BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Pada bab ini penulis menguraikan beberapa hasil penelitian sebelumnya dan beberapa teori yang berkaitan dengan topik permasalahan penelitian ini untuk digunakan sebagai perbandingan dengan apa yang terjadi secara nyata ditemukan dalam penelitian ini.
2.1 Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Secara umum dokumentasi medis di rumah sakit berjalan dengan baik, karena dalam Undang-Undang Kedokteran memiliki Reward (hadiah) dan Punishment (ancaman) sehingga petugas pelayanan kesehatan memegang teguh Undang-Undang Kedokteran untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan dan mereka (petugas pelayanan kesehatan) memiliki counsil (dewan) kedokteran. Sedangkan untuk keperawatan, dokumentasi keperawatan belum berjalan dengan baik, dimana tidak adanya Reward dan Punishment. Hal ini dikarenakan belum adanya Undang-Undang Keperawatan sehingga counsil keperawatan belum terbentuk yang akhirnya pihak RS hanya mampu menjalankan secara umum (Damayanti, 1998).
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit pembangunan sumber daya manusia perlu ditingkatkan kualitasnya karena merupakan salah satu kunci keberhasilan pelayanan kesehatan masyarakat. Undang-Undang Kesehatan No.36 Tahun 2009 mengatur tentang kewenangan memberikan pelayanan hanya bagi perawat dan dokter yang mempunyai keahlian diperoleh melalui pendidikan.
2.1.1 Pengertian Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dokumentasi merupakan tulisan dan pencatatan suatu kegiatan/aktivitas tertentu secara sah/legal. Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan penulisan dan pencatatan yang dilakukan oleh perawat tentang informasi kesehatan klien termasuk data pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan (Carpenito, 1998).
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum”. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan keterampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar. Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada masa yang lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasikan masalah, diagnose keperawatan dan medis, respon pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan dan respon terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat
membantu komunikasi antara sesama perawat maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan (Fitriana, 2006).
2.1.2 Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Menurut Hidayat (2008) tujuan dari pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan adalah:
a. Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien.
b. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
c. Sebagai Informasi Statistik
Data statistik dari dukementasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
d. Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
e. Sebagai Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis.
f. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang continue, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jamina kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
g. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.
2.1.3 Prinsip-prinsip Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Menurut Depkes RI (2009), prinsip pencatatan ditinjau dari segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.
a. Isi Pencatatan
1) Mengandung Nilai Administratif, misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
2) Mengandung Nilai Hukum, misalnya catatan medis kesehatan keperawatan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan, maupun pasien.
3) Mengandung Nilai Keuangan, misalnya kegiatan pelayanan medis keperawatan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
4) Mengandung Nilai Riset, pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.
5) Mengandung Nilai Edukasi, pencatatan medis keperawatan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai (Nursalam, 2001).
b. Teknik Pencatatan
1) Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat
2) Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
3) Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara factual
4) Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai, contoh : Kg untuk Kilogram
5) Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
6) Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
7) Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan 8) Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis
kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut (Depkes RI, 2009). c. Jenis-Jenis Pencatatan
1) Catatan Pasien Secara Tradisional
didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya. 2) Catatan Berorientasi Pada Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasien. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr.Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat. Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian yaitu:
a) Data Dasar.
Identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya : data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b) Daftar Masalah
Masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah social. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
c) Rencana
Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasien.
d) Catatan Perkembangan Pasien
Semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain:
(1) Catatan Berkesinambungan (Flow sheet), digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasien yang sering berubah-ubah dengan cepat.
(2) Catatan secara Naratif (Notes)
(3) Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes).
2.2 Tahapan Pendokumentasian Keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan (Hidayat, 2008).
2.2.1 Tahap Pendokumentasian Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi; pengumpulan data, analisis data, dan penentuan masalah. Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh klien (Effendy, 1995).
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Juga jenis dan bentuk data yang tercakup dalam dokumentasi,dapat berupa data objektif atau subjektif, sumber data tersebut primer, sekunder atau tersier, serta bagaimana metode pengumpulan data tersebut. Adapun petunjuk penulisan pengkajian sebagai berikut:
a. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian meliputi riwayat pasien masuk rumah sakit, respon pasien terhadap persepsi tentang kesehatan, riwayat pengobatan, dan data pasien rujukan, pulang dan keuangan.
b. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian mencakup sistem respirasi, sistem kardiovaskular, sistem persarafan, sistem perkemihan, dan sistem pencernaan.
c. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan. d. Tulis data objektif tanpa mengartikan, menilai memasukkan pendapat pribadi. e. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
f. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya.
g. Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi. h. Tulis secara jelas dan singkat.
i. ROS (review of body system).
Untuk menentukan keadaan klien secara umum
1) Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spiritual dan budaya. 2) Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh.
3) Mengkaji status mental klien, perkembangan tubuh, aktivitas, status nutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien.
4) Mengkaji status klien pada: persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.
5) Mengkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe, integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari, gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.
2.2.2 Tahap Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
a. Pemakaian PE (problem + etiologi) dan PES (problem + etiologi + simtom): untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa).
1) Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.
2) Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda.
3) Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.
b. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi. c. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan NANDA sehubungan
dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan simptom) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut NANDA.
d. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan
e. Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan.
f. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan.
g. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
h. Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.
i. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
j. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah proses keperawatan.
k. Pencatatan semua diagnosa keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berorientasi pada pencatatan perawat.
l. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan.
2.2.3 Tahap Pendokumentasian Perencanaan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : a. Diagnosa keperawatan
tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
b. Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien.
c. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
Adapun petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:
a. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi: pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit, diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit, keluhan utama klien atau alasan dalam berhubungan dengan pelayanan kesehatan, laboratorium ritme, latar belakang sosial budaya, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, observasi dari tim kesehatan lain.
b. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada masalah aktual yang mengancam kesehatan.
c. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuat rencana tindakan berikanlah gambaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
d. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
e. Selalu ditandatangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesional akan bertanggung jawab dan bertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
f. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan kata perintah.
g. Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dinas, timbang BB setiap hari, informasikan kepada klien alasan isolasi.
h. Alasan prinsip spesifik untuk menuliskan diagnosa keperawatan.
i. Bagaimana prosedur akan dilaksanakan, kapan dan berapa lama, jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan. j. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
k. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda tangani. l. Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen.
n. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.
2.2.4 Tahap Pendokumentasian Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah aktual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi:
a. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan.
b. Intervensi pemantapan/observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menentukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti mengobservasi tanda vital, diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan (terapeutik), therapi medicus, ketidak efektifan bersihan jalan nafas. Komponen Penting Pada Dokumentasi Implementasi
Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :
a. Why; harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.
b. What; ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindakan dalam bentuk kata perintah.
c. When; mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksanaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukum dan efektifitas tertentu.
d. How; tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail. Misalnya, “ miring kanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat. e. Who; siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada
dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Implementasi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus. Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumentasi khusus yaitu :
a. Prosedur invasive
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberikan tranfusi, kemoterapi, dan memasang kateter. Tindakan tersebut di atas akan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu informed consent sebelum tindakan dilaksanakan.
b. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya, dan membutuhkan pendidikan.
2.2.5 Tahap Pendokumentasian Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien.
a. Tipe Dokumentasi Evaluasi
Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.
b. Metode catatan evaluasi
Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman sebagai berikut :
1) Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.
2) Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif. 3) Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan
4) Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon pasien.
5) Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan ke dalam catatan kesehatan.
6) Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapai perawat.
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan tentu perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi :
a. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocard infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya: toleransi aktifitas meningkat.
b. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat.
c. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke fasilitas lain atau dipulangkan.
d. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasi pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 100 m dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif: dapat berjalan 50 m tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
e. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit
yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
f. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.
Contoh: kesehatan klien memburuk, jam 09.00 mengeluh sakit di pusat seperti ditikam.
Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang baik dapat memberikan kontribusi pada :
a. Evaluasi tercapainya tujuan keperawatan.
b. Penentuan perkembangan pasien secara langsung. c. Kesempatan berkomunikasi bagi semua staf. d. Implementasi keperawatan.
e. Menentukan pemberian pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien. f. Menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal.
g. Data yang baik yang dapat digunakan dalam riset.
2.3 Konsep Pengalaman
Pengalaman diartikan sebagai sesuatu yang pernah dialami (dijalani, dirasai, ditanggung) (Balai Pustaka, 2007). Pengalaman merupakan guru yang baik, yang menjadi sumber pengetahuan dan juga merupakan suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan (Notoadmodjo, 2010).
Pengalaman dapat diartikan juga sebagai memori episodik, yaitu memori yang menerima dan menyimpan peristiwa–peristiwa yang terjadi atau dialami individu pada waktu dan tempat tertentu, yang berfungsi sebagai referensi otobiografi (Syah, 2004).
Perry (2005) menyatakan bahwa pengalaman yang diungkapkan menyediakan keuntungan-keuntungan emosional dan fisik yang dapat memperkaya kehidupan. Semakin banyak orang di dunia yang mengungkapkan pengalamannya sebagai cara untuk memecahkan luka-luka emosional yang belum tersembuhkan, melacak pola-pola tingkah laku yang disfungsional atau hanya untuk menemukan jalan keluar yang kreatif. Dengan mengungkapkan pengalaman kepada orang lain, seseorang akan lebih dapat memilah-milah kesulitan mereka dan sering kali memecahkan konflik-konflik dari dalam maupun dari luar keluarga (dalam Siswanto, 2007).
Hickey (2000) berpendapat bahwa mengungkapkan pengalaman dapat dijadikan sebagai terapi karena menolong membangkitkan kapasitas pasien yang depresi untuk:
1. Mengidentifikasi kekuatan-kekuatan dalam diri yang dimiliki.
2. Memampukan pasien untuk membangun hubungan yang lebih objektif terhadap energi-energi positif dan negatif. Selain itu, perlu mengungkapkan pengalaman dan perasaan secara ekspresif mengenai pikiran-pikiran dan emosi juga menolong seseorang untuk membagikan perhatian mereka dengan teman-teman dan keluarga yang mempercepat pemecahan terhadap suatu masalah (dalam Siswanto, 2007).
Klages (1995) mengemukakan bahwa pengalaman berkaitan erat dengan ingatan dan daya mengenang kembali, adapun perbedaan tersebut yaitu:
1. Pertama: Ingatan
Ingatan ialah suatu kenyataan vital, daya untuk mengingat kembali kesan-kesan, dan membandingkan kesan-kesan yang lama dengan yang baru. Ingatan ini berfungsi tanpa disadari. Tanpa ingatan maka proses-proses yang martabatnya lebih tinggi daripada proses vital dan hanya dimiliki oleh manusia tidak akan berfungsi apa-apa. Tanpa ingatan, maka manusia tidak akan dapat mengenal kembali sesuatu, tidak akan mempunyai kebiasaan tingkah laku, tidak akan mengenal perubahan-perubahan serta harapan-harapan, tidak akan mengenal gambaran yang keliru karena adanya jarak, waktu dan tidak akan dapat berfantasi. Jadi singkatnya, ingatan memungkinkan manusia untuk: mengingat kembali (rekognitif), mengingat kebiasaan tingkah laku, mempunyai harapan keliru sebagai akibat dari jarak jauh, berfantasi akan harapan dan kesan-kesan yang akan diterimanya, dan mengenang kesan-kesan (Suryabrata, 2003).
2. Kedua: Daya Mengenang atau Mengingat Kembali
Daya mengingat kembali ini dibedakan dari ingatan berdasarkan atas kenyataan, bahwa kedua hal tersebut yang ada pada seseorang individu belum tentu mempunyai korelasi positif. Orang dapat menjumpai individu yang mempunyai ingatan yang kuat sekali, tetapi apa yang ada dalam ingatan itu sukar sekali untuk ditimbulkan ke dalam kesadaran. Sebaliknya banyak juga ingatan individu yang tidak
kuat, tidak dapat menyimpan kesan-kesan secara baik. Tetapi apa yang ada dalam ingatannya dengan mudah dapat ditimbulkan kembali ke dalam kesadaran.
Berdasarkan atas hal-hal yang dikenang atau diingat kembali daya ini masih dapat dibedakan menjadi beberapa jenis, yaitu:
a. Pengalaman atau kisah atau peristiwa-peristiwa.
b. Benda-benda atau obyek-obyek, seorang teman mungkin merupakan bahan kenangan kesan pertama jika sekiranya dia menimbulkan kembali kesan-kesan hubungannya dengan kita, sebaliknya mungkin dia hanya merupakan bahan kenangan jenis benda jika sekiranya dia itu terlepas dari peristiwa-peristiwa bersama (Suryabrata, 2003).
2.4 Konsep Perawat
Pelayanan kesehatan merupakan suatu organisasi yang sangat kompleks, karena bergerak dalam bidang pelayanan jasa yang melibatkan berbagai kelompok profesi dengan berbagai latar belakang pendidikan dan kehidupannya. Kelompok keperawatan merupakan salah satu komponen profesi yang dianggap sebagai kunci dari keberhasilan asuhan kesehatan di rumah sakit. Hal ini terjadi karena perawat harus selalu berada di samping pasien, sentuhan asuhan keperawatan telah dirasakan pasien sejak dia masuk rumah sakit, selama dirawat dan pada waktu pulang (Sumijatun, 2010).
Perawat adalah profesi yang terbanyak jumlahnya di rumah sakit. Dengan jumlah besar inilah kekuatan kelompok dibentuk. Banyak bermunculan pendapat
kelompok perawat adalah profesi tersendiri dan bukan bawahan dokter, perawat adalah profesi yang setara dengan dokter, dibutuhkan pengakuan yang tepat bahwa memang demikian adanya, namun tidak sedikit bahwa profesi ini secara tidak disadari seperti tunduk terhadap apapun yang diperintahkan dokter. Ada beberapa teori yang mengatakan bahwa pasien datang ke rumah sakit sebenarnya mencari perawat bukan mencari yang lain. Namun secara tidak sadar kita lihat sehari-hari bahwa pasien datang ke rumah sakit untuk mencari dokter, keduanya benar namun keduanya kurang lengkap, secara tepat bahwa sebenarnya pasien datang ke rumah sakit ingin mendapatkan pelayanan dokter, perawat dan pelayanan lainnya termasuk pelayanan administrasi (Subanegara, 2005).
2.4.1 Peran Perawat
Perawat sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat mempunyai peran strategis dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, karena jumlahnya cukup besar dibandingkan tenaga kesehatan lainnya, yakni lebih dari lima puluh persen, sehingga perawat mempunyai tugas yang cukup berat untuk melaksanakan program tersebut (Sumijatun, 2010).
Menurut Consortium of Health Science
a. Pemberi asuhan keperawatan.
(1989) peran adalah tingkah laku yang diharapkan oleh seseorang terhadap orang lain (dalam hal ini adalah perawat) untuk berproses dalam sistem sebagai berikut :
d. Koordinator dalam pelayanan pasien.
e. Kolabolator dalam membina kerja sama dengan profesi lain dan sejawat. f. Konsultan/penasihat pada tenaga kerja danklien
g. Pembaharu sistem, metodologi dan sikap.
Menurut Lokakarya Nasional Keperawatan (1983) bahwa peran perawat adalah sebagai berikut :
a. Pelaksana pelayanan keperawatan.
b. Pengelola pelayanan keperawatan dan Institusi Pendidikan. c. Pendidik dalam keperawatan.
d. Peneliti dan pengembang keperawatan. 2.4.2 Fungsi Perawat
Menurut Ali (2002), peran perawat memiliki beberapa fungsi yaitu sebagai berikut :
a. Fungsi Pokok
Membantu individu, keluarga, dan masyarakat baik sakit maupun sehat dalam melaksanakan kegiatan yang menunjang kesehatan, penyembuhan atau menghadapi kematian yang pada hakekatnya dapat mereka laksanakan tanpa bantuan apabila mereka memiliki kekuatan, kemauan, dan pengetahuan untuk dapat menolong dirinya sendiri secepat mungkin.
b. Fungsi Tambahan
Membantu individu, keluarga, dan masyarakat dalam melaksanakan rencana pengobatan yang ditentukan oleh dokter.
c. Fungsi Kolaboratif
Sebagai anggota tim kesehatan, perawat bekerja dalam merencanakan dan melaksanakan program kesehatan yang mencakup pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, penyembuhan dan rehabilitasi.
Menurut Lokakarya Nasional Keperawatan (1983) fungsi perawat adalah sebagai berikut :
a. Mengkaji kebutuhan pasien/klien, kluarga, kelompok dan masyarakat akan layanan keperawatan, serta sumber-sumber yang tersedia dan potensial untuk memenuhi kebutuhan tersebut.
b. Merencanakan tindakan dan tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan keadaan pasien/klien.
c. Melaksanakan rencana keperawatan yang mencakup upaya peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan, pemulihan, pemeliharaan kesehatan, dan termasuk pelayanan pasien/klien dalam keadaan terminal.
d. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan. e. Mendokumentasikan proses keperawatan.
f. Mengidentifikasikan hal-hal yang perlu diteliti atau dipelajari dan merencanakan studi khusus untuk meningkatkan pengetahuan serta mengembangkan keterampilan dalam praktik keperawatan.
g. Berpartisipasi dalam melaksanakan penyuluhan kesehatan kepada pasien/klien, keluarga, kelompok dan amsyarakat.
i. Mengelola perawatan pasien/klien dan berperan sebagai tim dalam melaksanakan kegiatan keperawatan.
j. Mengelola institusi pendidikan keperawatan.
k. Berperan serta dalam merumuskan kebijaksanaan perencanaan pelaksanaan Perawatan Sekunder Primer.
2.4.3 Kompetensi Perawat
Menurut Lokakarya Nasional Keperawatan (1983), kompetensi perawat meliputi:
a. Mengumpulkan, menganalisis dan menginterprestasikan data dalam rangka mengidentifikasi kebutuhan keperawatan pasien/klien termasuk sumber-sumber yang tersedia dan potensial (diagnosis keperawatan).
b. Mengembangkan rencana tindakan keperawatanuntuk individu, keluarga, kelompok dan masyarakat berdasarkan diagnosis keperawatan dan kebutuhan. c. Menggunakan dan menerapkan konsep serta prinsip ilmu perilaku, ilmu sosial
budaya dan ilmu biomedik dasar dalam melaksanakan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
d. Menerapkan keterampilan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan manusiawi pasien/klien.
e. Merawat pasien/klien dengan gangguan fungsi tubuh, masalah mental yang berhubungan dengan penyesuaian dan adaptasi psikososial, kebidanan dan penyakit kandungan, anak dengan berbagai masalah kesehatan.
f. Memberi pelayanan kesehatan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat dengan menggunakan sumber-sumber yang ada secara optimal.
g. Berperan serta dalam merumuskan kebijakan, merencanakan program,dan melaksanakan pelayanan kesehatan.
h. Merawat pasien/klien usia lanjut, penyakit terminal.
i. Melaksanakan kegiatan keperawatan sesuai kewenangan dan tanggung jawabnya serta etika profesi.
j. Menentukan dan menilai kriteria yang dapat diukur dalam menilai rencana keperawatan.
k. Mengidentifikasi perubahan-perubahan yang perlu diadakan dalam rencana keperawatan.
l. Mengevaluasi data tentang masalah pasien/klien. m. Mencatat data proses keperawatan secara sistematis.
n. Menggunakan catatan pasien/klien dalam memantau kualitas asuhan keperawatan. o. Mengidentifikasi masalah penelitian dalam bidang keperawatan.
p. Membuat, menerapkan dan mengidentifikasi rencana penelitian keperawatan q. Membuat, melaksanakan dan mengevaluasi penyuluhan kesehatan dengan metode
tepat guna berdasarkan hasil yang diharapkan.
r. Menciptakan komunikasi dan penyesuain diri yang efektif dalam peran serta pelayanan kesehatan agar pelayanan kesehatan yang diberikan dapat efektif.
s. Menciptakan komunikasi yang efektif dan dapat berperan sebagai pembaharu sesuai dengan lingkup dan tanggung jawabnya.
t. Menyusun rencana fasilitas pendidikan, kebijaksanaan institusi pendidikan, uraian kerja karyawan, rencana dan jadwal rotasi, dokumentasi pendidikan dan
u. Mengkaji, mengidentifikasi dan menghubungkan status dalam pelayanan kesehatan.
v. Menyusun, meningkatkan dan mengatur rencana keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan serta bekerja sama dengan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
2.4.4 Proses Pelayanan Keperawatan
Menurut Nursalam (2002), dalam menilai kualitas pelayanan keperawatan kepada klien, digunakan standar praktik keperawatan yang telah dijabarkan oleh PPNI yang mengacu dalam tahapan proses keperawatan, yaitu:
1. Pengkajian Keperawatan
Perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan, dengan kriteria meliputi:
a. Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnesis, observasi, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang.
b. Sumber data adalah klien, keluarga atau orang yang terkait, tim kesehatan, rekam medis, dan catatan lain.
c. Data yang dikumpulkan, difokuskan untuk mengidentifikasi: status kesehatan klien masa lalu, status kesehatan klien saat ini, status biologis-psikologissosial- spiritual, respons terhadap terapi, harapan terhadap tingkat kesehatan yang optimal dan risiko-risiko tinggi masalah.
2. Diagnosa Keperawatan
Perawat menganalisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis keperawatan, kriteria proses:
a. Proses diagnosis terdiri atas analisis, interpretasi data, identifikasi masalah klien dan perumusan diagnosis keperawatan.
b. Diagnosis keperawatan terdiri atas: masalah, penyebab, dan tanda atau gejala, atau terdiri atas masalah dan penyebab.
c. Bekerjasama dengan klien dan petugas kesehatan lain untuk memvalidasi diagnosis keperawatan.
d. Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosis berdasarkan data terbaru. 3. Perencanaan Keperawatan
Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan klien, kriteria proses:
a. Perencanaan terdiri atas penetapan prioritas masalah, tujuan dan rencana tindakan keperawatan.
b. Bekerjasama dengan klien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan. c. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien. d. Mendokumentasi rencana keperawatan.
4. Implementasi
Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan, kriteria proses:
b. Kolaborasi dengan tim kesehatan.
c. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan klien. d. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep, keterampilan
asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan yang digunakan. e. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan
respons klien.
5. Evaluasi Keperawatan
Perawat mengevaluasi kemajuan klien terhadap tindakan keperawatan dalam pencapaian tujuan, dan merevisi data dasar dan perencanaan, kriteria proses:
a. Menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi secara komprehensif, tepat waktu dan terus-menerus.
b. Menggunakan data dasar dan respons klien dalam mengukur perkembangan ke arah pencapaian tujuan.
c. Memvalidasi dan menganalisis data baru dengan teman sejawat.
d. Bekerjasama dengan klien dan keluarga untuk memodifikasi rencana asuhan keperawatan.
e. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan modifikasi perencanaan.
2.5 Penelitian Terdahulu
Penelitian yang dilakukan Supratman pada tahun 2007 menunjukkan hasil bahwa beban kerja perawat yang berat masih dijalani sebagian besar perawat di Rumah Sakit Dr. Moewardi (RSDM) Surakarta. Jenis beban kerja yang relatif berat bersumber dari pekerjaan keperawatan secara langsung. Beban kerja perawat menjadi
faktor risiko rendahnya pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit ini.
Penelitian Indrajati yang dilakukan pada tahun 2011 tentang pendokumentasian tentang perencanaan dan pelaksanaan asuhan keperawatan di Ruang Barokah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong, dengan hasil bahwa mayoritas perawat memiliki hasil pendokumentasian yang cukup baik dan lengkap, sehingga hasil pendokumentasian proses keperawatan dalam kategori cukup. Perencanaan pada asuhan keperawatan dalam kategori cukup dari standar asuhan keperawatan.
Penelitian Sabarulin pada tahun 2013 tentang faktor yang mempengaruhi kinerja perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit Woodward Palu, menunjukkan hasil ada pengaruh motivasi terhadap kinerja perawat dengan nilai p 0,001(p<0,05), ada pengaruh kepemimpinan terhadap kinerja perawat di dengan nilai p 0,003(p<0,05), ada pengaruh imbalan terhadap kinerja perawat dengan nilai p 0,018 (p<0,05), faktor yang paling berpengaruh terhadap kinerja perawat adalah motivasi dengan nilai p = 0,004, nilai Wall =8,291, nilai Exp(B) = 0,089.
Penelitian yang dilakukan Prihartin pada tahun 2013 menunjukkan hasil bahwa pendokumentasian secara komputerisasi jauh lebih menguntungkan dibandingkan dengan pencatatan secara tradisional. Keuntungan utama penggunaan komputer adalah waktu yang dibutuhkan menjadi lebih singkat, disamping itu data dapat tersimpan dengan aman dan mudah diakses ketika dibutuhkan.
