LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 90 TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PEMBAGIAN DANA DESA KEPADA SETIAP DESA KABUPATEN PACITAN TAHUN ANGGARAN 2020

(1)

LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 90 TAHUN 2019

TENTANG TATA CARA PEMBAGIAN DANA DESA KEPADA SETIAP DESA KABUPATEN PACITAN TAHUN ANGGARAN 2020

CONTOH SURAT PERMOHONAN PENYALURAN DANA DESA

Pacitan, 20 Nomor :

Sifat : renting/Segera Lamp : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan penyaluran Dana Desa tahap

PACITAN Kepada

Yth. Bupati Pacitan Cq, Kepala Dinas

Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

di

Bersama i n i disampaikan dengan hormat Permohonan penyaluran

Dana Desa Tahun tahap , Desa Kecamatan dengan lampiran persyaratan:

1. Peraturan Desa tentang APBDesa;

2. Peraturan Kepala Desa tentang Penjabaran APBDesa;

3. Foto copy rekening desa; dan

4. Surat Pemyataan kebenaran Laporan realisasi Dana Desa dari Kepala Desa yang bermaterai cukup).

Demikian atas keijasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat kami KEPALA DESA KECAMATAN

(Nama Terang & Stempel)

, BUPATI P A C I T A I ^

V INDARTATO

Parpf Krtordinssl

Asi-ten

/

PD FerrraKarsa

y

▸ Baca selengkapnya: contoh anggaran dana ldks

(2)

LAMPIRAN I I

TENTANG TATA CARA PEMBAGIAN DANA DESA KEPADA SETIAP DESA KABUPATEN PACITAN TAHUN ANGGARAN 2020 CONTOH FORMAT LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DAN CAPAIAN KELUARAN/OUT PUT DANA DESA

L A P O R A N R E A U S A S l P E N Y E R A P A N DAN CAPAIAN K E L U A R A N DANA D E S A T A H A P T A H U N A N G G A R A N

P E M E R I N T A H D E S A K E C A M A T A N

K A B U P A T E N Pagu

D e s a R p .

N O M O R U R A I A N URAIAN

K E L U A R A N

V O L U M E K E L U A R A N

C A R A P E N G A D A A N

A N G G A R A N R E A U S A S l

rh^

S I S A

R£^

% CAPAIAN K E L U A R A N

T E N A G A K E R J A

D U R A S I UPAH

K E T

O r a n g Hari RE.

2 P B N D A P A T A N

Pendapatan Transfer D a n a D e s a

- T A H A P P E R T A M A - T A H A P K E D U A - T A H A P K E T I G A J U M L A H P B N D A P A T A N B E L A N J A B A N T U A N K B D E S A A B l d a n g P e n y e l e n g g a r a a s P e m e r l n t a h a n Kegiatan

d s t

B l d a n g P e m b a n g u n a n D e s a Kegiatan

d s t

8 - 6 - 7 10 11 12 13

1.

2.2 1.2.1

2 . 2 . 1 2 . 1 . 1 2 . 1 . 2 2 . 2 2.2.1

Paraf Hicrartd

SeWa

i

Kabag

Paraf KoordinasI Aslsten _

PD PemraKarsa

PDTericait

(3)

N O M O R URAIAN URAIAN K E L U A R A N

C A R A P E N G A D A A N

A N G G A R A N

R E A L I S A S I

S I S A % C A P A I A N K E L U A R A N

T E N A G A K E R J A

D U R A S I UPAH

K E T

N O M O R URAIAN URAIAN

K E L U A R A N

C A R A P E N G A D A A N

Rp. Rp. Rp.

% C A P A I A N K E L U A R A N

O r a n g Hari R p

K E T

1 2 3 4 5 6 7 8 - 6 - 7 9 10 11 12 13

2 . 3 2.3.1 2.3.2

2 . 4 2.4.1 2.4.2

2 . 5 2.5.1 2.5.2

B l d a n g P e m b e r d a y a a n M a s y a r a k a t

B l d a n g P e m b l n a a n K e m a s y a r a k a t a n

B l d a n g T a k T e r d u g a

J U M L A H B E L A N J

3.1.2 P e n y e r t a a n Modal D e s a

- Modal A w a l Pengembangan U s a h a

J U M L A H P B H B I A T A A N

J U M L A H

( P B N D A P A T A N - B B L A N J A - P E M B I A T A A N ) Rp.

Disetujui oleh,

(desa), (tanggal, bulan, tahun) B E N D A H A R A D E S A K E P A L A D E S A

( ) ( )

Paraf Koordinasi Aslsten . , — PD Pemrakarsa

PDTerkait

(4)

PETUNJUK PENGISIAN

LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DAN CAPAIAN KELUARAN DANA DESA

Nomor Uraian

1 Kolom 1 diisi dengan Kode Rekening sesuai dengan A P B D e s

2 Kolom 2 diisi dengan u r a i a n pendapatan, belanja dan pemblayaan yang menggunakan D a n a D e s a 3 Kolom 3 diisi dengan u r a i a n keluaran. Misal: Pembangunan J a l a n

4 Kolom 4 diisi denpsn iumlnb vnliimp Wplimmn vnnp tprriiri nunlnh rinn QQtimn kf»liinrnn M I ' Q Q I * ^flfl mptpr 5 i^uiuiii^{*j uiiM} UCXX^dil (.did [JCligctUdclll. iVllScU. aWaKCiuia

6 KnmTTl fi Hll^i Hpnofdti inmlali*\-\j^\jin \j uixoi u^xi^dii iLXiiiidii cLXXK^cUdll antyrmrctn

7 xvuiuixi / uixoi iXCXXgdJI JUlllxdJl ICculSaSl KnlntTi 7 HiiQi Hpnoror, iiitnloVi fp'ilieioci

8 Kolom 8 diisi dengan selisih antara anggaran dan realisasi o

y Kolom 9 diisi dengan perscntase capaian keluaran dengan perhitungan sebagai berikut:

o

y a. Kegiatan pembangunan/pemeliharaan/pengcmbangan fisik dihitung sesuai perkembangan penyelesaian fisik di lapangan d a n foto o

y

b. Kegiatan non fisik dihitung dengan c a r a : o

y

- Penyelesaian kertas kerja/kerangka a c u a n k e i j a yang memuat latar belakang, tujuan, lokasi, target/sasaran, dan anggaran, sebesar 3 0 % ; o

y

- Undangan p e l a k s a n a a n kegiatan, daftar peserta pelatihan d a n konfirmasi pengajar, sebesar 5 0 % ; o

y

- Kegiatan telah terlaksana, sebesar 8 0 % ; dan o

y

- Laporan P e l a k s a n a a n Kegiatan d a n Foto, sebesar 1 0 0 %

10 Kolom 10, 11, d a n 12 dalam r a n g k a p e l a k s a n a s n program cash/ort//orfcyang diisi h a n y a u n t u k kegiatan D a n a D e s a pada bidang Pembangunan Desa.

11 Kolom 13 diisi dengan keterangan, m i s a l : berapa keluaran yang telah terlaksana (kuantitas)

BUPATI PACIT

INDARTATO

Paraf Koordinasi sisten

D Pemrakarsa

3 Terkait

(5)

LAMPIRAN III

FORMAT LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTTNG TINGKAT DESA

KABUPATEN DESA

LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA TERHADAP SASARAN 1.000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN (HPK)

KECAMATAN : TAHUN :

T A B E L 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

SASARAN

J U M L A H T O T A L R U M A H T A N G G A

1.000 H P K

I B U HAMIL ANAK 0 - 2 3 B U L A N

SASARAN

1.000 H P K T O T A L K E K / R E S T I T O T A L G I Z I K U R A N G /

G I Z I BVRUK/STUNTING J U M L A H

T A B E L 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING^

SASARAN J U M L A H T O T A L ANAK U S I A 0 - 2 3 B U L A N

H I J A U ( N O R M A y

K U N I N G ( R E S I K O STUHTINQ

M E R A H

( T E R I N D I K A S I STUNTINGi JUMLAH

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

SASARAN I N D I A K T O R J U M L A H %

I B U H A B U L

1 P E R I K S A 4 K A U S E L A M A K E H A M I L A N

I B U H A B U L

2 M E N D A P A T DAN M E M I N U M P I L F E S E L A M A 9 0 HARI

I B U H A B U L

3 I B U B E R S A L I N M E N D A P A T LAYANAN P E M E R I K S A A N N I F A S 3 KALI

I B U H A B U L 4 M E N G I K U T I K O N S E U N G G I Z I / K E L A S I B U MINIMAL 4 KALI I B U H A B U L

5 I B U HAMIL ( K E K / R E S T I ) MENDAPAT K U N J U N G A N R U M A H B U L A N A N I B U H A B U L

6 R U M A H T A N G G A I B U H A M I L M E M I U K I A K S E S A I R MINUM AMAN I B U H A B U L

7 R U M A H T A N G G A I B U HAMIL M E M I U K I J A M B A N l A Y A K I B U H A B U L

8 M E M I L I K I JAMINAN K E S E H A T A N

A N A K U S I A 0 - 2 3 B U L A N (0-2 T A H U N )

1 ANAK USIA <12 B U L A N MENDAPAT IMUNISASl D A S A R L E N G K A P

2 D I T I M B A N G B E R A T B A D A N R U T I N S E T I A P B U L A N

3 D I U K U R PANJANQ/TINGGI BADAN 2 KALI DALAM S E T A H U N

4 O R A N G T U A / P E N Q A S U H M E N G I K U T I K O N S E U N G G I Z I B U L A N A N LAKI-LAKI T O T A L A N A K U S I A

0 - 2 3 B U L A N (0-2 T A H U N )

4 O R A N G T U A / P E N Q A S U H M E N G I K U T I K O N S E U N G G I Z I B U L A N A N A N A K U S I A

0 - 2 3 B U L A N (0-2 T A H U N )

5 K U J U N G A N R U M A H B A G I ANAK GIZI B U R U K / K U R A N G / S T U N T I N G A N A K U S I A

0 - 2 3 B U L A N

(0-2 T A H U N ) 6 R U M A H T A N G G A ANAK 0 - 2 T H M E M I U K I A K S E S A I R MINUM A M A N A N A K U S I A

0 - 2 3 B U L A N (0-2 T A H U N )

7 R U M A H T A N G G A ANAK 0 - 2 T H M E M I L I K I J A M B A N L A Y A K A N A K U S I A

0 - 2 3 B U L A N (0-2 T A H U N )

8 ANAK 0 - 2 T H J A M I N A N K E S E H A T A N A N A K U S I A

0 - 2 3 B U L A N (0-2 T A H U N )

9 ANAK 0 - 2 T H B U L A N AKTA L A H I R A N A K U S I A

0 - 2 3 B U L A N (0-2 T A H U N )

10 O R A N G T U A / P E N G A S U H M E N G I K U T I PARENTING B U L A N A N (PAUD) A N A K

>2-6 T A H U N 1 ANAK >2-6 T A H U N A K T I F DALAM K E G I A T A N PAUD MINIMAL 8 0 %

TABEL 4 . TINGKAT KONVERGENSI DESA

NO S A S A R A N

J U M L A H I N D I K A T O R

T I N G K A T K O N V E R G E N S I

Y A N G D I T E R I M A S E H A R U S N Y A D I T E R I M A

1 I B U H A M I L 2 ANAK 0 - 2 3 B U L A N

T O T A L T I N G K A T K O N V E R G E N S I D E S A

T A B L E 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

NO B I D A N G / K E G I A T A N T O T A L

A L O K A S I DANA

K E G I A T A N

K H U S U S P E N C E G A H A N STUNTINO A L O K A S I DANA % ( P E R S E N ) NAN D E S A

e t S A M D E R D A

HE

'AAN MASYARAKAT

3 Pemrakarsa ) Terkait

^BUPATI PACITANy

V INDARTATO

(6)

LAMPIRAN n i

PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 9 0 TAHUN 2019

FORMAT LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STKNTTNG TINGKAT DESA

LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA TERHADAP SASARAN 1.000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN (HPK) KABUPATEN : KECAMATAN :

DESA : TAHUN :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

S A S A R A N

1.000 H P K

I B U HAMIL ANAK 0 - 2 3 B U L A N

S A S A R A N

1.000 H P K T O T A L K E K / R E S T I T O T A L GIZI K U R A N G /

GIZI BVRUK/STUmmO J U M L A H

T A B E L 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTINQ

SASARAN J U M L A H T O T A L ANAK U S I A 0 - 2 3 B U L A N

H I J A U ( N O R M A y

K U N I N G ( R E S I K O STUNTINQ

M E R A H

( T E R I N D I K A S I STUNTINQ JUMLAH

TABEL 3 . KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LATANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

SASARAN I N D I A K T O R J U M L A H %

I B U H A M I L

1 P E R I K S A 4 KALI S E L A M A K E H A M I L A N

I B U H A M I L

2 M E N D A P A T D A N MEMINUM P I L F E S E L A M A 9 0 HARI

I B U H A M I L

3 I B U B E R S A U N MENDAPAT LAYANAN P E M E R I K S A A N N I F A S 3 KALI

I B U H A M I L 4 M E N G I K U T I K O N S E U N G G I Z I / K E L A S I B U MINIMAL 4 K A U I B U H A M I L

5 I B U HAMIL ( K E K / R E S T I ) MENDAPAT K U N J U N G A N R U M A H B U L A N A N I B U H A M I L

6 R U M A H T A N G G A I B U H A M I L M E M I L I K I A K S E S A I R MINUM AMAN I B U H A M I L

7 R U M A H T A N G G A I B U HAMIL M E M I L I K I J A M B A N L A Y A K I B U H A M I L

8 M E M I U K I JAMINAN K E S E H A T A N

1 ANAK U S I A <12 B U L A N MENDAPAT IMUNISASl D A S A R L E N G K A P

2 D I T I M B A N G B E R A T B A D A N R U T I N S E T I A P B U L A N

3 D I U K U R PANJANG/TINGGI B A D A N 2 K A U DALAM S E T A H U N

4 O R A N G T U A / P E N G A S U H M E N G I K U T I K O N S E U N G GIZI B U L A N A N LAKI-LAKI T O T A L A N A K U S I A

0 - 2 3 B U L A N (0-2 T A H U N )

4 O R A N G T U A / P E N G A S U H M E N G I K U T I K O N S E U N G GIZI B U L A N A N A N A K U S I A

0 - 2 3 B U L A N (0-2 T A H U N )

5 K U J U N G A N R U M A H B A G I ANAK GIZI B U R U K / K U R A N G / S T U N T I N G A N A K U S I A

0 - 2 3 B U L A N

(0-2 T A H U N ) 6 R U M A H T A N G G A ANAK 0 - 2 T H M E M I U K I A K S E S A I R MINUM AMAN A N A K U S I A

0 - 2 3 B U L A N (0-2 T A H U N )

7 R U M A H T A N G G A ANAK 0 - 2 T H M E M I L I K I J A M B A N L A Y A K A N A K U S I A

0 - 2 3 B U L A N (0-2 T A H U N )

8 ANAK 0 - 2 T H JAMINAN K E S E H A T A N A N A K U S I A

0 - 2 3 B U L A N (0-2 T A H U N )

9 ANAK 0 - 2 T H B U L A N AKTA L A H I R A N A K U S I A

0 - 2 3 B U L A N (0-2 T A H U N )

10 O R A N G T U A / P E N G A S U H M E N G I K U T I PARENTING B U L A N A N (PAUD) A N A K

>2-6 T A H U N 1 ANAK >2-6 T A H U N A K T I F DALAM K E G I A T A N PAUD MINIMAL 8 0 %

T A B E L 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

J U M L A H I N D I K A T O R

Y A N G D I T E R I M A S E H A R U S N Y A D I T E R I M A

1 I B U HAMIL 2 ANAK 0 - 2 3 B U L A N

T O T A L T I N G K A T K O N V B R G S N S I D E S A

TA] S L E 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

K E G I A T A N

K H U S U S P E N C E G A H A N STUNTING

A L O K A S I DANA % (PERSEN)

1 B I D A N G P E M B A N G U N A N D E S A

2 B I D A N G P E M B E R D A Y A A N MASYARAKAT

BUPATI PACITAN

INDARTATO

(7)

LAMPIRAN IV

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN LAPORAN Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Jabatan :

Menyatakan bahwa:

1. Penggunaan Dana Desa sudah sesuai dengan Priontas Penggunaan Dana Desa yang telah ditetapkan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku

2. Dokumen Laporan realisasi penyerapan dan capaian output Dana Desa kami sampaikan yang sebenar-benamya

Demikian pemyataan i n i kami buat dengan sebenamya, u n t u k dipergunakan sebagaimana mestinya dan kami bertanggungjawab penuh apabila ada penyimpangan dalam penggunaan Dana tersebut d i atas.

, tgl., bin, t h n Kepala Desa

Materai 6000

^BUPATI PACITAN^

INDARTATO

Paraf Koordinasi

/

PD Pemrakarsa

PD Terkait

(8)

LAMPIRAN V

CONTOH FORMAT LEMBAR KONFIRMASI PENERIMAAN PENYALURAN DANA DESA DI R K D

Telah terima dari

Untuk keperluan

Dengan rincian

(KOP SURAT)

Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara, Direktorat Jenderal Perbendaharaan selaku K u a s a Pengguna Anggaran Penyaluran DAK Fisik dan D a n a D e s a

Penyaluran D a n a Hasil Pemotongan D a n a D e s a TA 2020 Kabupaten

(1)

TAHAP TANGGAL DITERIMA J U M L A H T E R B I L A N G

(dengan huruf)

(2) (3) (4) (5)

D a n a tersebut telah diterima p a d a : Nomor Rekening

Nama Rekening Nama B a n k

..(6) ..(7) .(8)

Par

Sekda As!"'pn PD Pemrakarsa

Hukum h ^pr

(9)

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi nama kabupaten/kota penerima penyaluran dana hasil pemotongan Dana Desa

(2) Diisi tahapan penyaluran (31 Diisi tanggal dana diterima

(4) Diisi jumlah dana yang diterima (dalam angka) (5) Diisi j u m l a h dana yang diterima (dalam huruf) (6) Diisi nomor rekening penerima dana

(7) Diisi nama rekening penerima dana (8) Diisi nama bank penerima dana

(9) . Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat (10) Diisi jabatan penanda tangan kepala Desa

(11) Diisi tanda tangan kepala Desa

(12) Diisi nama penanda tangan kepala Desa

^BUPATI PACITAN^

y INDARTATO

Panf Koordinasi

Asisten .—

FD Pemraltarsa

POTeika;t

•

(10)

LAMPIRAN VI

PERATURAN BOTATI PACITAN NOMOR 90 TAHUN 2019

TENTANG TATA CARA PEMBAGIAN DANA DESA KEPADA SETIAP D E S A KABUPATEN PACITAN TAHUN ANGGARAN 2020

CONTOH FORMAT DAFTAR RKD

DAFTAR R K D KABUPATEN TA 20..,

NO. K O D E D E S A

NAMA

D E S A N P W P A L A M A T

K A N T O R D E S A K E C A M A T A N P R O V I N S I NAMA B A N K NAMA P E M I U K

F E K E N I N Q N O M O R

R E K E M N Q D E T I L NAMA C A B A N G B A N K

K O D E P C S

(2) (3) (5) f6t (71 (8) (101 ( U ) (12)

.(13) (14) (15) (16

Paraf hierarW Sekda

If-

/

Kabag

Hukum

L

Paraf KoordinasI Aslsfpn

PD Pemrakarsa

PD Terkait

(11)

NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi nomor u n i t

(2) Diisi nomor kode desa (3) Diisi nama desa

(4) Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Desa yang bersangkutan (5) Diisi alamat kantor desa

(6) Diisi nama kecamatan wilayah desa tersebut berada (7) Diisi nama provinsi wilayah desa tersebut berada (8) Diisi nama bank RKD tersebut

(9) Dusi nama RKD tersebut (10) Diisi nomor RKD tersebut

(111 Diisi detail nama bank dan nama cabang RKD tersebut berada (12) Diisi kode pos alamat desa tersebut berada

(13) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat (14) Diisi jabatan penanda tangan bupati

(15) Diisi tanda tangan bupati

(16) Diisi nama penanda tangan bupati

BUPATI PACITAN^

V INDARTATO

Paraf Koordinasi

AsKfRn .- - f

PD Pemrakarsa

PD Terkait

(12)

LAMPIRAN VII

TENTANG TATA CARA PEMBAGIAN DANA DESA KEPADA SETIAP DESA KABUPATEN PACITAN TAHUN ANGGARAN 2020

FORMAT T A B E L R E F E R E N S I DATA BIDANG, KEGIATAN, URAIAN OUTPUT, V O L U M E OUTPUT, SATUAN OUTPUT DAN CAPAIAN OUTPUT BIDANG PEMBj \NGUNAN DAN BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Bldang Rincian Bidang K e g i a t a n S i f a t K e g i a t a n

C a r a Uraian.

P e n g a d a a n O u t p u t

S a t u a n O u t p u t Pembangunan P e n R a d a a n ,

P e r n b a n g u n a n , P e n g e m b a n g a n d a n

P e m e l i h a r a a n S a r a n a

d a n P r a s a r a n a L i n g k u n g a n P e i n u k i m a n

R u m a h

S e h a t u n t u k F a k i r M i s k i n

Pembangunan / Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

R u m a h S e h a t u n i t P e n R a d a a n ,

S e l o k a n Pembangunan / Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

S e l o k a n Meter

P e n R a d a a n , P e r n b a n g u n a n , P e n g e m b a n g a n d a n

T e m p a t

P e m b u a n g a n S a m p a h

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

Tempat Pembuangan Sampah

U n i t P e n R a d a a n ,

G e r o b a k S a m p a h

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

Gerobak Sampah U n i t P e n R a d a a n ,

K e n d a r a a n P e n g a n g k u t S a m p a h

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

Kendaraan

Pengangkut Sampah U n i t

M e s i n P e n g o l a h S a m p a h

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

M e s i n P e n g o l a h S

a m p a h U n i t

Sel Ja

-1.::: M

If

^{Asistsn _} L a i n - l a i n

( S e b u t k a n )

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

L a i n - l a i n

( S e b u t k a n ) U n i t

Kd ^POT J _-~¥- PD Pemra arsa w

L a i n - l a i n ( S e b u t k a n )

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

L a i n - l a i n

( S e b u t k a n ) U n i t

: Kat-39

>

PD Terkait

(13)

c

Bidang Rincian Bidang K e g i a t a n S i f a t K e g i a t a n

C a r a

T T i " ! ! I n n

P e n g a d a a n O u t p u t S a t u a n O u t p u t

c

P e n g a d a a n , P e m b a n g u n a n , P e n g e m b a n g a n d a n

d a n P r a s a r a n a T r a n s p o r t a s i

T a m b a t a n P e r a h u

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

T a m b a t a n P e r a h u

Unit

c

J a l a n D e s a Pembangunan / Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

J a l a n D e s a Meter

c

J a l a n

P e m u k i m a n

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

J a l a n

P e m u k i m a n

Meter

c

J e m b a t a n D e s a

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

J e m b a t a n D e s a Meter

c

G o r o n g - g o r o n g Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

G o r o n g - g o r o n g Meter

c

T e r m i n a l D e s a Pembangunan / Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

T e r m i n a l D e s a Unit

c

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

Satuan

c

Paraf Koordinasi

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

Satuan

c

i

^Asisten.PD Pemr ikarsa

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

Satuan

fel.

^^b32

• :jm

K

PD Ten,,).!

(14)

I .

Bidang Rincian Bidang K e g i a t a n Sifat K e g i a t a n

C n r a U r a i a n

P e n g a d a a n O u t p u t S a t u a n O u t p u t

I .

Pengadaan, p e r n b a n g u n a n , p e n g e i n b a n g a n d a n

p e m e l i h a r a a n sarana d a n

p r a s a r a n a energi

Pernbangkit L i s t r i k Tenaga M i k r o h i d r o

Pembangunan / Pemelih a raan / Pengembangan

Swakelola/

Kontrak P e r m b a n g k i t L i s t r i k Tenaga M i k r o h i d r o

Watt

I .

Pernbangkit L i s t r i k Tenaga Diesel

Pembangunan/

Pemeliharaan / Pengembangan

Swakelola/

Kontrak Pernbangkit

L i s t r i k Tenaga Diesel

Watt

I .

P e r n b a n g k i t L i s t r i k

M a t a b a r i

Pembangunan/

Pemeliharaan / Pengembangan

Swakelola/

Kontrak P e r n b a n g k i t L i s t r i k Tenaga M a t a b a r i

Watt

I .

I n s t a l a s i

B i o g a s Pembangunan / Pemeliharaan / Pengembangan

Swakelola/

Kontrak I n s t a l a s i B i o g a s Unit

I .

J a r i n e a n D i s t r i b u s i

L i s t r i k

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak J a r i n g a n D i s t r i b u s i

T e n a g a L i s t r i k

Watt

I .

L a i n - l a i n

(Sebutkan) Pembaneunan /

Pemeliharaan/

PenKembangan

Swakelola/

T T A A A A ^ ^ A A A f

Kontrak

L a i n - l a i n

A ^ A A - A A A A A A A A A

( S e b u t k a n )

Satuan

A ^ A * V V A A A A A

I .

•Jaringan

I n t e r n e t U n t u k W a r g a Desa

Pembanaunan /

A A A A k ^ A A A ^ 4 A A A A A A #

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

» T V A A A A A A A A M

Kontrak

J a r i n e a n

A ^ A A A A A A g A A - A A

I n t e r n e t u n t u k W a r g a D e s a

Unit

I .

Pcr.i' Koofdmasi Website Desa Pembangunan/

Pemeliharaan/

PenRcmbangan

Swakelola/

Kontrak Website Desa Unit

I .

i- ^Asrste

Website Desa Pembangunan/

Pemeliharaan/

PenRcmbangan

Swakelola/

K PD Pe nrakarsa

Website Desa Pembangunan/

Pemeliharaan/

PenRcmbangan

Swakelola/

<ir3

"-33

-n PDT,.^-i.i

1

(15)

Bidang Rincian Bidang K e g i a t a n S i f a t K e g i a t a n

C a r a U r a i a n .

Pengadaan, p e r n b a n g u n a n , p e r n a n f a a t a n d a n p e m e l i h a r a a n s a r a n a d a n p r a s a r a n a i n f o r r n a s i

d a n k o r n u n i k a s i

Peralatan

Pengeras S u a r a Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak Peralatan

Pengeras S u a r a Unit

Telepon U m u m Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak Telepon U m u m Unit

Radio Single Side B a n d (SSB)

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak Radio Single Side

B a n d (SSB) Unit

L a i n - l a i n (Sebutkan)

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak L a i n - l a i n

(Sebutkan) S a t u a n

Pengadaan, p e r n b a n g u n a n , p e r n a n f a a t a n d a n p e m e l i h a r a a n s a r a n a d a n p r a s a r a n a K e s e h a t a n

A i r B e r s i h

B e r s k a l a D e s a Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak A i r B e r s i b

B e r s k n l a D e s a Unit Pengadaan,

p e r n b a n g u n a n , p e r n a n f a a t a n d a n p e m e l i h a r a a n s a r a n a d a n p r a s a r a n a K e s e h a t a n

S a n i t a s i

L i n g k u n g a n Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak S a n i t a s i

L i n g k u n g a n Unit

Pengadaan, p e r n b a n g u n a n , p e r n a n f a a t a n d a n p e m e l i h a r a a n s a r a n a d a n p r a s a r a n a K e s e h a t a n

J a r n b a n i s a s i ( M a n d i , C u c i , K a k u s ) M C K

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak J a r n b a n i s a s i ( M a n d i , C u c i , K a k u s ) M C K

Unit

M o b i l / K a p a l M o t o r u n t u k A m b u l a n c e Desa

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak M o b i l / K a p a l M o t o r u n t u k A m b u l a n c e Desa

unit

., j( Hi'.'rarVi Paraf Koordinasi

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

unit

Se td3 .

(f

^Asisten

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

unit

PD Perr rakarsa

w

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

unit

>

PDTrri-iit

(16)

C a r a U r a i a n

bag

f jMf Koordinasi Asistc

PD P( mrakarsa

P a n t i

R e h a b i l i t a s i P e n y a n d a n g D i s a b i l i t a s Poli K l i n i k B a l a i

Pengobatan Posyandu

Penambahan Ruang Rawat Inap Poskesdes (Posyandu) apung/Perahu

Pengadaan Tambahan Peralatan Kesehatan Emergency Poskesdes Lain-Lain sebutkan

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak P a n t i

R e h a b i l i t a s i P e n y a n d a n g D i s a b i l i t a s

Unit

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

Poli K l i n i k B a l a i

Pengobatan Unit

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak Posyandu Unit

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak Penambahan Ruang

Rawat Inap Poskesdes' (Posyandu) apung/Perahu

Unit

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

Peralatan Kesehatan Emergency

Poskesdes

Unit

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak Lain-Lain sebutkan S a t u a n

T a m a n B a c a a n

M a s y a r a k a t Pembangunan / Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak U n i t

y PD Terkait

(17)

ci. LJI clltill

Pengadaan, p e r n b a n g u n a n , p e r n a n f a a t a n d a n p e r n e l i b a r a a n s a r a n a d a n p r a s a r a n a

P e n d i d i k a n d a n K e b u d a y a a n

B a n g u n a n

P A U D Pembangunan /

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak B a n g u n a n P A U D U n i t Pengadaan,

p e r n b a n g u n a n , p e r n a n f a a t a n d a n p e r n e l i b a r a a n s a r a n a d a n p r a s a r a n a

B u k u d a n P e r a l a t a n

Belajar P A U D l a i n n y a

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak B u k u d a n P e r a l a t a n

Belajar P A U D l a i n n y a

U n i t Pengadaan,

W a b a n a P e r m a i n a n A n a k d i P A U D

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak W a b a n a

P e r m a i n a n A n a k d i P A U D

U n i t Pengadaan,

T a m a n Belajar k e a g a m a a n

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak T a m a n

Belajar k e a g a m a a n

U n i t Pengadaan,

B a n g u n a n P e r p u s t a k a a n D e s a

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak B a n g u n a n P e r p u s t a k a a n D e s a

U n i t Pengadaan,

B u k u B a b a n

B a c a a n Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak B u k u B a b a n

B a c a a n U n i t

?r3f Hie ^rartd Psrflt Koordinasi

B a l a i Pelatiban/

Kegiatan Belajar m a s y a r a k a t

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak B a l a i

Pelatiban / Kegiatan B e l a i a r

• * A ^ A A A J^{A A A} m a s y a r a k a t

U n i t

s ^yjij—

3e(tPOTl (

Asistef PD Per nrakarsa

Kabag y ^

PD Terkait

(18)

C a r a U r a i a n

SanggarSeni Pembangunan / Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak SanggarSeni U n i t

F i l m

D o k u m e n t e r Pembangunan / Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak F i l m D o k u m e n t e r U n i t

Peralatan

K e s e n i a n Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak Peralatan

Kesenian U n i t

A m p h i t h e a t e r d i r u a n g p u b l i k p a n t a i

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak A m p b i t b e a t e r d i r u a n g p u b l i k p a n t a i

U n i t

fasilitas p e n u n j a n g a c a r a t r a d i s i "

s e d e k a h l a u t "

Pembangunan / Pemeliharaan /

A A ' A A A AAA A AAA AAAAAA /

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

A A A AA

fasilitas

rjenunianff a c a r a

A ^ A A b A A A 1 A A A A A ^ A A A A 1 A

t r a d i s i " s e d e k a b l a u t "

U n i t

L a i n - L a i n

S e b u t k a n Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak L a i n - L a i n

S e b u t k a n S a t u a n

,yyHi

B e n d u n g a n

B e r s k a l a K e c i l Pembangunan /

Pemeliharaan/ Swakelola/

Kontrak B e n d u n g a n B e r s k a l a K e c i l

,yyHi Paraf Koordinasi

B e n d u n g a n

Sc da

i

^Asisten

B e n d u n g a n

Sc da

i

PD Pen rakarsa

B e n d u n g a n

As Ke inPanl PD Pen rakarsa

B e n d u n g a n

Kabag

'•••jkijm •

V

HU lernait

(19)

C n r a U r a i a n

Pengadaan, p e m b a n g u n a n , p e n g e m b a n g a n d a n

p e m e l i h a r a a n s a r a n a

p r a s a r a n a

p r o d u k s i u s a h a p e r t a n i a n u n t u k k e t a h a n a n

p a n g a n d a n

usaha pertanian berskala produktif yang difokuskan pada kebijakan satu Desa satu produk unggulan

P e m b a n g u n a n a t a u

p e r b a i k a n e m b u n g d a n a t a u si s t e m p e n g a i r a n

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak P e m b a n g u n a n a t a u p e r b a i k a n e m b u n g d a n a t a u s i s t e m p e n g a i r a n

U n i t Pengadaan,

p e m b a n g u n a n , p e n g e m b a n g a n d a n

p r a s a r a n a

p a n g a n d a n

i r i g a s l D e s a Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak i r i g a s i D e s a M e t e r Pengadaan,

p r a s a r a n a

p a n g a n d a n

percetakan l a b a n

p e r t a n i a n k o l a m i k a n

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak p e r c e t a k a n l a b a n p e r t a n i a n k o l a m i k a n

i l l Pengadaan,

p r a s a r a n a

p a n g a n d a n

usaha pertanian berskala produktif yang difokuskan pada kebijakan satu Desa satu produk

unggulan k a p a l

p e n a n g k a p i k a n

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak k a p a l

p e n a n g k a p i k a n U n i t Pengadaan,

p r a s a r a n a

p a n g a n d a n

t e m p a t p e n d a r a t a n k a p a l

penangkap i k a n

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak t e m p a t

p e n d a r a t a n k a p a l p e n a n g k a p i k a n

U n i t

t a m b a k g a r a m Pembangunan / Ppmplihflrflfin / Pengembangan

Swakelola/ t a m b a k g a r a m

?raf Hiers'ki Paral Koordinasi

s ^kda

If

^Asiste

1 PD Pe nrakarsa

Ken -ir- Ksbag

V ^PDTerkait

(20)

F

C a r a U r a i a n

F

k a n d a n g

t e r n a k Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak k a n d a n g t e r n a k U n i t

F

m e s i n

p a k a n t e r n a k Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak m e s i n

p a k a n t e r n a k U n i t

F

g u d a n g

p e n y i m p a n a n s aran a

p r o d u k s i p e r t a n i a n (saprotan)

Pembangunan / Pemeliharaan / Pengembangan

Swakelola/

Kontrak g u d a n g

p e n y i m p a n a n sa ra na p r o d u k s i p e r t a n i a n

(saprotan)

U n i t

F

p u s a t b u d i d a y a , p e m b e n i h a n d a n k e r a m b a i k a n k e r a p u , k o n s e r v a s i t u l d k

p e n y u d a n sear eef

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak p u s a t b u d i d a y a , p e m b e n i h a n d a n k e r a m b a i k a n k e r a p u , k o n s e r v a s i t u k i k

p e n y u d a n s e a r e e f

U n i t

F

r e h a b i l i t a s i

p a s a r i k a n Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak r e h a b i l i t a s i

p a s a r i k a n U n i t

F ni Hiera'KI ^P.-ral Koordinesi L a i n - l a i n

(Sebutkan) Pembangunan /

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Se: i3

t - ^Asisten

L a i n - l a i n

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak L a i n - l a i n (Sebutkan)

Peiil PD Pern akarsa

L a i n - l a i n

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak L a i n - l a i n (Sebutkan)

^^f3q

••••r\ y

PD Terkait

•

(21)

C a r a U r a i a n

Pengadaan, Pembangunan, Pernanfaatan,

pemeliharaan, Sarpras hasil pengelolaan pertanian untuk ketahanan pangan dan usaha pertanian yang difokuskan pada

satu desa satu produk unggulan

P e n g e r i n g a n H a s i l

P e r t a n i a n S e p e r t i :

L a n t n i J e m u r G a b a h ,

J a g u n g , K o p i , C o k l a t ,

K o t r m d n n T e m p a t p e n j e m u r a n I k a n

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak P e n g e r i n g a n H a s i l P e r t a n i a n S e p e r t i : L a n t a i J e m u r G a b a h , J a g u n g , K o p i ,

C o k l a t , K o p r a , d a n T e m p a t p e n j e m u r a n I k a n

A A A A A A

U n i t Pengadaan,

Pembangunan, Pernanfaatan,

L u m b u n g D e s a

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak L u m b u n g D e s a U n i t

Pengadaan, Pembangunan, Pernanfaatan,

g u d a n g p e n d i n gin(coldstorage )

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak g u d a n g p e n d i n g i n

(coldstorage)

U n i t Pengadaan,

Pembangunan, Pernanfaatan,

L a i n - l a i n s e b u t k a n

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

s e b u t k a n S a t u a n

m e s i n j a h i t Pembangunan/

Pemeliharaan/

X CllgCUl Ud IlgcU 1

Swakelola/

Kontrak m e s i n j a h i t U n i t

. . r • • V

Pemeliharaan/

Swakelola/

Asisto; t

Pemeliharaan/

Swakelola/

A; PDPer iraksrsa

Pemeliharaan/

Swakelola/

K2bag

• " i m

PDTerKail

(22)

L-.fira u r a i a n .

P e r a l a t a n B e n g k e l K e n d a r a a n

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak P e r a l a t a n B e n g k e l K e n d a r a a n

U n i t

M e s i n B u b u t Pembangunan / Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak M e s i n B u b u t U n i t

M e b e l e r Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak M e b e l e r U n i t

L a i n - l a i n

s e b u t k a n Pembanguna n/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

s e b u t k a n S a t u a n

p a s a r Desa Pembangunan / Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak pasar Desa U n i t

p a s a r s a y u r Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak p a s a r s a y u r U n i t

p a s a r h e w a n Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak pasar h e w a n U n i t

2r?f Mipra-ltj Pnral Koordinasi - T e m p a t P e l e l a n g a n I k a n

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak T e m p a t

P e l e l a n g a n I k a n U n i t

E kda

F-

^Asiste ^-

- T e m p a t P e l e l a n g a n I k a n

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak T e m p a t

As PD Pe nrakarsa

- T e m p a t P e l e l a n g a n I k a n

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak T e m p a t

v_

PD Terkait

(23)

Bidang

••f Hierarki Sekc 3

'si

Asisten,

Rincian Bidang

Paraf Koordinasi

PD Pemrdkarsa

PD Te rkaii

4rv^

K e g i a t a n

T o k o O n l i n e

G u d a n g - g u d a n g

p o n d o k w i s a t a

p a n g g u n g h i b u r a n

k i o s

c e n d e r a m a t a

k i o s w a r u n g m a k a n

w a b a n a p e r m a i n a n a n a k

Sifat K e g i a t a n

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan Pembangunan / Pemeliharaan/

Pemeliharaan/

Pengembangan Pembangunan / Pemeliharaan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

C a r a U r a i a n P e n g a d a a n

Swakelola/

Kontrak

Swakelola/

Kontrak

Swakelola/

Kontrak

Swakelola/

Kontrak

Swakelola/

Kontrak

Swakelola/

Kontrak

Swakelola/

Kontrak

Swakelola/

Kontrak

O u t p u t S a t u a n O u t p u t

T o k o O n l i n e

G u d a n g - g u d a n g

p o n d o k w i s a t a

p a n g g u n g b i b u r a n

k i o s

cenderamata

k i o s w a r u n g m a k a n

w a b a n a

p e r m a i n a n a n a k

U n i t

S a t u a n

U n i t

(24)

r

C a r a U r a i a n

r

w a h a n a p e r m a i n a n o u t b o u n d

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

w a h n n a p e r m a i n a n o u t b o u n d

U n i t

r

t a m a n

r e k r e a s i Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak t a m a n r e k r e a s i U n i t

r

t e m p a t p e n j u a l a n t i k e t

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak t e m p a t

p e n j u a l a n t i k e t U n i t

r

r u m a b

p e n g i n a p a n

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak r u m a h

p e n g i n a p a n U n i t

r

a n g k u t a n w i s a t a

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak a n g k u t a n

w i s a t a U n i t

r

F e m e l i h a r a a n j o g g i n g p a t b

t r a c k

w i s a t a w a n

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak F e m e l i h a r a a n j o g g i n g p a t h

t r a c k

w i s a t a w a n

M e t e r

r

tembok

l a u t k a w a s a n w i s a t a l a u t

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Kontrak

tembok

l a u t k a w a s a n w i s a t a l a u t

M e t e r

r raTHi L a i n - l a i n

(Sebutkan)

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

r raTHi pnlci Psrsf Koordnasi L a i n - l a i n

(Sebutkan)

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

Scl ia i ^AsistenPD Rem akarsa

L a i n - l a i n (Sebutkan)

Pembangunan/

Pemeliharaan/

Pengembangan

Swakelola/

l i s •fsii-

-

•1 L PDTeritait