i
MANAJEMEN KONSERVATIF STRES INKONTINENSIA
PENULIS
Dr. dr. I Gede Mega Putra, SpOG (K) dr. Purnama Adi Merta, SpOG dr. Evert Solomon Pangkahila, SpOG dr. Ryan Saktika Mulyana, SpOG
EDITOR
dr. William Alexander Setiawan
i DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ... i
DAFTAR GAMBAR ... iii
DAFTAR TABEL ... iv
DAFTAR SINGKATAN ... v
Sekapur Sirih ... vi
INKONTINENSIAURIN TIPE STRES ... 1
Inkontinensia Urin Tipe Stres Sebagai Salah Satu Bentuk Keluhan Gangguan Traktus Urinarius Bawah/ Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) ... 1
Definisi Inkontinensia Urin Tipe Stres ... 2
Epidemiologi ... 2
Etiologi ... 4
Faktor Risiko ... 4
Patofisiologi ... 6
Diagnosis ... 10
Penatalaksanaan ... 11
PENANGANAN KONSERVATIF INKONTINENSIA URIN TIPE STRESS PADA WANITA ... 14
Latihan Otot Dasar Panggul ... 15
Peranan Otot Dasar Panggul Dalam Penutupan dan Pembukaan Uretra ... 16
Metode Latihan Otot Dasar Panggul ... 20
Efektifitas Latihan Otot Dasar Panggul Sebagai Terapi Tunggal ... 24
Kombinasi Latihan Otot Dasar Panggul dengan Terapi Konservatif Lain... 26
Vaginal Cones ... 27
Cara Kerja ... 28
ii
Metode Pemakaian Vaginal Cone ... 29
Efektifitas Vaginal Cone ... 30
Pesarium ... 31
Cara Kerja ... 31
Metode Pemakaian Pesarium ... 34
Efektifitas Pesarium ... 35
Stimulasi Elektrik ... 36
Cara Kerja Stimulasi Elektrik ... 36
Metode Pemakaian Stimulasi Elektrik ... 38
Efektifitas ... 38
Modifikasi Gaya Hidup ... 39
Pengaturan Cairan ... 39
Berhenti Merokok ... 39
Penurunan Berat Badan ... 40
Mencegah Konstipasi ... 41
RINGKASAN ... 43
REFERENSI ... 44
iii
DAFTAR GAMBAR
1. Prevalensi inkontinesia urin menurut kelompok ras/etnik ... 4
2. Anatomi Dasar Panggul ... 16
3. Arah vektor gaya yang bekerja pada dasarpanggul akibat adanya kontraksi otot-otot dasarpanggul dalam penutupan dan pembukaan uretra ... 18
4. Beberapa Jenis Vaginal Cone ... 28
5. Posisi pesarium uresta dalam vagina ... 32
6. Beberapa jenis pesarium ... 33
7. Pesarium Uresta ... 34
8. Alat stimulasi elektrik portabel dan probe yang digunakan ... 36
iv DAFTAR TABEL
1. Beberapa protokol latihan otot dasar panggul ... 22
v
DAFTAR SINGKATAN
LUTS = Lower Urinary Tract Symptoms ICS = International Continence Society OKK = Overaktif Kandung Kemih
MESA = Medical Epidemiologic and Social Aspect of Aging USD = Urethra Sphincter Deficiency
PVR = Post Void Residual
PS = Pubic Symphysis (simfisis pubis)
PCM = Pubococcygeus Muscle (otot pukoksigeus) LMA = Longitudinal Muscle Ani (otot longitudinal anus) LP = Levator Plate (otot levator ani)
C = Close (posisi tertutup) O = Open (posisi terbuka) H = Hammock
MRI = Magnetic Resonance Imaging MMP-1 = Matrix Metaloproteinase-1 BMI = Body Mass Index
vi
SEKAPUR SIRIH
Inkontinensia urin tipe stres adalah terjadinya pengeluaran urin yang tidak dapat dikontrol saat berlangsungnya aktifitas, bersin atau batuk.1,2,3 Prevalensi inkontinensia urin di dunia sekitar 10-70%, sekitar setengahnya (40-60%) adalah inkontinensia urin tipe stres.2,4 Di Asia menurut Asian Pacific Continence Board, prevalensi inkontinensia urin pada wanita adalah sebesar 14,8%, dengan proporsi 22,6% adalah tipe stres.5 Di Indonesia Wiratmoko mendapatkan prevalensi inkontinensia urin pada wanita usia diatas 50 tahun di Semarang adalah sebesar 23,6%.6
Inkontinensia urin dapat menimbulkan dampak psikologis, sosial maupun ekonomi pada penderita.Sebesar12,43 juta dolar per tahundikeluarkan di Amerika untuk penanganan inkontinensia urin, dengan biaya rata-rata 9.985 dolar per pasien. Di Inggris diperlukan biaya lebih dari 20 pound per bulan per pasien hanya untuk membeli pembalut.4,5Inkontinensia urin juga menimbulkan masalah sosial yang serius, beberapa hal yang dapat timbul antara lain penderita akan merasa malu atau rendah diri, berbau pesing, ketergantungan terahadap pembalut, menghindarkan diri dari tempat-tempat keramaian, serta perasaan tidak nyaman karena vagina selalu basah dan sering terjadi iritasi.5Terdapat beberapa modalitas terapi untuk penanganan inkontinensia urin antara lain penanganan konservatif, terapi medikamentosa dan pembedahan.
Penanganan konservatif adalah pilihan utama terapi pada inkontinensia urin tipe stres.1-5Terapi konservatif adalah segala jenis terapi yang tidak melibatkan intervensi bedah ataupun obat- obatan.1 Terapi konservatif biasanya memerlukan biaya rendah, efek samping yang minimal dan dapat dikombinasikan dengan terapi lainnya. Untuk inkontinensia tipe stres penatalaksanaan konservatifberupa latihan otot dasar panggul adalah pilihan
vii
pertama.3 Beberapa terapi konservatif lain jugamulai diteliti efektifitas,kemudahan dan efeknya bila dikombinasikan dengan terapi konservatif lain. Terapi konservatif yang digunakan antara lain penggunaan alat stimulasi elektrik, vaginal cones dan pesarium, modifikasi gaya hidup untuk memperbaiki inkontinensia juga dianjurkan.
Dengan adanya data-data dari beberapa literatur, buku ini disusun untukmenambah informasi tentangpenanganan konservatif yang dapat diberikan pada pasien dengan inkontinensia urin.
Penulis
1
Inkontinensia Urin Tipe Stres Sebagai Salah Satu Bentuk Keluhan Gangguan Traktus Urinarius Bawah/ Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)
Keluhan gangguan traktus urinarius bawah/ Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) dapat berupa keluhan dalam kelainan penyimpanan dan gejala berkemih. Inkontinensia urin menurut International Continence Society(ICS)didefinisikan sebagai kondisi keluarnya urin tanpa disadari (involunter).
Inkontinensia urin dapat berupa:2
1. Inkontinensia urin tipe urgensi: keluhan keluarnya urin yang disertai adanya urgensi (dorongan berkemih yang kuat).
2. Inkontinensia urin tipe stres: keluhan keluarnya urin saat beraktifitas, bersin atau batuk
3. Inkontinensia urin tipe campuran: gabungan dari kedua jenis inkontinensia urin diatas
4. Enuresis nokturnal: keluanya urin tanpa disadari yang timbul saat tidur.
Overaktifkandung kemih (OKK) adalah suatu kumpulan gejala yang kompleks yang menunjukkan gangguan saluran kemih bawah, meliputi urgensi dengan atau tanpa inkontinensia urin tipe urgensi, buang air kecil yang sering atau frekuensi (buang air kecil
2
>8 kali dalam 24 jam), dan nokturia (bangun pada malam hari untuk buang air kecil > 2 kali).2
Definisi Inkontinensia Urin Tipe Stres
Menurut definisi dariInternational Continence Society(ICS) tahun 2002, Inkontinensia urin tipe stres adalah terjadinya pengeluaran urin yang tidak dapat dikontrol saat berlangsungnya aktifitas, bersin atau batuk.1,2,3Pada inkontinensia urin tipe stres juga dijelaskan sebagai terjadinya pengeluaran urin saat terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen tanpa adanya kontraksi otot detrusor.7Inkontinensia urin tipe stres timbul ketika terjadi peningkatan tekananintraabdomen yang menyebabkan peningkatan tekanan intravesika melebihi tekanan intrauretra.8
Epidemiologi
Prevalensi inkontinensia urin pada wanita secara umum antara 10-70%, sekitar setengahnya adalah inkontinensia tipe stres.2 Di Asia prevalensi inkontinensia urin adalah sebesar 14,8%, dengan proporsi 22,6% adalah tipe stress.5 Di Indonesia prevalensi inkontinensia urin pada salah satu penelitian di Jakarta disebutkan sebesar 35%, dengan 22%-nya adalah inkontinensia urin tipe stres, di SemarangWiratmoko mendapatkan prevalensi inkontinensia urin
3
pada wanita usia diatas 50 tahun di Semarang adalah sebesar 23,6%.6,9
Kejadian inkontinensia urin bervariasi menurut umur, The Medical, Epidemiologic and Social Aspect of Aging (MESA) menyatakan prevalensi inkontinensia urin di Amerika Serikat sebesar 38 % pada wanita usia 60 tahun keatas. Pada penelitian oleh Lim dan Lapitan usia terjadinya inkontinensia urin tipe stres adalah mulai dari 18 tahun.Medianusia terjadinya inkontinensia urin tipe stres adalah 48 tahun. Luber dan kawan-kawan menemukan kejadian inkontinensia urin tipe stres lebih banyak terjadi pada wanita usia 30-49 tahun (78%). Di AsiaLim dan Lapitan dalam penelitiannya menyatakan risiko terjadinya inkontinensia urin meningkat 2,5 kali pada usia 40-50 tahun, 2,8 kali pada usia 50-60 tahun dan meningkat 3,4 kali pada usia diatas 60 tahun.5
Variasi prevalensi inkontinensia urin pada berbagai etnik atau ras juga ditemukan beberapa peneliti yang dapat dilihat pada grafik berikut:
4
Gambar 1. Prevalensi inkontinensia urin menurutkelompok ras/etnik.2
Grafik diatas menunjukkan kejadian inkontinensia urin yang lebih rendah pada kelompok ras kulit hitam dan Asia dibandingkan dengan ras kulit putih dan Hispanik. Grafik ini dibuat berdasarkan berbagai data penelitian di berbagai negara.
Etiologi
Etiologi inkontinensia urin tipe stres adalah hipermobilitas uretra bagian proksimal dan leher kandung kemih yang disebabkan oleh kelemahan atau kerusakan penyokong kedua organ tersebut dan terdapatnya defisiensi sfingter uretra.3,10,11
Faktor risiko
Penyebab terjadinya defisiensi uretra intrinsik adalah terjadinya denervasi dan devaskularisasi pada uretra. Pembedahan
5
pada daerah retropubis dapat menyebabkan denervasi dan pembentukan jaringan parut pada uretra dan jaringan sekitarnya.
Hal ini menyebabkan terganggunya mekanisme penutupan uretra dan menyebabkan terjadinya inkontinensia. Penyebab lainya yang dapat menyebabkan defisiensi uretra intrinsik antara lain radioterapi, hipoestrogenisme, neuropati diabetik dan penyakit degeneratif neurologis.12
Hipermobilitas uretra terjadi akibat adanya kelemahan pada mekanisme penyangga uretra. Hal ini dapat terjadi apabila terjadi defek pada kekuatan fasia endopelvis atau melemahnya otot-otot dasar panggul.Beberapapenyebab terjadinya kelemahan otot dasar panggul antara lain persalinan pervaginam, obesitas, penyakit paru obstruktif, merokok, dan konstipasi kronis.13Kehamilan dan persalinan menyebabkan terjadinya peregangan dan kerusakan saraf pudendus dan robeknya jaringan penyangga panggul yang dapat menurunkan kemampuan dasar panggul untuk menjaga kontinensia. Prevalensi inkontinensia urin pada wanita yang mengalami persalinan pervaginam (58%) lebih tinggi, dibandingkan wanita yang melahirkan lewat operasi seksio sesarea (48%).2Di Asia Lim dan Lapitan menemukan risiko terjadinya inkontinensia urin meningkat 2,1 kali pada wanita yang pernah melahirkansatu kali.
Pada wanita yang pernah melahirkan lebih dari empat kali risiko meningkat menjadi 2,5 kali.5Obesitas menyebabkan meningkatnya
6
beban pada dasar panggul dan menyebabkan terjadinya peregangan kronis yang menyebabkan melemahnya saraf, otot dan struktur penyangga pelvis lainnya.2
Faktor genetik tidak begitu jelas peranannya dalam inkontinensia urin tipe stres, genetik lebih jelas peranannya pada inkontinensia urin tipe urgensi dimana ditemukan kejadian inkontinensia urin tipe urgensi pada kembar monozigotik RR: 0,51 (95% CI: 0,26-0,71) dibandingkan kembar dizigotik RR: 0,28 (95% CI:
0,02-0,42).2Kelainan genetik seperti misalnya sindrom Ehler-Danlos dan sindrom Marfan yang menyebabkan kelainan sintesis kolagen dan lemahnya otot dasar panggul juga dapat menjadi faktor risiko terjadinya inkontinensia urin tipe stres.
Patofisiologi
Untuk menjaga uretra tetap menutup pada saat istirahat diperlukan beberapa hal antara lain sfingter yang dikontrol oleh saraf pudendus dapat berfungsi dengan baik, vaskularisasi mukosa dan submukosa yang baik, sfingter uretra interna yang berfungsi dengan baik, dandinding vaginayang intak sebagai penyangga.2,13
Ada 4 faktor yang berperanan dalam peristiwa inkontinensia atau kontinensia.3
1. Mekanisme sfingter uretra interna 2. Mekanisme sfingter uretra eksterna
7
3. Faktor penyokong sambungan uretrovesika (urethrovesical junction)
4. Koordinasi kontrol persarafan pusat dan perifer
Mekanisme sfingter uretra interna terdiri dari komponen mukosa uretra,submukosa uretra yang berisi jaringan ikat dan elastin serta pembuluh darah dan otot polos dari dinding uretra.
Sfingter uretra interna disebut juga sfingter uretra intrinsik. Defek atau kerusakan dari sfingter intrinsik ini disebut Urethra Sphincter Deficiency(USD).Defisiensi sfingter uretra intrinsik adalah kondisi dimana sfingter uretra tidak dapat menghasilkan tekanan penutupan uretrayang cukup untuk menahan keluarnya urin.
Defisiensi sfingter uretra intrinsik dapat terjadi akibat devaskularisasi atau denervasiuretra proksimal dan leher kandung kemih. Sfingter uretra dapat melemah setelah operasi akibat rusaknya saraf atau jaringan parut yang hebat pada uretra dan jaringan sekitarnya. Bila kelainan ini ditemukan maka uretra di bagian proksimal akan terbuka dan urin akan masuk ke dalam rongga uretra sehingga akan terjadi inkontinensia urin tipe stres.3,10,11
Sfingter uretra eksterna merupakan mekanisme aktif untuk menutup uretra. Sfingter ini terdiri dari tiga otot lurik yaitu otot sfingter uretra, otot lurik sfingter uretro vaginal dan otot lurik
8
kompresor. Ketiga otot ini membentuk suatu kesatuan yang disebut dengan rabdosfingter, otot ini terletak distal dari leher kandung kemih dan dapat dikontraksikan secara volunter. Otot ini dikontrol oleh saraf eferen pelvis, otot ini melingkari otot polos uretradan menebal pada bagian sepertiga tengah.Ototini dapat berkontraksi dengan kuat dan meningkatkan tekanan intra uretra dan dapat mempertahankan kontinensia.2
Uretra proksimal dan uretrovesical junction dipertahankan posisinya dalam rongga abdomen oleh penyangga yang terbentuk di bawah, bagian tengah dan atas. Selain itu, posisinya juga dipertahankan dinding vagina anterior dan fasia servikalis, dimana bagian anterior dinding vagina ini digantung bilateral ke otot levator ani (diafragma pelvis), dasar fasia endopelvis serta fasia pelvis arkus tendineus. Bila otot diafragma panggul berkontraksi maka dinding vagina akan bergerak ke depan dan akan mendorong uretra proksimalke depan sehingga uretra akan tertekan3,8-10. Rusaknya penyokong pada uretra dan leher kandung kemih akan menyebabkan hipermobilitas uretra dimana bagian proksimal uretra dan leher kandung kemih keluar dari rongga abdomen saat terjadi peningkatan tekanan intra abdomen. Berkurangnya kemampuan penyangga uretra dan leher kandung kemih dapat menyebabkan terganggunya mekanismepenutupan uretra. Hal ini dapat dijelaskan dalam beberapa cara.Dalamkondisi normal setiap tekanan
9
intraabdomen diteruskan secara merata menuju kandung kemih dan uretra proksimal dengan kekuatan yang sama. Pada saat istirahat uretra memiliki tekanan intrinsik lebihbesar daripada kandung kemih. Ketika terjadi hipermobilitas uretra tekanan intraabdomen menyebabkan posisi uretra turun keluar rongga pelvis. Keluarnya uretra dari rongga pelvis menyebabkan tekanan intra abdomen yang diteruskan ke sekitar uretra lebih rendah dari pada yang diterima oleh kandung kemih, sehingga tekanan intrauretra lebih rendah dibanding tekanan intravesika dan terjadilah pengeluaran urin. Teori lain adalah teori Hammockyang dikemukakan oleh DeLancey. Menurut teori ini peningkatan tiba- tiba tekanan intra abdomen memberikan tekanan ke arah bawah pada uretra. Uretra kemudian tertekan dan menutup oleh karena mendapat sokongan dari dinding anterior vagina dan jaringan ikat endopelvis di sekitarnya.2,3,10-13Apabila terjadi kerusakan pada lapisan penyangga tersebut maka penutupan optimal tidak akan terjadi.
Koordinasi dan integrasi saraf-saraf yang berperan dalam mempertahankan kontinensi sangatlah penting. Persarafan yang utuh dari otot rabdosfingter dan dasar panggul oleh saraf eferen sangat penting untuk meningkatkan tonus dalam keadaan istirahat.
10 Diagnosis
Diagnosis inkontinensia urin dibuat berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan penunjang. Gejala dari inkontinensia urin tipe stress berupa keluhan keluarnya urin yang tak terkendali saat peningkatan tekanan intra abdomen sperti misalnya saat batuk, bersin atau melompat. Perlu juga dicari informasi tentang penyakit- penyakit atau keadaan yang dapat meningkatkan tekanan intra abdomen.5
Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk inkontinensia urin, adalah sebagai berikut :5
1. Tes batuk atau tes valsava. Penderita dengan posisi litotomi dan kandung kemih terisi sekitar 300 ml, dan meatus uretra ditampakkan. Pada saat batuk atau melakukan manuver valsava, akan tampak keluarnya urin dari uretra menandakan adanya inkontinensia urin tipe stress.
2. Q-tip testatau cotton swab test. Penderita posisi litotomi, dimasukkan cotton swab ke dalam uretra sampai ada tahanan (sampai urethrovesical junction), kemudian pada saat mengedan dilakukan pengukuran sudut yang dibentuk oleh pergerakan cotton swab. Sudut lebih dari 30 derajat menandakan adanya hipermobilitas uretra, yang merupakan penyebab lebih dari 90% inkontinensia tipe stres.
11
3. Pad test. Untuk mengetahui derajat beratnya inkontinensia urin dengan menghitung perbedaan berat pad (pembalut), setelah penderita melakukan beberapa aktivitas selama 1 jam dan minum sebanyak 500 ml air.
4. Penghitungan PVR (postvoid residual). Mengukur residu urin setelah berkemih spontan, untuk menyingkirkan adanya overflow inkonensia.
5. Pemeriksaan USG translabial, adalah pemeriksaan yang tidak invasif untuk mengetahui adanya hipermobilitas uretra dan leher vesika saat adanya peningkatan tekanan intra abdomen.
6. Pemeriksaan urodinamik. Pemeriksaan ini relatif mahal, tapi mampu menegakkan diagnosis inkontinensia dengan akurasi yang lebih baik. Pemeriksaan urodinamik terutama direkomendasikan pada penderita inkontinensia urin yang akan menjalani intervensi pembedahan.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan stress inkontinensia dapat dilakukan dengan cara:
1. Konservatif 2. Medikamentosa 3. Operatif
12 Bentuk-bentuk terapi konservatif 2:
1. Latihan otot dasar panggul 2. Stimulasi listrik fungsional 3. Penggunaan pesarium 4. Vaginal cones
5. Modifikasi gaya hidup Terapi medikamentosa:
1. Golongan agonis alpha adrenoseptor, misalnya:
penylpropanolamin, efedrin
2. Golongan beta antagonis adrenoseptor, propanolol 3. Golongan agonis beta adrenoseptor, misalnya: clanbuterol 4. Inhibitor Serotonin noradrenalin, misalnya: Imipramin,
Duloksetin
5. Hormon estrogen: dapat diberikan pada pasien menopause.
Bentuk-bentuk terapi operatif:
1. Kolporafi anterior:
Kolporafi anterior dilakukan untuk menguatkan jaringan penyangga vagina dan kandung kemih yang melemah dengan cara melakukan insisi dinding vagina anterior, kemudian melakukan jahitan plikasi dan memposisikan kandung kemih dan uretra ke arah anterior kembali ke anatomi normal.12
13 2. Uretropeksi retropubik:
Uretropeksi retropubik merupakan prosedur yang sangat efektif dikerjakan untuk pasien dengan leher kandung kemih yang mobil. Prosedur ini dilakukan dengan melakukan jahitan pada fasia endopelvis dengan jarak 2 cm di lateral kanan dan kiri uretra kemudian jahitan di arahkkan ke ligamen Cooper ipsilateral lalu diikat sambil dilakukan pengangkatan dinding vagina oleh asisten.7 3. Prosedur jarum:
Prosedur ini bertujuan untuk menggantung uretra dan leher kandung kemih dengan cara melakukan penjahitan yang melewati dinding vagina dan dinding abdomen anterior dengan menggunakan jarum khusus. Sebelumnya dilakukan insisi pada dinding vagina setinggi leher kandung kemih, fasia endopelvis dilubangi, ruang Retzius dimasuki dari bawah kemudian jahitan permanen dilewatkan melalui insisi abdomen melalui ruang retropubis kemudian dilakukan fiksasi pada fasia endopelvis.8
4. Prosedur sling pubovagina:
Sling pubovagina dikerjakan pada wanita dengan defisisensi uretra intrinsic.Operasi ini juga dikerjakan pada pasien yang tidak mendapat perbaikan kondisi setelah menjalani operasi anti inkontinensia lain. Operasi ini
14
menggunakan sling yang didapat dari fasia rektus atau fasia lata untuk ditempatkan di leher kandung kemih melalui ruang Retzius dengan ujungnya berada di atas otot rektus abdominis.12
5. Periurethral bulking agent:
Periurethral bulking agent merupakan prosedur mikroinvasif dikerjakan pada pasien dengan defisiensi uretra intrinsik. Dilakukan dengan cara menyuntikan bahan khusus seperti lemak, kolagen atau partikel kalsium hidroksipatit di daerah urethrovesical junctionsehingga terjadi peningkatan tekanan intraluminal uretra.12
PENANGANAN KONSERVATIFINKONTINENSIA URIN TIPE STRESS PADA WANITA
Terapi konservatif adalah segala jenis terapi yang tidak melibatkan intervensi bedah ataupun obat-obatan.2 Terapi konservatifmemerlukan biaya rendah, efek samping yang minimal dan tidak mengurangi efektifitas terapi lainnya.Umumnya untuk keberhasilan penanganan konservatif, pasien memerlukan instruksi, bimbingan danpengawasan dari tenaga kesehatan. Untuk keberhasilan pendekatan ini diperlukan dorongan dan keinginan kuat sebagai salah satu syarat yang diperlukan untuk memasukan perubahan gaya hidup ke dalam aktifitas harian penderita
15
inkontinensia urin. Cara-cara yang dapat diterapkan adalah latihan otot dasar panggul, penggunaan stimulasi elektrik, penggunaan vaginal cones, pesarium dan modifikasi gaya hidup seperti pengaturan asupancairan, berhenti merokok, pengurangan berat badan,pencegahan konstipasi.1,2,4 Beberapa hal yang dapat menjadi masalah dalam menerapkanmanajemen konservatif antara lain pengukuran luaran yang bersifat subyektif dan tidak adanya protokol standar. Namun demikian terapi konservatif untuk inkontinensia urin memberikan manfaat sehingga menjadi pilihan utama untuk penanganan inkontinensia urin pada wanita.
Latihan otot dasar panggul
Latihan otot dasar panggul pertama kali dipopulerkan oleh Arnold Kegel pada sekitar tahun 1950-an, seorang ginekologis yang mengemukakanbahwa wanita dengan inkontinensia tipe stres memiliki koordinasi otot dasar panggul yang buruk. Kegel juga membuktikan bahwa dengan melatih otot dasar panggul maka terjadi perbaikan terhadap inkontinensia urin. Tujuan dari latihan otot dasar panggul adalah untuk mengajarkan pasien untuk memperkuat penutupan uretra dengan cara secara sadar mengaktifkan kontraksi otot dasar panggul pada saat terdapat keadaan yang dapat menyebabkan keluarnya urin.5,14,15
16
Peranan otot dasar panggul dalam penutupan dan pembukaan uretra
Secara umum otot dasar panggul dibagi menjadi tiga lapisan, atas tengah dan bawah. Lapisan atas terdiri dari otot pubokoksigeus di anterior dan otot-otot levator di posterior.
Lapisan tengah terdiri dari otot longitudinal anus, suatu otot lurik yang tidak menempel pada rektum yang menghubungkan lapisan atas dengan lapisan bawah. Lapisan bawah terdiri dari otot yang terletak pada membran perineal, sfingter ani eksterna dan lapisan otot postanal
Gambar 2. Anatomi dasar panggul.13
17
Lapisan otot bagian atas berada di bidang horizontal.
Lapisan ini meregang ke arah depan atau belakang. Otot pubokoksigeus menghasilkan arah tarikan ke depan, sedangkan otot levator menghasilkan gaya tarikan ke belakang. Lapisan otot bagian atas mempunyai dua fungsi yaitu sebagai penyangga dan mengatur menutup danterbukanya uretra, vagina dan anus. Bagian anterior otot pubokoksigeus berada 1,5 cm di atas batas bawah simfisis pubis dan insersinya berada di dinding lateral vagina bagian distal.
Bagian lateral dari otot pubokoksigeus berjalan melintasi bagian belakang rektum dan menyatu satu sama lain dan juga bertemu dengan serat otot koksigeus dan iliokoksigeus levator ani. Otot levator berada di posterior rektum sehingga memiliki peran utama untuk pergerakan rektum ke posterior.13
Bagian duapertiga distal uretra menempel erat dengan dinding vagina anterior. Bagian distal vagina posterior menempel erat dengan badan perineal dan bagian anterior rektum. Bagian atas uretra, vagina dan rektum tidak menempel satu sama lain. Bebasnya pergerakan pada bagian atas organ-organ ini memberi kesempatan terjadinya peregangan yang berperan penting untuk penutupan dan pembukaan organ tersebut.
18
Gambar 3. Arah vektor gaya yang bekerja pada dasarpanggul akibat adanya kontraksi otot-otot dasarpanggul dalam penutupan dan
pembukaan uretra.13
Keterangan:
PS = pubic symphysis (simfisis pubis), PCM= pubococcygeus muscle (otot pukoksigeus), LMA= longitudinal muscle ani (otot longitudinal anus), LP= levator plate (otot levator ani), C= close (posisi tertutup), O = open (posisi terbuka), H= Hammock
Penutupan dan pembukaan uretra ditentukan oleh kontraksi atau relaksasi otot pubokoksigeus. Uretra disokong dengan baik oleh ligamen pubouretralis dan otot pubokoksigeus,
19
menyebabkan otot levator dan otot longitudinal anus meregang dan menyebabkan uretra menutup. Relaksasi otot pubokoksigeus menyebabkan otot levator lebih dominan dalam meregang kearah posterior membuka uretra selama berkemih.10-13
Latihan otot dasar panggul dapat memperbaiki kondisi inkontinensia pada inkontinensia stres dengan beberapa mekanisme antara lain:15
1. Latihan otot dasar panggul yang intensif dan efektif dapat meningkatkan kemampuan otot dasar panggul menjepit uretra dan meningkatkan tekanan uretra sehingga mencegah kebocoran urin. Ultrasonografi dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) menunjukkan adanya pergerakan otot dasar panggul kearah kranial dan depan selama kontraksi aktif. Aktifitas otot dasar panggul volunter yang dilakukan sebelum atau saatbatuk dapat mencegah kebocoran urin.
2. Leher kandung kemih (bladder neck) mendapat sokongan dari otot dasar panggul yang kuat, oleh karena itu dengan membatasi pergerakan ke bawah saat beraktifitas, mencegah kebocoran urin. Latihan otot dasar panggul yang intensif dapat membentuk penyangga struktural yang kuat dengan cara mengangkat otot levator ke posisi yang lebih tinggi di
20
pelvis dan meningkatkan hipertrofi dan kekuatan jaringan ikat. Sesuai dengan hipotesis ini secara anatomi ditemukan perbedaan posisi otot dasar panggul pada wanita yang mengalami inkontinensia dan tidak. Dinamometri juga menunjukkan pada wanita dengan inkontinensia stres dan Inkontinensia tipe campuran mempunyaitonus, kekuatan maksimal,kecepatan kontraksi dan ketahanan yang lebih rendah dibandingkan dengan wanita normal.
Pada pemeriksaan dengan menggunakan pengukur tekanan yang dimasukkan ke dalam vagina, ditemukan peningkatan tonus istirahat (resting tone) setelah menjalani latihan otot dasar panggul selama tiga sampai empat minggu.
Metode latihan otot dasar panggul
Tahap awal dari latihan otot dasar panggul adalah mengenali otot dasar panggul, kemudian melakukan kontraksi dan relaksasi.5,14,15 Kegagalan mengenali otot dasar panggul dan melatihnya dengan benar adalah penyebab utama tidak berhasilnya terapi ini. Cara mudah dan praktis untuk wanita mengenali otot dasar panggul adalah dengan memberi tahu pasien untuk membayangkan sedangberkemih dan kemudian secara tiba-tiba
21
menghentikan aliran urin, otot yang digunakan untuk menghentikan aliran urin itulah otot yang dilatih.Untuk membantu wanita mengenali otot dasar panggul dapat dilakukan biofeedback.Biofeedback adalah metode pengajaran yang membantu pasien mengenali dengan tepat dan cepat aktifitas otot dasar panggulnya. Hal ini dapat dilakukan dengan cara melakukan pemeriksaan vagina kemudian memberikanfeedback secara verbal, feedback juga dapat diberikan dengan alat khusus. Kegel menggunakan alat biofeedback yang dirancang sendiri dan diberi nama perineometer. Sesudah pasien dapat mengenali otot dasar panggul, melakukan kontraksi dan relaksasi secara benar, pasien diberikan petunjuk latihan harian.
Untuk mencapai fungsi efektif pasien harus memastikanototnya memiliki kekuatan, daya tahan dan koordinasi.
Pada dasarnya, secara umum untuk memperbaiki kekuatan otot pada pasien dan orang tua dianjurkan untuk melakukan latihan otot 1-2 set dengan 8-12 gerakan ulangan pada tiap set, dengan 8-10 latihan tiap sesi dengan frekuensi 2-3 kali per minggu. Sampai saat ini belum ada konsensus tentang protokol latihan otot dasar panggul. Salah satu contoh latihan yang dianjurkan pada pasien:16
1. Latihan cepat dan singkat: kontraksikan otot selama 2 detik dan segera direlaksasikan.
22
2. Latihan yang lama: kontraksikan otot dan tahan selama 10 detik kemudian diistirahatkan selama 10 detik.
Sesi latihan: dilakukan 10 kali latihan 1 dan 2 dalam posisi berbaring, duduk dan berdiri.
3. Pastikan untuk merelaksasikan otot setiap kali setelah kontraksi dengan durasi yang sama dengan lamanya kontraksi. Lakukan 2 sesi latihan per hari.
4. Setelah menyelesaikan kedua tipe latihan pada ketiga posisi yang dianjurkan, satu sesi latihan telah selesai.
Selain cara tersebut diatas terdapat beberapa protokol latihan yang diterapkan pada beberapa penelitian seperti pada tabel berikut:
Tabel1. Beberapa protokol latihan otot dasar panggul.17
PENELITI PROTOKOL
Jones,1963
- Kontraksi otot dasar panggul selama 3 detik, lalu istirahat selama 3 detik.
- Set: 10 kali setiap 30 menit.
- Kontraksi otot dasar panggul selama 3 detik, lalu istirahat selama 3 detik, hentikan aliran urin setiap kali berkemih.
Castleden, 1984
- Kontraksi otot dasar panggul selama 4 atau 5 setiap jam.
- Latihan perineometer selama 2 minggu.
23
- Latihan menghentikan aliran urin setiap hari.
Henalla, 1989:
- 5 kontraksi otot dasar panggul selama 5 detik,1 set per jam.
- Sekitar 80 kontraksi otot dasar panggul per hari selama 12 minggu.
- Kontrol rutin tiap minggu.
Hoffbauer, 1990
- Latihan kontraksi otot dasar panggul, otot perut dan aduktor.
- Dua kali seminggu selama 20 menit dengan fisioterapis, dan program latihan harian di rumah.
Burns, 1993
- 10 kontraksi otot dasar panggul selama 3 detik, dan 10 kontraksi otot dasar panggul selama 10 detik.
- Ditingkatkan10 set tiap hari sampai maksimal 200.
Wilson,1995 - 100 kontraksi bergantian cepat (1 detik) dan lambat (5 detik) per hari.
Bo et al, 1999
- 8-12 kontraksi otot dasar panggul intensitas tinggi, dengankontaksi ditahan selama 6-8 detik lalu diikuti 3-4 kontraksi cepatdiakhir kontraksi, istirahat 6 detik setelah kontraksi.
- Dilakukan 3 set per hari.
24
- Posisi tubuh: berbaring, berlutut, duduk, berdiri, kaki terbuka, sesuai dengan pilihan penderita.
Aksac, 2003
- 10 kontraksi otot dasar panggul ditahan selama 5 detik dan 10 detik istirahat.
- Ditingkatkan tiap 2 minggu sampai kontraksi ditahan selama 10 detik dan 20 detik istirahat.
- Dilakukan 3 set per hari.
Yonn, 2003
- Kontraksi otot dasar panggul untuk kekuatan dan daya tahan selama 15-20 menit per hari.
- Kekuatan: aktifitas cepat dan kuat yang dilakukan selama beberapa detik.
- Daya tahan: kontraksi ditahan selama 6 detik, ditingkatkan 1 detik perminggu sampai mencapai maksimal 12 detik.
Borello- France, 2008
- Satu sesi yang terdiri dari 3 set 20 kontraksi (ditahan selama 3 detik) dan 3 set10 kontraksi (yang ditahan selama 12 detik) dua kali sehari.
Efektifitas latihan otot dasar panggul sebagai terapi tunggal
Latihan otot dasar panggul merupakan terapi yang efektif untuk inkontinensia stres dan inkontinensia campuran dan dapat direkomendasikan sebagai terapi non invasif.1-5Latihan otot dasar panggul selama paling tidak tiga bulan harus ditawarkan sebagai
25
terapi lini pertama untuk wanita dengan inkontinensia urin tipe stres.1,2,4 Pada beberapa penelitian 75-100% wanita yang sedang menjalani latihan otot dasar panggul mengalami perbaikan kondisi inkontinensia. Dalam pengamatan jangka panjang setelah 5 tahun terdapat 25% wanita yang dapat tetap mempertahankan kontinensi, 67% menyatakan puas dengan hasil yang diperoleh dan tidak menginginkan terapi tambahan. Hampir setengah wanita (43%) yang telah menjalani latihan otot dasar panggul tidak melanjutkan latihannya. 39% menjalani latihan bila merasa perlu.Latihan otot dasar panggul yang disertai dengan biofeedback dapat mengurangi gejala inkontinensia urin sekitar 60-85%.14
International Continence Society(ICS) memberikan rekomendasi penanganan inkontinensia urin sebagai berikut:2
1. Latihan otot dasar panggul lebih baik daripada stimulasi elektrik sebagai pilihan pertama penanganan konservatif, terutama bila latihan ini diawasi dengan baik.
2. Latihan otot dasar panggul lebih baik daripada bladder training.
3. Latihan otot dasar panggul sama baiknya dengan duloksetin, tetapi latihan otot dasar panggul lebih baik karena duloksetin memiliki beberapa efek samping.
4. Latihan otot dasar panggul dan pembedahan mempunyai efektifitas yang sama, tetapi latihan otot dasar panggul
26
tetapdipilih sebagai pilihan pertama karena lebih tidak invasif.
Kombinasi Latihan Otot Dasar Panggul dengan Terapi Konservatif Lain
Berbagai penelitian dilakukan untuk mengetahui efektifitas latihan otot dasar panggul bila digabungkan dengan jenis modalitas terapi lain, dengan harapan mencapai hasil yang lebih baik dengan terapi tunggal saja. Berikut beberapa kombinasi terapi yang pernah diteliti.2
1. Kombinasi latihan otot dasar panggul dengan vaginal cones:
Wilson (1993) melakukan penelitian dan menyatakan lebih banyak wanita yang berhenti melakukan pengobatan pada kelompok kombinasi dibanding terapi tunggal (63%
berbanding 41%), hasil efektifitas terapi tidak berbeda secara bermakna antara kedua kelompok.
2. Kombinasi latihan otot dasar panggul dengan stimulasi elektrik:
Hofbauer (1990) melakukan penelitian kombinasi antara latihan otot dasar panggul dengan stimulasi elektrik, kedua kelompok mengalami perbaikan dan kesembuhan dengan angka yang hampir sama.
3. Kombinasi latihan otot dasar panggul dengan pemberian preparat estrogen:
27
Ishiko (2000) menyatakan dalam penelitiannya 10 dari 13 (77 %) pasien dengan terapi obat dan 17 dari 19 (89 %) penderita dengan terapi kombinasi mengalami perbaikan gejala setelah satu minggu pengobatan. Hasil ini didukung oleh penelitian Ghoniem (2005) yang melaporkan bahwa terapi kombinasi tidak berbeda secara signifikan dengan terapi tunggal.
Vaginal cones
Vaginal cone pertama kali digunakan oleh Plevnik pada tahun 1985. Plevnik menggunakan vaginal cone berupa tampon dengan tujuan pasien mampu mengidentifikasi otot dasar panggul dan melatih otot dasar panggul mereka. Plevnik juga ingin mengurangi ketergantungan pasien pada fisioterapis, vaginal cone diharapkan menjadi biofeedback untuk menguji dan melatih otot dasar panggul dan memberi kesempatan pasien untuk melakukan terapi mandiri di rumah.18,19
28
Gambar 4. Beberapajenis vaginal cone.5
Cara Kerja
Untuk memulai latihan otot dasar panggul beberapa wanita mengalami kesulitan untuk mengidentifikasi otot dasar panggulnya.
Dalam menjalani latihan otot dasar panggul kepatuhan pasien dalam menjalani latihan tidak dapat dipastikan. Vaginal cone adalah salah satu alat yang dibuat dengan tujuan untuk mempermudah wanita melatih otot dasar panggulnya. Dengan adanya vaginal cone yang ditempatkan dalamvagina maka diperlukan kontraksi otot dasar panggul untuk menahan vaginal cone tersebut tetap berada di dalam vagina.5,18
29 Metode pemakaian vaginal cone
Wanita diinstruksikan untuk memasukkan vaginal cone terberat yang bisa ditahan saat berdiri,berjalan dan batuk. Setelah berhasil dengan ini,mereka diminta untuk mencoba vaginal cone yang lebih berat. Latihan ini dilakukan selama 15 menit dua kali sehari selama sedikitnya satu bulan.
Keuntungan vaginal cones dibandingkan latihan otot dasar panggul antara lain:18
1. Latihan bersifat individual untuk tiap wanita.
2. Waktu yang diperlukan lebih singkat dibanding mengajar latihan otot dasar panggul.
3. Tidak butuh waktu lama untuk memasukkan dan melepas vaginal cone.
4. Biasanya hanya memerlukan satu kali konsultasi saja.
5. Vaginal cone memberikan feedback ketika adanya sensasi rasa vaginal cone bergerak turun akibat peningkatan tekanan intra abdomen. Hal ini membantu wanita untuk mengaktifkan ototdasar panggul saat terjadi peningkatan tekanan intra abdomen.
6. Peningkatan berat vaginal cone yang mampu ditahan secara bertahap menjadi tolok ukur meningkatnya kekuatan otot dasar panggul yang juga dapat memberi motivasi untuk melanjutkan latihan.
30
7. Penggunaan vaginal cone dapat dilakukan sendiri tanpa pengawasan dan pemeriksaan vagina.
Efektifitasvaginal cone
Pada sebuah studi yang membandingkan efektifitas vaginal cone dibandingkan dengan latihan otot dasar panggul, ditemukan efektifitas yanghamper sama pada kedua modalitas terapi tersebut dalam mengatasi inkontinensia urintipe stres. Sekitar 50-57% pasien mengalami perbaikan gejala setelah pemakaian vaginal cone.
Vaginal cone juga lebih murah dan hemat waktu. Kombinasi antara latihan otot dasar panggul dengan vaginal cone belum terbukti lebih baik daripada terapi dengan latihan otot dasar panggul saja atau vaginal cone saja.18,19
Dalam menguatkan otot dasar panggul ada beberapa hal yang menjadi kelemahanmetode vaginal cone.5 Bertahannya vaginal cone dalam vagina dapat disebabkan bukan hanya kontraksi otot dasar pangul saja yang dapat menahan vaginal cone dalam vagina. Secara anatomi vagina bukanlah silinder vertikal, tetapi memiliki sudut kemiringan,kemiringan panggul alami sudah dapat menahan vaginal cone dalam vagina. Vaginal cone masih dapat melatih otot dasar panggul tetapi kekuatan kontraksi tergantung dari kemiringan vagina pada masing-masing individu. Sehingga beratnya vaginal cone yang mampu ditahan dalam vagina
31
kadangkala tidak bisa menjadi ukuran kekuatan otot dasar panggul.
Menahan vaginal cone pada tempatnya tidak dapat menghasilkan kontraksi multipel pada otot dasar panggul dan hal ini bukanlah pilihan terbaik untuk meningkatkan kekuatannya. Vaginal cones tidak dapat digunakan pada wanita yang memiliki keterbatasan fisik seperti misalnya vagina yang sempit atau dengan jaringan parut.
Efektifitas vaginal cone bervariasi tergantung pada motivasi dan kekuatan otot dasar panggul pada awal terapi dan juga bergantung pada penerimaan individu pada metode ini. Beberapa studi menunjukkan, kepatuhan pasien untuk memakai vaginal cone sangatlah rendah, tidak ada wanita yang mau memakai vaginal cone lebih lama dari 12 minggu.16,18
Pesarium
Pesarium termasuk modalitas baru dalam penanganan inkontinensia urin. Terdapat beberapa jenis pesarium yang digunakan untuk inkontinensia urin. Pesarium berfungsi dengan baik pada penderita inkontinensia stres.
Cara Kerja
Pesarium bekerja dengan cara membantu penutupan uretra pada saat terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen, sehingga resistensi uretra meningkat.11,15,20Pesarium juga dapat mencegah
32
bergesernya urethrovesical junction ke arah distal saat terjadinya peningkatan tekanan intraabdomen, sehingga berfungsi sebagai penyangga leher kandung kemih.12
Gambar 5.Posisi pesarium uresta dalam vagina.20
Pada gambar diatas terlihat posisi pesarium dalam vagina yang dapat membantu menutup uretra saat terjadi peningkatan tekanan intra abdomen, pesarium akan memberikan penyangga yang kuat untuk uretra saat tertekan ke dinding vagina.
Pesarium secara umum dapat dibagi menjadi dua yaitu supportive pesaries yang memerlukan tonus levator ani untuk menjaga pesarium tetap berada di tempatnya. Filling pessaries yang digunakan untuk mengisi ruang pada vagina untuk menahan prolaps
33
uteri. Untuk Inkontinensia urin yang digunakan adalah supportive pessaries.
Gambar 6.Beberapa jenis pesarium.12
Gambar diatas menunjukkan beberapa jenis pesarium yang digunakan untuk inkontinensia urin antara lain: A. Suarez ring, B.
PelvX ring, C. Incontinence dish, D.dan G: Incontinence dish with support, E. Introl prosthesis, F. Incontinence ringwith support.
34
Gambar 7. Pesarium Uresta.20
Untuk memudahkan pemasangan pesarium dirancang suatu jenis pesarium yang disebut Uresta lebih mudah dipasang bahkan oleh pasien sendiri, sehingga mudah untuk dikerjakan dirumah, tidak memerlukan bantuan tenaga kesehatan sehingga meningkatkan kepatuhan penggunaan.20
Metode pemakaian pesarium
Untuk menentukan ukuran pesarium dokter melakukan pemeriksaandengan jari tengah dan telunjuk yang dimasukkan ke dalam vagina kemudian mengevaluasi forniks untuk mengukur kedalaman dan lebar forniks untuk kemudian menyesuaikan dengan ukuran pesarium yang akandigunakan. Setelah memasang pesarium pasien harus dipastikan bisa berkemih, karena pesarium dapat
35
menyebabkan retensio urin yang dapat memicu terjadinya infeksi saluran kemih berulang. Dua hal penting yang harus diinformasikan kepada pasien adalah perlunya melepas dan mencuci pesarium secara teratur dengan air dan sabun dan perlunya pemeriksaan oleh dokter secara teratur.5
Efektifitas pesarium
Pesarium terbukti efektif untuk menangani inkontinensia urin. Terdapat perbaikan gejala setelah pemakaian pesarium pada 40%-50% pasien, terapi kombinasi antara pesarium dan terapi perilaku lebih baik dari terapi dengan pesarium saja, tetapi tidak lebih baik dari terapi perilaku saja. Setelah penggunaan satu tahun kepuasan dan gangguan yang timbul hampir sama antara pengguna pesarium dengan terapi perilaku dan latihan otot dasar panggul.1,4,13Lebih dari 50% wanita akan melanjutkan terapi ini setelah satu tahun.1,14
Komplikasi dari penggunaan pesarium antara lain keputihan, ketidaknyamanan, erosi vagina bahkan ekskoriasi dan ulkus. Komplikasi ini dapat timbul pada pemakai pesarium yang jarang membuka dan membersihkan pesarium secara teratur.4,14
36 Stimulasi elektrik
Telah diketahui sejak lama bahwa stimulasi elektrik dapat menimbulkan kontraksi otot. Dengan adanya peran otot dasar panggul dalam penutupan uretra saat terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen dan juga kelemahan otot dasar panggul berperan dalam patofisiologi inkontinensia urin maka stimulasi elektrik diharapkan menjadi alternatif pilihan terapi konservatif untuk inkontinensia urin tipe stres.
Gambar8. Alat stimulasi elektrik portabel dan probe yang digunakan.2
Cara kerja stimulasi elektrik
Kontraktilitas otot tergantung kemampuan otot dalam melakukan metabolisme energi. Otot terdiri dari sekumpulan serabut otot yang terdiri dari dua tipe yaitu tipe I dan tipe II yang mempunyai karakteristik metabolik yang berbeda. Tipe I (slow twitch) berkontraksi dengan lambat dan mendapat energiATP melalui metabolisme aerobik. Tipe II (fast twitch) berkontraksi dengan cepat dan kuat, 20% lebih kuat dari tipe I, mendapat energi
37
dari metabolisme anaerobik.18 Umumnyaotot terdiri dari kedua jenis serabut tersebut dengan perbandingan yag sama. Faktor genetik dan ras mempengaruhi persentase distribusi dari serabut otot tipe I dan II ini. Pada otot dasar panggul proporsi dari serabut tipe II adalah sebesar 33%.21 Serabut tipe I berfungsi untuk mempertahankan tonus otot dasar panggul secara terus menerus sedangkan tipe II berperan dalam aktifitas khusus seperti saat terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen. Komposisi ini mempunyai plastisitas artinya tipe I dapat berubah menjadi tipe II ataupun sebaliknya yang dapat terjadi dengan latihan atau stimulasi.17,21 Stimulasi elektrik dengan frekuensi rendah (10Hz) dapat mengubah serat tipe II menjadi tipe I. Perubahan serat tipe II menjadi tipe I dapat membuat otot lebih tahan terhadap kelelahan tetapi menurunkan kekuatannya. Keberhasilan stimulasi elektrik dalam mengatasi inkontinensia urin dapat disebabkan oleh adanya peningkatan kekuatan otot dasar panggul akibat kontraksi rutin setelah menjalani stimulasi elektrik dalam jangka waktu tertentu.
Teori yang lain menyatakan bahwa setelah terapi dengan stimulasi elektrik maka terjadi mekanisme refleks dengan mekanisme serat otot tipe II terlebih dahulu bereaksi saat terjadi peningkatan tekanan intra abdomen.
38 Metode pemakaian stimulasi elektrik
Untuk mengatasi inkontinensia urin diberikan stimulasi elektrik untuk menimbulkan kontraksi otot dasar panggul.Stimulasi yang diberikan dengan frekuensi tinggi (20-50Hz) dalam jangka waktu singkat (20-30 menit) dua kali sehari selama 12 minggu terbukti efektif untuk mengatasi gejala inkontinensia urin. Stimulasi diberikan dengan pulsasi berulang dengan siklus tertentudimana waktu jeda antar pulsasi harus sama atau lebih lama dibanding lamanya tiap impuls pulsasi berlangsung. Beberapa penelitian yang dilakukan menganjurkan pemberian srimulasi dengan durasi tiap impuls antara 0,2 sampai 1 milidetik.Tujuan dari pemberian jedaini adalah untuk mencegah terjadinya kelelahan otot dan rasa nyeri yang timbul akibat kontraksi tetanik.21,22
Efektifitas
Ditemukan peningkatan kekuatan otot dasar panggul secara signifikan setelah 6 bulan. Knight (1998) menemukan kesembuhan sebesar 80% dan perbaikan gejala sebesar 85%.2 Penelitian lain yang dilakukan oleh Kralj (1999) menampilkan data keberhasilan terapi stimulasi elektrik untuk inkontinensia urin tipe stress sebagai berikut. Sebesar 50,5 % dinyatakan sembuh, 23,4% mengalami perbaikan, sehingga total pasienyang mengalami kesembuhan dan
39
perbaikan adalah sebesar 73,9% sedangkan 26,1 % tidak mengalami perbaikan.22
Modifikasi gaya hidup
Modifikasi gaya hidup merupakan salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk mengurangi keluhan inkontinensia urin.
Modifikasi gaya hidup ini dapat dilakukan bersamaan dengan jenis terapi konservatif lainnya.
Pengaturan Cairan
Meningkatnya asupan cairan dapat meningkatnya volume urin. Pada orang tua dengan inkontinensia urin intake cairan diatur antara 6-8 gelas per hari atau sekitar 30 cc/kg BB per hari dengan minimal 1500 ml/hari. Pada populasi usia lanjut terdapat hubungan yang kuat antara asupan cairan di malam hari dengan nokturia dan volume urin.1,2 Untuk mencegah hal ini dianjurkan untuk mengurangi asupan cairan setelah jam 6 sore dan berusaha memenuhi sebagian besar kebutuhan cairannya di pagi atau siang hari.16
Berhenti Merokok
Penelitian kasus-kontrol menyatakan hubungan signifikan antara merokok dengan inkontinensia stres dan Inkontinensia
40
urgensi. Pada penelitian lain ditemukan bahwa pada penderita inkontinensia yang merokok memiliki sfingter uretra yang lebih kuat, profil risiko rendah (lebih muda dan tidak hipoestrogenik), dan memilki batuk yang lebih kuat daripada kelompok bukan perokok.
Hubungan antara merokok dengan masalah pernafasan kronik sudah jelas. Dua penelitian besar menunjukkan hubungan signifikan antara kejadian inkontinensia pada wanita diatas 60 tahun dan penyakit pernafasan kronis. Disimpulkan bahwa merokok dapat menyebabkan batuk yang lebih kuat dan menyebabkan perubahan anatomik dan defek pada kemampuan menahan tekanan yang menyebabkan terjadinya inkontinensia stres.1,2Mekanisme lain yang diduga dapat menjadi penyebab inkontinensia urin pada perokok adalah efek merokok yang dapat mengganggu metabolism kolagen.2 Merokok dapat menyebabkan peningkatan produksi Matrix Metaloproteinase-1 (MMP-1) suatu enzim yang berfungsi memecah kolagen. Merokok juga dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah sehingga aliran darah yang membawa bahan-bahan yang diperlukan untuk sintesis kolagen ke jaringan ikat berkurang sehingga terjadi penurunan kadar kolagen dalam tubuh.23
Penurunan Berat Badan
Obesitas adalah salah satu faktor risiko independen yang dapat menyebabkan terjadinya inkontinensia urin dan rekurensi
41
inkontinensia urin. Prevalensi obesitas pada kelompok wanita dengan inkontinensia stres dan instabilitas detrusor lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Wanita dengan hasil tes urodinamik positif secara signifikan memiliki BMI (Body Mass Index) yang lebih tinggi daripada wanita yang menunjukkan hasil tes urodinamik negatif. Namun demikian hubungan antara penurunan berat badan dengan perbaikan gejala inkontinensia belum jelas.
Namun demikian mendukung wanita untuk mengurangi atau mempertahankan berat badan disertai dengan penghentian kebiasaan merokok atau minum kopi adalah salah satu tindakan yang baik untuk mempertahankan kesehatan dan dapat diterapkan sebagai salah satu bagian dari terapi komprehensif penanganan inkontinensia urin.1,2
Mencegah Konstipasi
Data menunjukkan hubungan antara konstipasi dan inkontinensia urin pada wanita. Hal ini berkaitan dengan semakin banyaknya data yang menunjukkan hubungan antara inkontinensia urin, inkontinensia fekal, prolaps uteri yang kemudian akhirnya akan berkembang menjadi denervasi dasar panggul dan neuropati pudendal. Peregangan saraf pudendus diduga menjadi penyebab utama kerusakan saraf.Peregangan eksesif akibat penurunan perineum merupakan penyebab utama peregangan saraf pudendus.
42
Selain persalinan pervaginam, konstipasi kronis yang menyebabkan peregangan saraf berulang akibat proses mengedan dapat menyebabkan terjadinya neuropati progresif dan disfungsi saraf.
Mencari informasi mengenai inkontinensia fekal dan flatus dapat memberikan informasi mengenai kemampuan untuk mengontrol otot dasar panggul. Wanita usia lanjut dengan inkontinensia urin secara signifikan memiliki konstipasi dan inkontinensia fekalis dibandingkan wanita tanpa inkontinensia urin.1,2
43 RINGKASAN
1. Otot-otot dasar panggul dan jaringan ikat pada dasar panggul mempunyai peran dan fungsi penting dalam mekanisme kontinensia urin.
2. Penanganan konservatif harus ditawarkan pada setiap pasien dengan inkontinensia urin tipe stres.
3. Penatalaksanaan konservatif yaitu latihan otot dasar panggul adalah pilihan lini pertama untuk inkontinensia urin tipe stress.
4. Penggunaan biofeedback dapat meningkatkan efektifitas latihan otot dasar panggul.
5. Penatalaksanaan konservatif lain dapat berupa stimulasi elektrik, penggunaan vaginal cones dan pesarium.
6. Modifikasi gaya hidup juga dapat membantu mengurangi gejala inkontinensia.
7. Keberhasilan terapi konservatif memerlukan kepatuhan dan ketaatan pasien.
8. Masih diperlukan penelitian untuk menentukan protokol terapi yang optimal.
44 REFERENSI
1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women, National Institute for Health and Clinical Excellence, UK, 2006.
2. Abrams, P., et al., Incontinence, 4thInternational Consultation on Incontinence 4thedition, Paris, Health Publication, 2009.
3. Junizaf, Santoso, B. I,. Buku Ajar Uroginekologi Indonesia, Himpunan Uroginekologi Indonesia, Jakarta, 2011: 75-117 4. Walters,M. D., ACOG Practice Bulletin Clinical Management
Guidelines for Obstetrician- Gynecologist, Urinary Incontinence in Women, June 2005;105, (63): 1533-1545 5. Cardozo, L., Staskin, D., Textbook of Female Urology and
Urogynecology, Informa Healthcare, UK, 2006
6. Wiratmoko, A., Pola Inkontinensia Urin pada Wanita Usia diatas Lima Puluh Tahun, Tesis, Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi I, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, 2003.
7. Rock, J. A.; Jones, H.W., Te Linde's Operative Gynecology, 10th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2008
45
8. Nygaard, I.; Menefe, S. A., Lower Urinary Tract Disorders in:
Berek & Novak's Gynecology, 14th Edition, editor: Berek, J.
S,Lippincott Williams & Wilkins, 2007
9. Agustina, N., Santoso, B. I., Junizaf, Prevalensi penderita overactive bladder pada pegawai perempuan di lingkungan Departemn Obstetri dan Ginekologi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, Maj Obstet Ginekol Indones, April 2008, 32 (2): 82-92
10. DeLancey, J. O. L., Thepathophysiology of
stressurinaryincontinencein women
anditsimplicationsforsurgicaltreatment, World J Urol ,1997(15) :268-274
11. Rackley, R., Urinary
Incontinence,http://emedicine.medscape.com/article/4522 89-overview, Updated: 11 Oktober 2011, diunduh tanggal 25 November 2011.
12. Schorge, J.O.; Schaffer, J, I.; Halvors, L. M. Urinary Incontinence in: William's gynecology, The McGraw-Hill Companies, 2008
13. Petros, P. The Anatomy and Dynamics of Pelvic Floor Function and Dysfunction in: The Female Pelvic Floor Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory Second Edition, Germany,2007, p: 14-50
46
14. Dumoulin C., Hay-Smith J., Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women (Review), The Cochrane Collaboration, 2010, http://www.thecochranelibrary.com . 15. Drutz, H. P., et.al,Female Pelvic Medicine and
Reconstructive Pelvic Surgery, Springer, UK, 2003.
16. Newman, D. K., Conservative Therapy for Incontinence in:
Female urology: a practical clinical guide Editor: Goldman, B. G., Vasavada, S. P, Humana Press Inc. New Jersey, 2007 : 64-79
17. Marques, A. et al., The status of pelvic floor muscle training for women, CUAJ,December 2010, 4(6): 419-422.
18. Herbison GP, Dean N., Weighted vaginal cones for urinary incontinence (Review), The Cochrane Collaboration, 2009, http://www.thecochranelibrary.com
19. Cammu H., Nylen M. V., Pelvic floor exercises versus vaginal weight cones in Genuine stress incontinence, European Journal of Obstetrics & Gynecologyand Reproductive Biology, 1998; 77: 89–93.
20. Farrell, S. A., et al., Effectiveness of a new self-positioning pessary for the management of urinary incontinence in women, Am J Obstet Gynecol, 2007,ed 196, p: 474.e1- 474.e8.
47
21. Knight S., et al., Evaluation of Neuromuscular Electrical Stimulation in the Treatment of Genuine Stress Incontinence, Journal of Physiotherapy, February 1998, vol84(2): 63-71.
22. Kralj, B., Conservative treatment of female stress urinary incontinence with functional electrical stimulation, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 1999 (85), p: 53–56.
23. Sherwood C., How Smoking Causes Collagen to Disappear, http://www.livestrong.com/article/69491-smoking-causes- collagen-disappear/, Updated: 3 Januari 2010 , diunduh tanggal 15 Januari 2012.
