21S
ORAL ATAU TOPIKAL ?
Jeannyfer Halim Jungestian, Vitta Kusmawijaya, Suswardana
Sub Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Penyakit Kelamin
RS TNI AL dr. Mintohardjo, Jakarta
ABSTRAKInsidens cutaneus larva migran (CLM) masih tinggi terutama di negara beriklim tropis seperti di Indonesia. Albendazol secara oral maupun topikal dilaporkan efektifuntuk terapi CLM, tetapi belum ada publikasi yang membandingkan tingkat kesembuhan pasien pada penggunaan kedua metode tersebut. Kami amati enam kasus-seri CLMyang diterapi menggunakan albendazol (tiga kasus diterapi Ix400mg selama tiga hari; tiga kasus diterapi kombinasi albendazol 4% dalam salep steroid dua kali sehari yang diaplikasikan secara oklusifsepanjang hari. Berkurangnya gatal dan berhentinya penjalaran lesi ditetapkan sebagai indikator kesembuhan. Hanya satu kasus yang mengalami kesembuhan setelah hari ke-4 pada kelompok terapi oral. Dua kasus lainnya, masih dijumpai penjalaran lesiyang baru berhenti setelah ditambah tiga kali aplikasi topikal albendazol secara oklusif. Gatal dan berhentinya penjalaran lesi sudah hilang setelah tiga kali aplikasi oklusif (36 jam) pada kelompok terapi topikal.
Absorpsi gastrointestinal albendazol buruk akibat kelarutannya yang tidak baik, serta terpengaruh olehpH lambung. Steroid topikal dapat segera menekan gejala gatal pada kelompok terapi topikal. Metode oklusif dipilih untuk meningkatkan dayapenetrasiperkutan steroid dan albendazol. Albendazol topikal juga dapat menjadi pilihan terapi untuk ibu hamil, menyusui dan anak di bawah dua tahun karena tidak memiliki risiko efek samping sistemik. Kombinasi steroid dan albendazol 4% topikal, secara konsisten efektifuntuk kasus CLM, dengan masapenyembuhanyanglebihsingkat(36jam). (MDVI 2016:42 /S: 21S -25S)
Kata kunci: albendazol, creeping eruption, terapi oral, terapi topikal
ABSTRACT
The incidence of CLM is still high, especially in tropical countries such as Indonesia. Albendazole, orally and topically, reported to be effective for the treatment of CLM, but there's been no publication that compared those methods.
We observed six CLM cases, which were treated with albendazole (three cases treated with 400mg daily for three days; three cases treated with a combination of albendazole 4% in the steroid ointment applied twice daily in an occlusivefor 36hours). Itch reduction and the stop of larva movement was considered as indicators for cured case. Only one case has improved on day-4 in oral therapy group, while larva migration were still observed in two other cases even after two months. We change the therapy to topical albendazole, and lesions were stop after three occlusive application. On topical therapy group, itch and migration of larva was stopped after three occlusive application (36hours).
A combination of steroids and topical albendazole 4%, consistently showed better effectiveness than oral albendazole therapy. Topical steroids can immediately suppress the symptoms of itching on topical therapy group. Occlusive method chosen to enhance the percutaneous penetration of steroids and albendazole. CLM cases that do not improve after oral therapy can still be treated effectively using albendazole ointment. As there is no sistemic effect, topical albendazole could be used in pregnant or breastfeeding women and children under two years old. Topical albendazole consistently effective for CLM only in 36 hours occlusive application. (MDVI 2016:42/S: 21S-25S)
Key words : albendazole, creeping eruption, oral treatment, topical aplicatioin
Korespondnesi:
Jl. Bendungan HilirNo. 17, Jakarta Pusat Telp/fax:021-8711997
PENDAHULUAN
Kasus cutaneus larva migran (CLM) banyak ditemukan di negara berkembang dan daerah beriklim tropis-subtropis yaitu Asia Tenggara, Amerika Serikat bagian tenggara, Amerika Tengah, Amerika Selatan, Afrika, dan India.1 Penyakit ini sering dijumpai pada anak-anak di
daerah urban yang berhubungan dengan kebiasaan lokal serta kebersihan lingkungan.2'3 Prevalensi CLM bervariasi
sesuai musim,3'4 dan tidak jarang mengenai turis yang
bepergian ke daerah tropis.4-5
Meskipun absorbsi albendazol pada traktus gastrointestinal diketahui kurang balk,6-7 pemberian
albendazol per-oral dengan dosis satu kali 400 mg (dewasa) atau 10-15 mg/kgBB/hari (anak-anak) selama 3-5 hari dilaporkan masih efektif membunuh larva setelah satu minggu.2'6 Hasil penggunaan albendazol topikal 2-10%
efektif dan tidak menimbulkan efek samping.9"11 Penulis
melaporkan hasil terapi CLM dengan albendazol oral dibandingkan dengan bentuk topikal melalui pengamatan hilangnya rasa gatal dan berhentinya gerakan larva sebagai indikator kesembuhan.
KASUS
Berikut dilaporkan enam kasus CLM, yang terdiri atas tiga kasus diobati dengan albendazol per-oral 1x400 mg selama tiga hari dan dipantau setelah hari ke-3. Tiga kasus lainnya diberikan kombinasi albendazol topikal 4% dan steroid potensi kuat dalam bentuk salep yang diaplikasikan secara oklusif sepanjang hari.
Kasus 1.
Seorang pria 49 tahun, mengeluh bintik merah yang gatal di lengan bawah kiri dan terus menjalar sejak dua minggu.
Ditemukan faktor risiko kontak dengan tanah. Pada pemeriksaan fisis tampak ditemukan papul eritem linier berkelok-kelok, lesi multipel, sebagian hiperpigmentasi di regio antebrachii sisi flexor. Pasien diterapi albendazol oral satu kali 400 mg selama tiga hari.
Beberapa lesi berhenti menjalar setelah satu minggu namun masih dijumpai lesi yang menjalar setelah dua bulan pasca albendazol oral. Lesi yang masih menjalar diterapi kombinasi albendazol 4% dalam salep klobetasol, secara oklusif sepanjang hari. Setelah tiga kali aplikasi, rasa gatal telah hilang dan tidak dijumpai penjalaran lesi lagi.
Kasus 2.
Seorang pria 64 tahun, mengeluh lenting merah yang gatal di telapak tangan kanan dan mulai menjalar selama satu minggu. Ditemukan faktor risiko kontak dengan tanah. Pada pemeriksaan fisis tampak ditemukan papul eritem serpiginosa di regio tenar manus dekstra. Pasien diterapi dengan albendazol oral satu kali 400 mg selama tiga hari dan klobetasol salap dua kali sehari. Migrasi larva berhenti dan gatal berkurang setelah hari ke-4.
Kasus-3.
Seorang anak perempuan 14 tahun, mengeluh timbul gatal di lipat payudara kanan sejak satu minggu yang lalu, terdapat bintik kemerahan dan semakin menjalar. Pada pemeriksaan ditemukan papul eritematosa serpiginosa di regio submamae dekstra. Pasien diberikan albendazol oral satu kali 400 mg selama 3 hari dan klobetasol salap dua kali sehari. Setelah hari ke-5 masih dijumpai penjalaran lesi, pasien diberikan kombinasi albendazol 4% dalam klobetasol salap yang diaplikasikan secara oklusif sepanjang hari. Gatal hilang dan lesi berhenti menjalar setelah tiga kali aplikasi terapi topikal.
Gambar 1. Sebelum terapi Tampak lesi serpiginosa
Gambar 2. Setelah terapi 1 x 400mg oral 3 hari Masih tampak lesi serpiginosa yang aktif
23S
Kasus-4.Seorang pria, 42 tahun, mengeluh muncul bintik merah dan gatal yang semakin bertambah parah sejak dua minggu di kulit perut bagian bawah sisi kanan, serta semakin menjalar. Terdapat riwayat kontak dengan tanah. Pada pemeriksaan
Kasus 5.
Seorang pria 53 tahun, mengeluh gatal di lengan kiri atas sejak satu bulan yang lalu. Terdapat riwayat kontak dengan tanah. Pasien telah diterapi dengan krim permetrin 5% yang dioleskan di daerah lesi, namun tidak ada perbaikan. Pada pemeriksaan ditemukan papul eritem serpiginosa dengan erosi di regio brachii dekstra sepertiga distal. Pasien diterapi kombinasi albendazol 4% dalam salep klobetasol yang diaplikasikan secara oklusif sepanjang hari. Gatal hilang dan lesi berhenti menjalar setelah tiga kali aplikasi terapi topikal.
Kasus-6.
Seorang wanita, 36 tahun, mengeluh gatal disertai bintik kemerahan yang menjalar di punggung kaki kanan sejak 3 minggu. Lesi terus menjalar dan gatal sangat mengganggu tidur setiap malam. Pada pemeriksaan ditemukan papul eritem linear multipel disertai lesi ekskoriasi dan krustasi di sekitar lesi serpiginosa. Pasien diterapi kombinasi albendazol 4% dalam salep klobetasol yang diaplikasikan secara oklusif sepanjang hari. Gatal hilang dan lesi berhenti menjalar setelah tiga kali aplikasi terapi topikal.
DISKUSI
Diagnosis CLM didasarkan pada gambaran klinis yang khas berupa lesi kulit linear yang menjalar berkelok-kelok ke suatu arah diikuti kesembuhan pada daerah yang ditemukan papul eritem linear serpiginosa, tampak hiperpigmentsi di
sebagian lesi. Pasien diberi kombinasi albendazol 4% dalam desoksimetason salap secara oklusif sepanjang hari. Gatal hilang dan lesi berhenti menjalar setelah tiga kali aplikasi terapi topikal.
ditinggalkannya (serpiginosa). Lesi sering disertai papul eritem atau vesikel dengan tanda inflamasi yang jelas di ujung akhir penjalaran lesi dengan lesi linear hiperpigmentasi di ujung awal penjalaran (serpiginosa). Umumnya terdapat riwayat bepergian ke daerah tropis, kontak dengan tanah yang lembap, pasir atau kotoran hewan (anjing atau kucing), dan kebiasaan berjalan tanpa menggunakan alas kaki.1
Meskipun CLM merupakan penyakit yang swasirna, lesi kulit yang gatal atau sangat gatal dapat mengganggu pasien hingga beberapa bulan.2"4 Sebuah studi di Brazil
menunjukkan dari 62 orang pasien CLM, 61% mengalami gatal yang hebat dan 84% mengalami gangguan tidur,2
sehingga pengobatan CLM tetap dibutuhkan untuk mempercepat kesembuhan.1
Penggunaan albendazol oral selama 3-5 hari dengan dosis Ix400mg untuk dewasa atau lOmg/kgBB/hari untuk anak-anak, dilaporkan efektif menghentikan penjalaran lesi kulit dalam waktu satu minggu, 2~5'8>12namun tidak jarang masih
dijumpai penjalaran lesi setelah terapi albendazol oral yang adekuat seperti pada kasus-1 dan kasus-3. Absorpsi intestinal albendazol dilaporkan tidak bagus akibat kelarutannya yang rendah dalam air.7 Absorpsi albendazol juga buruk apabila
keadaan lambung tidak asam,6 seperti bila pasien
mengonsumsi simetidin karena degradasi albendazol sulfoksid melalui isozym CYP 3A4 terhambat.6
Buruknya absorpsi gastrointestinal albendazol merupakan faktor yang dapat menjadi penyebab terapi albendazol oral menjadi tidak efektif, meskipun sudah diberikan dalam dosis yang adekuat.6-7
Gambar3. Sebelum terapi
Albendazol sendiri masuk dalam kategori C untuk ibu hamil. Studi pada hewan menunjukkan adanya sifat teratogenik sehingga tidak dianjurkan untuk dikonsumsi ibu hamil.6 Anak di bawah usia dua tahun tidak masuk dalam
indikasi pemberian albendazol sistemik karena adanya risiko efek samping sistemik dan belum adanya evidence based medicine (EBM) penggunaan albendazol sistemik untuk anak di bawah usia dua tahun.9-12 Berdasarkan kedua hal
tersebut di atas, penggunaan Albendazol topikal merupakan pilihan yang rasional untuk kasus CLM pada ibu hamil, ibu menyusui maupun anak di bawah umur dua tahun.
Albendazol topikal dalam berbagai konsentrasi
dilaporkan efektif untuk terapi CLM.9'11 Caumes
menggunakan albendazol 10%, tanpa kombinasi steroid dan tidak diaplikasikan secara oklusif. Pada dua kasus CLM anak, kesembuhan dicapai setelah satu minggu terapi.11
Mardiono dan Kosin menggunakan albendazol 2% topikal tanpa oklusi dan melaporkan kesembuhan setelah 3-5 hari terapi,10 sementara Mulianto dkk. menggunakan konsentrasi
4% yang dikombinasi steroid topikal, melaporkan hilangnya gejala pada pengamatan hari ke-7.9
Berbeda dengan publikasi tentang albendazol topikal yang ada di kepustakaan,9'11 sediaan albendazol 4%
topikal yang kami gunakan merupakan kombinasi Albendazol dan steroid kuat dalam bentuk ointment/salep
berminyak. Sediaan
* Pada kasus 1 dan 3, masih menunjukkan penjalaran lesi sehingga terapi dilanjutkan menggunakan topikal albendazol 4% dalam steroid ointment. Pada kedua kasus, penjalaran lesi berhenti dan rasa gatal hilang setelah terapi topikal oklusif selama 36 jam. Tabel-1. Pemantauan hasil terapi kelompok albendazol oral dan topikal
Kasus Kelompok Pemantauan hasil terapi
Oral Topikal
1
Oral Hari ke-4: terdapat gatal, migrasi larva Hari ke-7: sebagian lesi gatalMasih ada lesi yang menjalar setelah dua bulan, terapi selanjutnya diganti topikal
Setelah 3 x 12 jam aplikasi topikal oklusif, tidak ada lagi gatal dan migrasi larva
2
Oral Hari ke-4: gatal berkurang, tidak ada lagi migrasi larva3
Oral Hari ke-4: Masih ada rasa gatal dan migrasi larva, terapi selanjutnya diganti topikalSetelah 3x12 jam aplikasi topikal oklusif, tidak ada lagi gatal dan migrasi larva
4
Topikal Setelah 3x12 jam aplikasi topikaloklusif, tidak ada lagi gatal dan migrasi larva
5
Topikal Setelah 3x12 jam aplikasi topikaloklusif, tidak ada lagi gatal dan migrasi larva
6
Topikal Setelah 3x12 jam aplikasi topikaloklusif, tidak ada lagi gatal dan migrasi larva
25S
ini kami racik sendiri secara sederhana di poliklinik, dan selanjutnya pasien kami edukasi cara mengaplikasikan salep racikan tersebut berikut cara oklusinya. (Gambar 5) Penggunaan steroid kuat (salep desoksimetason atau klobetasol) dalam sediaan kami, ditujukan untuk meredakan rasa gatal akibat inflamasi yang terjadi pada lesi, sebagaimana yang dilakukan oleh Mulianto, dkk.9
Metode aplikasi sediaan topikal yang kami berikan kepada pasien adalah menutup lesi yang sudah diberikan ointment albendazol 4% + steroid, dengan plester Hypafix® yang bagian tengahnya telah direkatkan plastik wrap yang elastis. Sediaan tersebut dipertahankan tetap dalam keadaan teroklusi dan hanya dibuka pada saat pasien mandi saja. Secara umum, lesi teroklusi sepanjang 3x12 jam masa terapi, sehingga penetrasi obat diharapkan menjadi maksimal.
Temuan pada laporan kasus seri yang kami amati menunjukkan bahwa kombinasi steroid kuat dan albendazol
4% dalam sediaan berbentuk ointment/salap berminyak yang diaplikasikan secara oklusif, secara konsisten efektif untuk kasus CLM. Penyembuhan secara konsisten terjadi setelah aplikasi oklusif 3x12 jam yang ditandai hilangnya rasa gatal dan berhentinya penjalaran lesi kulit. Kami berharap temuan ini dapat menjadi ide untuk timbulnya penelitian yang lebih terukur (controlled trial) tentang penggunaan kombinasi albendazol 4% dan steroid potensi kuat dalam sediaan ointment, untuk terapi CLM.
DAFTAR PUSTAKA
1. Suh KN, Keystone JS. Helmintic infections. Dalam: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, Wolff K, penyunting. Fitzpatrick's dermatology of general medicine. Edisi ke-8. New York: McGraw-Hill; 2012. h. 3619 -38. 2. Jackson A, Heukelbach J, Calheiros CML, Soares VDL, Harms G,
Feildmeier H. A study in community in Brazil in which cutaneus larva migrans is endemic. Clin Infect Dis. 2006;43:E13-8 3. Heukelbach J, Jackson A, Ariza L, Feldmeier H. Prevalence and
risk factors of hookworm-related cutaneous larva migrans in a rural community. Ann Trop Med Parasitol. 2008; 102:53-61 4. Heukelbach J, Wilcke T, Meier A, Saboia Moura RC,
Feldmeier H. A longitudinal study on cutaneous larva migrans in an impoverished Brazilian township. Travel Med Infect Dis. 2003;!: 213-8
5. Park JW, Kwon SJ, Ryu JS, Hong EK, Lee JU, Yu HJ, dkk. Two imported cases cutaneous larva migrans. Korean J Parasitol. 2001;39:77-81
6. Venkatesan P. Albendazole. JAC. 1998;41:145-7
7. Righter M, Scippher HG, Koopmans RP, Kan HJ, Frijlink HW, Kager PA, dkk. Relative bioavaibility of three newly developed albendazole formulations: a randomized cohort study with healthy volunter. Antimicrob agents chemother. 2004;48:1051-4
8. Rajesh G, Raghavendra BN, Rajashekar TS, Sathish S. Cutaneous larva migrans : a case report. Int J Health Info Med Res. 2014;4:32-3
9. Mulianto R, Bandem AW, Radiono S. Tatalaksana kasus cutaneus larva migrans pada anak menggunakan topikal albendazole 4%. MDVI2006;18:91-4
10. Mardiono M, Kosin E. Albendazol topikal pada creeping eruption. Kumpulan makalah KONAS VIIPERDOSKI; Bukit Tinggi; 1992 11. Caumes E. Efficacy of albendazole ointment on Cutaneus larva
migrans in two young children. Clin Infect Dis. 2004;38:1647-8 12. Caumes E. Treatment of cutaneus larva migrans. Clin Infect Dis.
2000;30:811-4
