SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………..
NIM : ...
Tempat, Tgl. Lahir : ………..
Jurusan / Prodi : ...
Semester : ...
Tahun Akademik : ………..
Program : ………..
Menyatakan bahwa saat ini Saya sedang tidak menerima beasiswa dari instansi manapun. Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan Saya bersedia menanggung resiko dan menerima sanksi apabila pernyataan ini tidak benar.
Jakarta, 2018
(Nama Jelas)