Laporan Kasus Bedah II Di Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani
I. Identitas pasien
No rekam medik : 07.96.16
Tanggal masuk RS : 17 Desember 2012
Nama : Ny.M
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : -
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
II. Anamnesis Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sudah 3 tahun.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sejak kira-kira 3 tahun yang lalu, awalnya benjolan berukuran kecil, namun benjolan semakin lama semakin membesar, dan dirasakan menyesak. Pasien mengeluhkan jantung berdebar-debar, gelisah berkeringat banyak, nafsu makan menurun, tidak tahan cuaca dingin.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Pasien menyatakan belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, penyakit gula disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama. Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung.
Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :
Pasien adalah seorang perempuan sudah menikah. Pasien mempunyai status ekonomi menengah ke atas.
III. Pemeriksaan fisik
Keadan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : Tekanan Darah : 110/70mmHg Nadi : 80x/menit Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36,5° C Status general : Kepala Normochepali
Tidak tampak adanya deformitas Mata
Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem Conjunctiva tidak anemis
Sklera tidak tampak ikterik Pupil: isokor
Hidung
Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas Septum : terletak ditengah dan simetris Mukosa hidung : tidak hiperemis
Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan Telinga
Daun telinga : normal Liang telinga : lapang Membrana timpani : intake
Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan Sekret : tidak ada
Mulut dan tenggorokan
Bibir : tidak pucat dan tidak sianosis Gigi geligi : lengkap, ada karies
Lidah : normoglosia Tonsil : T1/T1 tenang Faring : tidak hiperemis Leher
JVP : (5+2) cm H2O
Kelenjar tiroid : teraba membesar Trakea : letak di tengah Thorax
Paru-Paru
Inspeksi : sesak nafas (+)
Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5
Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea
midclavicularis sinistra Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen
Inspeksi : datar, tidak terdapat pelebaran vena Auskultasi : bising usus 3x/menit
Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-) Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-) Ekstremitas atas : akral hangat +/+, odema -/-
IV. Status Lokalis
Regio : colli anterior
Inspeksi : tampak massa ukuran diameter ± 3 cm, warna sama dengan sekitarnya, ikut bergerak waktu menelan
Palpasi : massa ikut bergerak waktu menelan, konsistensi kenyal, mobil, nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-) Auskultasi : bruit (-) V. Pemeriksaan Penunjang USG tiroid Profil tiroid - T3 : 1,33 mmol/L - T4 : 6,19 mmol/L - TSH : 1,55 uIU/mL Hematologi - Hb : 14,5 mg% - Ht : 47,2 % - Leukosit : 11.400/mm3 - LED : 10 mm/jam - Trombosit : 362.000 μ/L - Eritrosit : 5,08 jt/mm3 - GDS : 68 mg/dL Kimia darah - SGOT : 15 μ/L - SGPT : 12 μ/L - Ureum : 39 mg/dL - Kreatinin : 0,6 mg/dL
VI. Diagnosa kerja
Struma nodosa nontoksik
VII. Diagnosa Banding
VIII. Penatalaksanaan
Operatif : lobectomy
Edukatif post operatif : bed rest total IX. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam
TINJAUAN KEPUSTAKAAN 1. Definisi
Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi karena folikel-folikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah berahun-tahun sebagian folikel-folikel tumbuh semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar tersbut menjadi noduler. Struma nodosa nontoksik adalah pembesaran kelenjar tyroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme.
2. Etiologi
Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada struma nodosa tidak diketahui, namun sebagian besar penderita menunjukkan gejala-gejala tiroiditis ringan; oleh karena itu, diduga tiroiditis ini menyebabkan hipotiroidisme ringan, yang selanjutnya menyebabkan peningkatan sekresi TSH (thyroid stimulating hormone) dan pertumbuhan yang progresif dari bagian kelenjar yang tidak meradang. Keadaan inilah yang dapat menjelaskan mengapa kelenjar ini biasanya nodular, dengan beberapa bagian kelenjar tumbuh namun bagian yang lain rusak akibat tiroiditis.
Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid yang merupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain :
1. Defisiensi iodium
Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan.
2. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid.
a. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak, kacang kedelai).
b. Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya: thiocarbamide, sulfonylurea dan litium).
c. Hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid.
3. Klasifikasi
Berdasarkan American Society for Study of Goiter, terdapat 4 macam klasifikasi struma, yaitu:
Penyebab dari penyakit ini bermacam-macam, misalnya defisiensi iodium; autoimun thyroiditis; hashimoto atau postpartum thyroiditis; stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis; resistensi hipofisis terhadap hormon tiroid, gonadotropin dan/atau tiroid stimulating immunoglobulin; inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosintesis hormon tiroid; terpapar radiasi; resistensi hormon tiroid; agen-agen infeksi; suppuratif akut: bakterial; kronik: myobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit; keganasan tiroid.
b. Struma nontoksik nodusa
Penyebab dari penyakit ini, misalnya: kekurangan atau kelebihan iodium yang terjadi pada pasien dengan preexisting penyakit tiroid autoimun; goitrogenik (obat-obatan: propiltiourasil, litium; makanan: kubis, lobak;dan agen lingkungan: resorsinol, phenolic), riwayat radiasi kepala dan leher.
c. Struma toksik difusa
Termasuk penyebab dalam struma toksik difusa adalah Grave’s disease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya.
d. Struma toksik nodusa
Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4; aktivasi reseptor TSH; Mutasi somatik reseptor TSH dan protein Gα
4. Patofisiologi
Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tyroid. Dalam kelenjar tiroid, iodium dioksidasi menjadi bentuk yang aktif yang distimulsi oleh Tiroid Stimulating Hormon, kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid.
Senyawa yang terbentuk dalam molekul diiodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul iodotironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedangkan tyrodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tyroid.
5. Manifestasi klinis
Pada penyakit struma nodosa nontoksik tyroid membesar dengan lambat. Awalnya kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan pada respirasi dan juga esofhagus tertekan sehingga terjadi gangguan menelan. Pada penyakit ini tidak ditemukan keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme. Peningkatan metabolisme karena adanya hiperaktif dengan meningkatnya denyut nadi, peningkatan simpatis seperti: jantung menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak tahan cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan.
Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal: 1. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel)
2. Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras 3. Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada
4. Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada.
5. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid: ada atau tidak ada.
6. Diagnosis banding
1. Struma nodosa yang terjadi pada peningkatan kebutuhan terhadap tiroksin saat masa pertumbuhan, pubertas, laktasi, menstruasi, kehamilan, menopause, infeksi, stres 2. Tiroiditis akut/subakut/kronis
3. Simple goiter 4. Struma endemix
5. Kista tiroid, kista degenrasi 6. Adenoma
7. Karsinoma tiroid primer, metastasis 8. Limfoma
7. Penatalasanaan
Pilihan terapi nodul tiroid:
1. Terapi supresi dengan hormon levotirosin 2. Pembedahan
3. Iodium radioaktif 4. Suntikan etanol
5. US Guided Laser Therapy
6. Observasi, bila yakin nodul tidak ganas.
Indikasi operasi pada struma adalah:
a. struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa b. struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan c. struma dengan gangguan tekanan
d. kosmetik.
Kontraindikassi operasi pada struma:
struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya
a. struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum terkontrol
b. struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang biasanya karena karsinoma. Karsinoma yang demikian biasanya sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang baik.
c. struma yang disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya karena metastase luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal.
8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi adalah perubahan kearah keganasan (karsinoma tiroid) Komplikasi post operasi: perdarahan, lesi n.laringeus superior, kerusakan n.rekuren 9. Prognosis
REFERENSI
1. Sjamsuhidrajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004
2. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses -proses penyakit Volume 2. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005.
3. Lee, SL. Nontoxic Goiter. http://emedicine.medscape.com/article/120392-overview#showall [diakses tanggal 23 Desember 2012]
