.000 130.000 145.000 2.937.000
12 Sub Total Hystrectomie 500.000 220.000 1.200.000 200.000 228.000 130.000 120.000 2.598.000 13 Miomectomie 720.000 220.000 1.755.000 262.000 228.000 130.000 180.000 3.495.000 14 Kystektomie 480.000 220.000 1.170.000 175.000 228.000 130.000 120.000 2.523.000 15 Tubektomie 120.000 220.000 409.500 61.000 228.000 130.000 45.000 1.213.000 16 Kehamilan Ektopik Terganggu 360.000 220.000 1.404.000 210.000 228.000 130.000 145.000 2.697.000
17 Vaginal Hystrectomie 600.000 220.000 1.755.000 262.000 228.000 130.000 180.000 3.375.000 18 Kysta Bartolyn 180.000 220.000 1.170.000 175.000 228.000 130.000 166.000 2.269.000 19 Trauma Vagina 600.000 220.000 1.650.000 160.000 228.000 130.000 176.000 3.364.000 20 Atresia Himenalis / Hymonnectomie 600.000 220.000 1.650.000 260.000 228.000 130.000 276.000 3.364.000
21 Open Prostatectomy 420.000 220.000 1.700.000 265.000 228.000 130.000 276.000 3.239.000
22 Amputasi Below Knee 420.000 220.000 1.700.000 265.000 228.000 130.000 276.000 3.239.000 23 Orchinectomy 240.000 220.000 1.200.000 175.000 228.000 130.000 118.000 2.311.000 24 Hidrocheltomy 240.000 220.000 1.200.000 175.000 228.000 130.000 118.000 2.311.000 25 Uretrolintotomy 240.000 220.000 1.200.000 175.000 228.000 130.000 118.000 2.311.000 26 Dorsumsisi 180.000 220.000 650.000 100.000 228.000 130.000 103.000 1.611.000 27 Eksisi Tumor Scaly 240.000 220.000 1.200.000 175.000 228.000 130.000 118.000 2.311.000 28 Pemasangan Gips 180.000 220.000 680.000 100.000 228.000 130.000 103.000 1.641.000 29 Sirkumsisi
- Sirkumsisi Anak 50.000 15.000 107.000 65.000 45.000 12.000 229.000 187.000 - Sirkumsisi Dewasa 55.000 15.000 127.000 95.000 60.000 16.000 273.000 241.000
PERAWATAN INTENSIF HCU/ ICU
NO
JENIS PELAYANAN/
RUANGAN
Besar Tarif (Rp) Total Tarif
BHP Jasa RS / Hari Jasa / Kunjungan Jasa Dokter Anastesi Jasa / Hari Dokter Spesialis + Dokter Anastesi Dokter Umum + Dokter Anastesi Dokter Spesialis Dokter Umum Perawat Perawat
Gizi Adm Makanan
1 Pelayanan
HCU - 100.000 55.000 30.000 55.000 50.000 10.000 10.000 70.000 350.000 325.000 2 Pemasangan Ventilator 50.000 100.000 30.000 - 60.000 30.000 - 10.000 - 280.000 250.000
3 Pemasangan ETT (Extubasi Endothrakeal)
50.000 20.000 30.000 - 60.000 15.000 - 10.000 - 185.000 155.000
4 Pemasangan Monitor Pasien 30.000 50.000 20.000 - 10.000 - 5.000 - 115.000 95.000
5 Pemasangan Infus Pump 10.000 20.000 20.000 - 10.000 - 5.000 - 65.000 45.000
6 Pemasangan Syringe Pump 10.000 20.000 20.000 - 10.000 - 5.000 - 65.000 45.000
8 Pemasangan
NGT 15.000 10.000 29.000 - 8.000 - 5.000 - 67.000 38.000 9 Pemasangan Kateter Urine 10.000 10.000 23.000 - 12.000 - 4.000 - 59.000 36.000
10 Pemasangan Nebulizer 28.000 10.000 10.000 - 8.000 - 3.000 - 59.000 49.000 11 Defribilasi (DC Shock) 30.000 50.000 50.000 - 80.000 12.000 - 30.000 - 252.000 202.000 12 Pemasangan Infus 15.000 10.000 15.000 - 15.000 - 4.000 - 59.000 44.000 13 Pasang Oropharyngeal 20.000 20.000 22.000 - 22.000 - 7.000 - 91.000 69.000 14 Slem Suction/Hari 12.000 10.000 22.000 - 22.000 - 6.000 - 72.000 50.000 15 RJP (Resusitasi Jantung Paru/Dewasa/ Anak/Bayi - 10.000 50.000 - 20.000 - 10.000 - 90.000 40.000 HEMODIALISA Jenis Pelayanan Besar Tarif (Rp) Biaya Habis Pakai
Jasa RS Dr. Spesialis Perawat Jasa Adm Jumlah
FISIOTERAPI
NO Jenis Pelayanan
Besar Tarif (Rp)
BHP Jasa RS Fisioterapi Jasa Jasa Adm Jumlah
I Tanpa Pemakaian Alat (Manual Terapi)
1 Rawat Jalan 3.000 15.000 38.000 4.000 60.000
2 Ruangan VIP 3.000 15.000 38.000 4.000 60.000
3 Ruangan Kelas /Paviliun 3.000 15.000 27.000 3.000 48.000
II Menggunakan Alat Rawat Jalan
1 Traction Electric 3.000 45.000 22.000 3.000 73.000 2 Dathermi 3.000 45.000 22.000 3.000 43.000 3 Electrical Stimulation 3.000 40.000 22.000 3.000 68.000 4 Ultra Sonik 3.000 45.000 22.000 3.000 73.000 5 Tens 3.000 40.000 22.000 3.000 68.000 6 Infra Red 3.000 40.000 22.000 3.000 68.000 7 Interpential Therapy 3.000 40.000 22.000 3.000 68.000
III Menggunakan Alat Rawat Inap
1 Traction Electric 3.000 45.000 22.000 3.000 73.000 2 Diathermi 3.000 45.000 22.000 3.000 73.000 3 Electrical Stimulation 3.000 40.000 22.000 3.000 68.000 4 Ultra Sonik 3.000 45.000 22.000 3.000 73.000 5 Tens 3.000 40.000 22.000 3.000 68.000 6 Infra Red 3.000 40.000 22.000 3.000 68.000 7 Interpential Therapy 3.000 40.000 22.000 3.000 68.000
IV Menggunakan Alat Rawat Inap Ruangan Kelas/Paviliun 1 Traction Electric 3.000 40.000 22.000 3.000 68.000 2 Diathermi 3.000 40.000 22.000 3.000 68.000 3 Electrical Stimulation 3.000 40.000 22.000 3.000 68.000 4 Ultra Sonik 3.000 40.000 22.000 3.000 68.000 5 Tens 3.000 40.000 22.000 3.000 68.000 6 Infra Red 3.000 40.000 22.000 3.000 68.000 7 Interpential Therapy 3.000 40.000 22.000 3.000 68.000
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK No Jenis Pelayanan Besar Tarif (Rp) Biaya Habis Pakai Jasa RS Jasa Dokter Spesialis
Jasa Analis Jasa Adm Total Jasa
1 Darah Rutin Automatic + LED 34.000 6.500 14.000 9.000 2.500 66.000
2 Morfologi darah tepi 6.000 6.000 34.000 12.000 5.000 63.000
3 Masa Pembekuan 5.000 5.000 5.000 3.000 1.500 19.500
4 Masa Pendarahan 5.000 5.000 5.000 3.000 1.500 19.500
5 Malaria (slide) 6.000 5.000 7.500 5.000 1.500 25.000
6 Golongan darah (slide) 4.500 2.500 4.000 2.500 1.500 15.000
7 BTA (slide) 10.000 5.000 7.500 6.000 1.500 30.000 8 Urin Rutin 7.500 6.000 6.000 4.000 1.500 25.000 9 Feses Rutin 6.000 6.000 6.500 5.000 1.500 25.000 10 Analisis Sperm 11.000 12.000 17.000 8.500 1.500 50.000 11 Tes Kehamilan 12.000 5.000 5.000 2.500 1.500 26.000 12 Uji Widal 24.000 6.000 11.000 7.500 1.500 50.000 13 Kimia Klinik - Glukosa 7.500 4.000 3.000 2.000 1.500 18.000 - Cholestrol total 18.000 6.000 3.000 2.000 1.500 30.500 - Cholestrol HDL 18.000 6.000 3.000 2.000 1.500 30.500 - Cholestrol LDL 8.500 4.000 3.000 2.000 1.500 19.000 - Trigliserida 23.500 6.000 3.000 2.000 1.500 36.000 - Bilirubin Total 14.500 2.500 3.000 2.000 1.500 23.500 - Bilirubin direk 14.500 2.500 3.000 2.000 1.500 23.500 - SGOT 24.000 2.500 3.000 2.000 1.500 33.000 - SGPT 24.000 2.500 3.000 2.000 1.500 33.000 - ALP 24.000 5.000 3.000 2.000 1.500 35.500 - Gamma-GT 36.000 6.000 3.000 2.000 1.500 48.500 - Urea / BUN 18.000 5.000 3.000 2.000 1.500 29.500 - Creatinine 18.000 5.000 3.000 2.000 1.500 29.500 - Asam Urat 18.000 5.000 3.000 2.000 1.500 29.500 14 Immunologi - T3 130.000 8.000 20.000 15.000 2.000 175.000 - T4 130.000 8.000 20.000 15.000 2.000 175.000 - TSH 140.000 8.000 20.000 15.000 2.000 185.000 - Hbs Ag Titer 75.000 8.000 20.000 15.000 2.000 120.000 15 Elektrolit (Na. K. Cl) 100.000 8.000 20.000 15.000 2.000 145.000 16 IgG-IgM 138.000 10.000 30.000 20.000 2.000 200.000
LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI NO Jenis Pelayanan Besar Tarif (Rp) Biaya Habis Pakai Jasa RS Jasa Dokter
Spesialis Jasa Analis Jasa Adm Total Jasa A HISTOPATOLOGI
1 Biopsi esofagus. gaster. colon 1 - 2 Btl 130.000 15.000 155.000 30.000 15.000 345.000
2 Biopsi esofagus. gaster. colon 3 - 4 btl atau lebih 150.000 20.000 180.000 35.000 15.000 400.000
3 Biopsi Khusus (hati. ginjal. sumsum tulang) 150.000 20.000 180.000 35.000 15.000 400.000
4 Patologi Anatomi Potong Beku (VC) Besar 270.000 25.000 400.000 70.000 25.000 790.000
5 Patologi Anatomi Potong Beku (VC) Kecil 150.000 20.000 180.000 35.000 15.000 400.000
6 Patologi Anatomi Jaringan Besar 260.000 25.000 380.000 60.000 20.000 745.000
7 Patologi Anatomi Jaringan Sedang 200.000 20.000 300.000 45.000 15.000 580.000
8 Patologi Anatomi Jaringan Kecil 130.000 15.000 155.000 30.000 15.000 345.000 B SITOLOGI
1 Paket Hormonal 185.000 15.000 200.000 40.000 20.000 460.000
2
Deep Fine Neddle Aspiration Biopsi (Deep FNAB)
260.000 25.000 320.000 50.000 25.000 680.000
3 Non Deep FNAB 160.000 25.000 200.000 30.000 150.000 430.000
4 paket Sputum 3 X serial 130.000 15.000 145.000 25.000 15.000 330.000
5 Pemeriksaan Cairan Aspirasi 100.000 15.000 130.000 25.000 15.000 285.000
6 Pemeriksaan Sitologi Pap Smear 50.000 10.000 65.000 12.000 8.000 145.000
7 Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi 60.000 10.000 90.000 15.000 6.000 181.000
8 Sputum 1 X sikatan 70.000 10.000 100.000 20.000 10.000 210.000
UNIT TRANSFUSI DARAH
Jenis Pelayanan
Besar Tarif (Rp)
BHP Jasa RS Jasa Dokter Jasa Analis Jasa Adm
Total
Unit Transfusi Darah
HIV 48.000 15.000 30.000 25.000 4.000 122.000
HBS Ag 18.000 15.000 30.000 25.000 4.000 92.000
HCV 18.000 15.000 30.000 25.000 4.000 92.000
Sipilis 18.000 15.000 30.000 25.000 4.000 92.000
Cross Match/gol darah 24.000 15.000 30.000 25.000 4.000 98.000
Kantong Darah 48.000 15.000 30.000 25.000 4.000 122.000 Total 174.000 90.000 180.000 150.000 24.000 RADIOLOGI NO Jenis Pelayanan Besar Tarif (Rp) Biaya Habis Pakai Jasa RS Jasa Dokter Jasa
Operator Jasa Adm Jumlah
1 Thorax 50.000 10.000 22.000 15.000 3.000 100.000 2 Pelvis 50.000 10.000 22.000 15.000 3.000 100.000 3 Abdomen 50.000 10.000 22.000 15.000 3.000 100.000 4 BNO 50.000 10.000 22.000 15.000 3.000 100.000 5 Shedel AP/L 52.000 10.000 26.000 16.000 5.000 109.000 6 Mastoid AP/L 52.000 10.000 26.000 16.000 5.000 109.000 7 Sinus AP/L 52.000 10.000 26.000 16.000 5.000 109.000 8 Maxila AP/L 52.000 10.000 26.000 16.000 5.000 109.000 9 Mandibula AP/L 52.000 10.000 26.000 16.000 5.000 109.000 10 Lumbal AP/l 58.000 10.000 36.000 21.000 5.000 130.000 11 Thorakal AP/L 58.000 10.000 36.000 21.000 5.000 130.000 12 Thorax AP/L 58.000 10.000 36.000 21.000 5.000 130.000 13 Extremitas 40.000 10.000 26.000 16.000 5.000 97.000 14 - Pedis AP/L 40.000 10.000 26.000 16.000 5.000 97.000 15 - Manus AP/L 40.000 10.000 26.000 16.000 5.000 97.000 16 - Genus AP/L 40.000 10.000 26.000 16.000 5.000 97.000 17 - Humerus AP/L 40.000 10.000 26.000 16.000 5.000 97.000 18 - Antibrachi AP/L 40.000 10.000 26.000 16.000 5.000 97.000
19 - Wrist Joint AP/L 40.000 10.000 26.000 16.000 5.000 97.000
20 - Ankle Joint AP/L 40.000 10.000 26.000 16.000 5.000 97.000
21 - Femur AP/L 45.000 10.000 28.000 16.000 5.000 104.000
22 - Cruns AP/L 45.000 10.000 28.000 16.000 5.000 104.000
23 BNO - Ivp 250.000 10.000 60.000 36.000 10.000 366.000
24 Fistulografi 250.000 10.000 60.000 36.000 10.000 366.000
RADIOLOGI
Jenis Pelayanan
Jasa Dokter Jasa Operator
Poli/Ruang
Bangsal Pavilliun Kelas VIP
Poli/Ruang
Bangsal Paviliun Kelas VIP
Thorax 26.000 30.000 35.000 40.000 17.000 20.000 20.000 25.000 Pelvis 26.000 30.000 35.000 40.000 17.000 20.000 20.000 25.000 Abdomen 26.000 30.000 40.000 17.000 20.000 20.000 25.000 BNO 26.000 30.000 35.000 40.000 17.000 20.000 20.000 25.000 Shedel AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 Mastroid AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 Sinus AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 Maxila AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 Mandibula AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 Lumbal AP/l 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 Thorakal AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 Thorax AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 Extremitas 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 - Pedis AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 - Manus AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 - Genus AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 - Humerus AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 - Antibrachi AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 - Wrist Joint AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 - Ankle Joint AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 - Femur AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 - Cruns AP/L 31.000 35.000 40.000 45.000 21.000 25.000 25.000 30.000 BNO - Ivp 100.000 110.000 120.000 13.000 60.000 70.000 70.000 80.000 Fistulografi 100.000 110.000 120.000 13.000 60.000 70.000 70.000 80.000 Appendikogram 100.000 110.000 120.000 13.000 60.000 70.000 70.000 80.000
RADIOLOGI (CYTO) NO Jenis Pelayanan Besar Tarif (Rp) Biaya Habis
Pakai Jasa RS Jasa Dokter
Jasa
Perawat Jasa Adm Jumlah
1 Thorax 50.000 10.000 30.000 20.000 3.000 113.000 2 Pelvis 50.000 10.000 30.000 20.000 3.000 113.000 3 Abdomen 50.000 10.000 30.000 20.000 3.000 113.000 4 BNO 50.000 10.000 30.000 20.000 3.000 113.000 5 Shedel AP/L 52.000 10.000 36.000 22.000 5.000 125.000 6 Mastroid AP/L 52.000 10.000 36.000 22.000 5.000 125.000 7 Sinus AP/L 52.000 10.000 36.000 22.000 5.000 125.000 8 Maxila AP/L 52.000 10.000 36.000 22.000 5.000 125.000 9 Mandibula AP/L 52.000 10.000 36.000 22.000 5.000 125.000 10 Lumban AP/l 58.000 10.000 50.000 30.000 5.000 153.000 11 Thorakal AP/L 58.000 10.000 50.000 30.000 5.000 153.000 12 Thorax AP/L 58.000 10.000 50.000 30.000 5.000 153.000 13 Extremitas 14 - Pedis AP/L 40.000 10.000 36.000 22.000 5.000 113.000 15 - Manus AP/L 40.000 10.000 36.000 22.000 5.000 113.000 16 - Genus AP/L 40.000 10.000 36.000 22.000 5.000 113.000 17 - Humerus AP/L 40.000 10.000 36.000 22.000 5.000 113.000 18 - Antibrachi AP/L 40.000 10.000 36.000 22.000 5.000 113.000
19 - Wrist Joint AP/L 40.000 10.000 36.000 22.000 5.000 113.000
20 - Ankle Joint AP/L 40.000 10.000 36.000 22.000 5.000 113.000
21 - Femur AP/L 45.000 10.000 38.000 22.000 5.000 120.000 22 - Cruns AP/L 45.000 10.000 38.000 22.000 5.000 120.000 23 BNO - Ivp 250.000 10.000 92.000 50.000 10.000 412.000 24 Fistulografi 250.000 10.000 92.000 50.000 10.000 412.000 25 Appendikogram 180.000 10.000 92.000 50.000 10.000 342.000 ENDOSCOPY / KOLONOSCOPY NO JENIS PELAYANAN Besar Tarif (Rp) Biaya Habis Pakai Jasa RS Jasa Total Jumlah Dr.
Spesialis Perawat ADM
1 Endoscopy tanpa biopsi 90.000 50.000 250.000 100.000 30.000 520.000
2 Endoscopy dengan biopsi 100.000 50.000 300.000 130.000 35.000 615.000
3 Kolonoscopy tanpa biopsi 90.000 50.000 400.000 170.000 40.000 750.000
USG/EKG/EEG
NO Jenis Pelayanan
Besar Tarif (Rp) Total Tarif
Biaya Habis Pakai Jasa RS Jasa Dr. Spesialis Dr. Umum Dr. Spesialis Dr.
Umum Perawat Adm
1 USG 24.000 18.000 35.000 - 12.000 4.000 93.000 -
2 EKG 6.000 12.000 30.000 18.000 12.000 4.000 64.000 52.000
3 EEG 60.000 18.000 70.000 - 40.000 12.000 200.000 -
4 TCD 60.000 18.000 120.000 - 34.000 18.000 250.000 -
FARMASI / APOTIK
NO JENIS PELAYANAN Besar Tarif (Rp)
Jasa P. Apotik Jasa Adm Total Jumlah
1 Pasien Umum Rawat Jalan / orang / resep 1.500 - 1.500
2 Pasien Umum Rawat Inap/orang/hari 2.500 - 2.500
MEDICAL RECORD NO Jenis Pelayanan/Ruangan Besar Tarif (Rp) Biaya Habis Pakai
Jasa RS Dokter Jasa Spesialis Dokter Umum Jasa Adm Total Tarif Jasa Rekam Medis dr. Spesialis dr. Umum
1 Surat Keterangan Meninggal 4.000 6.000 15.000 10.000 2.000 8.000 35.000 30.000 2 Surat Keterangan Lahir 4.000 6.000 15.000 10.000 2.000 8.000 35.000 30.000
3 Visum Et Revertum 4.000 6.000 15.000 10.000 2.000 10.000 41.000 36.000 4 Surat Keterangan Asuransi 4.000 10.000 15.000 10.000 2.000
8.000 35.000 30.000 NO Jenis Pelayanan/Ruangan Besar Tarif (Rp) Biaya Habis Pakai
Jasa RS Jasa Adm Jasa Rekam Medis Jumlah
1 Kartu Berobat Pasien Baru 5.000 1.000 1.000 2.000 9.000
BAGIAN UMUM
NO JENIS PELAYANAN KOMPONEN TARIF ( RUPIAH )
Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif I TERAPI OKSIGEN
1 Pemakaian Gas Medis ( volume)Liter/Menit
50 5.000 5.050
2 Pemakaian Gas Medis dalam Ambulance Liter/Menit
20 5.000 5.020 II PERAWATAN JENAZAH
1 Perawatan Jenazah Non Infeksius 66.000 44.000 110.000
2 Perawatan Jenazah Infeksius 108.000 72.000 180.000
3 Sewa Kamar Jenazah/Jam 15.000 10.000 25.000
4 Pengawetan Jenazah dengan formalin/ liter 210.000 140.000 350.000
III AMBULANCE
1 Pemakaian Ambulance 10.000/ Km
PEMAKAIAN AMBULANCE UNTUK JENAZAH
DALAM KOTA KABANJAHE ( MAKSIMAL 10 KM) 100.000 25.000 125.000
2 Pemakaian Ambulance 1 hari 2.500.000 625.000 3.125.000
3 Pemakaian Ambulance 1` hari 1 malam 4.000.000 1.000.000 5.000.000
Jasa Supir 25 % dari Tarif dan minyak disesuaikan dengan jarak
tempuh PP ( Pulang Pergi)
4 PEMAKAIAN AMBULANCE JENAZAH UNTUK PENGUBURAN
DALAM KOTA KABANJAHE ( MAKSIMAL 10 KM) 100.000 50.000 150.000
IV SEWA KANTIN /BULAN 250.000 - 250.000
V PARKIR KENDERAAN BERMOTOR
1 Parkir Untuk Siang 2.000 - 2.000
2 Parkir Untuk Malam/Nginap 5.000 - 5.000
3 Parkir Berlanganan / Bulan
a. Mobil 30.000 - 30.000
b. Sepeda Motor 15.000 - 15.000
PEMULASARAN JENAZAH NO Jenis Pelayanan Besar Tarif (Rp.) Biaya Habis Pakai Jasa RS Spesialis Dokter Forensik Dokter Umum Petugas Pemulas ar ADM Total Tarif Spesialis Forensik Dokter Umum 1 Pemulasaran Jenazah (Mayat Baik) - Tanpa Formalin 15.000 20.000 100.000 20.000 50.000 20.000 205.000 125.000 - Dengan Formalin 1 ltr 65.000 20.000 100.000 50.000 190.000 20.000 395.000 345.000 - Dengan Formalin 2 ltr 115.000 20.000 100.000 55.000 200.000 20.000 455.000 410.000 Dengan Formalin 3 ltr 165.000 20.000 100.000 55.000 210.000 20.000 515.000 470.000
2 Pemulasaran Jenazah (Mayat Buruk)
- Tanpa Formalin 100.000 25.000 150.000 40.000 100.000 20.000 395.000 285.000 - Dengan Formalin 1 ltr 150.000 25.000 150.000 80.000 230.000 20.000 575.000 505.000
- Dengan Formalin 2 ltr 200.000 25.000 150.000 85.000 240.000 20.000 635.000 570.000
Dengan Formalin 3 ltr 250.000 25.000 150.000 90.000 250.000 20.000 695.000 635.000
3 Rawat Inap Jenazah
- Tanpa Refrigerator per hari 20.000 - Dengan Refrigerator per hari 50.000
DIKLAT
No Kegiatan Jasa R.S Jasa Pembimbing dan Administrasi Jumlah
1 Praktik Mahasiswa Kedokteran Rp. 25.000.- /org/bln Rp. 275.000.- /org/bln Rp. 300.000.-/org/bln
2 Praktik Mahasiswa S1/S2 Rp. 15.000.-/org/bln Rp. 185.000.- /org/bln Rp. 200.000.-/org/bln
3 Praktik SMK dan Mahasiswa D1/D3/D4 Rp. 10.000.-/org/bln Rp. 90.000.- /org/bln Rp. 100.000.-/org/bln
4 Magang Mahasiswa S1/S2 Rp.15.000/org/kegiatan Rp. 135.000.-/org/kegiatan Rp. 150.000.-/org/kegiatan
5 Magang SMK dan Mahasiswa D1/D3/D4 Rp. 10.000.-/org/kegiatan Rp. 90.000.-/org/kegiatan Rp. 100.000.-/org/kegiatan
6 Penelitian Mahasiswa S1/S2 Rp. 15.000.-/org/kegiatan Rp. 135.000.-/org/kegiatan Rp. 150.000.-/org/kegiatan
7 Penelitian Mahasiswa D1/D3/D4 Rp. 10.000.-/org/kegiatan Rp. 90.000.-/org/kegiatan Rp. 100.000.-/org/kegiatan
INSTALASI GIZI
Pelayanan
Besar Tarif (Rp.)
Makanan Jasa Petugas Gizi Jasa Tindakan Jasa Adm Total
Makanan Formula 35.000 10.000 - 2.000 47.000
BAB V
MASA WAKTU TARIF SAAT TARIF TERUTANG Pasal 7
(1) Masa tarif adalah jangka waktu selama satu kali pelayanan.
(2) Saat tarif terhutang adalah pada saat diterbitkannya surat tagihan.
(3) Format Surat tagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sebagaimana tercantum pada Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB VI
TATA CARA PENGENAAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN Pasal 8
(1) Biaya pelayanan kesehatan terhutang terjadi pada saat pelayanan kesehatan telah diberikan oleh Rumah Sakit Umum Kabanjahe.
(2) Pengenaan biaya pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menggunakan kwitansi.
(3) Format Kwitansi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sebagaimana tercantum pada Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB VII
TATA CARA PEMBAYARAN DAN PENAGIHAN Pasal 9
(1) Pembayaran biaya pelayanan kesehatan harus dibayar sekaligus.
(2) Biaya pelayanan kesehatan yang terutang harus dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya Surat Tagihan.
(3) Dalam hal Pasien atau Badan Hukum tidak membayar tepat waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda 2 % (dua persen) setiap bulan dari besarnya biaya yang terhutang.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran dan lain-lain diatur melalui Peraturan Direktur.
BAB VIII
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 10
(1) Pasien atau Badan Hukum yang mempunyai kelebihan bayar pada Rumah Sakit Umum Kabanjahe dapat mengajukan permohonan pengembalian secara tertulis kepada Direktur.
(2) Berdasarkan permohonan pengembalian sebagaimana dimaksud pada ayat (1). Rumah Sakit Umum Kabanjahe dapat membayar setelah mendapat persetujuan Direktur.
(3) Pembayaran kelebihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikembalikan kepada Pasien atau Badan Hukum paling lambat 2 (dua) bulan sejak permohonan disetujui oleh Direktur.
BAB IX
KEDALUWARSA PENAGIHAN Pasal 11
(1) Hak Rumah Sakit Umum Kabanjahe menagih piutang pada Pasien atau Badan Hukum menjadi kadaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun. terhitung sejak saat surat tagihan diterbitkan.
(2) Kadaluwarsa Penagihan Piutang Rumah Sakit Umum Kabanjahe sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertanggung apabila pasien tidak diketahui lagi keberadaannya, dan Badan Hukum mengalami pailit (bangkrut).
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai Tatacara Penghapusan piutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur melalui Peraturan Direktur.
BAB X
PENINJAUAN TARIF Pasal 12
(1) Tarif layanan rumah sakit dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(2) Peninjauan tarif rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan :
a. Indeks harga dan perkembangan perekonomian;
b. Penambahan jenis pelayanan kesehatan yang mampu diselenggarakan oleh rumah sakit;
c. Terbitnya peraturan perundang-undangan tentang tarif pelayanan rumah sakit.
(3) Tata cara penetapan tarif dilakukan dengan mempedomani ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB XI
KETENTUAN PENUTUP Pasal 13
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya. memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Karo.
Ditetapkan di Kabanjahe pada tanggal 2018 BUPATI KARO, TERKELIN BRAHMANA Diundangkan di Kabanjahe pada tanggal 2018
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KARO,
LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI KARO NOMOR
TENTANG
TARIF LAYANAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM
KABANJAHE
FORMAT SURAT TAGIHAN a. Surat Tagihan Rawat Inap
SURAT TAGIHAN RAWAT INAP
NO. / /201__
Nama : Tgl.masuk :
Alamat : Tgl.Keluar :
No. RM : :
1. Biaya Ruangan ... Hari x Rp Rp -
2. Dokter Yang Merawat 1. dr --- 2 d r --- 4. dr --- 5. drg --- 3. Pemeriksan Penunjang : 1. Laboratorium - ... Rp - ... Rp 2. Radiologi - ... Rp - ... Rp 3. EKG Rp 4. USG Rp 5. Endoscopy Rp 6. Kolonoscopy Rp 7. Hemodialisa Rp 8. Bronkoskopi Rp 9. TCD Rp 10. O2 Rp 11. Fisioterapy Rp 12. Tindakan Lain : - Operasi : ... Rp - Aspirasi Rp - Thorax Drain Rp - Tindakan UGD Rp - Jasa Administrasi Rp - Makanan Rp - Gizi Rp - ... Rp Jumlah Rp Terbilang : Kabanjahe. ... 201__
Disetor oleh. An. DIREKTUR RSU KABANJAHE
Bendahara Penerima
BUPATI KARO,
b. Surat Tagihan Rawat Jalan
SURAT TAGIHAN RAWAT JALAN
NO. / /201__ Nama : Alamat : No. RM : : 1. Pemeriksaan Poliklinik Rp - 2. Oleh : 1. dr --- 2 dr --- 3. dr --- 3. Pemeriksan Penunjang : 1. Laboratorium - ... Rp - ... Rp 2. Radiologi - ... Rp - ... Rp 3. EKG Rp 4. USG Rp 5. Endoscopy Rp 6. Kolonoscopy Rp 7. Hemodialisa Rp 8. Nebulizer 9. Spirometri Rp 10. TCD Rp 11. Fisioterapy Rp 12. Bronkoskopy Rp
13. Surat Ket. Sakit/Istirahat/Sehat/Visum.Ket.Lahir/Kematian
/ ... Rp 14. Tindakan UGD : 1. ... Rp 2. ... Rp 3. ... Rp 15. Tindakan Lain : 1. Jasa Administrasi Rp
2. ... Rp 3. ... Rp . Jumlah Rp Jumlah Rp Terbilang : Kabanjahe. ... 201__
Disetor oleh. An. DIREKTUR RSU KABANJAHE
Bendahara Penerima
c. Surat Tagihan Layanan Lainnya
SURAT TAGIHAN LAYANAN LAINNYA
NO. / /201__ Nama :
Alamat : No. RM : :
1. Biaya Layanan Lainnya :
1. Bagian Umum :
-Parkir untuk siang Rp -Parkir untuk siang Rp -Parkir Berlangganan/ bulan
- Mobil Rp
- Sepeda Motor Rp
-Sewa Kantin Rp
2. Diklat:
-Praktik Mahasiswa Kedokteran Rp
-Praktik Mahasiswa S1/ S2 Rp -Praktik SMK D1/D3/D4 Rp -Magang Mahasiswa S1/S2 Rp -Magang SMK D1/D3/D4 Rp -Penelitian Mahasiswa S1/S2 Rp -Penelitian Mahasiswa D1/D3/D4 Rp . Jumlah Rp Jumlah Rp Terbilang : Kabanjahe. ... 20__
Disetor oleh. An. DIREKTUR RSU KABANJAHE
Bendahara Penerima
BUPATI KARO,
LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI KARO NOMOR
TENTANG
TARIF LAYANAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM
KABANJAHE FORMAT KWITANSI
Kwitansi Surat Tagihan Nomor :
Sudah Terima dari : ... Uang Sejumlah : ... Untuk Pembayaran : Surat Tagihan nomor : ...
Kabanjahe. 20 Yang Menerima Bendahara Penerima Rp. BUPATI KARO, TERKELIN BRAHMANA
