PROPOSAL
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
INSTALASI AIR BAKU KEKERINGAN
INSTALASI AIR BAKU KEKERINGAN
KOP
KOP
KELOMPOK PEMAKAI AIR (KPA)
KELOMPOK PEMAKAI AIR (KPA)
Nomor :
Nomor : ……… Lampiran
Lampiran : : 1 1 (satu) (satu) berkasberkas Perihal :
Perihal : Permohonan Bantuan PembangunanPermohonan Bantuan Pembangunan Instalasi Air Baku Kekeringan
Instalasi Air Baku Kekeringan
………..
………..,, ………..……….. 2020……
Kepada Yth, Kepada Yth,
Kepala Balai Besar Wilayah Sungai Kepala Balai Besar Wilayah Sungai Mesuji Sekampung Mesuji Sekampung di di – – Bandar Lampung Bandar Lampung
Dalam rangka peran serta masyarakat akan kebutuhan air untuk kehidupan sehari-hari, dimana Dalam rangka peran serta masyarakat akan kebutuhan air untuk kehidupan sehari-hari, dimana keadaan/kondisi lokasi pada daerah kami yang sangat sulit akan air, terlebih lagi dimusim kemarau yang keadaan/kondisi lokasi pada daerah kami yang sangat sulit akan air, terlebih lagi dimusim kemarau yang berakibat pada sulitnya atau kurangnya ketersediaan air. Dengan adanya sumber air yang terdapat pada berakibat pada sulitnya atau kurangnya ketersediaan air. Dengan adanya sumber air yang terdapat pada daerah kami yaitu berupa
daerah kami yaitu berupa ……… (air tanah/mata air/sungai dan nama sumber air tersebut)(air tanah/mata air/sungai dan nama sumber air tersebut) , maka, maka kami masyarakat yang terbentuk dalam
kami masyarakat yang terbentuk dalam Kelompok Pemakai Air (KPA) Desa ……….Kelompok Pemakai Air (KPA) Desa ………. memohon memohon
KOP
KOP
KELOMPOK PEMAKAI AIR (KPA)
KELOMPOK PEMAKAI AIR (KPA)
DESA ……….. DESA ………..
Demikian permohonan kami, semoga Bapak berkenan dan besar harapan kami untuk dapat terealisasinya permohonan ini, atas perhatian dan keperdulian Bapak kami ucapkan banyak terima kasih.
Kelompok Pemakai Air (KPA) Desa ……….
Ketua (………..) Sekretaris (………..) Mengetahui, Kepala Desa ... (………..) NIP. / NIK. ………. *) Tanda Tangan & Cap Tanda Tangan & Cap Tanda Tangan
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
INSTALASI AIR BAKU KEKERINGAN
I. LATAR BELAKANG
AIR adalah sumber kehidupan, kebutuhan air pada kehidupan manusia sangat dan amat penting, karena air adalah suatu sumber kehidupan manusia untuk dimanfaatkan sehari-hari. Oleh karena itu dengan adanya air maka kita dapat menjalani roda kehidupan dengan baik dan nantinya dapat membawa kemakmuran bagi masyarakat, baik dari sumber air tanah, mata air ataupun sungai.
Namun dari beberapa tahun sebelumnya hingga saat ini, kami masyarakat Desa ………. Kecamatan ………. Kabupaten ………. dimana pada Desa kami terbagi atas beberapa wilayah Dusun yaitu Dusun ………., Dusun ………. dan Dusun telah mengalami kesulitan air pada setiap musim terlebih pada musim kemarau.
KOP
KELOMPOK PEMAKAI AIR (KPA)
Maka dengan ini kami mengajukan Permohoan Bantuan Pembangunan Instalasi Air Baku Kekeringan kepada pihak Balai Besar Wilayah Sungai Mesuji Sekampung, dengan harapan dapat dikabulkan dan sesegera mungkin dapat direalisasikan, sehingga masyarakat dapat menikmati adanya air untuk kebutuhan hidup sehari-hari.
II. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Agar mendapatkan bantuan Pembangunan Instalasi Air Baku Kekeringan sepanjang ± ………… m (……. km) yaitu dari lokasi daerah sumber air sampai dengan rencana daerah layanan beserta bangunan pelengkap dan bak layanan untuk umum;
2. Agar dapat mangatasi kekurangan air yang terjadi hampir setiap musim terlebih pada musim kemarau setiap tahunnya;
3. Agar dapat memakmurkan masyarkat pemanfaat air;
4. Agar dapat terpenuhinya kebutuhan air untuk kehidupan sehari-hari pada masyarakat Desa ………
IV. DASAR PERMOHONAN
1. Keinginan Masyarakat akan kebutuhan air 2. Anjuran Bupati dan Wakil Bupati ……… 3. Anjuran Camat ………
4. Anjuran Kepala Desa ………
V. LOKASI
Rencana lokasi permohonan bantuan pembangunan Instalasi Air Baku Kekeringan Desa ……… adalah sebagai berikut :
1. Sumber air berupa ……… (air tanah/mata air/sungai dan nama sumber air tersebut) terletak di Desa ……… Kecamatan ……… Kabupaten ………;
2. Bak layanan untuk umum berjumlah sebanyak …. buah yang terletak di beberapa wilayah Dusun tersebar yaitu Dusun ………., Dusun ………. dan Dusun ………..
VIII. PENUTUP
Demikian proposal ini kami susun dengan harapan kami mendapat perhaitan dan dapat terealisasinya segala rencana yang kami buat dengan dukungan penuh dari berbagai pihak yang terkait, atas perhatian dan keperdulian Bapak kami ucapkan banyak terima kasih.
……….., ……….. 20…
Kelompok Pemakai Air (KPA) Desa ……….
Ketua (………..) Sekretaris (………..) Mengetahui, Tanda Tangan
STRUKTUR ORGANISASI
KELOMPOK PEMAKAI AIR (KPA) DESA ……….
KOP
KELOMPOK PEMAKAI AIR (KPA)
DESA
………..SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Jabatan : ... Nama Kelompok Pemakai Air (KPA) : Desa ……….
Alamat : ...
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1) Kami Kelompok Pemakai Air (KPA) Desa ………. menyatakan kesanggupan bahwa tanah/lahan telah tersedia serta sanggup menyediakan tempat/lokasi untuk pembangunan sesuai dengan luasan yang dibutuhkan;
2) Kami Kelompok Pemakai Air (KPA) Desa ………. menyatakan penuntasan apabila pembangunan Instalasi Air Baku Kekeringan telah selesai dibangun dan dapat langsung difungsikan serta dimanfaatkan semua aset Negara yang telah dibangun;
3) Kami Kelompok Pemakai Air (KPA) Desa ………. menyatakan kesanggupan untuk mengelola dan mengoperasikan semua aset Negara yang telah dibangun atas beban/biaya Kelompok Pemakai
KOP
KELOMPOK PEMAKAI AIR (KPA)
SURAT KETERANGAN HIBAH
Nomor : ……….
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ………. Kecamatan ………. Kabupaten ………., dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ... Tempat/Tanggal Lahir : ... Pekerjaan : ... Alamat : ... Untuk selanjutnya disebut “Pemberi Hibah”
Dalam hal ini “Pemberi Hibah” telah menghadap kepada kami dengan menyatakan memiliki sebidang tanah dan menyatakan telah menghibahkan sebidang tanah tersebut beserta tanam tumbuh diatasnya yang terletak di Desa
……….Kecamatan………. Kabupaten……….seluas ± ……. m2 (dengan ukuran : … m x … m) kepada “BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI MESUJI SEKAMPUNG” untuk pembangunan Instalasi Air Baku Kekeringan pada Kelompok Pemakai Air (KPA) Desa………..
Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : ……….. Sebelah Selatan berbatasan dengan :
KOP
SURAT KETERANGAN HIBAH
Nomor : ……….
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ………. Kecamatan ………. Kabupaten ………., dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ... Tempat/Tanggal Lahir : ... Pekerjaan : ... Alamat : ... Untuk selanjutnya disebut “Pemberi Hibah”
Dalam hal ini “Pemberi Hibah” telah menghadap kepada kami dengan menyatakan memiliki sebidang tanah dan menyatakan telah menghibahkan sebidang tanah tersebut beserta tanam tumbuh diatasnya yang terletak di Desa
……….Kecamatan………. Kabupaten……….seluas ± ……. m2 (dengan ukuran : … m x … m) kepada “BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI MESUJI SEKAMPUNG” untuk pembangunan Instalasi Air Baku Kekeringan pada Kelompok Pemakai Air (KPA) Desa………..
Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : ……….. Sebelah Selatan berbatasan dengan :
KOP
SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ... Tempat/Tanggal Lahir : ... Pekerjaan : ... Alamat : ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai/memiliki sebidang tanah yang terletak di : Desa : ... Kecamatan : ... Kabupaten : ... Provinsi : ... Luas : ± ... m2 BATAS-BATAS
Sebelah Utara berbatasan dengan : ……….. Sebelah Selatan berbatasan dengan : ……….. Sebelah Timur berbatasan dengan : ……….. Sebelah Barat berbatasan dengan :
BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH
Nomor : ………..
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PEMAKAI AIR (KPA) DESA ……….
Pada hari ini, ………… tanggal ……… bulan ………. tahun ……….. (… - … - 20…), kami Kepala Desa ………. dan Perangkat Desa ………. bersama -sama dengan Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM), Ketua RT, Perwakilan Tokoh Masyarakat, Perwakilan Tokoh Agama pada Desa ………. Kecamatan …………. Kabupaten …………. (daftar hadir terlampir) bertempat di ……….., telah mengadakan musyawarah untuk mufakat berkenaan dengan Pembentukan Kelompok Pemakai Air (KPA) Desa ………., dengan keputusan hasil musyawarah sebagai berikut :
1) Memilih dan menetapkan nama-nama yang tercantum dalam lampiran berita acara ini sebagai Kelompok Pemakai Air (KPA) Desa ………. Kecamatan ………. Kabupaten ……….;
2) Kelompok Pemakai Air (KPA) ini mulai bertugas sejak tanggal ditetapkan;
3) Kelompok Pemakai Air (KPA) sesegera mungkin menyusun dan menyampaikan Proposal
KOP
DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
Hari : ……….. Tanggal : ……….. Tempat : ………..
No. N a m a Jabatan Tanda Tangan
KOP
SUSUNAN PEMBENTUKAN
KELOMPOK PEMAKAI AIR (KPA) DESA ……….
KECAMATAN ………. KABUPATEN ……….
PEMBANGUNAN INSTALASI AIR BAKU KEKERINGAN
A. Pelindung/Penasehat : 1. Kepala Desa ………. 2. Kepala Dusun ………. 3. Kepala Dusun ………. 4. Dst
B. Kelompok Pemakai Air (KPA) :
Ketua : ……….
Sekretaris : ……….
KOP
Nomor : ……… Lampiran : -Perihal : ……….. ……….., ……….. 20… Kepada Yth, Kepala Desa ………. di – ……….
KOP
FOTO LOKASI
RENCANA PEMBANGUNAN INSTALASI AIR BAKU KEKERINGAN
DAN DAERAH LAYANAN
Foto Dokumentasi
