KATA PENGANTAR
Buku tentang strabismus dalam bahasa asing bisa ditemukan ditoko buku atau perpustakaan , tetapi dalam bahasa Indonesia masih jarang kita temukan.
Mahasiswa maupun residen yang sedang pendidikan sering mengalami kesulitan dalam memahami strabismus karena banyaknya istilah-istilah yang sulit dimengerti.
Penulis berusaha membuat buku strabismus ini sebagai panduan bagi mahasiswa Fakultas Kedokteran dan juga bagi dokter residen yang sedang dalam pendidikan I.P. mata sehingga bisa lebih memudahkan memahaminya.
Dalam buku ini dibahas mengenai anatomi, fisiologi, gambaran klinik, pemeriksaan, pengobatan, operasi serta komplikasi operasi pada strabismus.
Istilah-istilah asing masih digunakan dalam buku ini disamping istilah dalam bahasa Indonesia untuk menghindari salah tafsir karena ada istilah –istilah asing yang sukar diterjemahkan dalam bahasa Indonesia.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada kepala bagian I.P. Mata F.K. Unand/RS.M. Jamil Padang yang memberikan dorongan kepada penulis untuk menerbitkan buku ini. Ucapan terima kasih juga penulis ucapkan kepada sejawat di bagian I.P. Mata yang telah membantu dan memberi masukan penulis dalam menyelesaikan buku ini.
Penulis menyadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapakan saran dan kritik dari sejawat untuk perbaikan buku ini selanjutnya.
ISI BUKU:
1. KATA PENGANTAR
2. PENDAHULUAN
3. PENGLIHATAN BINOKULER DAN KESAN RUANG
4. POSISI, GERAKAN DAN DEVIASI MATA
5. ANATOMI DAN FUNGSI OTOT EKSTRA OKULER &
HUBUNGAN FASIA DENGAN ORBITA
6. PERSARAFAN YANG MENGENDALIKAN BOLA MATA.
7. KELUHAN,GEJALA SENSORIS, DAN ADAPTASI PADA
STRABISMUS
8. AKOMODASI DAN KONVERGENSI
9. ESOTROPIA
10. EKSOTROPIA
11. AV PATTERN
12. DISSOCIATED VERTICAL DEVIATION
13. PRIMARY INFERIOR OBLIQ OVERACTION
14. PRIMARY SOPERIOR OBLIQ OVERACTION
15. SUPERIOR OBLIQ PARALYTIC
16. INFERIOR OBLIQ PARALYTIC
17. DUANE RETRACTION SYNDROM
18. BROWN SYNDROME
19. STRABISMUS FIXUS
20. ADHEREN SYNDROM (JOHNSON)
21. CYCLIC STRABISMUS
22. MIKROTROPIA
23. NYSTAGMUS
24. OPERASI OCULER TORTIKOLIS DENGAN TRANSPOSISI
HORIZONTAL DARI REKTUS VERTIKAL
25. KOMPLIKASI OPERASI STRABISMUS
26. PEMAKAIAN PRISMA
27.TERAPI BOTULINUM
28. PEMERIKSAAN STRABISMUS
29. AMBLIOSKOP
30. MERENCANAKAN OPERASI PADA STRABISMUS
31. KEPUSTAKAAN
I. PENDAHULUAN
Pada zaman primitif kelainan ini dianggap pertanda kemarahan dari Tuhan. Istilah strabismus baru muncul pada zaman Romawi lebih kurang 2000 tahun yang lalu, waktu itu ada seorang ahli ilmu bumi di Alexandria Mesir yang bernama Strabo yang terkenal karena ia membuat peta dan tulisan mengenai istana Cleopatra. Ia mempunyai kelainan mata dengan posisi tidak lurus/ juling, sejak itu orang dengan mata juling disebut Strabo dan kemudian berobah jadi Strabismos yang berarti membelok dan kemudian berobah lagi menjadi Strabismus. Strabismus ini didapatkan lebih kurang 2 – 4 % pada anak-anak.
Kelainan ini akan menyebabkan gangguan pada penglihatan binokuler normal sehingga pasien tidak bisa melihat secara stereoskopik. Ini akan menyebabkan keterbatasan pasien dalam bidang bidang pekerjaan tertentu yang memerlukan presisi yang tinggi, seperti pilot pesawat terbang, bidang pertanahan, mesin yang berputar cepat, olah raga dengan objek yang berputar cepat dan lain-lain.
Disamping itu juga bisa mengakibatkan gangguan kepribadian dimana anak tersebut akan merasa rendah diri dan menarik diri dari pergaulan karena cacat tersebut. Kedua akibat yang merugikan ini sering tidak disadari oleh penderita maupun keluarganya.
Di Indonesia kelainan ini sering diabaikan dan tidak dibawa berobat karena menganggap kelainan ini sudah merupakan takdir dan tidak bisa diperbaiki/diobati, sehingga strabismus ini sering juga dijumpai pada orang dewasa yang kadang-kadang dengan deviasi yang cukup besar. Dinegara maju kelainan ini sudah jarang dijumapai pada orang dewasa karena umumnya sudah dideteksi dan ditanggulangi pada usia anak-anak.
II. PENGLIHATAN BINOKULER DAN KESAN RUANG
Posisi objek yang menyenangkan untuk dilihat adalah pada posisi objek tersebut terletak didepan dan selevel dengan mata. Pada orang dengan mata lurus dan berfiksasi pada satu objek dengan kedua mata maka akan menerima bayangan pada kedua retina yang bersamaan posisinya (koresponden).
Jika fungsi kedua matanya normal dan sama maka ia akan melihat kedua bayangan tersebut sama dan menyatu baik ukuran, pencahayaan maupun warna objek tsb.
Masing-masing elemen retina yang sama yang menerima rangsangan tersebut merupakan visual direction, dan fovea merupakan principal visual direction dengan tajam penglihatan terbaik. Daerah retina lainnya merupakan secondary visual direction dan merupakan relative visual direction.
Retinomotor values
Setiap objek yang terlihat oleh retina perifer ( relative visual direction”) akan memberikan informasi keotak akan adanya suatu objek. Dengan adanya informasi ini maka otak akan mengirimkan impuls ke otot ekstra okuler dan menggerakkan bola mata sehingga bayangan jatuh ke fovea, gerakan yang terjadi sehingga bayangan jatuh di fovea dinamakan motor fusion.
Keadaan yang menimbulkan motor fusion ini dinamakan retinomotor value. Retinomotor value ini makin keperifer makin meningkat dan difovea retinomotor ini adalah nol dan disebut juga retinomotorcenter atau retinomotor zero point
Fusi Sensoris
Adalah penyatuan bayangan dari dua bayangan yang koresponden menjadi satu bayangan.
Retinal rivalry
Bila dua bayangan objek yang tidak sama jatuh pada daerah retina yang koresponden maka fusi tak mungkin terjadi, dan yang timbul adalah “retinal rivalry” dimana bayangan bergantian di supresi.
Horopter
Theoretical horopter adalah titik-titik yang koresponden secara teoritis geometris, yaitu bila titik-titik tersebut dihubungkan ke kedua pusat bola mata, maka sudut yang sama besar terletak pada suatu lingkaran yang melalui pusat optik kedua mata dan lingkaran ini disebut Vieth Muller circle.
Tetapi secara eksperimental semua titik-titik tersebut tidak jatuh pada lingkaran tersebut tetapi pada suatu kurva yang disebut empirical horopter. Empirical horopter adalah tempat (geometri) dari semua titik objek yang bayangannya jauh pada titik-titik diretina yang koresponden pada suatu jarak tertentu.
Panum area
Adalah titik-titik yang berada diluar horopter yang masih memberikan penglihatan binokuler tunggal. Panum area tidak hanya memberikan penglihatan binokuler tunggal tetapi juga memberikan kesan tiga dimensi dari objek yang dilihat.
Stereopsis
Adalah penglihatan dengan kedua mata yang memberikan kesan ruang/kedalaman (tiga dimensi)
Gambar 3. Stereopsis
Dasar fisiologi dari stereopsis
Stereopsis terjadi bila terdapat rangsangan secara bersamaan pada kedua retina yang berbeda secara horizontal ( horizontally disparate retinal element ) yang masih terdapat dalam panum area. Vertical displacement/vertical disparity tidak memberikan kesan ruang. Luasnya daerah horizontal daerah panum disentral adalah kecil 6 – 10 menit busur dan meningkat kearah perifir menjadi sekitar 30 – 40 menit pada 12 derajat dari fovea. Pada random dot stereogram disparitas sebesar 2 – 3 derajat masih dapat difusikan. Fusi sensoris dari dua bayangan yang tidak sama ini akan memberikan kesan tiga dimensi, bila bayangan tersebut masih terdapat dalam area panum.
Kesan ini bisa dibuat secara artifisial :
• Dengan stereogram yaitu dengan membuat 2 buah eccentric circle yang dilihat oleh masing-masing mata akan memberikan kesan kedalaman.
• Dengan membuat disparitas horizontal pada random dot stereogram juga akan memberikan kesan kedalaman/tiga dimensi.
Makin besar disparitas retina horizontal makin besar kesan kedalaman dan makin kecil disparitasnya makin kecil kesan kedalamannya. Disparitas terkecil yang masih memberikan kesan ruang, besarnya tergantung dari alat yang dipakai mengukurnya.
Secara laboratoris disparitas terkecil yang bisa diukur besarnya adalah 2 – 7 detik busur dan secara klinis 15 – 30 detik busur.
Pemeriksaan Stereoskopik
StereogramLingkaran yang eccentric, dimana lingkaran yang sebelah dalam akan terlihat lebih dekat dan lingkaran sebelah luar terlihat lebih jauh. Pada gambar lingkaran tengah menjauh /bergeser ketemporal ( nasal disparity ). Terlihat lingkaran paling kecil terletak didepan lingkaran tengah, lingkaran tengah dibelakang nasal disparity menimbulkan kesan objek jadi jauh, temporal disparity menimbulkan kesan objek jadi dekat.
Gambar 4. Stereogram
Two pencil test (kualitatif)
Dipopulerkan oleh Lang. Caranya: pemeriksa memegang pensil secara vertikal didepan pasien, pasien juga memegang pensil yang berada diatas pensil pemeriksa. Kemudian pasien disuruh mempertemukan ujung kedua pensil tersebut. Dengan kedua mata terbuka maka pasien bisa mempertemukan kedua pensil tersebut (lolos test), tetapi dengan menutup salah satu matanya maka pasien tidak berhasil/gagal dengan test ini.
Titmus stereo test
Alat ini terdiri dari lalat untuk stereoskopik kasar , dan 9 lingkaran untuk ketajaman yang lebih halus. Alat ini berupa kartu yang memisahkan mata secara optik, kartu ini merupakan “vectograf”yang terdiri dari material polaroid dari 2 target yang dilukis/dibuat dengan masing –masing target yang dipolarisasi 90 derajat. Yang bila dilihat oleh pasien dengan kaca polaroid akan kelihatan lalat dalam tiga dimensi. Dengan polaroid, efek ini dapat dibuat deretan binatang dengan ketajaman stereoskopik yang berbeda-beda antara 40 – 800 dan stereoskopik kasar dengan ketajaman 3000 detik busur.
Gambar 6. Titmus Stereo Test
Random dot stereogram
Pada prinsipnya melihat gambar E dengan distribusi titik-titk yang dapat dilihat oleh mata kanan dan mata kiri secara identik kecuali bagian tengahnya dibuat demikian rupa sehingga terjadi sedikit pergeseran/perbedaan letak secara horizontal antara yang dilihat mata kanan dan mata kiri, sehingga perbedaan ini menimbulkan disparitas retina horizontal yang memberikan kesan 3 dimensi.
TNO test
Prinsipnya sama dengan random dot stereogram. Alat ini berupa buku yang tiap lembarnya ada gambar yang dibentuk oleh titik-titik merah dan hijau yang tersusun demikian rupa yang memberikan kesan tiga dimensi, bila dilihat dengan kaca mata merah-hijau .
Pada lembar permulaan terdapat gambar kupu-kupu yang merupakan objek dengan stereoskopik kasar (2000 detik busur) yang bisa dilihat dengan satu mata ( tanpa kesan ruang/3 dimensi), dan lembar selanjutnya terdapat gambar yang hanya dapat dilihat dengan 2 mata ( yang mempunyai ketajaman stereoskopik ).
Tiap lembar mempunyai tajam penglihatan stereoskopik dengan disparitas yang berbeda-beda mulai dari yang halus (15 derajat busur ) sampai yang kasar ( 480 derajat busur). Pemeriksaan dilakukan dengan memakai kaca mata merah dan hijau (hijau pada mata kanan) pada jarak 40 cm dari mata pasien .
Test ini cukup menarik karena anak disuruh melihat gambar. Anak yang normal akan dapat melihat gambar dengan ketajaman stereoskopik 60 detik busur atau lebih baik. Anak dengan tajam penglihatan stereoskopik lebih jelek dari 40 detik busur akan terseleksi dan diperiksa lebih lanjut untuk menentukan kelainannya ( kelainan refraksi, strabismus, deprivasi atau terdapat kelainan organik). Test ini berguna untuk anak usia 2 ½ - 3 tahun.
Gambar 8. TNO Test
Lang test
Cara ini didasarkan gambar panografik dari suatu gambar dengan “9ampak9i 9ampak9ical strip” yang dapat dilihat oleh masing-masing mata secara bergantian yang memberikan “lateral displacement” dari bayangan pada retina sehingga menimbulkan kesan tiga dimensi dan gambar ini ditempat kan pada kartu dengan random dot, dan anak disuruh melihat gambar apa yang 9ampak pada lembar kartu tsb.(anak preferbal akan berusaha mengambil objek gambar tsb.) Alat ini terdiri dari 2 kartu, kartu I dapat mengukur tajam penglihatan stereoskopik dari 1200 s/d 550 detik busur dan kartu II dapat mengukur 600 s/d 200 detik busur.
Gambar 9 . Lang Test
Frisby test
Test ini merupakan test stereoskopik secara umum yang tidak membutuhkan kaca mata khusus (“dissociated glass”).Ini merupakan test klinik yang didasarkan kedalaman yang sebenarnya. Test ini terdiri dari 3 kertas plastik bening (plate) dengan ketebalan yang berbeda (6, 3 dan 1 mm), masing-masing plate terdiri dari 4 petak “random shape”. Satu petak random mengandung satu bundaran (pola circle) yang terletak/tersembunyi disisi lainnya/sisi berlawanan yang harus dideteksi/diketahui oleh pasien. Plate yang paling tebal (ketebalan 6 mm) dengan disparitas yang paling besar diperiksa lebih dulu dengan menempatkannya didepan latar belakang putih, dan pasien ditanya dimana letak bundaran tersembunyi tersebut. (plate ini dapat diputar/dibalikkan untuk merobah posisi dari bundaran). Jika plate I sudah dikenal dilanjutkan dengan plate II dst. nya. Disparitas dapat ditingkatkan dengan cara mengganti plate dengan yang lebih tebal atau mengurangi jarak test.
Gambar 10. Frisby Test
Bila test dilakukan pada jarak 40 cm maka disparitas akan berkisar antara 480 sampai 15 detik busur. Stereopsis normal adalah 50 detik busur, ini didapat bila pada pemeriksaan, pasien mengenal plate dengan ketebalan 3 mm pada jarak 70 mm atau bisa mengenal plate dengan ketebalan 1 mm pada jarak 40 cm. Waktu melakukan test, refleksi harus diminimalisir dengan meletakkan plate tegak lurus dengan aksis visual pasien. Pasien tidak boleh melakukan gerakan kepala yang berlebihan karena akan menimbulkan efek paralak.
Tajam penglihatan stereopskopik diperoleh dari jawaban yang benar dari hasil pemeriksaan dari ke 3 lembaran tersebut. Alat ini dapat mendeteksi 65% anak dengan usia dibawah 3 tahun.
Mayor amblioskop
Pada alat ini objek yang dilihat berupa gambar pada transparan yang ditempatkan pada kedua tangan/tabung dari amblioskop, kedua tabung ini dapat diatur demikian rupa sehingga objek dapat jatuh di kedua retina yang koresponden.
Gambar 11. Mayor Amblioskop
Objek ini bisa dilihat dengan kedua mata dan dapat memeriksa adanya: • Persepsi Simultan
kesanggupan untuk menerima rangsangan penglihatan yang berasal dari 2 benda yang berbeda diretina kedua mata secara serentak.
• Fusi
yaitu suatu proses penggabungan secara mental berdasarkan kemampuan otak untuk mendapatkan suatu penglihatan tunggal yang berasal dari dua sensasi masing-masing mata.
• Stereopsis
penglihatan dengan kedua mata yang memberikan kesan ruang/kedalaman/tiga dimensi
III.
POSISI DAN GERAKAN MATA
OrtoforiaAdalah kedudukan bola mata dimana kerja otot-otot mata dalam keadaan seimbang sehingga memungkinkanterjadinya fusi tanpa usaha apapun dan penyimpangan ini tidak berubah walaupun reflek fusi diganggu. Ortoforia ideal tak pernah ada (ajaib), pada umumnya selalu ada foria (fisiologis).
Foria fisiologis:
• esoforia 1 – 2 prisma
• eksophoria 1 – 4 prisma • hiperforia 0. 5 – 1 prisma
Dengan cover test : deviasi terkecil yang masih dapat diketahui 1 derajat. Deviasi terkecil yang tampak secara inspeksi adalah 7 derajat.
Gambar 12. Cover Test
Heteroforia
Adalah penyimpangan sumbu penglihatan yang tersembunyi yang masih dapat diatasi dengan reflek fusi dan penyimpangan ini menjadi nyata bila reflek fusi diganggu.
Pemeriksaan dengan Cover-Uncover test (diperhatikan pergerakan mata yang ditutup) : - Mata beregerak kedalam (setelah tutup dibuka) Eksoforia
- Mata bergerak keluar Esoforia - Mata bergerak keatas Hipoforia - Mata bergerak kebawah Hiperforia
Gambar 13. Cover – Uncover Test
Heterotropia
Adalah suatu keadaan penyimpangan sumbu bola mata yang nyata dimana kedua sumbu penglihatan tidak berpotongan pada titik fiksasi dan penyimpangan ini tidak adapat diatasi dengan tenaga fusi.
Pemeriksaan dengan Cover test (diperhatikan mata yang tidak ditutup) : - Mata bergerak kedalam (setelah satu mata ditutup) Eksotropia - Mata bergerak keluar Esotropia
- Mata bergerak keatas Hipotropia - Mata bergerak kebawah Hipertropia
Kedudukan primer
Adalah kedudukan bola mata pada waktu melihat lurus kedepan pada jarak minimal 6 meter dengan posisi badan dan kepala tegak.
Duksi
• Abduksi Peregerakan satu mata keluar/temporal • Adduksi Pergerakan satu mata kedalam/nasal • Supraduksi/elevasi Pergerakan satu mata keatas • Infraduksi/depresi Pergerakan satu mata kebawah
• Insikloduksi/intorsi Pergerakan satu mata memutar kedalam • Eksikloduksi/ekstorsi Pergerakan satu mata memutar keluar
Gambar 14. Duksi Versi
Adalah pergerakan kedua bola mata kearah yang sama secara bersamaan
- Dekstroversi Pergerakan kedua mata kearah kanan
- Levoversi Pergerakan kedua mata kearah kiri
- Supraversi Pergerakan kedua mata keatas
- Infraversi Pergerakan kedua mata kebawah
Gambar 15. Versi
Torsi
Adalah pergerakan bola mata dalam bidang sagital dengan sumbu antero-posterior. - Dekstrosikloversi Gerakan kedua mata pada sumbu sagital kekanan - Levosikloversi Gerakan kedua mata pada sumbu sagital kekiri
Gambar 16. Torsi Vergen
Adalah pergerakan kedua mata secara bersamaan dimana sumbu penglihatan bergerak kearah yang berlawanan.
- Konvergen Kedua mata bergerak secara bersamaan
kedalam/nasal.
- Divergen Kedua mata bergerak secara bersamaan keluar/temporal
- Positif vertical divergen Mata kanan bergerak keatas dan mata kiri bergerak kebawah
- Negatif vertical divergen Mata kanan bergerak kebawah dan mata kiri
bergerak keatas
- Insiklovergen Kedua mata berputar pada sumbu
anteroposterior kearah
dalam/nasal
- Eksiklovergen Kedua mata berputar pada sumbu
anteroposterior kearah
luar/temporal
Gambar 16. Vergen
Menetukan Besar Deviasi
Test Hirschbergh (Corneal Light Reflex)
Pemeriksaan dilakukan dengan menyinari (dengan senter) mata penderita pada jarak 33 cm. Diperhatikan pantulan sinar pada kornea.
- Deviasi 15 derajat Pantulan sinar dipinggir pupil mata deviasi - dan ditengah pupil mata yang fiksasi
- Deviasi 30 derajat Pantulan sinar pertengahan pupil dan limbus - pada mata deviasi dan ditengah pupil mata - yang fiksasi.
- Deviasi 45 derajat Pantulan sinar dipinggir limbus mata yang - deviasi dan ditengah pupil mata yang fiksasi.
Gambar 17. Pada gambar 17. A : normal/ortoforia
B : Esotropia OS 15 derajat C : Esotropia OS 30 derajat
D : Esotropia OS 45 derajat Test Refleks Prisma Kirmsky
Prisma diletakkan pada mata yang fiksasi dengan basisnya berlawanan dengan deviasi (base out untuk esotropia dan base in untuk eksotropia). Kekuatan prisma dinaikkan sampai pantulan sinar pada kornea mata yang deviasi kembali ditengah pupil. Kekuatan prisma tersebut merupakan besarnya deviasi mata.
Gambar 18. Test Refleks Prisma Kirmsky
Test Prisma Cover
Syaratnya fovea kedua mata masih berfungsi baik, pemeriksaan ini bisa untuk menentukan besar foria dan tropia.Prisma diletakkan pada salah satu mata sesuai dengan arah deviasi (base in untuk eksotropia/ eksoforia dan base out untuk esotropia/esoforia), kemudian dilakukan penutupan mata secara bergantian. Kekuatan prisma dinaikkan sampai tidak ada lagi pergerakan mata dengan penutupan secara bergantian tersebut. Besar kekuatan prisma tersebut merupakan besar deviasi mata.
Gambar 19. Test Prisma Cover Pemeriksaan dengan Amblioskop
Dengan mengatur tangan amblioskop sesuai dengan pantulan sinar dikornea (dengan penyinaran bergantian dari amblioskop sehingga pantulan sinar tepat ditengah kornea pada kedua mata) bisa dilihat besarnya deviasi pada skala yang ditunjuk pada amblioskop.
IV.
ANATOMI DAN FUNGSI OTOT EKSTRA OKULER SERTA
HUBUNGAN FASCIA DENGAN ORBITA
Hubungan fascia dengan orbita
Gambar 20.
Dalam orbita terdapat struktur “musculofibroelastic” yang komplek disamping otot mata yang berfungsi menggantung bola mata pada orbita dan juga disupport oleh bantalan-bantalan lemak.
Kapsula tenon (fascia bulbi)
Merupakan bagian terbesar dari sistem fasial yang merupakan rongga tempat bola
mata leluasa bergerak. Kapsula tenon membungkus bola mata yang kebelakang menyatu dengan sarung N.Optikus dan kedepan menyatu dengan membrana intermuskuler 3 mm dari limbus. Kapsula tenon juga memisahkan lemak orbita dalam “muscle cone” dengan sklera. Otot-otot ekstra okuler menembus kapsula tenon pada lebih kurang 10 mm posterior dari insersinya. Otot oblik menembus kapsula tenon di anterior.
Muscle cone terletak posterior dari ekuator, dibatasi oleh otot rektus beserta sarungnya dan membran intermuskuler dengan puncaknya pada annulus Zinni dan dasarnya setengah bagian belakang bola mata. Dalam muscle cone terdapat otot-otot ekstra okuler, sarung otot, n.optikus, ggl.silier, pembuluh darah silier dan membrane intermuskular.
Sarung otot
Masing-masing otot rektus dibungkus oleh sarung otot mulai dari origo sampai insersinya.
Membrana Intermuskuler (septum)
Keempat otot rektus dihubungkan oleh jaringan tipis yang disebut membrana intermuskuler. Membrana intermuskuler kedepan menyatu dengan konjungtiva pada lebih kurang 3 mm dari limbus. Bagian posterior dari membrana intermuskuler memisahkan jaringan lemak intra konal dan jaringan lemak ekstra konal.
Ligamen of Lockwood
Sarung otot dari otot oblik inferior berikatan dengan sarung otot rektus inferior, penyatuan ini disebut ligament of Lockwood. Ligament ini juga berhubungan dengan kelopak mata bawah.
Jaringan lemak (adipose tissue)
Mata pada rongga orbita juga disupport oleh jaringan lemak. Jaringan lemak diluar muscle cone meluas kedepan sampai lebih kurang 10 mm dari limbus. Sklera dilindungi dari jaringan lemak dalam muscle cone oleh kapsula tenon.
Check ligament
Adalah jaringan elastis yang mirip kipas yang menghubungkan kapsul otot dengan
kapsula Tenon
Otot – Otot Ekstraokuler
Terdapat 7 pasang otot ekstra okuler ( 4 otot rektus, 2 otot oblik dan 1 otot levator palpebra). Otot Rektus Medial
Otot rektus medial berasal dari bagian medial annulus zinni dan berjalan sepanjang dinding medial orbita dan berinsersi disklera 5.5 mm dari limbus. Panjang lebih kurang 40 mm, arkus kontak 7 mm, panjang bagian tendon 4.5 mm, luas insersi 10.3 mm, menembus kapsula tenon pada 12 mm dari insersi. Otot ini merupakan otot ekstra okuler terbesar. Didarahi oleh cabang a. oftalmika dan persarafan oleh divisi inferior N III. Fungsi : murni adduksi
Gambar 20. Otot Rektus Medial
Otot rektus Inferior
Berasal dari bgn bawah annulus zinni (dibawah foramen optikum) dan berjalan kebawah dan lateral sepanjang lantai orbita dan membentuk sudut 23 derajat dengan aksis visual dan berinsersi pada sklera dibagian bawah depan bola mata lebih kurang 6.5 mm dari limbus. Otot ini melekat dengan palpebra inferior melalui“fascial conection” dari sarung otot dan bisa menyebabkan palpebra berobah pada operasi otot ini. Sarung otot ini juga melekat dengan sarung otot oblik inferior melalui ligamen of Lockwood. Panjang otot lebih kurang 40 mm, arkus kontak 6.5 mm.
Fungsi :
• Dalam posisi primer :
fungsi utama : depresi
fungsi sekunder : ekstorsi dan adduksi • Dalam posisi adduksi 67 derajat :
fungsi utama : ekstorsi fungsi sekunder : adduksi • Dalam posisi abduksi abduksi 23 derajat:
Gambar 21. Otot Rektus Inferior
Otot rektus lateral
Mempunyai 2 tempat asal dari annulus zinnia yang merentang dari bagian medial fissure orbitalis superior dan juga dari bagian akhir tendon orbital superior dan inferior kemudian berjalan bersamaan dengan dinding lateral orbita kedepan dan berinsersi pada sklera 6.9 mm dari limbus. Panjang lebih kurang 40 mm , arkus kontak 12 mm, panjang bgn tendon 7 mm. Luas insersi 9.2 mm dan menembus kapsula tenon pada 15 mm dari insersi. Didarahi oleh cabang a. oftalmika, persarafan dari N VI. Fungsi: menarik bola mata kelateral (abduksi).
Gambar 22. Otot Rektus Lateral Otot Rektus Superior
Berasal dari bagian atas annulus zinni tepat dibawah asal m.levator palpebra. Otot ini berjalan kedepan, atas dan lateral dan membentuk sudut 23 derajat dengan aksis visual dan berinsersi pada sklera 7.7 mm dari limbus. Panjang otot 40 mm, arkus kontak 6.5 mm, bgn tendon 6 mm, luas insersi 10.6 mm dan menembus kapsula Tenon pada 15 mm dari insersi. Persarafan dari cabang superior N III. Perdarahan dari cabang a. oftalmika.
Fungsi :
• Pada posisi primer
Fungsi utama : elevasi
Fungsi sekunder : intorsi dan adduksi • Pada posisi adduksi 67 derajat
Fungsi utama : intorsi (maksimal) Fungsi sekunder : adduksi (minimal)
• Pada posisi abduksi 23 derajat Fungsi : hanya elevasi
Gambar 23. Otot Rektus Superior Otot Oblik superior
Berasal dari apek orbita dari periosteum yang menutupi os sphenoid tepat medial dan atas dari foramen optikum. Ini merupakan otot yang terpanjang dan terbagi dalam 2 bagian :
• Bagian aktif panjangnya 32 mm,
• Panjang tendon 26 mm, arkus kontak 7 – 8 mm.
Dari origo otot ini berjalan kedepan dan atas sepanjang dinding medial orbita. Setelah melewati trochlea ia berjalan kebawah belakang dan lateral dan membentuk sudut 51 derajat dengan aksis visual. Tendonnya bersinsersi pada kuadran “postero supero lateral” dibelakang ekuator. Luas insersi 10-12 mm, disarafi N IV dan masuk ke otot pada 14 mm dari origo. Perdaran dari cabang lateral a. oftalmika.
Fungsi :
• Dalam posisi primer
- Fungsi utama : intorsi
- Fungsi sekunder : abduksi dan depresi • Dalam posisi adduksi 51 derajat
- Fungsi utama : depresi (maksimal) - Fungsi sekunder : intorsi (sedikit)
• Dalam posisi abduksi 39 derajat - Fungsi utama : intorsi - Fungsi sekunder : abduksi
Gambar 24. Otot Oblik Superior
Otot Oblik inferior
Berasal anterior nasal lantai orbita (periosteum os maxilla) beberapa mm dibelakang orbital rim dan beberapa mm lateral dari lobang duktus nasolakrimalis. Dari sini berjalan kelateral, atas dan posterior dan membuat sudut 51 derajat dengan aksis membuat sudut 51 derajat dengan aksis visual. Ia lewat dibawah rektus inferior dan bersatu dengan perantaraan sarung otot dalam Ligamentum of Lockwood. Ligamentum ini penting karena menopang mata dalam orbita, bila ini terjepit pada fraktur lantai orbita akan menyebabkan gangguan pada oblik inferior. Otot ini lewat dibawah rektus lateral dan berinsersi pada kuadran “postero infero lateral” posterior dari ekuator.Panjang otot 37 mm, panjang tendon 1 mm, arkus kontak 15 mm. Luas insersi 4-15 mm, saraf masuk keotot pada 15 mm dari insersi. Disarafi oleh N III, pendarahan dari a. infra orbitalis dan cabang a.oftalmika.
Fungsi :
• Dalam posisi primer
- Fungsi utama : ekstorsi
• Dalam posisi adduksi 51 derajat
- Fungsi utama : elevasi (maksimal) - Fungsi sekunder : ekstorsi (sedikit) • Dalam posisi abduksi 39 derajat
- Fungsi utama : ekstorsi - Fungsi sekunder : abduksi
Gambar 25. Otot Oblik Inferior
Sifat-sifat gerakan otot mata
Otot penggerak mata mempunyai sifat yang unik, yaitu gerakan yang cepat (twitch) oleh otot yang berstruktur fibriler dan gerakan yang lambat felder struktur. Felder struktur merupakan serat otot yang slow, tonic and stamina oriented dan cenderung disuperfisial dekat kedinding orbita dan serat lebih kecil. Metabolisme aerobik, banyak mitikondria, banyak kapiler, enzim oksidatif, innervasi dengan multiple grapelike (endgrape) ending .
Kontraksi lambat, halus dengan tingkat respon tergantung atas rangsangan berulang. Fibriller struktur dari serat otot merupakan tipe otot skeletal yang sama dengan otot striata dari badan. Gerakan cepat, serat otot lebih lebih besar dengan myelin dan letaknya lebih dalam disentral dari otot. Biasanya mempunyai platelike (en plaque) nerve ending, enzim glikolitik dan mitokondria sedikit. Serat otot berkontraksi cepat sebagai twitch respon terhadap rangsangan tunggal dan berfungsi pada gerakan sakadik. 1 serat saraf mensarafi 3 serat otot mata (1:3) NIII: 1:2.7; NVI: 1:1.8; NIV: 1:1. 1 serat saraf mensarafi 140 serat otot rangka (1:140)
Contraction time dari otot: • Otot rektus medial 8 m sec.
• Gastroknemius 40 m sec
• Soleus 100 m sec
Kekhususan otot mata
Kekhususan otot mata antara lain :
1. Semua otot ekstra okuler mempunyai insersi yang konvek
2. Semua otot ekstra okuler mempunyai lebar insersi lebih kurang 9 – 10 mm 3. Otot hampir persis dibagi dua pada “center of rotation”
4. insersi ini semuanya lebih kurang 5 – 6 mm didepan “center of rotation” (kecuali otot oblik)
5. Otot antagonis hampir sama besar 6. Besar otot :
- otot horizontal adalah yang terbesar
- otot vertikal lebih kurang 75% dari otot horizontal - otot oblik lebih kurang 50% dari horizontal 7. Saraf masuk otot pada lebih kurang 1/3 dari origonya
8. Saraf oblik inferior masuk pada lateral persilangan dengan rektus inferior bila kena waktu operasi gangguan pupil karena saraf simpatis melalui ini.
9. Resek rektus inferior menyebabkan fisura palpebra menyempit. 10. Reses rektus inferior menyebabkan fisura palpebra melebar.
11. Resek Rektus superior menyebabkan palpebra tertarik kedepan fisura palpebra menyempit, dan pada reses rektus superior akan mengakibatkan palpebra tertarik keatas fissure palpebra melebar. Efek reses/resek pada rektus superior terhadap palpebra lebih kecil dari pada rektus inferior.
12. Operasi > 10 mm dari limbus hati2 lemak ekstra konal 13. Hati-hati vena vortikosa pada operasi rektus vertikal 14. Hati-hati sklera tipis dibelakang insersi otot.
15. Bila terjadi “cocontraction” dari otot mata pada “Duane Syndrome” terjadi “backward displacement” 1 – 2 mm.
16. Bila terjadi paralise semua otot maka akan terjadi “forward displacement” eksoftalmus 2 – 3 mm.
17. Pada anak normal mata dapat berotasi keatas sejauh 45 – 50 derajat dan ini membutuhkan kontraksi otot sepanjang 10 mm ( 1 mm kontraksi untuk 4.8 derajat)
V.
PERSARAFAN YANG MENGENDALIKAN GERAKAN BOLA
MATA
Kontrol okulomotor pada supra nuklear adalah di kortek kontralateral lobus frontalis kemudian serat saraf turun kebawah dan menyilang pada midbrain bagian kaudal dan berakhir pada “pontin horizontal gaze complex” (“PPRF= Paramedian Pontine Reticular Formation”, yang mengatur koordinasi gerakan gaze ipsilateral) dan terus ke:
• Nc N III yang terdapat dikedua sisi garis tengah dibawah aqueductus Sylvii dan rostral dari midbrain pada tingkat/setinggi kolikulus superior dari Nc N III serat saraf N III melewati “red nucleus” dan aspek medial dari pedunkulus serebri kemudian keluar dibagian ventral mesensefalon/midbrain, daerah ini dikenal dengan fosa interpendunkularis dan lewat dibawah arteri serebralis posterior dan lateral dari komunikan posterior selanjutnya berjalan antara pinggir bebas tentorium dan aspek lateral klinoid kemudian menembus dura didekat prosesus klinoideus posterior masuk kesinus kavernosus melanjutkan perjalanan kerostral didalam bagian atas dinding lateral sinus kavernosus. dan disini terbagi menjadi dua divisi yaitu divisi superior dan inferior dan masuk ke orbita melalui fisura orbitalis superior terus ke :
- Cabang inferior mensarafi rektus medial,
rektus inferior, oblik inferior dan parasimpatik ggl siliare (spinkter pupil)
Gambar 26. Nervus III
• Nc. N IV terletak di substansia grisea mesensefalon sedikit lebih kaudal dari inti N III. Dari inti ini serat N IV keluar dari mid brain melengkung ke dorsal dan selanjutnya kemedial lagi untuk menyilang garis tengah di velum medulare anterior. Ia muncul pada permukaan dorsal sisi kontra lateral. Tepat dibelakang kedua kollikuli. kemudian ia berjalan ke ventral melalui tepi bebas pedunkulus serebri untuk kemudian tiba pada tempat diantara pedunkulus serebri dan lobus temporalis. Disini ia menembus daun bebas tentorium serebeli untuk selanjutnya berjalan kedepan melalui dinding lateral sinus kavernosus. Ia meninggalkan dinding tersebut untuyk menuju ke rongga orbita melalui fisure orbitalis superior dan mengakhiri perjalanan pada m.oblikus superior. (N IV merupakan satu-satunya dari nervus kranial yang keluar dari dorsal. selanjutnya saraf ini berjalan kelateral mengitari tektum midbrain dan menyilang arteri serebellaris superior dan mencapai pinggir tentorium dimana ia menembus dura dan masuk ke sinus kavernosus. N IV masuk ke orbita melalui fisura orbitalis superior diatas annulus dan mensarafi m.oblik superior).
Gambar 27. Nervus VI
• Nc N VI terletak bagian kaudal dari “paramedian pontin tegmentum” (PPRF) dibawah lantai ventrikel IV, serat efferent N VI berjalan ke ventral dan keluar pada “ponto medullari junction” dan muncul di batang otak pada batas bawah dari pons dan menyilang arteri sebellaris inferior dan menembus dura pada klivus lebih kurang 2 cm dibawah klinoid posterior kemudian N VI melintas diatas sinus petrosus inferior dan masuk sinus kavernosus dan masuk orbita melalui fissure orbitalis superior mensarafi m. rektus lateral.
VI.
KELUHAN, GEJALA SENSORIS, DAN ADAPTASI PADA
STRABISMUS
Bila terjadi deviasi dari aksis visual maka akan terjadi perpindahan bayangan objek pada retina mata yang berdeviasi.
Keadaan ini menyebabkan fusi sensoris tidak mungkin terjadi dan keadaan ini akan mengakibatkan:
1. Bayangan objek yang berbeda akan jatuh pada dua fovea (“visual direction yang sama”) dan bayangan tersebut berdempet ”confusion”
2. Bayangan yang sama jatuh pada daerah retina yang berbeda (pada fovea pada satu mata dan ekstra fovea pada mata lainnya dan akan terlihat objek ganda diplopia 3. Kedua hal ini merupakan koreksi fisiologis dari sensoris terhadap aksis visual yang
tidak sejajar, tetapi keadaan ini akan menimbulkan gangguan pada sistem visual dan mata akan mengatasinya dengan 2 mekanisme (“adaptive sensory mechanism”) yaitu supresi dan “anomalous correspondence”. Adaptasi sensoris ini terjadi bila deviasi terjadi pada usia “immatur visual system” (periode sensitif) yaitu usia sebelum 8-9 tahun (pada usia ini perkembangan fisiologis visual sistem sudah sempurna)
RETINAL CORRESPONDENCE
Adalah element-element pada kedua retina mempunyai arah penglihatan yang sama. Elemen-elemen retina yang koresponden adalah elemen-elemen dari kedua retina yang memberikan penglihatan binokuler tunggal terhadap suatu objek penglihatan.
Elemen-elemen retina yang tidak koresponden akan menimbulkan penglihatan ganda/diplopia.
ABNORMAL RETINAL CORRESPONDENCE
Adalah keadaan dimana kedua fovea tidak lagi mempunyai arah penglihatan yang sama. Artinya kedua fovea mempunyai arah penglihatan yang berbeda, dimana fovea dari
mata yang berfiksasi mempunyai arah penglihatan yang sama dengan elemen retina perifir pada mata yang deviasi. ARC ini merupakan defence mechanism untuk mengatasi diplopia akibat deviasi mata.
Ada 2 tipe abnormal retinal correspondence:
Harmonius abnormal retinal correspondence (full adaptation),
Pada keadaan ini retina mata yang non fiksasi berfungsi sebagai fovea baru/pseudo fovea (zero point). Pseudo fovea/zero point (fiksasi eksentrik) ini terjadi bila deviasi sudah berlangsung lebih kurang 1 tahun (Moody). Disini subjective angle sama dengan nol dan angle anomaly sama dengan deviasi.
Unharmonius abnormal retinal correspondence
Pada keadaan ini belum sampai terjadi full adaptation dan retina tersebut belum menjadi zero point. Disini angle anomali lebih kecil dari deviasi.
PemeriksaanRetinal koresponden
1. “Red Glass Test” untuk ARC :
Bila pada pasien dengan aksis visual tidak sejajar/deviasi (heterotropia) diletakkan filter merah pada mata yang fiksasi dan mata lainnya melihat kesumber sinar putih maka akan terjadi beberapa respon yang didapatkan
• Pasien melihat 2 sinar (merah dan putih) dan jarak kedua sinar sama dengan besar deviasi berarti terdapat deviasi dengan NRC, “cross diplopia” pada eksotropia dan “uncross diplopia” pada esotropia. (gambar A dan B)
• Pasien hanya melihat 1 sinar (merah) maka terjadi supresi pada mata yang deviasi (OD, gambar C). Dalamnya supresi bisa diukur dengan meningkatkan densitas dari filter merah tsb. akan muncul kembali diplopia.
Untuk menentukan apakah pada supresi ini terjadi NRC atau ARC, dapat diketahui dengan menimbulkan diplopia dengan prisma base up pada mata deviasi dengan pemasangan “red glass test for supression “. Bila sinar putih akan terlihat dibagian bawah kanan NRC
Bila sinar putih terlihat vertikal dibawah sinar merah ARC (gambar D)
Gambar 28.
2. Test After image
Pasien melihat kealat after image dikamar gelap. Mata normal disinari dengan sinar horizontal dan mata yang deviasi disinari dengan sinar vertikal selama 20 detik:
- NRC : after image bersilangan ditengah karena mempunyai arah visual yang
sama/normal (B).
- ARC pada Esotropia OD: kedua fovea tidak mempunyai arah visual yang sama,
“vertical after image” bergeser kekiri. (C).
- ARC pada Eksotropia OD: “vertical after image” bergeser kekanan (D)
Gambar 29.
3. Test Cupper (bifoveal)
Pasien berfiksasi dengan mata yang baik pada sentral skala Maddox melalui cermin yang bisa diputar sehingga mata yang ambliop bisa melihat lurus kedepan. Kemudian bintang dari visuskop diproyeksikan ke fovea mata ambliop. Letak bintang pada pada skala Maddox merupakan besarnya “angle of anomaly”.
Gambar 29. Gambar 30
4. “Bagollini striated glass test”
Lensa Bagollini adalah lensa yang mempunyai alur-alur /strip-strip sehingga sinar yang melalui lensa ini terlihat sebagai garis. Lensa dengan strip-strip ini ditempatkan demikian rupa sehingga strip itu pada posisi 45 derajat pada mata kiri dan 135 derajat pada mata kanan. (A) Pemeriksaan dilakukan pada jarak 33 cm atau 6 meter. Bila pada cover test tidak ada pergeseran dan fiksasi sentral maka pasien tersebut NRC. (B) Pada gambar C terdapat supresi foveal OD Pada gambar D terdapat supresi foveal dan peripheral OD
Gambar 31.
5. Amblioskop
DIPLOPIA
Apabila suatu objek merangsang elemen retina yang “noncorresponding” menyebabkan objek terlihat pada dua lokasi/tempat yang berbeda dan ini akan menimbulkan penglihatan ganda atau diplopia.
Diplopia fisiologis
• “Crossed (heteronymous diplopia)”
• “Uncrossed (homohymous diplopia)”
Gambar 32.
Semua objek yang terletak diluar horopter akan terlihat double/ganda (diplopia). Diplopia yang timbul karena objek terletak diluar horoper disebut diplopia fisiologis Objek yang terletak lebih dekat (didepan)dari titik fiksasi akan terlihat sebagai “Crossed Diplopia” karena titik objek akan jatuh pada “noncorresponding point” retina bagian temporal. Dan objek yang terletak dibelakang lebih jauh (dibelakang) titik fiksasi akan terlihat sebagai “Uncrossed Diplopia”, karena titik akan jatuh pada “noncorresponding point” bagian nasal retina.Diplopia pada heteroforia dan heterotropiaSebagian orang dengan heteroforia masih dapat mempertahankan fusi dengan mempertahankan aksis visual tetap paralel dengan adanya tonus otot. Bila aksis visual tidak bisa lagi dipertahankan tetap paralel maka objek bayangan jatuh pada titik yang “noncorresponding” maka akan menimbulkan diplopia
Pada esotropia/esoforia akan terjadi “Uncrossed Diplopia” karena bayangan objek jatuh pada bagian nasal retina dan pada eksotropia terjadi “Crossed Diplopia”
Test untuk diplopia:
1. “Red glass test”
Pada esotropia, satu mata (kanan) diberi kaca merah dan mata lainnya tidak, kemudian pasien disuruh melihat suatu objek. Maka pasien akan melihat objek merah disebelah
kanan (uncrossed diplopia), karena bayangan objek jatuh dibagian nasal tina. Pada eksotropia akan terjadi “crossed diplopia” karena bayangan objek jatuh ditemporal retina.
Gambar 33.
2. “Maddox cross/Maddox scale”
Digunakan untuk mengukur deviasi (kwantitatif). Filter merah diletakkan pada salah satu mata (pada mata kiri) Pengujian dilakukan pada jarak 5 m dan bisa juga pada jarak 1 m dengan angka skala lebih kecil. Pada gambar terlihat titik merah pada skala 4 (uncross) berarti esotropia 4 derajat.
Gambar 34.
3. “Single maddox rod”
Satu mata (kanan) diberi maddox rod dan pasien disuruh melihat sinar lampu, pasien akan melihat lampu dan garis. (Gambar A,B)
Pada eksoforia pasien akan melihat garis sebelah kiri lampu (“crossed diplopia”) Pada esoforia pasien akan melihat garis sebelah kanan lampu (uncrossed diplopia). Pada hipoforia garis sebelah atas lampu Pada Hiperforia garis dibawah lampu.
Gambar 35.
4. “Maddox double rod” (untuk test siklodeviasi)Gambar: Untuk mengukur besar deviasi pada siklodeviasi Batang Maddox (merah dan putih) dipasang pada kedua Mata (merah dikanan) dengan sudut 90 derajat, dan prisma Dengan power 6 prisma diletakkan pada salah satu mata dengan posisi base down untuk memisahkan garis merah dan putih. Kalau ada paralise otot oblik (SO kanan) maka garis merah terlihat miring. Kemudian batang Maddox diputar oleh pemeriksa sehingga kedua garis sejajar. Angka yang didapat pada trial frame menunjukkan besarnya siklo deviasi.
Gambar 36.
5. WFDT
WFDT terdiri dari empat titik sinar, dua sinar hijau, satu merah dan satu sinar putih. Pasien memakai kaca mata merah dan hijau, biasanya kaca mata merah di mata kanan. Pemeriksaan dilakukan pada jarak 1/3 meter dengan senter dan jarak 6 meter dengan kotak yang mempunyai empat titik sinar. Pemeriksaan pada jarak:
• 1/6 meter (proyeksinya di fovea 12 derajat). • 1/3 meter (proyeksi 6 derajat).
• ½ meter (proyeksi 4 derajat)
• 1 meter (proyeksi 2 derajat)
• Pemeriksaan pada jarak 6 meter dengan m emakai kotak WFDT diproyeksikan
1.25 derajat pada fovea.
Mata kanan akan melihat titik merah, mata kiri akan melihat titik hijau dan titik putih akan dilihat oleh mata kanan maupun kiri.
Pasien dengan fusi normal akan melihat 4 titik. Pasien dengan supresi/ambliopia satu mata akan melihat 2 titik merah atau 3 titik hijau. Pasien parese otot (diplopia) akan melihat 5 titik dengan memakai kaca mata merah dan hijau
Pemeriksaan ini juga berguna untuk menentukan kekuatan fusi motorik.
Pada pemeriksaan dengan mengurangi sinar/mematikan lampu dikamar pemeriksaan kita perhatikan pemeriksaan WFDT (pada kamar digelapkan), jika pada pemeriksaan masih terdapat fusi berarti fusi motoriknya baik dan bila terjadi diplopia menunjukkan fusi motoriknya kurang.
Gambar 37.
6. Test Bagollini Gambar:
Gambar 38.
Pada esotropia akan terlihat V (kaki V sebelah kiri dilihat oleh mata kiri (OS) dan kaki V sebelah kanan dilihat oleh mata kanan (OD) karena terjadi “Uncrossed diplopia”. Sebaliknya pada eksotropia akan terlihat A dengan kaki A sebelah kiri dilihat oleh mata kanan dan kaki A sebelah kanan dilihat oleh mata kiri karena terjadi “Crossed diplopia”
AMBLIOPIA
Ambliopia merupakan kelanjutan dari supresi yang terjadi dalam masa perkembangan fungsi penglihatan (dari lahir sampai usia antara 5 – 6 tahun). Istilah ambliopia berasal dari bahasa Yunani yaitu “ Amblyos “ yang berarti redup, pudar atau suram, dan “ Ops “ berarti mata. Ambliopia (fungsional) adalah tajam penglihatan (setelah koreksi) kurang atau sama dengan 20/30 pada satu atau kedua mata atau perbedaan dua baris antara kedua mata tanpa adanya kelainan patologis. 10% dari amblopia fungsional merupakan kelainan organik yang sulit dideteksi kelainan patologis maupun strukturnya.
Berdasarkan tajam penglihatan, ambliop dapat dikelompokkan sbb: • Ambliopia ringan: bila visus antara 20/30 – 20/70
• ,, sedang : bila visus 20/80 – 20/120
• ,, berat : bila visus 20/120 – lebih jelek
Orang normal dapat mempergunakan kedua matanya secara serentak dan memfokuskan bayangan diretina serta menyatukan kedua bayangan tersebut dipusat penglihatan. Pada orang ambliop terdapat gangguan proses tersebut yang mengakibatkan penglihatan jadi kabur dan pada keadaan berat dapat menimbulkan kebutaan. Insidens kelainan ini 2 – 2. 5% dari jumlah penduduk dan 0. 5 – 3. 5% dari anak usia sekolah dan prasekolah.
Mekanisme dasar terjadinya ambliopia adalah. 1. Adanya gangguan penglihatan binokuler 2. Kurang tegasnya bayangan yang jatuh di fovea
3. Gabungan kedua faktor diatas
Gangguan pada mekanisme tersebut dapat disebabkan antara adalah:
1. Strabismus ( Ambliopia strabismik )
Mata bayi yang baru lahir jarang yang lurus, tetapi sering berobah – obah antara orto, eso atau eksoforia. Posisi mata ini menjadi lurus pada usia 3 – 4 bulan, karena pada waktu ini sistem vergen mulai berfungsi. Pada strabismus yang timbul pada anak yang berusia muda menyebabkan bayangan pada mata tersebut akan ditekan ( supresi), dan yang berfungsi hanya mata yang lurus saja. Supresi yang berlangsung lama akan menimbulkan ambliopia.
Gambar 39.
Supresi yang terjadi merupakan mekanisme kompensasi untuk mencegah timbulnya “diplopia” (objek yang sama terihat pada dua lokasi ruang) dan “confusion” (dua bayangan dari objek yang berbeda jatuh diretina (fovea) kedua mata tidak bisa disatukan oleh otak.
Penurunan tajam penglihatan umumnya makin berat bila deviasinya makin besar. Sebagian ahli mengatakan penurunan tersebut tidak selalu berhubungan dengan besarnya deviasi. Ambliopia strabismik lebih sering ditemui pada esotropia dibandingkan eksotropia. Pollard mendapatkan pada 100 pasien ambliopia 53% dengan esotropia, 9% eksotropia dan 38% dengan mata lurus.Helveston mendapatkan ambliopia lebih banyak pada esotropia (80%) dibandingkan eksotropia(17%). Ini kemungkinan disebabkan pada esotropia
deviasinya konstant sedangkan eksotropia sering intermitten. Strabismus yang timbul sesudah usia 4 tahun visus biasanya lebih baik dari 20/50 Bila timbul pada usia kurang dari 2 tahun tajam penglihatan 20/100 – 20/200 (Moody)
Gambar 40.
2. Kelainan refraksi (ambliopia refraktif)
a. Anisometropia ( kelainan refraksi yang berbeda antara kedua mata ).
Disini ambliopia terjadi karena bayangan yang berbeda pada kedua mata ( aniseikonia ) tidak bisa disatukan (fusi) oleh otak, sehingga satu bayangan (yang lebih kabur) disupresi. Perbedaan kelainan refraksi yang dapat menimbulkan ambliopia tersebut adalah Sferis1 1.25 D , astigmat 1.50 D Tanlamai dan Goss mendapatkan:
• 50% ambliopia pada “hypermetropic anisometropes” 2D dan 100% ambliop pada
“anisometropic hypermetropes” 3. 5D Ia juga mendapatkan 50% ambliopia pada “myopic anisometropes” 5D dan 100% pada “myopic anisometropes” 6. 5D.
Gambar 41.
b. Iso ametropik (kelainan refraksi sama pada kedua mata)
Ambliopia isoametropia relatif jarang, biasanya terjadi pada hipermetropia, tetapi bisa juga terjadi pada myopia dan astigmat. Kelainan ini biasanya disebabkan kelainan refraksi yang tinggi dan simetris pada kedua mata. Pada keadaan ini terjadi bayangan yang kabur pada kedua fovea dan mengakibatkan ambliop pada kedua mata. Ambliop pada iso ametropik tidak seberat pada anisometropia karena supresinya lebih ringan dan hasil pengobatan biasanya lebih baik.
3.Deprivasi ( adanya hambatan dari sinar yang masuk kedalam mata )
Keadaan ini bisa disebabkan oleh blefaroptosis kongenital, kekeruhan kornea, katarak kongenital. Pada ambliopia deprivasi ada 3 faktor yang mempengaruhi beratnya penurunan tajam penglihatan yaitu:
- Usia timbulnya hambatan sinar masuk kedalam mata.
Makin dini timbulnya hambatan makin berat ambliopianya. - bila timbul pada usia diatas 30 bulan visus baik - bila timbul usia dibawah 30 bulan visus jelek
Deprivasi yang timbul pada usia dibawah satu tahun, baik terjadi satu atau kedua mata akan menimbulkan ambliopia yang berat.
Pada kasus ini pengobatan harus segera dilakukan pada pasien ini, kalau terlambat akan terjadi ambliopia yang permanen.
- Lamanya hambatan berlangsung
Makin lama serangan berlangsung makin berat ambliopianya - Beratnya hambatan, apakah hambatan total atau sebagian. Hambatan total lebih berat dari sebagian.
Visus pada ambliop deprivasi yang terjadi pada satu mata biasanya lebih berat , karena adanya faktor bayangan kabur pada fovea dan faktor gangguan penglihatan binokuler. Gambaran klinik / diagnosa
1. Tajam penglihatan
Tajam penglihatan pada mata ambliop yaitu bila visus 20/30/lebih jelek atau bila terdapat perbedaan tajam penglihatan berkurang 2 baris snellen.
2. “ Crowding phenomen”
Pasien dengan ambliopia akan lebih jelas melihat huruf yang “single” dari pada baris ( dengan baris visus 6/30 tapi dengan “single “ bisa 6/6
3. “ Neutral density filters”
Pemasangan “ neutral density filter” pada mata dengan kelainan organik akan menurunkan tajam penglihatan sedangkan pada mata ambliop tidak menurunkan tajam penglihatan, kadang kadang penglihatan bertambah baik.
4. Pola fiksasi
Fiksasi biasanya diluar foveola, bisa “eccentric fixation” (“fully adapted”) dan bisa “eccentrc viewing”( “not fully adapted”)
Karena kelainan ini timbulnya pada usia prasekolah maka agar penanggulangan lebih berhasil sangat diperlukan deteksi dini secara masal.
Beberapa cara deteksi secara masal untuk anak usia dibawah 7 tahun . 1. “TNO stereoscopic test” ( random dot stereograms)
Alat ini dapat memeriksa anak usia 2 1/2 – 3 tahun.
Anak yang normal akan dapat melihat gambar dengan ketajaman stereoskopik 60 detik busur atau lebih baik. Anak dengan tajam penglihatan stereoskopik lebih jelek dari 40 detik busur akan terseleksi dan diperiksa lebih lanjut untuk menentukan kelainannya, apakah ada kelainan refraksi, strabismus, deprivasi atau terdapat kelainan organik.
2. “Photo screening”
Cara ini mendeteksi adanya faktor penyebab ambliopia, strabismus,anisometropia, kekeruhan mediadan kelainan refraksi .
Pemeriksaan dilakukan dengan mendudukkan anak pada pangkuan ibunya pada jarak 1 meter dari kamera. Kemudian diambil fotonya. Hasil foto dianalisa secara komputerisasi.
Cara ini cepat, mudah, “portable” dan tidak infasif. 1. Mata normal (kiri atas)
“gray retinal reflex” uniform dan simetris, “corneal light reflex asimetris” 2. Hiperopia (kanan atas)
Terdapat kresen pada bagian bawah atau bagian kanan 3. Anisometropia (tengah kiri)
Adanya kresen yang tidak sama bentuknya antara mata kanan dan mata kiri. 4. Miopia (tengah kanan)
Terdapat kresen pada bagian atas atau bagian kiri. 5. Kekeruhan media (kiri bawah)
Adanya “dark spot” pada “gray raflex” 6. Astigmat (kanan bawah)
Besar kresen yang tidak sama antara mata kanan dan kiri 7. Strabismus ( bawah sekali)
Terdapat perbedaan terang dari “gray reflex” dan “corneal light reflex” asimetris.
Gambar 43. Pengobatan
Tujuan pengobatan pada ambliopia adalah mengusahakan fungsi penglihatan mata yang ambliop baik kembali pada usia sedini mungkin.
1. Koreksi kelainan refraksi
Pada ambliop ringan yang disebabkan anisometropia dan meridional ambliopia bisa sembuh dalam
beberapa bulan tanpa oklusi.
Pickwell, melaporkan penyembuhan 7 dari 14 pasien ambliopia anisometropik pada anak usia 8 tahun dengan pemberian kaca mata (full koreksi).
2.Oklusi ( menutup mata )
Cara ini merupakan yang terbaik dan mudah.
Mata yang baik ditutup untuk memaksa mata yang ambliop berfungsi kembali. Penutupan dapat dilakukan dengan :
- elastoplast
- “ opaque contact lens “
- “ classic black patch occluder “ - kaca mata yang sebelahnya ditutup
Penutupan yang terlalu lama pada usia dini dapat menimbulkan dapat menimbulkan ambliopia pada mata yang baik/normal sebelumnya ( “ reverse ambliopia “/ ”occlusion amblyopia”)
Untuk mencegah reverse/occlusion amblyopia dilakukan “alternate occlusion” sbb: (Von Noorden) Anak usia 1 tahun: tutup mata yang sehat 3 hari diikuti penutupan mata yang ambliop 1 hari ( 3:1).
Anak usia 2 tahun tutup mata sehat 4 hari mata ambliop 1 hari (4:1) Untuk anak usia 3 – 4 tahun penutupan mata ambliop lebih lama. Bila oklusi 3:1 atau 4:1 gagal memperbaiki visus maka penutupan mata ambliop diperpanjang dan dikontrol ulang dengan interval paling lama 4 minggu. Pengobatan dilakukan sampai visus mata ambliop sama dengan mata lainnya atau pengobatan gagal setelah oklusi selama 3 bulan tak ada perbaikan.Ambliopia cenderung kambuh kembali sebelum anak berusia 8 – 10 tahun, untuk mencegahnya dilakukan dengan penalisasi.
Park & Friendly mengobati 117 pasien dengan cara ini dan mendapatkan hasil 86% pasien tajam penglihatan menjadi baik. Elmer, Fahmy dan Nyholen mengobati 17 pasien dengan menggunakan lensa plus tinggi sebagai oklusi dan mendapatkan tajam penglihatan menjadi baik pada 16 pasien.
3. Pleoptik
Cara ini berfungsi untuk merangsang fovea dengan sinar khusus.melalui amblioskop.
Pengobatan dengan cara ini mulanya dianggap lebih baik, tetapi belakangan ternyata kurang berhasil dibandingkan dengan oklusi.
4. Penalisasi
Dengan cara ini prinsipnya salah satu mata dikaburkan dan mata lainnya diusahakan melihat dengan jelas untuk melihat dekat, dan dengan cara yang sama dapat juga dilakukan waktu melihat jauh.
a. Pemberian atropin tetes
Mata yang baik diberi atropin tetes sehingga kabur melihat dekat dan memaksa mata ambliop untuk fiksasi dekat.
Knapp & Capobianco memberikan atropin pada mata yang baik dan pilokarpin pada mata ambliop. Cara ini berguna pada pasien dengan ambliopia ringan.
Prinsipnya dengan pemberian kaca mata, mata ambliop dijadikan terang untuk melihat dekat dan mata lainnya untuk melihat jauh.
Bila penglihatan jadi baik dan visus seimbang maka diberi dua kaca mata dengan lensa +3 untuk masing-masing kiri dan kanan dan dipakai bergantian untuk mencegah kambuhnya ambliopia.
5. Kombinasi atropin dan kaca mata
6. CAM vision stimulator
Ini merupakan suatu alat baru yang berfungsi merangsang mata anak yang ambliop dengan cara khusus.
Prinsip caranya adalah anak disuruh mengikuti/mengulang gambar yang ada pada suatu transparan yang dibawahnya terdapat cakram beruji hitam putih yang berputar dengan sumber cahaya dibawahnya. Cakram tersebut dapat ditukar dengan cakram lainnya yang ukuran jerujinya berbeda/ ukuran yang lebih kecil/halus bila ada perbaikan. Selama pengobatan mata yang baik ditutup. (jadi merupakan gabungan dengan oklusi).
7. Pemberian obat levodopa/carbidopa (L-dopa)
Levodopa merupakan prekursor dopamine yang berfungsi sebagai neurotransmitter yang terdapat pada otak dan retina, dan carbidopa adalah “periferal dekarbxylase inhibitor” yang mencegah penghancuran levodopa diperifir sehingga memungkinkan lebih banyak levodopa melewati blood-brain barrier.
Leguire R.E dengan pemberian L-dopa terjadi perbaikan tajam penglihatan sementara, dengan pemberian L-dopa dan oklusi akan mempermudah/mempercepat perbaikan tajam penglihatan.
Dosis Levodopa/Carbidova antara 100 mg/25 mg dan 400 mg/ 100 mg. Maksimum “serum level” setelah 30 menit – 1 jam, dan menurun jadi 50% setelah 2 – 4 jam.
] 1 jam setelah pemberian obat, visus membaik dari 20/159 20/83, dan perbaikan visus ini menurun 5 jam setelah pemberian obat.
VII. AKOMODASI DAN KONVERGENSI
Tenaga akomodasi yg biasa digunakan adalah 2/3 dari seluruh kemampuan, sedang 1/3 lagi sebagai tenaga cadangan.
AC/A RATIO
Setiap terjadi akomodasi akan menimbulkan konvergensi Jika deviasi jauh dan deviasi dekat sama atau lebih kecil dari 10 prisma maka AC normal Jika deviasi dekat lebih besar dari deviasi jauh sama kecil atau lebih besar dari 10 prisma maka AC/A abnormal tinggi.
Cara mengukur AC/A ratio: 1. Metode Heteroforia.
AC/A = PD + n - o PD = jarak pupil D n = deviasi dekat
0 = deviasi jauh
D = jarak fiksasi dekat dengan dioptri Eso diberi tanda (+)
Exo diberi tanda (-)
2. Metode Gradien . (lebih baik dari cara heteroforia) AC/A = 1 - 0
D
0 = deviasi asli
l = deviasi dengan lensa D = kekuatan lensa
3. “Fixation disparity” (oleh Ogle), disini AC/A langsung didapat 4. Metode Haploskopik.
AC/A: - normal 3 – 5 prisma - > 5 eksessif - < 3 insufisiensi
Helmhotz: mengataka bahwa AC/A didapat dari pengalaman, oleh karena itu dalam derajat tertentu ada saling ketidak ketergantunga/terkaitan antara keduanya.
Hubungan AC/A ratio dan umur (beberapa pendapat) • AC/A ratio cukup stabil sampai usia mulai presbiop
• AC/A sedikit menurun dengan bertambahnya umur (Alpen)
• AC/A meningkat salama 20 tahun (dari usia 30 – 50 tahun), ini disebabkan
peningkatan impuls untuk akomodasi. (Fry).
• AC/A ratio tetap tak berobah dari usia 16-52 th dan meningkat secara nyata pada usia pre presbiop sampai permulaan presbiop.(Breinin&Chin)
Mekanismenya terdapat di sentral maupun perifir, mekanisme sentral merupakan usaha impuls untuk akomodasi.
Pengaruh obat pada AC/A ratio:
• Pada pemberian obat miotik terjadi akomodasi dan ini akan menyebabkan
impuls dari sentral berkurang dan akibatnya AC/A berkurang, jadi disini terdapat pengaruh di perifir. Sebaliknya sikloplegi terjadi meningkatkan AC/A ratio.
• Metanol dan barbiturat meningkatkan tonik konvergen dan mengurangi AC/A
ratio.
Pengaruh ortoptik pada AC/A ratio:
• Latihan ortoptik sedikit meningkatkan AC/A sementara dan setelah 1 tahun
kembali ke nilai asli.
“Proximal convergence” adalah konvergensi yang ditimbulkan oleh kesadaran akan objek dekat. Susunan saraf pusat yang mengatur “proximal convergence” ini diduga terletak pada mid brain, dan terdapat juga sejumlah hubungan ke kortikal, subkortikal dan daerah retina perifir.
Hubungan antara miosis terhadap akomodasi dan konvergen
Perobahan fiksasi dari jauh kedekat akan menimbulkan akomodasi, konvergensi dan kontriksi pupil (miosis).
Burian&Schubel mendapatkan miosis terjadi/berhubungan dengan konvergensi dan tidak dengan akomodasi. Batas jumlah konvergensi yang menimbulkan miosis adalah 3 – 3. 5 derajat.
Ini merupakan penyebab terbanyak dari “ocular discomfort/musculer astenopia”. Kelainan ini merupakan kekurang mampuan mata untuk konvergensi untuk melihat dekat, sehingga deviasi divergen lebih besar waktu melihat dekat dari pada melihat jauh.
Keadaan ini sering berhubungan dengan kesulitan akomodasi, yang mungkin disebabkan oleh hipermetrop tinggi (S+5/lebih) yang tidak dikoreksi, sehingga tidak ada usaha untuk akomodasi dan juga miop tinggi yang memang tidak membutuhkan akomodasi untuk melihat dekat.
Disamping itu juga bisa timbul pada pula permulaan presbiopia dan setelah permulaan memakai kaca mata bifokal, karena menurunnya “accomodative convergensi”.
VIII. ESODEVIASI
Gambar 44.
Klassifikasi esotropia berdasar besar deviasi (J.Lang) 1. 0 - 1 derajat “Anomali of ortho position” - “true fixation disparity”
- “supression from anisometropia” - “fusion disturbances”
2. 1 – 5 ,, “Microstrabismus” 3. 5 – 12 ,, “Small angle tropia’s” 4. 12 – 18 ,, “Blind spot mechanism” 5. > 18 ,, “Large angle esotropia” ESOTROPIA:
1. ESOTROPIA AKOMODATIF:
• Esotropia akomodatif refraktif
• Esotropia akomodatof non refraktif
• Esotropia akomodatif partial
• Esotropia hipoakomodatif
ESOTROPIA INFANTIL/KONGENITAL ESOTROPIA DIDAPAT:
• “Basic esotropia”
• Non akomodatif konvergen ekses
• Esotropia pada myopia
• Esotropia non paralitik akut yang didapat
3. ESOTROPIA INSUFISIENSI DIVERGEN
ESOTROPIA AKOMODATIF
Kebanyakan pasien esotropia didapat terjadi akibat gangguan hubungan normal antara akomodasi dan konvergen. Karena hubungan ini belum ada pada bayi dan baru berkembang pada usia 2 tahun bersamaan dengan maturasi fovea secara anatomis dan juga berhubungan dengan kemampuan retina melihat bayangan kabur), maka kebanyakan esotropia ini timbul pada usia 18 – 36 bulan.
Walau demikian ditemukan esotropia akomodatif pada usia 5 bln (Baker,Park) dan terlama usia 6 tahun (Costembader)
Anak dengan hipermetrop S+3D akan menimbulkan konvergensi 15 prisma (AC/A normal 1-5 PD tiap akomodasi 1D), konvergensi 15 prisma masih dapat diatasi oleh tenaga fusi divergen ( Baker&Hoyt).
Timbul (refractif dan non refractif) biasanya pada usia 2 – 3 tahun (bisa timbul pada usia lebih muda. Terjadi/timbul biasanya gradual/pelan dan biasanya melalui stadium intermitten
Esotropia akomodatif refraktif (Normal AC/A ratio)
Adalah esotropia yg disebabkan oleh konvergensi yang berlebihan yg timbul akibat akomodasi untuk mengatasi hipermetrop (biasanya +2 D atau lebih)
Gambaran klinik:
Umumnya timbul pada usia 2 – 3 tahun. Pada tahun I mata masih lurus karena kemampuan akomodasi belum sempurna. Pada usia 2-3 tahun kemampuan akomodasi meningkat untuk mendapatkan penglihatan yang lebih jelas. Anak hipermetrop +2D bisa jelas melihat jauh tetapi perlu akomodasi 5D untuk melihat dekat.
Gambaran klinik dimulai dengan fase intermitten 1 – 3 tahun (ambliopia biasanya blm ada) dan kemudian menjadi esotropia konstan (terdapat ambliopia). Baker& Park, mengatakan 50% dari pasien yang mulanya terko ntrol dengan kaca mata kemudian berkembang menjadi esotropia non akomodatif.
Etiology :
Terjadinya deviasi karena adanya hubungan antara akomodasi dan konvergansi akibat hipermetropia.
Pada pasien dengan hipermetropia yang tidak dikoreksi akan terjadi akomodasi untuk mendapatkan bayangan yang jelas, dan akomodasi ini akan menimbulkan konvergensi. Jika fusional divergen tidak mencukupi maka akan terjadi esodeviasi.
Esotropia akomodatif non refraktif (High AC/A ratio)
Merupakan bentuk esotropia dengan akomodatif yang berlebihan terhadap akomodasi yang terjadi (high AC/A)
Jika AC/A =6, maka akan terjadi esotropia 12 D untuk jauh dan 30D untuk dekat.
Gambaran klinik:
• Ditandai khas dengan esotropia lebih besar waktu melihat dekat dari melihat jauh.
• Pasien ini bisa dengan emetropia, hipermetropia maupun miopia.
Diagnosa :
Ditegakkan dengan adanya esodeviasi waktu melihat dekat setelah kelainan refraksinya dikoreksi.
Esotropia akomodatif parsial
Etiologi: campuran akomodatif dan non akomodatif.
Gambaran klinik’
Masih terdapat esotropia setelah diberikan kaca mata untuk koreksi hipermetropnya atau setelah diberikan kaca mata bifokal maupun miotik untuk melihat dekat.
Terapi :
Setelah faktor akomodatifnya dikoreksi, sisanya dilakukan operasi.Von Noorden melakukan operasi untuk komponen non akommodatif nya saja.
“hypo accomodative esotropia”
Esotropia ini terjadi karena tenaga akomodasi yang kurang, sehingga terjadi usaha
untuk akomodasi yang berlebih untuk mengatasi kelemahan akomodasi ini, ini mengakibatkan terjadi konvergensi yang berlebihan.
Gambaran klinik
- Kelainan refraksi kecil
- NPC menjauh (lebih besar)
- Deviasi dekat >deviasi jauh
Pengobatan esotropia akomodatif:
Goal untuk pengobatan adalah mengurangi esotropia menjadi 8 PD atau lebih kecil (dengan deviasi ini masih bisa terjadi fusi sekurang-kurangnya peripheral fusion)
“Residual esotropia” <15 prisma diberikan terapi prisma. “Residual esotropia” >15 prisma dilakukan operasi, “Full correction” diberikan untuk anak usia kurang dari 6 tahun, tetapi bila diberikan pada anak usia diatas 6 tahun akan menyebabkan penurunan visus untuk jauh dan jarang bisa ditolerir, tetapi karena dengan koreksi kurang dari total hipermetropnya mata biasanya bisa lurus karena visusnya sudah tajam/jelas.
Meskipun memakai kaca mata dengan “full correction” dengan “fulltime” direkomendasikan untuk pengobatan esotropia akomodatif refraktif baik yang full maupun yang partial, ada pendapat yang mengatakan pengobatan seperti itu mengancam emetropisasi seperti pada binatang percobaan.
Lowery et al mengemukakan terdapat hubungan antara normal “emetropization and accommodative esotropia”. Esotropia akomodatif memperlihatkan sedikit pengurangan dari hipermetrop spherisnya sampai usia 7 tahun, dimana setelah itu terjadi sedikit pergeseran/perobahan menjadi myopic. Efek pemakaian kaca mata fulltime pada pasien ini sulit ditentukan.
Namun sebagian ahli mata punya goal, yang paling penting untuk pengobatan anak adalah perbaikan dan mempertahankan tajam penglihatan, kelurusan mata dan stereopsis yang “excellent”. Pengurangan kaca mata koreksi pada hipermetrop sedang dapat meningkatkan fusinonal divergen yang akan mempertahankan kelurusan mata ntanpa kaca mata. Pengurangan refraksi yang cepat akan mengembalikan esotropianya yang bisa pula menimbulkan ambliopia.
2. Untuk highAC/A rasio
Diberikan kaca mata bifocal (Rosenbaum, Bifokal diberikan bila deviasi dekat lebih =/> 10 prisma dioptri)
3. Miotika: Phospholin (0.125%, anak<6 bln 0.5%), dengan miotik terjadi miosis secara topikal sehingga tidak terjadi konvergensi dari otot ekstra okuler.
4. Ortoptik untuk memperbesar amplitude fusi divergen 5. Operasi untuk partial esotropia
Operasi standard: yaitu deviasi diukur yaitu deviasi jauh ditambah deviasi dekat (dalam keadaan full koreksi) dibagi 2 (rata-rata deviasi jauh dan dekat) sering terjadi underkoreksi (“success rate” 75%)
Augmented formula: Sudut deviasi diukur rata-rata antara deviasi dekat tanpa koreksi dan deviasi dekat dengan koreksi (mis. deviasi dekat tanpa koreksi 50 prisma dan deviasi dekat dengan koreksi 30 prisma, maka sudut deviasi adalah 40 prisma dioptri), denga cara ini “success rate” 90%
Cara “Augmented formula” lainnya adalah dengan prisma adaptation
Pakai prisma koreksi kemudian follow up untuk 1 - 2 minggu. Kalau esotropia masih timbul lagi prisma dinaikkan lagi dan follow up 1 -2 minggu lagi, kalau timbul lagi naikkan lagi
