PATOFISIOLOGI
• ADENOMIOSIS
a. Pertumbuhan endometrium menembus membrana basalis.
b. Pada pemeriksaan histologis sebagian menunjukkan
pertumbuhan endometrium menyambung ke dalam fokus
adenomiosis, di mana sebagian ada di dalam miometrium dan sebagian lagi ada yang tidak tampak adanya hubungan antara permukaan endometrium dengan fokus adenomiosis. Hal ini mungkin karena hubungan ini terputus oleh adanya fibrosis.
c. uterus membesar secara difus dan terjadi hipertrofi otot polos
d. elemen kelenjar berada dalam lingkup tumor otot polos yang menyerupai mioma, dimana kondisi ini disebut adenomioma.
e. Fundus uteri merupakan tepat yang paling umum dari
adenomiosis. Pola mikroskopik dijumpai adanya pulau-pulau endometrium yang tersebar ke dalam miometrium.
f. Penyebab adenomiosis sampai sekarang tidak diketahui secara pasti.
g. Kemungkinan disebabkan adanya erupsi dari membrana basalis dan disebabkan oleh trauma berulang, persalinan berulang,
PATOFISIOLOGI
• ENDOMETRIOSIS EKSTERNA
• Teori refluks haid dan implantasi sel endometrium di dalam rongga peritonium. Teori ini dibuktikan dengan ditemukan adanya darah haid dalam rongga peritonium
pada waktu haid dengan laparoskopi, dan sel endometrium yang ada dalam haid itu dapat dikultur dan dapat hidup
menempel dan tumbuh kembang pada sel mesotel peritoneum.
• Teori koelemik metaplasia, di mana akibat stimulus tertentu terutama hormon, sel mesotel dapat mengalami perubahan menjadi sel endometrium ektopik. Teori ini dibuktikan dengan ditemukan endometriosis pada
perempuan pramenarke dan pada daerah yang tidak berhubungan langsung dengan refluks haid seperti di rongga paru.
PATOFISIOLOGI
• ENDOMETRIOSIS EKSTERNA
• Penyebaran ,melalui aliran darah(hematogen) dan limfogen.
• Pengaruh genetik. Pola penurunan penyakit
endometrosis terlihat berperan secara secara genetik. Risiko menjadi 7 kali lebih besar bila ditemukan
endometrosis pada ibu atau saudara kandung.
• Patoimunologi: reaksi abnormal imunologi yang tidak berusaha membersihkan refluks haid dalam rongga
peritonium, malah memfasilitasi terjadinya endometrosis. Apoptosis sel-sel endometrium menurun, ditemukan
adanya peningkatan jumlah makrofag dan monosit di dalam cairan peritonuem yang teraktivasi menghasilkan faktor pertumbuhan dan sitokin yang merangsang
PATOFISIOLOGI
• Ditemukan adanya peningkatan aktivitas aromatase intrinsik pada sel endometrium ektopik menghasilkan estrogen lokal yang berlebihan, sedangkan respons sel endometrium ektopik terhadap progesteron menurun.
• Peningkatan sekresi molekul neurogenik, seperti nerve growth factor dan reseptornya yang merangsang
tumbuhnya syaraf sensoris pada endometrium.
• Peningkatan interleukin-1(IL-1) dapat meningkatkan
perkembangan endometriosis dan merangsang pelepasan faktor angiogenik(VEGF), interleukin-, interleukin-8 dan merangsang pelepasan intercellular adhesion
molecule(ICAM-1) yang membantu sel endometrium yang refluks ke dalam rongga peritoneum terlepas dari
pengawasan imunologis. Interleukin-8 merupakan suatu sitokin angiogenik yang kuat. Interleukin-8 merangsang perlengketan sel stroma endometrium ke protein matrix extracelular, meningkatkan aktivitas matrix
metaloproteinase yang membantu implantasi dan pertumbuhan endometrium ektopik.
ETIOLOGI
• Tisu endometrial yang transplantasi ektopik:
endometriosis disebabkan oleh implantasi sel
endometrial dengan regurgitasi transtubal semasa menstruasi.
• Metaplasia coelomic: transformasi epitelium
coelomic kepada tissue endometrial dikatakan merupakan mekanisme untuk endometriosis.
• Teori induksi: merupakan ekstensi dari teori
metaplasia coelomic. Dikatakan faktor endogenous yang tidak diketahui biokimia bisa menginduksi sel peritoneal tidak berdifferensiasi berkembang menjadi tissue eNdometrial.
• Faktor genetik: ada peningkatan bukti yang
mengatakan endometriosis merupakan penyakit genetik.
ETIOLOGI
• Faktor imunologi dan inflamasi: sistem imun
mungkin berubah pada wanita dengan endometriosis dan ada hipotesis yang mengatakan penyakit ini
berkembang sebagai hasil dari penurunan klirens imunologi sel endometrium dari ruang pelvis. Ada beberapa bukti yang mengatakan endometriosis
berhubungan dengan keadaan inflamasi peritoneal subklinikal, yang ditandai dengan peningkatan
volume cairan peritoneal, peningkatan konsentrasi sel darah putih cairan peritoneal (terutama makrofag)
dan peningkatan inflamasi sitokin, growth factor dan angiogenesis promoting substances.
FAKTOR RESIKO
Riwayat keluarga dengan endometriosis
Siklus haid pendek
Menstruasi yang berat
EPIDEMIOLOGI
• Paling dominant pada wanita usia reproduktif, dewasa
• Pada wanita postmenopausal yang menerima pengganti hormonal
• Pada wanita pada semua etnis dan kelompok sosial
• Pada wanita dengan nyeri panggul atau infertilitas, prevalensi endometriosis tinggi, dari 20%-90%.
• Pada wanita asimptomatik yang menjalani ligasi
tuba(wanita terbukti subur), prevalensi endometriosis dari 3%-43%.
GAMBARAN KLINIS
• ADENOMIOSIS
• menoragia : disebabkan oleh gangguan kontraksi
miometrium akibat adanya fokus-fokus adenomiosis ataupun makin bertambahnya vaskularisasi di dalam rahim.
• dismenorea :terjadi akibat gangguan kontraksi
miometrium yang disebabkan oleh pembengkakan prahaid dan perdarahan haid di dalam kelenjar
endometrium.
• subfertilitas.
• pada pemeriksaan dalam :rahim yang membesar
secara merata, nyeri tekan dan sedikit lunak bila dilakukan pemeriksaan bimanual sebelum prahaid (tanda Halban)
GEJALA KLINIS
• ENDOMETRIOSIS EKSTERNA
• dismenorea:nyeri haid yang disebabkan oleh reaksi peradangan
akibat sekresi sitokin dalam rongga peritoneum, akibat
perdarahan lokal pada sarang endometrosis dan oleh adanya infiltrasi endometrosis ke dalam syaraf pada rongga panggul.
• nyeri pelvik:akibat perlengketan, dapat mengakibatkan ngeri
pelvik yang kronis, bisa menyebar jauh ke dalam panggul,
punggung dan paha dan bahkan menjalar sampai ke rektum dan diare, mengalami rasa nyeri intermenstrual.
• dispareunia:paling sering timbul terutama bila endometriosis
sudah tumbuh di sekitar Kavum Douglasi dan ligamentum sakrouterina dan terjadi perlengketan sehingga uterus dalam posisi retrofleksi.
• diskezia:keluhan buang air besar bila endometriosis sudah
tumbuh dalam dinding rekto sigmoid dan terjadi hematokezia pada saat siklus haid.
PEMERIKSAAN FISIK
• Inspeksi visual: tidak ditemukan kelainan pada
inspeksi visual pengecualian termasuk endometriosis di dalam parut episiotomy atau parut bedah, biasanya pada insisi pfanentiel. Endometriosis jarang
berkembang spontan di perineum or perianal.
• Inspeksi pada vulva, vagina dan servik: bisa
menemukan nodular uterosacral, pembengkakan yang nyeri pada septum rectovaginal, pembesaran unilateral ovarian(kista).
• Pemeriksaan spekulum: tidak menunjukkan tanda
endometriosis. Kadang-kadang, kelihatan lesi warna kebiruan dan kemerahan pada servik atau fornix
PEMERIKSAAN FISIK
• Bimanual: palpasi organ pelvis biasanya menunjukkan abnormalitas anatomi.
• Pada penyakit yang parah, uterus biasanya dalam retroversi tetap dan mobilitas ovaria dan tuba fallopi berkurang.
• Bukti endometriosis menginfiltrasi dalam(lebih dari 5 mm di bawah perineum) di septum rectovaginal dengan
obliterasi cul de sac atau kista ovarian endometriosis
disuspek dengan dokumentasi klinis nodular uterosakral semasa mens, terutama jika CA125 tinggi dari 35 IU/ml.
• Pemeriksaan klinis mungkin memberikan hasil negatif palsu.
• Diagnosis endometriosis dikonfirmasikan dengan biopsi lesi yang mencurigakan yang didapatkan melalui laparoskopi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• ADENOMIOSIS
• ultrasonografi(USG):adanya uterus yang membesar secara difus dan gambaran penebalan dinding rahim terutama pada bagian posterior dengan fokus-fokus ekogenik, rongga endometriosis eksentrik, adanya penyebaran dengan gambaran hiperekoik, kantung-kantung kistik 5-7 mm yang menyebar menyerupai gambaran sarang lebah.
• MRI:terlihat adanya penebalan dinding miometrium yang difus.
• pemeriksaan patologi anatomi: ditemukan adanya pulau-pulau endometrium yang tersebar dalam
miometrium. konsistensi uterus keras dan tidak beraturan pada potongan permukaan terlihat cembung dan
mengeluarkan serum, jaringan berpola trabekula atau
gambaran kumparan dengan isi cairan kuning kecokelatan atau darah.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• ENDOMETRIOSIS EKSTERNA
• ultrasonografi(USG):mendiagnosis endometriosis(kista endometriosis) > 1cm, tidak dapat digunakan untuk melihat bintik-bintik endometriosis ataupun pelengkatan. USG
transvaginal :gambaran karakteristik kista endometriosis
dengan bentuk kistik dan adanya interval eko di dalam kista.
• magnetic resonance imaging(MRI): untuk melihat kista, massa ekstraperitoneal, adanya invasi ke usus dan septum rektovagina.
• pemeriksaan serum CA 125: petanda tumor yang sering digunakan pada kanker ovarium.pada endometriosis, terjadi peningkatan kadar CA 125, tetapi pemeriksaan ini mempunyai nilai sensitifitas yang rendah.. CA 125 dapat digunakan sebagai monitor prognostik pascaoperatif endometriosis bila nilainya tinggi berarti prognostik kekambuhannya tinggi. CA 125 > 65 mIU/ml praoperatif menunjukkan derajat beratnya
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• bedah laparoskopi:alat diagnostik baku emas untuk
mendiagnosis endometriosis. lesi aktif yang baru berwarna merah terang, sedangkan lesi aktif yang
sudah lama berwarna merah kehitaman. lesi nonaktif terlihat berwarna putih dengan jaringan parut. pada endometriosis yang tumbuh di ovarium dapat
terbentuk kista yang disebut endometrioma. biasanya isinya berwarna cokelat kehitaman sehingga diberi
nama kista cokelat.
• pemeriksaan patologi anatomi:didapatkan adanya
DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Gynecologic• pelvic inflammatory disease i. tubo ovarian abccess
ii.salpingitis
iii.endometritis
• hemorrhagic ovarian cyst
• ovarian torsion
• primary dismenorrhea
• degenerating leiomyoma
Non gynecologic
• interstitial cystitis
• chronic urinary tract infection
• renal calculi
• inflammatory bowel disease
• irritable bowel syndrome
• divertikulitis
• mesenteric lymphadenitis
PENATALAKSANAAN
• ADENOMIOSIS
• pengobatan Hormonal GnRH Agonis: diberikan selama 6 bulan, tapi ini bersifat sementara yang dalam beberapa
waktu kemudian akan kambuh kembali.
• pengobatan dengan suntikan Progesteron: pemberian suntikan progesteron depot seperti suntikan KB dapat
mengurangi gejala nyeri dan perdarahan.
• penggunaan IUD yang mengandung hormon
progesteron: penelitian menunjukkan penggunaan IUD yang mengandung hormon dapat mengurangi gejala
dismenorea dan menoragis seperti Minera yang
mengandung levonorgestrel yang dilepaskan secara perlahan-lahan ke dalam rongga rahim.
• aromatase inhibitor: fungsinya menghambat enzim
aromatase yang menghasilkan estrogen seperti amastrazole dan letrozole.
• histerektomi: dilakukan pada perempuan yang tidak membutuhkan fungsi reproduksi.
PENATALAKSANAAN
• ENDOMETRIOSIS EKSTERNA
• Pemberian antinyeri : parasetamol 500mg 3 kali
sehari, Non Steroidal Anti Inflammatory
Drugs(NSAID) seperti ibuprifen 400mg tiga kali sehari, asam mefenamat 500mg tiga kali sehari,
tramadol, parasetamol dengan kodein, GABA inhibitor seperti gabapentin.
• pemberian pil kontrasepsi dosis rendah:
Kombinasi monofasik(sekali sehari selama 6-12 bulan) merupakan pilihan pertama yang sering dilakukan
untuk menimbulkan kondisi kehamilan palsu dengan timbulnya amenorea dan desidualisasi jaringan
PENATALAKSANAAN
• Progestin memungkinkan efek antiendometriosis
dengan menyebabkan desidualisasi awal pada jaringan endometrium dan diikuti dengan atrofi. Progestin bisa dianggap sebagai pilihan utama terhadap
penanganan endometriosis karena efektif
memgurangi rasa sakit seperti danazol, lebih murah tetapi mempunyai efek samping lebih ringan daripada danazol.
• Danazol : menyebabkan level androgen dalam jumlah
yang tinggi dan estrogen dalam jumlah yang rendah sehingga menekan berkembangnya endometriosis dan timbulnya amenorea yang diproduksi untuk mencegah implan baru pada uterus sampai ke rongga peritoneal.
PENATALAKSANAAN
• Gestrinon adalah 19 nortesteron termasuk
androgenik, antiprogestagenik, dan antigonadotropik. Gestrinon bekerja sentral dan perifer untuk
meningkatkan kadar testosteron dan mengurangi kadar Sex Hormone Binding Globuline(SHBG),
menurunkan nilai serum estradiol ke tingkat folikular awal(antiestrogenik), mengurangi kadar Luteinizing Hormone(LH) dan menghalangi lonjakan LH.
• GnRHa menyebabkan sekresi terus-menerus FSH dan
LH sehingga hipofisa mengalami disensitisasi dengan menurunkan sekresi FSH dan LH mencapai keadaan hipogonadotropik hipogonadisme, di mana ovarium tidak aktif sehingga tidak terjadi siklus haid.
PENATALAKSANAAN
Aromatase inhibitor
Fungsinya menghambat perubahan C19 androgen menjadi 18 estrogen. Aromatase P450 banyak
ditemukan pada perempuan dengan gangguan organ reproduksi seperti endometriosis, adenomiosis dan mioma uteri.
PEMBEDAHAN
• KONSERVATIF
• Bertujuan untuk mengangkat semua sarang
endometriosis dan melepaskan perlengketan dan memperbaiki kembali struktur anatomi reproduksi. Penanganan Pembedahan dilakukan secara
laparotomi atau laparoskopi.
• RADIKAL
• Dilakukan dengan histerektomi dan bilateral salfingo-oovorektomi. Ditujukan pada perempuan yang
mengalami penanganan medis ataupun bedah konservatif gagal dan tidak membutuhkan fungsi reproduksi. Setelah pembedahan radikal, diberikan terapi substitusi hormon.
PEMBEDAHAN
SIMPTOMATIS
Dilakukan untuk menghilangkan nyeri dengan
presacral neurectomy atau LUNA(Laser Uterosacral Nerve Ablation).
PENCEGAHAN
Pencegahan endometriosis belum diketahui. Secara tradisional, perempuan dengan ahli keluarga yang terkena endometriosis atau yang didiagnosis dini, dinasihatkan untuk tidak menunda kehamilan.
KOMPLIKASI
• implantasi pada abdomen atau ureter bisa
menyebabkan obstruksi dan kerusakan pada fungsi ginjal.
• Sifat erosi lesi ini pada penyakit yang agresif boleh menyebabkan berbagai simptom tergantung organ yang terlibat.
• Endometriomas bisa menyebabkan torsio ovarian atau ruptur dan menumpahkan isi-isi ke dalam peritoneal cavity, yang menyebabkan terjadinya peritonitis kimia.
• Eksisi endometriosis menyebabkan kejutan catamenial atau pneumothorak.
PROGNOSIS
• ADENOMIOSIS
• Adenomiosis merupakan suatu penyakit yang progresif selama masa reproduksi dan akan
mengalami regresi bila memasuki masa menopause. tidak mempunyai kecenderungan menjadi ganas.
• ENDOMETRIOSIS
• Endometriosis sulit disembuhkan kecuali perempuan yang sudah menopause. Setelah diberikan
penanganan bedah konservatif, angka kesembuhan 10-20% per tahun. Endometriosis sangat jarang menjadi ganas.